‘Acute abdomen’ adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan

berbagai patologi intra-abdomen yang serius yang darurat atau mendesak

Karakteristik
Embriologi dan persarafan organ perut menentukan jenis dan lokasi nyeri:
• Nyeri viseral digambarkan sebagai dull (tumpul), kram dan poorly localized.
Mungkin kolik (mulai cepat, meningkat, dan kemudian menghilang). Nyeri dari
foregut (esophagus, gaste, duodenum, pancreatobiliary system) dirasakan di
epigastrium, nyeri dari midgut (ileum dan colon) di daerah periumbilikal, dan
nyeri dari hindgut (sisa usus besar) di perut bagian bawah. Nyeri viseral diikuti
dengan nausea dan keringat.

 Nyeri somatik (parietal) jelas dan tajam, konstan dan umumnya lebih parah. Ini
dirasakan di lokasi yang sesuai dengan persarafan somatik dari otot-otot di
atasnya dan sesuai dengan organ yang mendasari area anatomis.
 Referred pain adalah rasa sakit yang dirasakan berada di lokasi yang jauh dari
organ yang sakit, berdasarkan asal embriologinya bukan dari lokasinya saat
dewasa. Sebagai contoh, nyeri subscapular atau nyeri bahu ipsilateral dapat
dirasakan saat terjadi iritasi diafragma, atau nyeri di selangkangan atau alat
kelamin pada batu saluran kemih.

pathophysiological mechanisms

 Perforasi merupakan gangguan terhadap keutuhan dari suatu organ berongga.

Isi gastrointestinal bocor ke dalam rongga peritoneum, menyebabkan reaksi
kimia , kemudian inflamasi dan akhirnya iritasi peritoneum yang infeksius.
Perforasi biasanya berkembang secara akut dan muncul dengan onset rasa
sakit yang tiba-tiba yang dengan cepat menimbulkan nyeri dengan intensitas
maksimal. Pecahnya struktur lain (misalnya dari trauma organ padat, pecahnya
adenoma hepatika atau kista ovarium) juga menyebabkan nyeri akut dan
mungkin berhubungan dengan perdarahan intra-abdomen.

 Inflamasi dapat terjadi akibat dari infeksi (purulen, feses) atau kimia (biliar) dari
rongga peritoneum. Biasanya disertai dengan tanda-tanda iritasi peritoneum
dan toksisitas sistemik. Tergantung pada penyakitnya, peritonitis dapat difus
(dari perforasi organ) atau fokal (dengan kolesistitis atau abses
intraabdominal).
 Torsi adalah putaran akut organ (seperti pada usus atau ovarium) di sekitar
sumbunya, biasanya pedikel vaskular. Rasa sakitnya biasanya tiba-tiba dan
parah. Awalnya, nyeri perut ringan dan nyerinya terlokalisasi pada organ yang
terkena. Torsi segmen saluran gastrointestinal (volvulus) dapat menimbulkan
obstruksi usus. Sedangkan rotasi kurang dari 180 ° di sekitar sumbu dapat
menyebabkan obstruksi parsial, rotasi lebih dari 360 ° menimbulkan obstruksi
viseral lengkap dan gangguan suplai darah (salah satu penyebab iskemia).
 Obstruksi ileus berhubungan dengan mual, muntah, konstipasi dan distensi
karena material fese gagal lewat secara normal melalui saluran
gastrointestinal. Nyeri perut nya tipe visceral karena distensi usus dan
peristaltik. Dengan overdistension dari usus, nyeri perut dapat menjadi berat
dan konstan. distensi berkelanjutan (seperti pada obstruksi usus total), iskemia
dinding usus dapat terjadi. (kapan impending kapan ischemic??)
 Iskemia pada organ berongga atau organ padat berkembang dari interupsi
suplai darahnya (trombosis arteri atau vena), aliran darah yang tidak memadai
di dalam dinding usus ('low flow state') atau kompresi ekstrinsik pembuluh
darah (volvulus atau strangulasi di hernia). Rasa sakit awalnya visceral
 (umumnya digambarkan oleh pasien sebagai sangat berat, dan secara klasik
'tidak sesuai dengan temuan fisik'). pada iskemia, tanda-tanda iritasi peritoneal
parietal dan temuan fisik. Iskemia tipe full thickness dinding usus dapat
menyebabkan nekrosis dan perforasi.

