LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NY. T DENGAN RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROME + BBLR + HIPERBILIRUBIN
DI RUANG NEONATOLOGI ANTHURIUM LT 2
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Program Profesi Ners Angkatan XXXV

SYARA NOOR LIZA

220112170537

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : Bayi Ny. T
Tanggal lahir : 29 April 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis : RDS + BBLR + Hiperbilirubin
Tanggal dikaji : 05 Mei 2018
Tgl masuk RS : 29 April 2018
No Medrec : 0001683093
Nama ayah/ibu : Ny. T
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/ Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan bayi baru lahir kurang aktif, tidak menangis, bayi
kuning, dan bayi sesak
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa anak lahir usia 8 bulan dengan berat badan
saat lahir 1700 gram berwarna kuning dan tidak langsung menangis.
Menurut ibu klien mengatakan bahwa sebelum proses lahiran, terasa
ingin BAK, namun setelah BAK diikuti dengan seperti ketuban pecah
dini. Ibu klien langsung dilarikan ke Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Menurut pengakuan ibu klien, selama hamil Ibu tidak pernah
mengalami keluhan apa-apa dan tidak ada riwayat minum obat
selain yang dianjurkan.
b. Natal
Klien lahir spontan dengan BBL 1700 gr, PBL 44 cm, LK 31cm
 c. Post natal
Dari sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah, karena
kondisinya saat ini masih berada didalam inkubator dan dalam masa
perbaikan, berat badan saat ini bayi sudah mengalami peningkatan
berat badan menjadi 1850 gram.
4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang mengalami
hal seperti ini dan mempunyai penyakit yang sama pada saat bayi.
5. Riwayat Sosial
Tidak ada kebiasaan atau ritual yg dilakukan keluarga selama kehamilan,
ibu rajin memeriksakan kehamilannya.
6. Kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
Klien terkadang tidak mampu menghisap dengan kuat, saat ini
minum asi klien dibantu oleh oral gastric tube, tetapi selalu dicoba
spen agar klien tetap terangsang untuk menghisap.
b. Eliminasi
Klien memakai diapers (diganti setiap 4 jam) BAB 1x/hari dan BAK
c. Istirahat
Klien jarang menangis, tampak tenang dan lebih banyak tidur
d. Personal hygiene
Klien terlihat bersih

2. Pemeriksaan Fisik
a. TTV dan Antopometri
N : 150x/menit RR : 70x/menit S : 36,8oC
BB : 1850 gram PB : 44 cm LK : 31 cm
b. Keadaan umum
Bayi kecil dan kuning, tampak tenang dan jarang menangis, bayi
sedikit sesak.
c. Kulit
Warna kulit kuning kemerahan, kulit tipis, lapisan lemak belum
terbentuk normal, ada sianosis pada ektrimitas, akral hangat.
d. Kepala
Lingkar kepala 31 cm, kepala lebih besar dari badan, ubun-ubun dan
satura lebar.
e. Mata
Konjungtiva anemis, pergerakan bola mata searah.
f. Hidung
Hidung tidak ada secret, napas sesak dan terpasang oksigen (pada
tanggal 5), pada tanggal 10 oksigen sudah dilepas.
g. Telinga
Daun telinga bergelombang
h. Mulut
reflek isap dan menelan lemah, terpasang OGT
i. Leher
Leher pendek, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada masa
j. Dada
Bentuk dada simetris, perkembangan dada normal, frekuensi napas:70
x/m.
k. Perut
Bentuk abdomen sedikit kembung, kulit perut utuh, warna kulit kuning
kemerahan.
l. Genetalia
BAK (+), BAB (+)
m. Ekstremitas
Bentuk dan ukuran simetris, warna kuning kemerahan, akral hangat,
jumlah jari lengkap, 10 jari tangan dan 10 jari kaki.
1. Pemeriksaan refleks
 Reflex mengedip : +
 Glabberal reflek : +
 Gag reflek :+
 Sucking reflek : lemah
 Rooting releks : lemah
 Reflek batuk : -
 Graps reflek : +
 Moro reflex : +
 Babinski reflek :+

