FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : MULYANINGSIH Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) : SPO Pemasangan Infus, SPO perawatan area pemasangan infuse, SPO Penghitungan balance cairan, SPO
Pengisian informasi edukasi pemasangan infuse

SPO mencuci tangan

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK 1.1 Mengumpulkan Data klien/pasien mencakup - Melakukan pengkajian pola makan.
Data klien/pasien riwayat keperawatan, nutritional screening, - Melakukan pengkajian riwayat penyakit sebelumnya
mencakup riwayat pemeriksaan fisik menyangkut nutrisi, kalkulasi - Mengukur tinggi badan dan berat badan.
keperawatan, presentasi kehilangan berat badan, riwayat - Menghitung indeks masa tubuh.
nutritional screening, diet, pengukuran anthropometric dan data - Melakukan pemantauan hasil lab seperti BUN,
pemeriksaan fisik laboratorium. kreatinin, gula darah, elektrolit, dan faal hepar
menyangkut nutrisi,
kalkulasi presentasi
kehilangan berat
badan, riwayat diet,
pengukuran
anthropometric dan
data laboratorium
dikumpulkan
KUK.2.1.Tujuan dan Menginformasikan Tujuan dan prosedur - Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
prosedur pemberian pemberian nutrisi secara parenteral - Menjelaskan dengan bahasa yang dimengerti tujuan
nutrisi secara pemberian nutrisi secara parenteral.
parenteral - Menjelaskan langkah-langkah sesuai dengan
diinformasikan pemahaman pasien.
- Menjadi pendengar yang baik
- Memberi kesempatan pasien untuk bertanya

KUK.2.2.Kemungkinan Menginformasikan Kemungkinan komplikasi - Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.

komplikasi - Menjelaskan dengan bahasa yang dimengerti
diinformasikan kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi
- Menjadi pendengar yang baik
- Memberi kesempatan pasien untuk bertanya.

KUK. 3.1. Kebutuhan Menyiapkan Kebutuhan alat untuk pemberian Menyediakan alat untuk injeksi intravena,seperti:
alat untuk pemberian nutrisi parenteral (injeksi intravena) sesuai - Infus set (Makro/Mikro).
nutrisi parenteral standar - Kateter infus (sediakan 3 ukuran).
(injeksi intravena) - Alkohol swab.
disiapkan sesuai - Balutan infus, plester.
standar - Alas.
- Tali pembendung (Torniquet).
- Tiang infuse.
- Bengkok/tempat sampah.
- Troley.
- Spalk (bila perlu)
- Sarung tangan
- Cairan Infus sesuai order dokter.

KUK.3.2. Cairan Memeriksa Cairan nutrisi yang akan diberikan - Memeriksa cairan yang akan diberikan sesuai
nutrisi yang akan jenis, jumlah dan lama pemberian dengan 7 benar pemberian obat.
diberikan diperiksa - Menghitung jumlah dan tetesan cairan infuse
jenis, jumlah dan lama - Melakukan cros cek
pemberian
KUK.3.3. Aspek Menjaga Aspek keamanan (steril). - Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan
keamanan (steril) pemasangan infuse dengan 6 langkah cuci tangan.
dijaga. - Melakukan desinfektan dengan benar pada saat
melakukan pemasangan infuse.
- Gunakan alat-alat yang steril saat pemasangan
- Menjaga kebersihan dan kesterilan pada area
pemasangan infuse.
KUK.4.1. Klien/pasien Memposisikan Klien/pasien secara nyaman - Mengatur posisi tidur pasien
diposisikan secara - Memastikan tetesan cairan infus lancar
nyaman.

