TINJAUAN KASUS

Tanggal : 27 Mei 2022

Jam : 09.00 WIB

Tempat : RKPK RSUD Haji

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama : Ny N Nama Suami : Tn S

Usia : 17 tahun Usia : 17 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tenggilis

2. Keluhan

Ibu merasa demam

3. Riwayat Menstruasi

- Siklus : Teratur 28 hari

- Menarche : Usia 11 tahun

- HPHT : 20 – 10 - 2021

- HPL : 27 – 07 - 2022

- Dismenorhea : Kadang – kadang, tidak mengganggu aktivitas.

 4. Riwayat Obstetric yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Suami Ke-

Penolong

Penyulit

Penyulit
Tempat
Jenis

Jenis

Usia
UK

BB
30-
PPI, 1400 2
1 1 31 - Spt b bidan RS P - - -
KPP gr hari
mg

5. Riwayat kehamilan dan persalinan ini

a. Riwayat ANC

Selama hamil ibu melakukan ANC di PMB sebanyak 6x.

Pada awal kehamilan ibu mengeluh mual, pusing. Selama hamil ibu

mendapat terapi fe, kalk, vitamin dan ibu rutin mengkonsumsi vitamin

yang diberika. KE yang telah diberikan kepada ibu yaitu nutrisi,

istirahat dan tanda bahaya hamil.

Pada tanggal 24-05-2022 ibu mengatakan keluar cairan terus menerus

seperti ketuban, lalu di bawa ke PMB dan dikatakan bahwa itu bukan

ketuban, akhirnya ibu pulang lagi.

Lalu pada tanggal 24-05-2022 pukul 22.00 WIB ibu mengatakan

terjadi kontraksi secara terus menerus, lalu ibu menuju ke puskesmas

dan di arahkan untuk langsung ke RSUD Haji.

 b. Riwayat INC

Ibu bersalin secara spontan pada UK 30-31 minggu, di RSUD Haji

tanggal 25-05-2022 pukul 03.40 WIB, jenis kelamin perempuan, BBL

1400gram, PBL 41 cm, A S 7-8, ketuban habis.

c. Riwayat PNC

Jam 09.00 WIB pasien dipindahkan dari VK ke RKPK untuk

dilakukan observasi dan perawatan selanjutnya. KU baik, UC keras,

TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan 35cc, lochea rubra, terpasang

infus pada tangan kiri. TD : 102/61, N : 118x/menit, S : 37,8, RR :

23x/menit, SPO2 : 99%. Ibu sempat mengalami demam karena

dehidrasi dan ibu juga ada riwayat ISK. Setelah diberikan pamol suhu

ibu turun. Sebelumnya ibu dilakukan pemeriksaan darah lengap dan

Urin lengkap dan didapatkan hasil Leukosit ibu : 13.460 dan juga

ditemukan bakteri pada urine ibu.

6. Riwayat Kontrasepsi

Ibu belum menggunakan kontrasepsi apapun.

7. Riwayat Kesehatan

Pasien tidak punya penyakit penyerta seperti seperti polip, miom, kista

atau tumor, DM, Hipertensi, Asma, jantung, dan penyakit menular lainnya.

8. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular, menahun dan

menurun.
 9. Pola Fungsional

Nutrisi : Makan 2x sehari dengan porsi sedang.

Makan terdiri dari nasi, sayur dan lauk .
Minum 1 hari 6-7 gelas.

Eliminasi : BAK 4 – 5 kali per hari. BAB 1 kali

Personal Hygiene : Mandi sehari 2 kali. Ketika malam hari ibu

tidak menggunakan celana dalam.

Aktivitas : Ibu melakukan aktivitas rumah tangga pada

umumnya.

Istirahat : tidur malam selama 7 – 8 jam

10. Riwayat Psikososial

Pasien sudah menikah siri dengan suami selama 5 bulan. Ini merupakan

pernikahan pertama ibu. Ini merupakan kehamilan yang tidak

direncanakan. Saat ini ibu merasa sedih karena bayinya meninggal dunia.

Selama di RS ibu lebih sering di dampingi oleh ayahnya, karena suaminya

bekerja.

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Antropometri

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 20 kg/m2
 LILA : 24 cm.

4. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 98/74 mmHg Nadi : 131 x/m

Suhu : 35,7˚C Pernapasan : 22 x/m

5. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Tidak oedem, sedikit pucat

Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera putih.

Dada : Tidak ada retraksi, puting menonjol, tidak ada

nyeri tekan, ASI keluar sedikit.

Abdomen : Tidak terdapat massa abnormal dan tidak ada

nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi

uterus keras.

Genitalia : Terdapat pengeluaran lokea rubra, jumlah

perdarahan ±30 cc

Ekstremitas : Tidak ada odem pada ekstremitas bawah dan atas.

 6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (25-05-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb : 11,3 gr/dl
Leukosit : 13,460 / mm3
Hematokrit : 32,8 %
Trombosit : 340,000 / mm3
HbsAg : NEGATIF
HIV : NEGATIF
Sifilis : NEGATIF
URINE LENGKAP
Nitrit : Positif Negatif
Protein : Negatif Negatif
Glukosa : Normal Normal
Keton : 50 mg/dl (3+) negatif
Urobilin : Normal Normal
Bilirubin : Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Laboratorium (26-05-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb : 11,7 gr/dl
Leukosit : 13,350 / mm3
Hematokrit : 35,0 %
Trombosit : 318,000 / mm3
URINE LENGKAP
Nitrit : negatif Negatif
Protein : 25 mg/dl (+1) Negatif
Glukosa : Normal Normal
Keton : negatif negatif
Urobilin : Normal Normal
Bilirubin : Negatif Negatif
Bact : Positif (+) negatif

ANALISA DATA

P0100 postpartum spontan 2 hari dengan ISK

PENATALAKSANAAN

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.

2. Memberikan HE tentang :

• Menjaga kebersihan organ genitalia untuk mencegah terjadinya

infeksi di sekitar panggul, menggunakan celana dalam dan
menggantinya minimal 2x sehari atau saat terasa lembab

• Menganjurkan ibu untuk makan teratur dan menghabiskan porsi

makanan yang diberikan dan juga menganjurkan ibu untuk banyak
minum agar tidak dehidrasi.

• Memberikan support dan dukungan kepada pasien, agar tidak terlalu

cemas dan menghindari stress.

• Pembebatan payudara atau menggunakan bra ketat untuk mencegah

produksi ASI agar tidak terjadi bendungan ASI.

• Perencanaan KB, jenis-jenis KB beserta manfaat dan efek

sampingnya.

3. Memberikan support dan dukungan kepada ibu atas keadaan yang

dihadapinya sekarang.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk memberikan terapi oral
asmef 3x500mg, pamol 3x500mg (jika diperlukan), dan injeksi ceftriaxone
selama 2 hari.

5. Observasi TTV secara rutin untuk mengetahui kondisi pasien.

6. Menjelaskan tentang tanda bahaya nifas pada ibu, dan jika merasakan
salah satunya dimohon untuk segera lapor ke midwifery station

7. Melakukan pemeriksaan ulang DL dan UL sesuai advice dokter. Dan

didapatkan leukosit ibu masih tinggi dan juga masih ada bakteri dalam
urine ibu, sehingga terapinya diberikan tambahan Antibiotik Eritrimocin.