2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Mei 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
 Hematologi
Hb 18.4 14.5 – 22.5
Hematocrit 54.8 45.0 – 67.0
Trombosit 275 150 – 450
Eritrosit 5.23 4.0 – 6.6
Leukosit 13.27 13.0 – 38.0
 Indeks eritrosit
MCV 104.8 95 - 121
MCH 35.2 31 - 37
MCHC 33.6 29 - 37
 Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 1–4
Neutrofil Batang 0 3–5
Neutrofil Segmen 55 30-48
Limfosit 26 40-81
Monosit 19 3–8
  Kimia
CRP kuantitaf 1.14 < 0.3
Bilirubin Total 12.887 0.100 - 1000
Bilirubin Direk 0.308 0.100 – 0.300
Bilirubin Indirek 12.579 0.100 – 0.800
Natrium (Na) 139 135 -145
Kalium (K) 6.2 3.5 - 5.1

Terapi yang diberikan :

Obat-obatan :
1. Ampicillin 2 x 100 mg via iv
Indikasi : Mengobati infeksi akibat bakteri
Kontraindikasi : ibu hamil, harap berhati-hati bagi yang menderita
gangguan ginjal dan demam
Efek samping : Diare, mual dan muntah
2. Gentamicin 9 mg tiap 36jam
Indikasi : untuk mengobati infeksi bakteri
Kontraindikasi: pasien dengan kerusakan ginjal
Efek samping : kemerahan pada kulit, gatal, dan bengkak
3. Aminofilin 250 mg/ ampul

A. Analisa Data
No Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
1 DS : - bayi lahir premature Pola napas tidak
DO : ↓ efektif
 RR fungsi organ belum
 Napas pendek sempurna termasuk organ
 Warna kulit abnormal otak
pucat sianosis ↓
immaturitas sentrum2
 Konjungtiva anemis
vital
↓
Perubahan membran
alveolar – kapiler
 ↓
pola napas tidak efektif

2 DS : - bayi lahir premature Ketidakefektifan

DO : ↓ brestfreeding
 Bayi lahir prematur fungsi organ belum
 BB: 1700 gram sempurna termasuk organ
 Klien tidak mampu otak
menelan ↓
 Reflek sucking dan immaturitas sentrum2
rooting lemah vital
↓
reflex menelan belum
sempurn
↓
intake tidak adekuat
↓
Ketidakefektifan
brestfeeding

2 DS : - faktor penyebab Resiko perubahan

DO: prematuritas (karena suhu tubuh
 Bayi lahir premature KPD)
 BB: 1700 gram ↓
 Kulit tipis dan lapisan lapisan lemak belum
lemak belum terbentuk terbentuk sempurna pada
secara normal kulit
 Suhu tubuh belum ↓
stabil Perbedaan suhu ruangan
S: 36,8oC dan inkubator
↓
resiko gangguan
thermoregulasi hipotermi
↓
Resiko perubahan suhu
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan membran alveolar
- kapiler
2. Ketidakefektifan brestfeeding berhubungan dengan klien tidak mampu
menelan dengan baik ditandai dengan refleks sucking dan rooting lemah
3. Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan muktuasi suhu yang
ekstrim

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. T Ruang : Perinatologi
Usia : 12 hari Nama Mahasiswa : Syara