Pemeriksaan

Kondisi umum pasien ditentukan oleh tahap penyakit dan dapat bervariasi dari
normal hingga septik atau syok hipovolemik dengan kegagalan beberapa sistem
organ. Karena itu selalu menilai hemodinamik dan stabilitas pernafasan sejak dini dan
lalu terus pantau.

Demam dapat menyertai bila ada proses inflamasi. Pasien dengan delayed
presentation memiliki tanda-tanda yang jelas adanya iritasi peritoneum dan tanda-
tanda syok. Secara klasik, pasien dengan peritonitis lanjut atau iskemia usus, terlepas
dari etiologinya, ditemukan takikardi dan memiliki denyut nadi yang tak teraba dan
tekanan darah labil. Dapat terjadi takipneu dan mungkin telah adanya perubahan
status mental dan perfusi jaringan yang buruk, dimanifestasikan oleh output urin
rendah dan kulit dingin dan sianotik.

Inspeksi seluruh abdomen dari rib cage hingga dibawah inguinal dan massa yang
mendasarinya (lihat Bab 33). Perhatikan gerakan pernapasan, dan apakah pasien
dapat menarik atau meniup dinding perut dengan nyaman.

Derajat distensi abdomen secara relatif dilihat dari hubungannya terhadap tingkat
margin kostal. Pada pasien non-obese dalam posisi terlentang, perut digambarkan
sebagai skafoid, sedikit bengkak (distensi pada tingkat margin kosta) atau secara
signifikan membesar (distensi menjorok di atas batas kosta). Selalu
mempertimbangkan kemungkinan ascites.

Pada auskultasi, suara usus dapat berkurang atau tidak ada pada peritonitis atau
ileus dari penyebab lain, atau hiperaktif dan bernada tinggi pada obstruksi usus
mekanis dini. Auskultasi dada dapat mengungkapkan konsolidasi lobus bawah yang
menirukan perut akut.

Palpasi lembut dilakukan selanjutnya. Minta pasien untuk menunjukkan area yang
nyeri. Mulailah palpasi menjauhi area-area ini, sehingga tidak menimbulkan rasa tidak
nyaman dan mendapatkan evaluasi yang lebih akurat. Amati wajah pasien selama
pemeriksaan. Menilai dinding perut yang asimetri, dan selalu periksa hernia, terutama
ketika ada obstruksi usus.

Voluntary guarding adalah kontraksi otot-otot dinding perut oleh pasien karena takut,
antisipasi rasa sakit atau tangan dingin penguji. Ini harus dibedakan dari involuntary
muscle rigidity.

Involuntary guarding adalah reflex rigidity dari abdominal wall muscle karena
inflammation peritoneum

Beberapa tanda yang bisa digunakan:

 The skin hypersensitivity test = gesekan dangkal yang cepat dari kulit
 pasien dengan telapak terbuka dapat mendeteksi area hiperestesia kulit,
sugestif menggarisbawahi iritasi peritoneum (tanda Voskresensky).

 The pointing sign 
 = minta pasien tunjuk area nyeri

 The ‘cough test 
 = nyeri yang terlokalisir saat batuk menandakan iritasi
dari peritoneum (kalau di thorax => pleura irritation)

 The ‘bed-shaking sign’ and the ‘heel-tapping sign’. Seperti namanya,

manoeuvres ini dapat menimbulkan nyeri pada area peritoneal irritation

 Percussion rebound. Tenderness upon gentle percussion sug- gests

irritation of the undying peritoneum and may avoid the need for
distressing palpation. 


