POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. E Alamat : Paciran, Lamongan

Umur : 30 tahun Nama Suami : Tn. L
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

PROBLEM INITIAL PLANNING

SUMMARY OF DATABASE CLUE & CUE
LIST DIAGNOSIS DIAGNOSTIC THERAPHY MONITORING EDUCATION
Ny. E, ♀, 30 thn Ny. E, ♀, 30 thn 1. Nyeri 1. endometrio 1. USG 1. Anti - Keluhan pasien - Menjelaskan
Keluhan Utama: Nyeri perut saat haid - Nyeri perut saat perut saat sis prostaglandine - Vital sign pada pasien &
RPS: nyeri saat haid dirasakan sejak haid haid  ketorolac  keluarga
masih gadis, nyeri dirasakan sangat - Mengganggu untuk nyeri tentang:
sakit selama haid sampai tidak bisa aktivitas sehari 2. Pil progestine kondisi
melakukan aktivitas sehari – hari, sakit – hari 3. Konsul Sp.OG pasien,
agak berkurang bila diberi obat anti - Menikah 11 PRO  penyakit,
nyeri. Mual dan muntah tidak tahun dan Laparoskopi pemeriksaan
dikeluhkan. Pasien belum mempunyai belum punya fisik dan
anak sejak menikah 11 tahun yangt lalu. anak pemeriksaan
RPD : pasien pernah di operasi kista - Riw. Haid : penunjang
sebelumnya siklus 28 hari yang akan
RPK :- tidak teratur, 6- dilakukan,
RPSos: - 8 hari. tindakan yang
R. KB : pasien mengaku pernah - Keputihan (+) akan
menggunakan KB suntuik 1 bulanan banyak dilakukan,
setelah menikah - Riw. Operasi prognosis dan
R. Haid : Menarche usia 12 tahun, kista komplikasi
siklus haid sekitar 28 hari, tidak teratur yang akan
setiap bulannya, 6-8 hari, mengganti terjadi
pembalut 3 – 5 kali sehari. Nyeri saat -Menjelaskan
haid (++) pada pasien &
R. Gyn : keputihan (+) banyak,keruh keluarga
berbau amis. tentang efek
R. Obs: samping
Belum pernah hamil sejak menikah 11 terapi/
tahun yang lalu tindakan yang
dilakukan dan
Pemeriksaan Fisik jika tidak
Nadi : 84x/menit dilakukan
TD : 134/75 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.5 0C
K/L : a/i/c/d -/-/-/-

Thoraks
I : simetris, retraksi -/-
P : nyeri tekan -
P : sonor di seluruh lapang paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop -
Ekstremitas :
aie -, Akral HKM

Status lokalis :
Inspeksi : perut simetris, tidak tampak
luka.
Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan
(-), massa tumor (-), fundus uterus
tidak teraba, nyeri tekan epigastiraka (-
).
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Inspekulo : portio baik, tidak tampak
kelainan, didapatkan sekret vagina (+)
keruh berbau amis.
VT : V/U tenang, dinding vagina licin,
portio licin tidak teraba massa, nyeri
goyang portio (-)

Lab :
Hb : 13,2
LED 1 : 41
LED 2 : 70
Limposit : 25,5
Basofil : 1,2
Eosinopil : 1,8
Leukosit : 7.900
Neutropil : 67,9
Trombosit : 339.000
GDA : 84
Hematokrit : 39,3
Eritrosit : 4.740.000