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Pola napas tidak setelah 1. Atur posisi 1. Posisi klien
efektif dilakukan untuk bisa
tindakan memaksim menentukan
berhubungan
keperawatan alkan paru jaln napas yg
dengan perubahan
2x24 jam pola dan efektif
membran alveolar napas menjadi mengurang 2. Mengkaji
- kapiler efektif, dengan i dispneu dapat menilai
kriteria : 2. Kaji keadaan
 Status tingkat kemajuan
neurologis kesadaran klien
normal dan adanya 3. Auskultasi
(GCS 15) perubahan untuk
 Tidak ada mental obsevasi
dispneu 3. Kaji bunyi keadaan
 RR normal paru, pernapasan
frekuensi klien serta
napas, adanya
kedalaman, sputum atau
dan tidak
produksi 4. Memantau
 sputum agar keadaan
4. Pantau klien tetap
saturasi O2 stabil
dengan 5. Jika ada
oksimeter sianosis
5. Observasi segera beri
adanya tindakan
sianosis

2 Ketidakefektifan setelah 1. Kaji 1. Untuk

brestfeeding dilakukan maturitas menentuk
berhubungan tindakan reflek yang an
dengan klien tidak keperawatan berhubung metode
mampu menelan 2x24 jam, klien an dengan pemberia
dengan baik dan bisa menghisap pemberian n makan
refleks sucking dan nutrisi makan: yang
dan rooting lemah harian klien sucking tepat
terpenuhi reflek, untuk
dengan kriteria: rooting bayi
 minum masuk reflek, gag
 Tdk ada reflek,
muntah reflek 2. Pemberian
 BB naik menelan makan
2. Lakukan perselang
pemasanga dapat
n ogt memberika
3. Berikan n nutrisi
ASI/PASI yang
8 kali adekuat pa
pemberian da bayi yang
setiap 3 telah
jam sekali mengalami
sesuai penurunan
jumlah reflek isap
yang di
 resepkan 3. Untuk
dokter memenuh
4. Masukan i
ASI/PASI kebutuha
secara n minum
perlahan bayi,
dengan diberikan
kecepatan 8-10 kali
1ml/m pemberia
5. Kaji n karena
adanya pengoson
muntah, gan
regurgitas, lambung
dan residu bayi
lambung terjadi 2-
berlebih 3 jam
6. Observasi
BB setiap 4. Pemasuk
hari an
makanan
kedalam
lambung
yang
terlalu
cepat
dapat
menyeba
bkan
respons
balik
cepat
regurgita
si,
peningkat
an resiko
aspirasi,
dan
distensi
 abdomen.

5. Menanda
kan
kerusaka
n fungsi
lambung
dan
penuruna
n
absorpsi
lambung

6. peningk
atan BB
adalah
kriteria
untuk
penentu
an
kebutuh
an
kalori
untuk
menyesu
aikan
formula
dan
untuk
menentuk
an
frekuensi
pemberia
n makan.
Resiko perubahan Setelah 1. Observasi 1. Untuk
suhu tubuh dilakukan TTV klien, mengetahui
berhubungan tindakan terutama suhu perubahan suhu
dengan muktuasi keperawatan 2. Observasi klien
suhu yang selama 2 x 24 suhu incubator 2. Untuk
ekstrim. jam, bayi tidak 3. Pertahankan menghindari
terjadi hipotermi lingkungan terjadinya
atau hipertermi, dalam keadaan incubator yang
ditandai dengan normal sesuai terlalu dingin
: suhu atau terlalu
- Suhu tubuh kebutuhan bayi panas
normal 4. Pakaikan 3. Penggunaan
- Kulit bayi topi dan topi dan pakaian
teraba hangat pakaian yang saat diudara
normal dapat terbuka
- Suhu normal menghangatka dilakukan untuk
n bila bayi menghindari
akan terjadinya
dipindahkan ke hipotermi
luar incubator 4. Hal ini
5. Beritahukan dilakukan untuk
menghindari
keluarga yang
banyaknya udara
akan
yang masuk dan
memegang terpapar ke kulit
bayi untuk bayi sehingga
tidak membuka membuat bayi
menjadi
pintu incubator
hipotermi
semuanya
tetapi hanya
menggunakan
jendela
incubator
 IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien : By. Ny. T Ruang : Perinatologi