 Rebound tenderness (Blumberg’s sign, or the release sign). A sudden

release of a deeply palpating hand produces pain in cases of peritoneal
irritation.
 Irritation of the parietal peritoneum overlying the muscles of the posterior
abdominal wall and pelvis may be elicited with additional manoeuvres
such as the obturator sign (rotating the flexed hip internally with the knee
flexed) and psoas sign (hyperextension of the thigh while the patient is
lying on the opposite side).
 Simultaneous palpation of symmetrical areas of the abdomen with both
hands (the Butov manoeuvre)

 Pemeriksaan hernia

 RT dapat mengungkapkan adanya darah dalam saluran gastrointestinal

atau nyeri tekan sekunder akibat peradangan pelvis (appendicitis atau
abses pelvic). Pada wanita, pemeriksaan bimanual (dengan satu tangan
di perut dan yang lain di serviks) mungkin diagnostik penyakit PID atau
patologi ginekologi lainnya. Lakukan pemeriksaan skrotum pada laki-laki
karena torsi testis dapat muncul awalnya sebagai nyeri perut bagian
bawah.

ACUTE CONDITIONS OF THE OESOPHAGUS, STOMACH AND DUODENUM

 Acute gastritis
 Acute gastric erosion
 Pecptic ulcer disease
 Perforasi peptic ulcer => pneumoperitoneum
 Perforasi esofagus
 Hiatus hernia
o Hernia hiatus merupakan penonjolan organ intra-
abdomen melalui hiatus esofagus diafragma. Hernia ini
bisa spontan atau paska operasi.
o 95 persen dari mereka adalah sliding hernia, di mana
hanya junction gastro-oesophageal dan bagian dari
cardia herniasi menuju hiatus esofagus ke mediastinum
posterior.
 Gastric volvulus
o Posisi lambung terfiksasi di proksimal oleh ligamen
gastrofenikus, dan distal oleh perlekatan retroperitoneal
dari duodenum. Jika gaster berputar di antara titik-titik ini,
volvulus terjadi. Volvulus biasanya terjadi pada orang
dewasa di atas usia 50 tahun tetapi mungkin juga terlihat
pada masa bayi. Rotasi biasanya terjadi di sepanjang
sumbu panjang lambung.
 Acute gaster dilatasi
 Acute gastrointestinal bleeding
 Cholelithiasis
o Sebagian besar batu empedu adalah jenis kolesterol dan
hasil dari perubahan litogenik pada empedu
o Faktor predisposisi termasuk obesitas, jenis kelamin
perempuan, paritas dan diet tinggi lemak hewani
o Black stones terbentuk paling sering karena hemolisis
o Brown stones akibat kolonisasi bakteri sekunder dari
biliary tract dapat berkembang pada the bile ducts atau
the gallbladder.
o asymptomatic. Gejala paling umum bila ada billiary colic,
terjadi 1-2 jam setelah makan makanan berlemak.
Kontraksi dari gallbladder untuk mengeluarkan batu
menimbulkan nyeri. Ketika batu masuk kembali,
gallbladder akan relaks dan nyerinya sedikit reda.
o Nyeri nya seperti rasa tidak nyaman pada quadran kanan
atas atau epigastrium yang dapat menjalar hingga ke
punggung atau bahu kanan. Dapat disertai nausea dan
muntah. Pada beberapa pasien tidak diikuti dg makanan
yang dimakan, tapi nyeri terasa puncaknya di sore-
malam hari.
 Acute cholecystitis

o Colic billiary yang persisten pada beberapa jam dapat

merupakan menifestasi dari acute cholecystitis. Apabila
obstruksi gallbladder menetap, inflamasi dan edema
akan terjadi, dengan atau tanpa bakterial infections.
o A positive Murphy’s sign is indicative of gallbladder
inflammation
o Inflammation may progress to necrosis and perforation of
the gallbladder. The omentum often seals off the area of
inflamma- tion, causing a tender and commonly palpable
mass in the right upper quadrant.
o differential diagnosis of acute right upper abdominal pain
also includes acute appendicitis, hepatitis,
hepatomegaly, pyelonephritis, nephrolithiasis and the
perforation of a peptic ulcer.

 Choledocholithiasis
o Batu dapat keluar dari gallblader menuju ke common bile
duct atau bisa terbentuk di common bile duct secara de
novo.
o Batu yang kecil dapat melewati ampulla menuju
duodenum => self limiting symptoms dari billiary colic.
Namun jalannya batu dapat memicu dari acute
pancreatitis
o Gejala obstruksi jaundice (+)
 o Mirizzi’s syndrome = Obstruction may also result from a
large stone lodged in the gallbladder that compresses the
biliary tree through the gallbladder wall (tipe I) atau
erodes into it (type II)
o Charcot’s triad (right upper quadrant abdominal pain,
jaundice and fever) is the cardinal sign of cholangitis.
o Septic shock may develop very rapidly and manifests
with the addition of hypotension and changes in mental
status (to make up Reynolds’ pentad)

 Acute pancreatitis
o Penyebab paling umum dari pankreatitis akut adalah
batu empedu dan alkohol
o Pankreatitis biasanya muncul dengan nyeri perut bagian
atas akut yang parah dengan radiasi ke punggung. Rasa
sakitnya konstan dan perlahan meningkat. Duduk dan
bersandar ke depan, atau berbaring miring pada posisi
knee-chest, dapat meringankan nyeri. Rasa sakit sering
disertai mual dan muntah.
o Pankreatitis bilier biasanya sembuh dengan cepat.
Dalam kasus pankreatitis berat, takikardia, hipotensi dan
oliguria dapat terjadi secarasekunder akibat
hipervolemia(?). Distensi abdomen dapat terjadi karena
ileus, menghasilkan hiperresonansi, dan kemudian
diperbesar oleh asites, sehingga terjadi nyeri dull pada
saat diperkusi. Efusi pleura sisi kiri reaktif adalah umum.
o Retroperitoneal haemorrhage may lead to bruising of the
flanks (Grey Turner’s sign) or in the periumbilical region
(Cullen’s sign).
 Chronic pancreatitis
o Akibat alkohol => parenkim dari pancreas mengalami
atropi sehingga terjadi stricture dari ductus.
o Weight loss accompanies anorexia and steatorrhoea
 Intra abdomen abcess
 Acute pyogenic liver abcess
 Amoebic liver abcess=> entamoeba histolyticum

PATHOLOGY OF THE APPENDIX

 Acute appendicitis
o Penyebab yang mendasari dari obstruksi lumen antara lain adalah
hiperplasi dari folikel lymphoid, fecolit, parasit, atau tumor
o Tekanan intralumen diikuti dengan edema, gangguan sirkulasi dan
infeksi
o Bila terjadi perforasi akan menimbulkan peritonitis, dimana perforasi ini
akan di kepung oleh ommentum dan organ yang berdekatan ->
 appendiceal mass (inflammatory mass / abcess). Tetapi pada anak2,
ommentumnya underdevelop => morbidity meningkat
o Nyerinya muncul secara gradual selama kurang dari 24 jam, diikuti
dengan nausea, anorexia, vomitting.
o As transmural inflammation devel- ops and irritation of the parietal
peritoneum occurs, the constant pain localizes to the right lower
quadrant and is exacerbated by movement and coughing.
o In typical appendicitis, this should cor- respond to the McBurney’s point
(two-thirds of the way along the line from the umbilicus to the right
anterior superior iliac spine). Cutaneous hyperaesthesia may be
present.
o Additionally, palpation in the left lower quadrant resulting in pain in the
right lower quadrant may confirm peritoneal irritation in the right iliac
fossa (Rovsing’s sign). Akibat pindahnya dari bowel loop dan
pergerakan dari appendix yang inflamasi.
o Simultaneous palpation of the right lower quadrant with the left hand
and of the left lower quadrant with the right hand may help to better
identify subtle differences and the involuntary guarding of early disease
(the Butov manoeuvre).
o A retrocaecal appendix may produce few abdominal findings. In these
cases, tenderness may be predominantly on the lateral and posterior
abdominal wall. A positive psoas sign (an exacerba- tion of pain on
passive hyperextension of the right thigh with the patient lying on left
side) may be present. The constellation of findings may mimic urinary
pathology.
o Pelvic appendicitis may produce tenderness that is lower in position
than is typical for appendicitis and may be confirmed by rectal
examination and a positive obturator sign (exacerbation of the pain with
passive hip rotation)
 DD appendicitis
o Durasi dari abdominal pain lebih dari 36 jam => perforasi appendix dan
diikuti dengan sign peritoneal irritation + leukosistosis
o Gastroenteritis => dibedakan dengan adanya onset nausea dan
muntah sebelum nyeri abdomen. Tidak terjadi leukositosis. Diare juga
jarang terjadi pada appendicitis
o Mesenteric adenitis is usually seen in children and usually occurs
secondary to a viral infection. Inflammation and enlargement of the
mesenteric lymph nodes to larger than 1 cm on ultrasonography may
be associated with upper respiratory and gastrointestinal symptoms.
o Diseases of the right kidney and ureter may simulate symp- toms of
retrocaecal appendicitis (Figure 36.16). Although microscopic
leukocyturia and haematuria may occasionally result from appendiceal
inflammation irritating the uri- nary tract, significant changes in
urinalysis are not typical.
 Massa appendix
 o the inflammatory process is walled off by the greater omentum (the
‘abdominal policeman’) and adjacent structures over the course of a
few days. The patient has systemic signs of inflammation. There is a
tender palpable mass, and manipulation elicits signs of peritoneal
irritation.
o Dd dari appendiceal mass
 Caecal carcinoma
 IBD
 Infeksi proses dari caecum
 Diverticulitis
 Abses tuboovarian
 Cyst, torsi, dan neoplasma dari ovarium
 Tumor appendix
o neu- roendocrine origin.
o asymtomatic

SMALL BOWEL AND ASSOCIATED PATHOLOGY

 Meckel’s diverticulum
o Terletak 60cm dari valvula ileocaecal dan biasanya panjangnya 5cm
o Kebanyakan asymptomatic, bila terjadi inflamasi, gejalanya bisa appendicitis
o Divertikulum meckel dapat sebagai titik awal untuk intususepsi atau volvulus
ileum, yang keduanya hadir dengan gejala obstruksi ileus
o Hernia inguinalis yang mengandung divertikulum Meckel dapat terjadi dan
disebut sebagai hernia Littre.
 Ileocaecal
o Acute inflammation of the terminal ileum (ileitis) and caecum (typhlitis)
occurs close to the appendix, and may present with symptoms of an
acute abdomen and mimic appendicitis.
 Crohn’s disease
o transmural inflammation of the gastrointesti- nal tract of unknown
aetiology
o lokasinya bisa dari mulut-perineal area
o The inflammation and ulceration involves the distal ileum and colon,
frequently in a discontinuous pattern, with normal ‘skip areas‘ present in
between. In contrast to ulcerative colitis, the rectum is usually spared.
 Appendicitis epiploicae dan omental infarct
o An abnormally long or large appendix epiploica may twist around its
base. Such torsion, although benign and self-limiting, usually presents
with acute abdominal pain and may be confused with acute appendicitis
or diverticulitis.

ACUTE COLONIC DIVERTICULITIS

Divertikula kolon adalah false divertikula yang terdiri dari tonjolan mukosa ke luar dinding
usus sepanjang penetrating arteri. terutama berkembang di kolon kiri dan berhubungan
dengan motilitas kolon yang abnormal dan peningkatan tekanan intraluminal.

MECHANICAL BOWEL OBSTRUCTION

 Obstruksi ileus
o Gallstone ileus
o Hernia internal
o intususepsi
 obstruksi colon
o caecal volvulus
o sigmoid volvulus
o faecal impaction (delayed transit)