KUK.4.2. Prosedur Melakukan Prosedur injeksi intravena sesuai - Menginformasikan dan meminta persetujuan ke
injeksi intravena SOP pasien tindakan yang akan dilakukan.
dilakukan sesuai SOP - Mempersiapkan alat :
Infus set steril,Jarum/wingnedle/abocath dengan
nomer yang sesuai, swab alcohol,Standart infuse,
alas,Pembendung (tourniquet),Plester,Gunting
verban,Bengkok,Jam tangan,Cairan sesuai advis
dokter
Pelaksanaan :
a. Mengisi selang infus:
1) Mencuci tangan
2) Memeriksa etiket
3) Desinfeksi karet penutup botol
4) Menusukkan infus set ke dalam botol infus
5) Pengatur tetesan infus ditutup, jarak 24 cm
dibawah tempat tetesan
6) Menggantungkan botol infus
7) Ruang tetesan diisi setengah (Jangan
sampai terendam)
8) Selang infus diisi cairan infus dikeluarkan
udaranya
b. Melakukan kateterisasi vena (prosedur kateterisasi
vena di lengan bawah)
1) Pasang torniket di sebelah proksimal vena
yang akan dipungsi
2) Letakkan perlak kecil dan alasnya dibawah
bagian yang akan dipunksi
3) Tentukan vena yang akan dikateter bila perlu
dipalpasi
4) Lakukan tindakan antisepsis dengan kapas
alkohol 70% pada lokasi vena tempat masuk
kateter dan sekitarnya.
5) Regangkan kulit kearah distal. Tusukkan
jarum dengan sudut 200 terhadap
permukaan kulit. Lubang menghadap keatas.
Masukkan jarum sesuai dengan arah garis
vena.
6) Tahan kanula dan tarik jarum sedikit. Bila
 tampak darah keluar berarti kanula telah
masuk ke vena. Tahan jarum dan dorong
kanula kateter.
7) Lepaskan torniket, tempelkan kapas ditempat
pungsi.
8) Pasang selang infus berisi cairan infus yang
telah dipersiapkan sebelumnya.
9) Fiksasi kateter transparan dressing dan
selang infus dengan plester.
10) Mengatur tetesan dalam satu menit sesuai
intruksi Merapikan pasien
13) Mencuci tangan
14) Mencatat: tanggal dan jam pemberian cairan,
macam cairan
KUK.4.3. Cairan Memastikan Cairan nutrisi yang dimasukkan - Melakukan croscek pemberian infus sesuai dengan 7
nutrisi yang melalui intravena, meliputi jenis, jumlah dan benar pemberian obat.
dimasukkan melalui kesesuaian dengan order. - Menghitung balance cairan
intravena, meliputi
jenis, jumlah dan
kesesuaian dengan
order dipastikan
KUK.4.5. Respon Memperhatikan Respon klien/pasien. - Mengkaji keluhan pasien
klien/pasien - Melaporkan ke Ketua tim bila ada kelainan
diperhatikan.
KUK.5.1. Respon Mampu mengobservasi Respon klien/pasien - Mengobservasi area pemasangan infuse adanya
klien/pasien termasuk termasuk tanda-tanda vital sesuai SOP. tanda-tanda plebitis
tanda-tanda vital - Melakukan pengukuran Tekanan darah,mengukur
diobservasi sesuai suhu tbuh,menghitung nadi da respirasi
SOP. - Melaporkan ke Ketua Tim bila ditemukan kelainan
pada pasien (keluhan nyeri area pemasangan infuse)

KUK.5.2. Respon Menganalisa Respon klien/pasien. - Melakukan observasi pada area pemasangan infus,
klien/pasien dianalisa. adanya tanda-tanda kemerahan,bengkak,nyeri

KUK.5.3. Tindak lanjut Melakukan Tindak lanjut sesuai dengan - Mengganti area pemasangan infuse bila ditemukan
disesuai kebutuhan kebutuhan. tanda-tanda phlebitis.
dilakukan - Melakukan perawatan pada area yang plebitis

KUK.6.1. Data hasil Mencatat Data hasil pengkajian. - Melakukan pendokumentasian pengkajian sesuai
pengkajian dicatat proses keperawatan pada lembar pengkajian

KUK.6.2. Data Mencatat Data tindakan keperawatan - Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
tindakan keperawatan sesuai proses keperawatan dilembar tindakan
dicatat keperawatan
KUK 6.3. Respon Mencatat Respon klien/pasien. - Melakukan pendokumentasian respon klien pada
klien/pasien dicatat catatan terintegrasi

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................