Usia : 12 hari Nama Mahasiswa : Syara

No. Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Dx Jam
1 05 Mei 1. mengatur posisi klien tampak tidur syara
2018 untuk pulas, terkadang
terbangun tetapi tetap
memaksimalkan
tenang tidak menangis
paru dan
mengurangi
dispneu
2. mengkaji tingkat
kesadaran dan
adanya perubahan
mental
3. mengkaji bunyi
paru, frekuensi
napas, kedalaman,
dan produksi
sputum
4. memantau saturasi
O2 dengan
oksimeter
5. mengobservasi
adanya sianosis

2 05 Mei syara
2018

09.00 1. pemberian asi (spen 1. asi sudah

+ OGT) diberikan,
10.00
2. observasi tanda- klien tampak
tanda vital tenang
11.00 3. menggantikan 2. RR : 50
diapers x/menit, HR:
12.00 4. pemberian asi 145 x/menit
14.30 5. pemberian asi 3. Suhu : 36oC
4. klien BAB dan
BAK di
diapers
5. klien tampak
nyaman

06 Mei
2018

1. klien mau
09.00 1. pemberian asi
minum melalui
spen meskipun
10.00 2. observasi tanda-
hanya sedikit
tanda vital
2. asi sudah
11.00 3. menggantikan diberikan,
diapers klien tampak
tenang
4. membantu
3. RR : 50
12.00
pemberian asi 45
x/menit, HR:
ml (spen : 18 dot :
145 x/menit,
27 ml )
suhu : 36oC
4. klien BAK di
14.30 5. membantu
diapers
pemberian asi 45
5. klien tampak
ml (spen : 8 ml dot :
nyaman
37 ml )
6. klien mau
minum melalui
spen meskipun
hanya sedikit
3. 05 Mei syara

2018

09.00
1. memakai kan topi 1. klien tampak
nyaman
10.00
2. observasi tanda- 2. klien tertidur dan
tanda vital tenang
3. HR : 145x/menit
11.00
3. memberikan
RR : 50x/menit
selimut kepada
Suhu : 36oC
klien
12.00
4. observasi tanda-
tanda vital
5. observasi tanda –
14.30
tanda vital

06 Mei
2018

09.00
1.memakai kan topi
1.klien tenang dan
tertidur
2.observasi tanda-tanda
2. HR : 145x/menit
10.00 vital
RR : 50x/menit
Suhu : 36oC
3.memberikan selimut
3. klien nyaman dan
11.00 kepada klien
tidak menangis
4. klien tenang dan
5.observasi tanda-tanda
14.30
nyaman
vital
6.observasi tanda – tanda
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien : By. Ny. T Ruang : Perinatologi

Usia : 12 hari Mahasiswa : Syara

No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf

1 10 Mei 2018 S:- syara
O : RR 50, sudah tidak terlalu sesak dan
terlepas oksigen, bayi sudah tidak di
inkunator dan dipindahan ke box biasa
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 10 Mei 2018 S:- syara
O : BB : 1850 gram
TB : 44cm
Klien sudah dapat belajar untuk minum
asi melalui spen meskipun hanya
setengah dari kebutuhan, OGT (+), klien
tidak muntah saat diberikan asi/pasi
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 10 Mei 2018 S:- syara
O : keadaan umum baik, aktif, klien
sudah tidak di inkubator, klien terbaring
di box
HR: 145 x/mnt
RR: 50 x/mnt
Suhu : 36oC, akral hangat
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA. Jakarta
Harianto, Agus. 2008. Sepsis Neonatorum. Akses internet di
http://www.pediatrik.com/artikel/sepsis-neonatorium
Aminullah, A., 2005. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam: Update in
neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 17-
31
Mansjoer, arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran E d i s i k e - 3
J i l i d 2 . Media Aesculapius Fkui
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007. Penatalaksanaan Sepsis
Neonatorum.Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia