1.

Seorang anak (3 tahun) dibawa ke Puskesmas dengan keluhan ; anak rewel, BAB cair dengan
frekuensi 4x/24 jam, mual muntah, sakit perut dan mata cekung. Hasil pengkajian : suhu 37,5 C,
frekuensi napas 32x/menit, frekuensi nadi 98x/menit dan BB 12 kg.*Apakah masalah
keperawatan prioritas pada anak ?
a. Defisit Nutrisi
b. Nyeri Akut
c. Diare
d. inkontinensia fekal
e. Kekurangan volume cairan
Data fokus masalah; BAB cair dengan frekuensi 4x/24 jam. Masalah keperawatan prioritas
yang tepat pada kasus adalah Diare, yang didefinisikan sebagai pengeluaran feses yang
sering, lunak dan tidak berbentuk (SDKI, 2016). BAB cair dengan frekuensi 4x/24 jam
merupakan gejala mayor dari diagnosis diare, sedangkan nyeri perut merupakan gejala
minor dari diagnosis diare. Berdasarkan (MTBS,2015) anak dengan gejala diare, rewel, dan
mata cekung diklasifikasikan sebagai diare dehidrasi ringan/sedang.
Tinjauan opsi lainnya;
- Option “Defisit nutrisi” tidak tepat, karena tidak ada data penurunan berat badan yang
signifikan pada anak.
- Option “Nyeri akut” tidak tepat, karena pada kasus tidak terdapat data pengkajian nyeri
yang dirasakan anak secara spesifik seperti : (skala, intensitas dan adanya perubahan
vital sign yang signifikan).
- Option “Kekurangan volume cairan” tidak tepat, karena tidak ada data yang
menunjukkan terjadinya dehidrasi/kehilangan cairan pada anak.
- Option “Inkontinensia fekal” tidak tepat, karena inkontinensia fekal merupakan
ketidakmampuan pasien untuk menahan sensasi untuk BAB, data pada kasus tidak
sesuai dengan diagnosa ini.
-
2. Seorang bayi (6 hari) dirawat di RS dengan Hiperbilirubinemia. Hasil pengkajian : bayi
menolak menyusu, kulit dan sklera tampak kuning, kulit teraba dingin, suhu tubuh 36,5 C,
frekuensi napas 37x/menit, frekuensi nadi 116x/menit, kadar bilirubin > 5 mg/dL. BB 2200 gr
dan TB 42 cm.*Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Menyusui tidak efektif
b. Ikterik Neonatus
c. resiko infeksi
d. Defisit Nutrisi
e. Hipotermia
Data fokus diangkatnya masalah keperawatan ikterik neonatus adalah; bayi usia 6
hari, kulit dan sklera tampak kuning, kadar bilirubin > 5 mg/dL. BB 2200 gr, TB 42 cm.
Ikterik Neonatus didefinisikan sebagai suatu keadaan kulit dan membran mukosa
neonatus yang menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjungasi masuk ke dalam sirkulasi, yang didukung dengan data ; profil darah
abnormal (hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL), membran mukosa kuning , kulit
kuning, sklera kuning (SDKI, 2016).

Tinjauan opsi lainnya;

- Opsi Menyusui tidak efektif (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat
diangkatkannya diagnosis berupa bayi tidak melekat pada payudara ibu, ASI tidak
 menetes/memancar, BAK bayi < 8 kali dalam 24 jam, serta nyeri pada puting payudara
ibu.
- Opsi Resiko infeksi (tidak tepat), karena tidak adanya data yang menunjukkan adanya
risiko peningkatan serangan organisme patogenik pada kasus.
- Opsi Defisit nutrisi (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa berat badan menurun di bawah rentang ideal dan status gizi yang
menunjukkan malnutrisi.
- Opsi Hipotermi (tidak tepat), karena tidak terdapat data pada kasus yang menunjukkan
keadaan hipotermi secara spesifik (suhu < 36,5).

3. Seorang anak (5 tahun) dirawat di RS dengan diagnosis AML (Acute Myeloid Leukemia). Hasil
pengkajian : anak lesu, respon sosial lambat, kontak mata terbatas, berpakaian dibantu, suka
mencoret-coret dan belum mampu berhitung.*Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Gangguan Tumbuh Kembang
b. Risiko gangguan perkembangan
c. Risiko gangguan pertumbuhan
d. Risiko gangguan perlekatan
e. Gangguan Interaksi Sosial
Data fokus diangkatnya masalah keperawatan gangguan tumbuh kembang adalah; anak lesu, respon
sosial lambat, kontak mata terbatas, berpakaian dibantu, suka mencoret-coret, dan belum mampu
berhitung. Gangguan tumbuh kembang didefinisikan sebagai kondisi individu mengalami gangguan
kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuai dengan kelompok usianya (SDKI, 2016).
Tumbuh kembang anak usia 5 tahun:
*Perkembangan Akal*
1. Gambar yang dibuatnya sudah lebih bisa dipahami. Jika menggambar orang, ia sudah
menambahkan gambar kepala, tangan, dan kaki yang sesuai. Pada saat yang sama, ia juga sudah
tahu jika gambar buatannya belum sempurna.
2. Ia sudah bisa berhitung sampai 20, 30, atau bahkan lebih. Dalam prosesnya ia kadang tidak urut
menyebut angka sehingga harus mengulangi lagi.
3. Sudah tahu fungsi uang dan mulai menggunakannya.
*Perkembangan Sosial*
1. Sudah cukup mandiri untuk mengurus diri sendiri dan ia sudah lebih bisa berhati-hati di tempat
umum sehingga ia tidak akan pergi jauh-jauh.
2. Memperluas orang-orang yang dikenalnya, sekaligus merasa memiliki kedekatan dengan
beberapa orang. Misalnya dengan guru, om atau tantenya.
3. Baginya, punya teman bermain adalah hal penting, walau persahabatan mungkin masih singkat
dan berganti-ganti.
4. Berusaha menjalin pertemanan agar bisa diterima oleh teman-teman lainnya.
*Perkembangan Fisik*
1. Ia sudah bisa berlari dengan gerak yang wajar.
2. Ia biasanya senang menari, bisa melompat dengan bergantian kaki.
3. Kalau naik turun tangga sudah bisa bergantian kaki.
4. Bisa berdiri di atas satu kaki dalam waktu yang cukup lama.
5. Aktif sekali dan sepertinya tidak kenal capek.
6. Bisa berganti baju dengan cepat, menalikan tali sepatu sendiri (dengan bimbingan orang
tua/orang dewasa).
Sumber:
Bowler, Peter, Your Child from One to Ten, Melbourne: Australian Council for Educational
Schaefer, Charles. Dr., Ages & Stages, John Wiley & Sons, Inc
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi Risiko gangguan perkembangan (tidak tepat), karena kondisi masalah gangguan
perkembangan anak sudah tergolong aktual.
- Opsi Risiko gangguan pertumbuhan (tidak tepat), karena tidak terdapat data faktor
risiko dari gangguan pertumbuhan pada kasus.
- Opsi Risiko gangguan perlekatan (tidak tepat), karena tidak terdapat data faktor risiko
dari gangguan perlekatan.
- Opsi Gangguan Interaksi sosial (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat
diangkatkannya diagnosis berupa sulit mengkomunikasikan perasaan, kurang responsif,
dan tampak tidak nyaman dengan situasi sosial.
-
4. Seorang anak (2 tahun) masuk IGD dengan keluhan ; demam tinggi, mual, muntah, tidak mau
makan, badan lemah dan diare dengan frekuensi 2x/24 jam. Hasil pengkajian : suhu tubuh anak
39,2 C, kulit teraba hangat, frekuensi napas 30x/menit dan frekuensi nadi 102x/menit.*Apakah
masalah keperawatan yang tepat ?
a. Diare
b. Defisit Nutrisi
c. Mual
d. Hipertermi
e. Intoleransi Aktivitas

Data fokus diangkatkannya masalah keperawatan hipertermi adalah; suhu 39,2 C dan kulit teraba
hangat.Hipertermia didefinisikan sebagai suatu keadaan suhu tubuh meningkat di atas rentang
normal (SDKI, 2016). Menurut Depkes suhu normal adalah 36,5-37,5 C. Suhu tubuh di atas normal
merupakan gejala mayor dari diagnosis hipertermi, sedangkan kulit teraba hangat merupakan gejala
minor dari diagnosis hipertermi.

Tinjauan opsi lainnya;

- Option "Diare" tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatkannya diagnosis
berupa pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk, dengan data; defekasi
lebih dari tiga kali dalam 24 jam, feses lembek atau cair.
- Option “Defisit nutrisi” tidak tepat, karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa berat badan menurun di bawah rentang ideal dan status malnutrisi
pada balita.
- Option “Mual” tidak tepat, karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya diagnosis
berupa perasaan tidak nyaman pada lambung yang dapat mengakibatkan sensasi akan
muntah.
- Option “intoleransi aktivitas” tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa kelemahan/kelelahan pada balita dan adanya perubahan nilai TTV
saat/sesudah melakukan aktivitas.
-
5. *Seorang bayi (3 hari) dirawat di RS dengan BBLR. Hasil pengkajian ; ibu mengatakan bayi rewel
dan menangis saat disusui, ASI keluar sedikit, nyeri pada puting dan ibu merasa kelelahan.
Frekuensi BAK bayi 5x/24 jam.*Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Defisit Nutrisi
b. Nyeri Akut
c. Risiko cidera pada ibu
d. Risiko cedera pada janin
e. Menyusui tidak efektif
Data fokus diangkatkannya masalah keperawatan menyusui tidak efektif adalah ; bayi rewel dan
menangis saat disusui, ASI keluar sedikit, nyeri pada puting dan ibu merasa kelelahan. Frekuensi BAK
bayi 5x/24.Menyusui tidak efektif didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana ibu dan bayi mengalami
ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui, yang didukung dengan data; kelelahan
maternal, bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu, BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam,
nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu kedua (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi Defisit nutrisi (tidak tepat), karena tidak terdapat data asupan nutrisi penguat
diangkatkannya diagnosis berupa status gizi malnutrisi pada bayi/ibu.
- Opsi Ikterik neonatus (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa membran mukosa kuning, kulit kuning, sklera kuning dan Bilirubin
serum total >2mg/dl.
- Opsi Nyeri Akut (tidak tepat), karena sensasi nyeri yang dirasakan ibu saat menyusui
anaknya merupakan gejala mayor diangkatkannya diagnosis Menyusui tidak efektif.
- Opsi Gangguan tumbuh kembang (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat
diangkatkannya diagnosis berupa tidak mampu melakukan keterampilan sesuai usianya
dan pertumbuhan fisik terganggu.
6. *Seorang bayi (2 bulan) dibawa oleh ibunya ke puskesmas untuk mendapatkan imunisasi.
Sebelumnya bayi sudah mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1.*Apakah jenis imunisasi yang
harus didapatkan bayi saat ini ?
a. Campak
b. DPT-HB-Hib 1, Polio 2
c. DPT-HB-Hib 2, Polio 3
d. DPT-HB-Hib 3, Polio 4
e. HB0

Data fokus pengkajian; bayi usia 2 bulan, dibawa ke puskesmas untuk imunisasi, sebelumnya sudah
mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1. Berdasarkan kasus di atas, imunisasi yang disaptkan oleh
bayi saat ini adalah DPT-HB-Hib 1, Polio 2.
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi Campak (tidak tepat), karena imunisasi campak diberikan untuk bayi usia 9 bulan
- Opsi DPT-HB-Hib 2, Polio 3 (tidak tepat), karena imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio 3
diberikan untuk bayi usia 3 bulan
- Opsi DPT-HB-Hib 3, Polio 4 (tidak tepat), karena imunisasi DPT-HB-Hib 3, Polio 4
diberikan untuk bayi usia 4 bulan
- Opsi HBO (tidak tepat), karena imunisasi HB0 merupakan imunisasi yang diberikan untuk
bayi usia 0-7 hari/bayi baru lahir.

7. Seorang anak (3 tahun) dibawa ke puskesmas dengan keluhan mencret dengan frekuensi 5x/24
jam sejak 2 hari lalu. Hasil pengkajian: anak letargis, mata cekung, CRT >2 detik, anak tidak mau
minum. Frekuensi nadi 110x/menit, suhu 38,2 C dan frekuensi napas 30x/menit.*Apakah
interpretasi masalah yang tepat sesuai MTBS ?
a. Disentri
b. Diare Persisten
c. Diare Tanpa Dehidras
d. Diare Dehidrasi Ringan
e. Diare Dehidrasi Berat

Data fokus masalah; anak dibawa ke puskesmas, keluhan mencret dengan frekuensi 5x/24 jam sejak
2 hari lalu, anak letargis, mata cekung, CRT >2 detik, anak tidak mau minum. Frekuensi nadi
110x/menit, suhu 38,2 C dan frekuensi napas 30x/menit.Berdasarkan data di atas, interpretasi
masalah anak sesuai dengan MTBS adalah diare dehidrasi berat.
- Diare dehidrasi berat menurut MTBS (2015) merupakan diare dengan tanda-tanda
sebagai berikut:
1. Letargis
2. Mata cekung
3. Tidak bisa minum atau malas minum
4. Cubitan kulit perut sangat lambat

Tinjauan opsi lainnya;

- Opsi “disentri” tidak tepat, karena disentri merupakan diare yang disertai darah dalam
tinja.
- Opsi “diare persisten” tidak tepat, karena diare persisten merupakan diare yang
berlangsung lebih dari 14 hari tanpa dehidrasi.
- Opsi “diare tanpa dehidrasi”merupakan diare dengan tidak cukup tanda dan gejala
untuk diklasifikasikan sebagai diare dehidrasi ringan/sedang dan diare dehidrasi berat.
- Opsi “diare dehidrasi ringan” merupakan diare dengan tanda-tanda, seperti : anak
gelisah/rewel, mata cekung, haus minum dengan lahap, dan cubitan kulit perut kembali
lambat.

8. Seorang perawat sedang melakukan pemeriksaan DDST kepada seorang anak perempuan usia 4
tahun. Perawat meminta anak tersebut untuk berlari dan berjalan menaiki tangga.*Apakah jenis
keterampilan yang sedang diuji oleh perawat ?
a. Personal/sosial
b. Motorik halus
c. Motorik kasar
d. Bahasa
e. Kognitif
Data fokus pengkajian ; Anak diminta untuk berlari dan berjalan menaiki tangga.Berdasarkan data
pada kasus, perawat sedang melakukan uji keterampilan motorik kasar pada anak. Motorik kasar
merupakan salah satu metode denver yang menilai duduk, jalan, melompat, dan gerakan umum otot
besar.
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi “Personal sosial” (tidak tepat), karena personal sosial hanya menilai penyesuaian
diri dengan masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan.
- Opsi “Motorik halus” (tidak tepat), karena pemeriksaan motorik halus menguji
koordinasi mata-tangan, memainkan dan menggunakan benda-benda kecil.
- Opsi “Bahasa” (tidak tepat), karena indikator pemeriksaan bahasa menguji kemampuan
anak dalam mendengar, mengerti dan menggunakan bahasa.
- Opsi “Kognitif” (tidak tepat), karena tidak termasuk indikator yang dinilai pada
pemeriksaan Denver II.
-
9. Seorang perempuan inpartu, baru saja melahirkan seorang bayi laki-laki 1 menit lalu secara
spontan. Hasil pengkajian : bayi menangis lemah, warna kulit kemerahan tapi ekstremitas biru
dan frekuensi nadi 103x/menit. Pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur serta gerakan
tonus otot lemah.*Apakah interpretasi skor APGAR pada bayi tersebut ?
a. Asfiksia Sedang
b. Asfiksia berat
c. Normal
d. Sianosis
e. Gagal Nafas
APGAR Score adalah metode penilaian yang digunakan setelah bayi baru lahir sampai lima menit
setelah lahir. Untuk mendapatkan nilai APGAR tersebut, diperlukan perhitungan saat melakukan
penilaian sebagai berikut (Sari, H, 2010):
1. Appearance (warna kulit)
Normalnya warna kulit bayi setelah lahir adalah kemerahan atau tidak pucat. Jika saat bayi lahir
warna kulitnya pucat, maka diberi nilai 0. Jika hanya pada ektermitas (tangan atau kaki) pucat atau
biru, maka diberi nilai 1. Sedangkan jika warna kulitnya kemerahan, diberikan nilai 2.
2. Pulse / heart rate (frekuensi jantung)
Ketika tidak terdengar suara jantung bayi maka penilaian APGAR adalah 0 (Nol). Saat suara detak
jantung bayi terdengar, namun tidak mencapai 100 x/menit nilai APGAR adalah 1. Normalnya
jantung bayi berdetak di atas 100 kali per menit, maka nilai APGAR adalah 2.
3. Grimace (refleks terhadap rangsangan)
Refleks yang dihasilkan bayi umumnya adalah menangis, batuk atau bersin. Jika reflek tersebut ada
maka nilai APGAR adalah 2. Apabila saat di stimulasi (memberikan rangsang taktil atau yang lainnya)
bayi tidak merespon. Maka nilai APGAR adalah 0. Sedangkan, nilai 1 diberikan apabila saat di
stimulasi, hanya terlihat pergerakan pada wajah bayi.
4. Activity (tonus otot)
Saat bayi lahir, bagian kaki dan tangan secara spontan akan bergerak. gerakan tersebut berupa flexi
(menekuk ke arah diri sendiri) atau ektensi ( seperti gerak meluruskan). Jika gerakan bayi aktif maka
penilaian APGAR adalah 2. Apabila bagian ektermitas hanya sedikit yang flexi atau seperti lunglai,
maka nilainya 1. Sedangkan nila 0 diberikan apabila tidak ada tonus otot yang terjadi.
5. Respiration (usaha napas)
Apabila bayi menangis kuat tentu usaha napas bayi baik (nilai APGAR 2). Sedangkan jika hanya
terdengar suara seperti merintih maka usaha napasnya kurang baik (nilai APGAR 1). Jika bayi tidak
menangis sama sekali ini pertanda bahwa tidak ada usaha napas pada bayi (nilai APGAR 0).

Pada kasus

Menangis lemah nilai skor 1, warna kulit kemerahan ekstremitas biru nilai skor 1, nadi teraba
103x/menit nilai skor 2. Pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur nilai skor 1 serta gerakan
tonus otot lemah nilai skor 1. Maka nilai apgar pada bayi 6, jika skor 6 bayi diklasifikasikan asfiksia
sedang.
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi “asfiksia berat” tidak tepat karena skor apgar untuk asfiksia berat 0-3.
- Asfiksia Sedang 4-6
- Opsi “normal” tidak tepat karena skor apgar normal 7-10
- Opsi “sianosis” tidak tepat karena bukan merupakan interpretasi hasil penilaian APGAR
score
 - Opsi “gagal nafas” tidak tepat karena bukan merupakan interpretasi hasil penilaian
APGAR score.
-
10. *Seorang anak perempuan (2 tahun) dirawat dengan diagnosis tuberculosis. Hasil pengkajian :
anak rewel, tampak sangat kurus, tidak mau menyusu, sianosis pada ekstremitas dan edema
pada kedua kaki. Suhu 36 C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 90x/menit. Grafik BB/PB :
<-3 SD dan LILA <11,5 cm.*Apakah klasifikasi status gizi pada anak tersebut?
a. Gizi baik
b. Gizi kurang
c. Gizi buruk tanpa komplikasi
d. Gizi buruk dengan komplikasi
e. Obesitas

Data fokus masalah; anak tampak sangat kurus, tidak mau menyusu, sianosis pada ekstremitas dan
edema pada kedua kaki. Suhu 36 C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 90x/menit. Grafik
BB/PB: <-3 SD, LILA <11,5 cm.Berdasarkan data pada kasus, anak diklasifikasikan dalam status gizi
buruk dengan komplikasi.Menurut (MTBS, 2015) gizi buruk dengan komplikasi pada anak ditandai
dengan BB/PB: Grafik BB/PB: <-3 SD, LILA <11,5 cm. Gizi buruk dengan komplikasi juga ditandai
dengan adanya gejala anak tampak sangat kurus, edema pada kedua kaki dan terdapat tanda bahaya
umum seperti menolak menyusu, dan sianosis pada ekstremitas.
Tinjauan opsi lainnya;
- Opsi Gizi baik (tidak tepat), karena status gizi baik ditandai dengan BB/PB: 2 SD - + 2 SD,
LILA antara 11,5 cm ≥ 12,5 cm.
- Opsi Gizi kurang (tidak tepat), karena status gizi kurang ditandai dengan BB/PB: ≥ - 3 SD
- < -2 SD dan LILA antara 11,5 cm- <12,5 cm.
- Opsi Gizi buruk tanpa komplikasi (tidak tepat), karena status gizi buruk dengan
komplikasi ditandai dengan *BB/PB: < - 3 SD* dan *LILA < 11,5 cm*
- Opsi Obesitas (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa IMT lebih dari persentil 95 pada anak.
-
11. *Seorang anak (3 tahun) dibawa ke puskesmas. Hasil pengkajian; anak batuk sejak 1 bulan yang
lalu, demam hilang timbul, dan BB menurun 5 kg. Suhu 36,3 C, frekuensi napas 36x/menit,
frekuensi nadi 108x/menit, pemeriksaan sputum BTA (+) dan foto toraks (+)*Apakah tindakan
yang tepat dilakukan pada anak ?
a. Beri OAT 1 bulan terapi, dievaluasi
b. Beri OAT 2 bulan terapi, dievaluasi
c. Beri OAT 3 bulan terapi, dievaluasi
d. Beri OAT 4 bulan terapi, dievaluasi
e. Beri OAT 6 bulan terapi, dievaluasi

Data fokus masalah; anak batuk sejak 1 bulan yang lalu (batuk kronik), demam hilang timbul, dan BB
menurun 5 kg. Suhu 36,3 C, frekuensi napas 36x/menit, frekuensi nadi 108x/menit, pemeriksaan
sputum BTA (+), foto toraks (+).Berdasarkan MTBS (2015), data pada kasus di atas dapat ditegakkan
diagnosis TB pada anak, dengan penilaian; anak dengan BTA (+) skor 3, berat badan menurun skor 1,
demam hilang timbul skor 1, batuk kronik skor 1, dan foto toraks (+) skor 1, maka skoring TB pada
anak berjumlah 7. Diagnosis TB pada anak dapat ditegakkan dengan ketentuan skoring TB < 6.
Tindakan yang tepat dilakukan sesuai MTBS (2015) adalah memberikan anak OAT 2 bulan terapi, lalu
dilakukan evaluasi. Jika repon baik dengan obat maka terapi diteruskan sampai mencapai 6 bulan.
Jika respon tidak baik dapat dirujuk ke rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut.
Tinjauan opsi lainnya;
- Option “Beri OAT 1 bulan terapi, dievaluasi” tidak tepat, karena apabila skor dari skrining
TB ≥ 6 maka diberikan OAT 2 bulan dievaluasi.
- Option “Beri OAT 3 bulan terapi, dievaluasi” tidak tepat, karena apabila skor dari skrining
TB ≥ 6 maka diberikan OAT 2 bulan dievaluasi.
- Option “Beri OAT 4 bulan terapi, dievaluasi” tidak tepat, karena apabila skor dari skrining
TB ≥ 6 maka diberikan OAT 2 bulan dievaluasi.
- Option “Beri OAT 6 bulan terapi, dievaluasi” tidak tepat, karena apabila skor dari skrining
TB ≥ 6 maka diberikan OAT 2 bulan dievaluasi.
-
12. *Seorang anak (6 tahun) dirawat dengan Meningitis. Hasil pengkajian ; demam hilang timbul,
badan lemah, nafsu makan menurun dan muntah 3x/24 jam. Anak mendapatkan terapi
ceftriaxone 125 mg/12 jam, sediaan obat ceftriaxone berisi 1 gram dengan pelarut aquades 10
cc.*Berapa dosis yang diberikan pada anak tersebut ?
a. 1 cc
b. 1,25 cc
c. 1,5 cc
d. 2 cc
e. 2,5 cc

Data fokus; Anak mendapatkan terapi ceftriaxone 125 mg/12 jam, sediaan obat ceftriaxone berisi 1
gram dengan pelarut aquades 10 cc.
Rumus dosis obat;(dosis yang diprogramkan/ dosis yang tersedia x jumlah pelarut)
125 mg / 1000 mg X 10 cc = 1,25 cc
Jadi, obat yang diinjeksikan kepada anak adalah sebanyak 1,25 cc
13. *Seorang anak (2 tahun) dirawat dengan Leukimia Limfosit Akut. Hasil pengkajian : anak
mengeluh nyeri dan tampak meringis, tampak merah dan bengkak pada daerah pemasangan
infus dan skala nyeri 5.*Apakah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi nyeri pada anak ?
a. Hentikan pemberian IV
b. Pasang selang IV pada vena lain
c. Kompres hangat
d. Menganjurkan anak untuk tarik nafas dalam
e. Distraksi

Data fokus masalah; anak mengeluh nyeri dan tampak meringis, tampak merah dan bengkak pada
daerah pemasangan infus, skala nyeri 5.Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah nyeri
akut, yang disebabkan oleh phlebitis pada lokasi penusukan infus.
Phlebitis adalah daerah bengkak, kemerahan, panas, dan nyeri pada kulit sekitar tempat kateter
intravaskular dipasang/kulit bagian luar (Tietjen, dkk, 2004). Menurut Gould (2003) mengatakan,
flebitis (peradangan vena), merupakan penyulit tersering yang berkaitan dengan terapi intravaskular,
biasanya terjadi akibat iritasi kimiawi atau mekanis. Faktor predisposisi utama adalah infus larutan
hipertonik dan adanya benda berbentuk partikel yang berasal dari obat yang belum larut sempurna,
potongan karet atau kaca dari vial, dan plastik dari kanula.
Maka tindakan yang dilakukan perawat untuk mengurangi nyeri pada flebitis adalah melakukan
kompres hangat (Fundamental Keperawatan, 2005). Pemberian kompres air hangat dapat
membantu vasodilatasi pembuluh darah dengan meningkatkan sirkulasi darah pada pembuluh darah
yang mengalami phlebitis (Nurjanah, 2011). Menurut Wahyuningsih (2014) kompres hangat meliputi
beberapa pengaruh diantaranya melebarkan pembuluh darah, memperbaiki peredaran daerah di
dalam jaringan, memiliki efek menurunkan ketegangan serta meningkatkan sirkulasi darah.
Tinjauan opsi lainnya;
- Option “hentikan pemberian IV” kurang tepat, karena menghentikan pemberian IV
memang dilakukan saat terjadi phlebitis tetapi tidak untuk mengurangi nyeri akibat
phlebitis.
- Option “Pasang selang IV pada vena lain” kurang tepat, karena memasang selang IV
pada vena lain memang dilakukan saat terjadi phlebitis tetapi tidak untuk mengurangi
nyeri akibat phlebitis.
- Option “Teknik nafas dalam” kurang tepat karena teknik napas dalam dapat digunakan
untuk mengurangi nyeri namun tidak pada daerah phlebitis dan juga sulit mengedukasi
anak untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.
- Option “distraksi” kurang tepat, karena distraksi dapat digunakan untuk mengurangi
nyeri namun tidak pada daerah phlebitis.

14. *Seorang anak (2 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan pusing, demam hilang timbul,
muntah, berak hitam dan mimisan. Suhu 38 C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi
102x/menit, Hb 9,6 gr/dl, leukosit 9.800/mm3 dan trombosit 83.000/µL. Anak didiagnosis
DHF dan akan dilakukan pemasangan infus oleh perawat.*Apakah cairan infus yang tepat
diberikan kepada ?
a. NaCL 0,9 %
b. Dextrose 5 %
c. Albumin
d. KA-EN 4B
e. Ringer Laktat
Data fokus masalah; anak dengan demam hilang timbul, muntah, berak hitam dan mimisan. Suhu 38
C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 102x/menit, Hb 9,6 gr/dl, leukosit 9.800/mm3,
trombosit 83.000/µL. Berdasarkan kasus diatas, cairan infus yang tepat diberikan kepada anak
adalah cairan Ringer laktat/Ringer asetat.
Berdasarkan (MTBS,2015) anak dengan tanda gejala sering muntah, berak berwarna hitam,
perdarahan dari hidung dan uji torniket (+) diklasifikasikan sebagai demam berdarah dengue. Maka
tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Jika ada syok, beri oksigen 2-4 liter dan beri cairan intravena sesuai petunjuk
2. Jika tidak ada syok tapi sering muntah atau malas minum, beri cairan Ringer laktat/Ringer asetat.
3. Jika tidak ada syok, tidak muntah, dan masih mau minum, beri oralit atau cairan lain sebanyak
mungkin dalam perjalanan menuju rumah sakit.
4. Beri dosis paracetamol jika demam tinggi
5. Rujuk segera
Cairan ringer laktat digunakan untuk menggantikan cairan isotonik yang hilang, elektrolit
tertentu, dan untuk mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang (Perry & Potter, 2006).

Tinjauan opsi lainnya;

- Option “NaCL 0,9 %” tidak tepat, karena cairan NaCl 0,9% digunakan untuk
menggantikan garam (cairan isotonik) yang hilang, diberikan untuk pasien dalam kondisi
syok hemodinamik (Perry & Potter, 2006).
 - Option “Dextrose 5 %” tidak tepat, karena D 5 % digunakan sebagai cairan resusitasi
pada terapi intravena serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi, serta
juga diberikan pada keadaan oliguria ringan sampai sedang (kadar kreatinin kurang dari
25 mg/100ml) (Kozier, dkk, 2000).
- Option “Albumin” tidak tepat, karena albumin sebagai pengganti volume plasma atau
protein pada keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia,
operasi, trauma, cardiopulmonary bypass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut,
pancretitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka bakar (Kozier, dkk, 2000).
- Option “KA-EN 4 B” tidak tepat, karena KA-EN 4 B adalah cairan infus rumatan untuk
bayi dan anak usia kurang 3 tahun yang berfungsi untuk mensuplai kalium pada pasien
sehingga meminimalkan risiko hipokalemia, serta tepat digunakan untuk dehidrasi
hipertonik (Kozier, dkk, 2000).
-
15. * Seorang anak (2 tahun) masuk IGD dengan kondisi kejang. Hasil pengkajian : anak mengalami
muntah, mulut berbusa dan mata terbalik, pulsasi nadi lemah dengan frekuensi 80x/menit dan
suhu 39,8 C.*Apakah tindakan prioritas yang tepat dilakukan perawat?
a. Beri Paracetamol
b. Beri Oksigen 
c. Beri Antibiotik
d. Beri Diazepam
e. Beri selimut hangat

Data fokus masalah; masuk IGD dengan kondisi kejang, anak muntah, mulut berbusa dan mata
terbalik, pulsasi nadi lemah dengan frekuensi 80x/menit, suhu 39,8 C.<Masalah keperawatan yang
dapat terjadi pada anak adalah risiko cedera akibat kejang dialami anak, risiko cedera diefinisikan
sebagai berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik (SDKI, 2016). Intervensi yang tepat dan tepat dilakukan
adalah dengan memberikan obat anti kejang segera yaitu diazepam intravena. Dosis diazepam
intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu
3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih
dari, 38 C) akibat suatu proses ekstra kranial, biasanya terjadi antara umur 3 bulan sampai dengan 5
tahun.
Tinjauan opsi lainnya;
- Option “Beri Paracetamol” tidak tepat, karena paracetamol digunakan untuk
menurunkan panas, mengobati rasa sakit ringan hingga sedang, mulai dari sakit kepala,
nyeri haid, sakit gigi, nyeri sendi, dan nyeri yang dirasakan selama flu. Obat ini bisa saja
diberikan pada anak, namun bukan tindakan prioritas untuk menghentikan kejang.
- Option “Beri Oksigen” tidak tepat karena digunakan untuk memperbaiki status
oksigenasi pasien dan memenuhi kekurangan oksigen serta mencegah hipoksia pada
pasien.
- Option “Beri Antibiotik” tidak tepat karena dapat menekan atau menghentikan
perkembangan bakteri atau mikroorganisme berbahaya yang berada di dalam tubuh.
- Option “Beri selimut hangat” tidak tepat karena diberikan pada anak/bayi yang
mengalami hipotermi.
16. Seorang anak (4 tahun) dirawat di RS dengan Hodgkin. Anak post kemoterapi siklus pertama.
Hasil pengkajian : anak mengeluh mual-mual, merasa ingin muntah, anak sering meludah, dan
tidak mau makan, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 101x/menit dan suhu 36,8 C.*

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat?

a. Kolaborasi pemberian antiemetic
b. Kolaborasi pemberian Antibiotik
c. Kolaborasi pemberian antiradang
d. Monitor tanda-tanda vital
e. Beri oksigen

Jawaban yang tepat: A. Kolaborasi pemberian antiemetic

Data fokus masalah; anak mengeluh mual-mual, merasa ingin muntah, anak sering meludah, dan
tidak mau makan.Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah nausea/mual, yang
didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah, yang didukung dengan data; mengeluh mual, merasa ingin muntah,
tidak berminat makan, saliva meningkat (SDKI, 2016). Intervensi yang dapat dilakukan pada anak
adalah berkolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat antiemetik (antimual).

Kemoterapi adalah cara pengobatan tumor dengan memberikan obat pembasmi sel kanker (disebut
sitostatika) yang diminum ataupun yang diinfuskan ke pembuluh darah. Pada penderita kanker, mual
dan muntah merupakan keluhan yang sering dijumpai, baik itu disebabkan oleh pemberian
kemoterapi, radioterapi, maupun akibat perluasan dari kankernya (Pazdur, 2003). Mual dan muntah
yang terjadi setelah dilakukan kemoterapi dikenal sebagai Chemotherapy Induced Nausea and
Vomiting (CINV) (Pazdur, 2003).

Tinjauan opsi lainnya;

Option “beri antibiotik” tidak tepat, karena antibiotik bertujuan menekan atau menghentikan
perkembangan bakteri atau mikroorganisme berbahaya yang berada di dalam tubuh.

Option “Beri dexamethason” tidak tepat, karena digunakan untuk mengurangi respon defensif alami
tubuh dan mengurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi alergi.

Option “Monitor tanda-tanda vital” tidak tepat, karena anak telah dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital dengan suhu tubuh 36,3 C, frekuensi napas 34x/menit dan frekuensi nadi 101x/menit.

Option “Beri oksigen” tidak tepat, karena digunakan untuk mengurangi sesak nafas dan sebagai
intervensi dari manajemen pola nafas.

17. Seorang bayi (2 bulan) dibawa ke posyandu untuk mendapatkan imunisasi. Hasil Pemeriksaan fisik
didapatkan frekuensi napas 44x/menit, frekuensi nadi 142x/menit dan suhu 36,2 C. Perawat akan
memberikan imunisasi Polio pada bayi.*

Apakah cara pemberian imunisasi yang tepat dilakukan perawat ?

a. Intramuskular
b. Intracutan
c. Subkutan
d. Intravena
e. Oral
f.
Jawaban yang tepat: E. Oral

Data fokus masalah; anak akan diberikan vaksin polio oleh perawat.

Pemberian imunisasi polio bertujuan untuk membentuk kekebalan tubuh terhadap virus polio.
Vaksin polio berisi virus polio yang sudah dilemahkan. Keberadaan virus polio yang lemah tersebut,
tidak dapat menginfeksi tubuh, namun akan merangsang tubuh membentuk antibodi sebagai
respons imun untuk melawannya. Ketika antibodi sudah terbentuk, maka apabila virus polio datang
menyerang di kemudian hari, maka akan langsung dibunuh dan tidak sampai menimbulkan penyakit
polio.

Vaksin polio diberikan melalui oral dengan cara diteteskan ke mulut anak.

Tinjauan opsi lainnya;

Option “intramuskular” tidak tepat karena injeksi intramuskular digunakan untuk imunisasi DPT.
Suntikan diberikan pada paha tengah luar atau subkutan dalam dengan dosis 0,5 cc.

Option “intracutan” tidak tepat karena injeksi intrakutan digunakan untuk imunisasi BCG di daerah
lengan kanan atas dengan dosis 0,05 cc untuk bayi.

Option “subcutan” tidak tepat karena injeksi subcutan digunakan untuk imunisasi campak yang
hanya diberikan satu kali, dapat dilakukan pada umur 9 bulan, dengan dosis 0,5 CC diberikan pada
lengan kiri atas.

Option “intravena” tidak tepat karena injeksi intravena tidak digunakan untuk imunisasi.

18. Seorang perawat melakukan pemeriksaan DDST kepada seorang anak laki-laki. Perawat akan
mengujikan keterampilan personal sosial pada anak.*

Manakah diantara keterampilan berikut yang merupakan keterampilan personal sosial pada anak ?
a. Membuat menara dari kubus
b. Berpakaian tanpa bantuan
c. Menghitung kubus
d. Meloncat jauh
e. Menyebutkan 4 warna

Jawaban yang tepat: B. Berpakaian tanpa bantuan

DO:
- Perawat melakukan pemeriksaan DDST
- Perawat mengujikan keterampilan personal sosial

Dalam metode Denver II, indikator yang diperiksa ada 4, diantaranya :

1. “Personal sosial” personal sosial diuji untuk menilai penyesuaian diri dengan masyarakat dan
perhatian terhadap kebutuhan perorangan.
2. “Motorik kasar” motorik kasar diuji untuk menilai duduk, jalan, melompat, gerakan umum otot
besar.
3. “Motorik halus” motorik halus digunakan untuk menguji koordinasi mata-tangan, memainkan dan
menggunakan benda-benda kecil.
4. “Bahasa” bahasa digunakan untuk menguji kemampuan anak dalam mendengar, mengerti dan
menggunakan bahasa.

Pada kasus perawat mengujikan keterampilan personal sosial pada anak. Maka keterampilan yang
sesuai diujikan perawat adalah berpakaian tanpa bantuan.

Opsi “membuat menara dari kubus” tidak tepat, karena membuat menara dari kubus merupakan
keterampilan motorik halus.

Opsi “menghitung kubus” tidak tepat, karena menghitung kubus merupakan keterampilan bahasa.

Opsi “meloncat jauh” tidak tepat, karena meloncat jauh merupakan keterampilan motorik kasar.

Opsi “menyebutkan 4 warna” tidak tepat, karena menyebutkan 4 warna merupakan keterampilan
bahasa.

19. Seorang anak (3 tahun) dibawa ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas, batuk sejak 2 minggu
yang lalu, dan nafsu makan menurun. Hasil pengkajian : napas cepat disertai tarikan dinding dada
dengan frekuensi 46x/menit, suhu 37,2 C dan frekuensi nadi 100x/menit.*

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Beri pereda batuk
b. Beri pelega tenggorokan
c. Beri oksigen maksimal 2-3 liter
d. Monitor tanda-tanda vital
e. Beri paracetamol

Jawaban yang tepat: C. Beri oksigen maksimal 2-3 liter

Data fokus masalah; anak dengan sesak nafas, batuk sejak 2 minggu yang lalu, dan nafsu makan
menurun, napas cepat disertai tarikan dinding dada, frekuensi 46x/menit, suhu 37,2 C, frekuensi
nadi 100x/menit.Berdasarkan MTBS (2015) anak diklasifikasikan pneumonia berat apabila terdapat
tanda-tanda sebagai berikut yaitu adanya tarikan dinding dada dan saturasi O2 < 90 %.

Maka tindakan yang dilakukan untuk menangani pneumonia berat adalah:

1. Beri O2 2-3 liter/menit
2. Beri dosis pertama antibiotik yang sesuai
3. Rujuk segera

Tinjauan opsi lainnya;

Opsi “beri pereda batuk” tidak tepat, karena merupakan tindakan untuk pneumonia.
Opsi “beri pelega tenggorokan” tidak tepat, karena merupakan tindakan untuk pneumonia.

Opsi “monitor tanda-tanda vital” tidak tepat, karena anak telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital dengan frekuensi nafas 46x/menit, suhu 37,2 C, frekuensi nadi 100x/menit.

Opsi “beri paracetamol” tidak tepat, karena merupakan tindakan untuk mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang, mulai dari sakit kepala, nyeri haid, sakit gigi, nyeri sendi, dan nyeri yang dirasakan
selama flu.

20. Seorang anak (5 tahun) dibawa ke IGD dengan luka bakar. Hasil pengkajian ; terdapat luka bakar
pada ekstremitas atas bagian kanan, anak mengerang kesakitan, kulit kering kemerahan, tampak
lepuh pada luka bakar, frekuensi napas 28x/menit dan frekuensi nadi 100x/menit.*

Berapakah persentase luas luka bakar pada kasus ?

a. 1%
b. 4,5%
c. 9%
d. 13,5%
e. 18 %
Jawaban yang tepat: C. 9%

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan salah
satu jenis trauma yang mempunyai angka morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan
penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok ) sampai fase lanjut.

Luka bakar pada anak dipresentasikan sebagai berikut:

Kepala : 18 %,
Punggung : 18 %,
Ekstremitas atas kanan : 9 %,
Ekstremitas atas kiri : 9 %,
Ekstremitas bawah kanan : 13,5 %,
Ekstremitas bawah kiri : 13,5 %
Perineum : 1 %

Pada kasus anak mengalami luka bakar pada ekstremitas atas bagian kanan, maka derajat luka
bakarnya 9 %.

21. Seorang laki-laki (35 tahun) dirawat di RS dengan ulkus peptikum. Hasil pengkajian ; pasien
mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah dengan warna kehitaman. Pasien terpasang selang NGT
alir dan tampak residu kehitaman pada selang. Saat ini, perawat menginstruksikan pasien untuk
puasa.

Apakah tujuan utama dari tindakan tersebut ?

a. Mencegah terjadinya muntah
b. Mencegah terjadinya penyumbatan pada usus.
c. Mencegah terjadinya aspirasi
d. Mengistirahatkan kerja lambung
e. Membersihkan lambung

Jawaban : D

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah dengan warna kehitaman.
Pasien terpasang selang NGT alir, dan tampak residu kehitaman pada selang.* Masalah keperwatan
yang mungkin terjadi pada pasien adalah risiko perdarahan, yang didefinisikan sebagai Berisiko
mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eskternal (terjadi hingga
keluar tubuh), dengan faktor risiko; gangguan gastrointestinal (mis. Penyakit ulkus lambung, polip,
varises) (SDKI, 2016).

Salah satu intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah dengan masukkan selang nasogastrik
untuk menghisap dan memonitor sekresi (NIC, 2015). Selama observasi dilakukan, pasien
diinstruksikan untuk puasa sementara waktu hal ini dilakukan untuk *mengistirahatkan kerja
lambung sementara* untuk mencegah terjadinya perlukaan lanjut yang akan mengakibatkan
perdarahan.

22. Seorang perempuan (40 tahun) dirwat di RS dengan DHF. Hasil pengkajian ; pasien demam sejak 3
hari lalu, kurang minum, mual dan muntah. Pasien tampak lemas, mata tampak cekung, turgor
kulit menurun, dan mukosa bibir tampak kering, suhu 38 C serta pasien memiliki riwayat stroke.

Apakah jenis terapi cairan infus yang tepat diberikan pada pasien ?

a. IVFD NaCl 0,9 %

b. IVFD Ringer Laktat
c. IVFD Asering
d. IVFD KA-EN 4B
e. IVFD NaCl 3 % c

Jawaban : C

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien demam sejak 3 hari lalu, kurang minum, mual dan muntah. Pasien
tampak lemas, mata tampak cekung, turgor kulit menurun, dan mukosa tampak kering.* Masalah
keperawatan yang tepat pada kasus adalah kekurangan volume cairan/hipovolemia yang
didefinisikan sebagai penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Tindakan yang harus dilakukan adalah memberikan terapi cairan secara adekuat, baik per oral
maupun intravena. Cairan intravena yang tepat diberikan pada pasien adalah asering. Fungsi cairan
ini dapat diberikan saat pasien dehidrasi (keadaan shock hipovolemik dan asidosis), demam
berdarah dengue, trauma, dehidrasi berat, luka bakar dan shock hemoragik. Cairan ini juga mampu
meningkatkan tonisitas sehingga mampu mengurangi risiko edema serebral.
23. Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan anemia hemolitik. Hasil pengkajian ; pasien
mengeluh lemah dan tidak bertenaga. Konjungtiva mata tampak anemis dan Hb 6,8 gr/dl. Pasien
mendapatkan terapi transfusi darah PRC sebanyak 2 unit dalam 24 jam.
Berikut yang harus diperhatikan dalam prosedur pemberian transfusi, kecuali ?

a. Melakukan double check

b. Melakukan observasi setiap 15 menit selama pemberian
c. Memastikan akses intravena paten
d. Melakukan cek tanda-tanda vital sebelum transfusi
e. Melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian transfusi darah

Jawaban : B

Pembahasan :

Adapaun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian transfusi adalah;

1. Melakukan double check

Dengan perawat lain, bandingkan catatan darah laboratorium dengan : nama, nomor identitas
pasien, nomor pada label kantong darah, golongan darah (A, B, AB atau O dan tipe Rh) pada label
kantong darah. Hal ini bertujuan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian darah.

*2. Melakukan observasi 5 hingga 10 menit pertama*

*Perhatikan adanya reaksi transfusi yang merugikan, seperti mengigil, mual, muntah, takikardi.
Mengidentifikasi reaksi tersebut dengan cepat guna meminimalisir akibat dari reaksi transfusi.
Observasi ketat harus dilakukan pada 5 – 10 menit pertama, karena reaksi tubuh terhadap produk
darah biasanya akan muncul pada 5 – 10 menit pertama pemberian.*

3. Memastikan akses intravena paten

Kepatenan akses intravena akan menentukan kelancaran aliran transfusi.

4. Melakukan cek tanda-tanada vital sebelum transfusi

Sebelum pemberian transfusi produk darah, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TD, Nadi,
Napas, dan Suhu), untuk mengetahui kesiapan tubuh pasien sebelum menerima produk darah.

5. Memastikan kantong darah dalam keadaan baik

Tanyakan nama lengkap pasien. Periksa gelang tangan pasien untuk melihat nama dan nomor
identitasnya. Jangan memberikan darah ke seorang pasien yang tidak menggunakan gelang tangan.
Hal ini mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian tranfusi pada pasien.

24. Seorang perempuan (40 tahun) dirawat di RS dengan CHF. Hasil pengkajian ; pasien mengeluh
sesak napas dengan frekuensi 30x/menit, tampak megap-megap dan penggunaan otot bantu
napas serta saturasi oksigen 87 %.

Apakah tindakan utama yang tepat dilakukan ?

a. Memberikan bantuan terapi oksigen

b. Melakukan pengecekan Analisa Gas Darah
c. Mengatur pasien pada posisi semifowler
d. Memonitor pola napas pasien
e. Menghubungi dokter jaga

Jawaban : A

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh sesak napas dengan frekuensi 30x/menit, tampak megap-
megap dan penggunaan otot bantu napas serta saturasi oksigen 87 %.*
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah pola napas tidak efektif, yang didefinisikan
sebagai Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat, yang didukung dengan
data; dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stroke) (SDKI, 2016). Tindakan utama yang harus dilakukan pada
pasien adalah *memberikan batuan terapi oksigen.* Perawat dapat memberikan bantuan terapi
oksigen pada pasien dengan ketentuan yang sesuai dengan protap yang ada di ruangan, hal ini
dapat mengurangi keluhan pasien dan mencegah terjadinya perburukan keadaan pasien sebelum
mendapatkan terapi lanjut dari dokter.

Adanya kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat
menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. pasien dalam situasi
demikian mengharapkan kompetensi perawat dalam mengenal keadaan hipoksemia dengan segera
untuk mengatasi masalah. Pemberian terapi oksigen segera dilakukan dengan indikasi pasien dengan
peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan
laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan.

Tinjauan opsi lainnya ;

Opsi Melakukan pengecekan Analisa Gas Darah (kurang tepat), hal ini bisa saja dilakukan untuk
mengetahui lebih lanjut kadar oksigen dan komponen darah lainnya, namun bukan tindakan
prioritas dalam menangani masalah pasien.

Opsi Mengatur pasien pada posisi semifowler (kurang tepat), hal ini juga bisa tetap dilakukan
sebagai bentuk upaya dalam meningkatkan ventilasi dengan memposisikan pasien secara anatomis.

Opsi Memonitor pola napas pasien (kurang tepat), tindakan ini bisa tetap dilakukan mengingat
pasien yang sedang mengalami gangguan pada pernapasan, sehingga perlu ada pemantauan jika
adanya penurunan fungsi pernapasan lebih lanjut, namun bukan hal utama yang dapat mengurangi
gejala utama pasien.

Opsi Menghubungi dokter jaga (kurang tepat), tindakan ini juga tetap dilakukan untuk
menindaklanjuti keadaan pasien agar mendapatkan terapi lanjut, namun bukan tindakan utama yang
dapat mengatasi keluhan pasien.

25. Seorang perempuan (28 tahun) dirawat di RS dengan anemia hemolitik. Hasil pengkajian ; pasien
mengatakan lemas tidak bertenaga, mudah capek, sesak setelah aktivitas dan pusing. Pasien
tampak lemah, mukosa bibir tampak kering, konjungtiva anemis, Hb 5,9 gr/dl dan Ht 30 %.
Apakah tindakan kolaboratif yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Memberikan transfusi whole blood cell (WBC)/darah lengkao

b. Memberikan terapi transfusi trombosit.
c. Memberikan terapi albumin 25 %
d. Memberikan terapi tablet tambah darah
e. Memberikan transfusi darah packed red cell (PRC) .

Jawaban : E

Pembahasan :

Anemia hemolitik adalah kondisi dimana hancurnya sel darah merah (eritrosit) lebih cepat
dibandingkan pembentukannya. Terjadinya anemia hemolitik dapat dipicu oleh faktor dari dalam sel
darah merah (intrinsik) maupun faktor dari luar sel darah merah (ekstrinsik). Anemia hemolitik
ekstrinsik merupakan anemia hemolitik yang disebabkan oleh respons sistem imun yang merangsang
limpa untuk menghancurkan sel darah merah. Sedangkan anemia hemolitik intrinsik merupakan
anemia hemolitik yang disebabkan oleh sel darah merah yang tidak normal. Kondisi tersebut
menyebabkan sel darah merah tidak memiliki masa hidup seperti sel normal.

Data fokus masalah; *pasien mengatakan lemas tidak bertenaga, mudah capek, sesak setelah
aktivitas dan pusing. Pasien tampak lemah, mukosa tampak kering, konjungtiva anemis, Hb 5,9 gr/dl,
Ht 30 %.* Masalah keperawatan yang sesuai pada kasus adalah intoleransi aktivitas, yang
didefinisikan sebagai ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas
sehari-hari (SDKI, 2016). Tindakan kolaboratif yang tepat dilakukan pada pasien adalah dengan
*memberikan transfusi darah PRC (Packed Red Cell)* Transfusi darah bertujuan untuk meningkatkan
jumlah sel darah merah pasien dan mengganti sel darah yang rusak secara cepat. Secara umum
pemberian transfusi PRC yaitu pada keadaan anemia hemolitik, anemia hipoplastik kronik, leukemia
akut, leukemia kronik, penyakit keganasan, talasemia, anemia akibat defisiensi vitamin B12 dan Fe.

Keuntungan pemakaian Packed Red Cells :

• Kemungkinan overload circulation menjadi minimal
• Reaksi transfusi akibat plasma komponen menjadi minimal
• Reaksi transfusi akibat plasma komponen menjadi minimal
• Akibat samping karena volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal
• Meningkatnya daya guna dari pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat komponen-
komponen yang lain.

Tinjauan opsi lainnya;

Opsi Memberikan transfusi whole blood cell (WBC)/darah lengkap (kurang tepat), karena diberikan
apabila terjadi kehilangan darah 15 – 20% TBV (misal; Syok Hipovolemik. Darah lengkap diberikan
untuk memperbaiki kemampuan transportasi zat asam oleh eritrosit dan memperbaiki jumlah darah
yang beredar, seperti perdarahan hebat.
Opsi Memberikan terapi transfusi trombosit (tidak tepat), karena pemberian transfusi ini biasanya
pada pasien yang mengalami trombositopenia (trombosit di bawah normal). Data pada kasus tidak
menjelaskan adanya penurunan jumlah trombosit.

Opsi Memberikan terapi albumin 25 % (tidak tepat), data pada kasus tidak menjelaskan adanya
penurunan nilai albumin.

Opsi Memberikan terapi tablet tambah darah Fe (kurang tepat), data pada kasus menunjukkan nilai
Hb yang sangat rendah yang tidak dapat ditoleransi tubuh. Sehingga pemberian tablet Fe tidak
efektif pada pasien anemia hemolitik dengan Hb dibawah 10 gr/dl.

26. Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan PPOK. Hasil pengkajian ; pasien sesak napas
dengan frekuensi 28x/menit, badan lemas dan tampak adanya penggunaan otot bantu napas
serta saat ini pasien terpasang oksigen binasal 4 L/menit sejak 4 hari yang lalu.

Apakah tindakan yang kurang tepat dilakukan perawat ?

a. Memonitor kelembaban hidung pasien

b. Mengganti cairan humidifier setiap 6 jam
c. Memperhatikan pemberian konsentrasi oksigen
d. Menganjurkan pasien untuk melembabkan hidung secara berkala
e. Memonitor adanya tanda-tanda kerancunan oksigen

Jawaban : B

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien sesak napas dengan frekuensi 28x/menit, tampak adanya penggunaan
otot bantu napas serta saat ini pasien terpasang oksigen binasal 4 L/menit sejak 4 hari yang lalu.*
Pada pasien dengan gangguan pernapasan yang mendapatkan terapi oksigen dalam jangka waktu
yang cukup lama, hal ini bergantung pada adanya peningkatan kadar oksigen yang ditunjukkan
dengan penurunan gejala sesak napas pada pasien dan hasil laboratorium. Selain memberikan
manfaat pada pasien, terapi oksigen juga dapat memberikan efek yang merugikan bagi pasien jika
tidak diberikan dengan tepat dan pemantauan yang tidak baik. Beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam pemberian oksigen pada pasien, khususnya pada pasien yang terpasang oksigen dalam jangka
waktu lama;

1. Memonitor kelembaban hidung pasien. Pada pasien terpasang oksigen binasal akan mengurangi
kelembaban pada mukosa hidung dan mengakibatkan iritasi.
2. Memperhatikan pemberian konsentrasi oksigen. Pemberian aliran liter oksigen biasanya sudah
ditentukan oleh dokter DPJP sesuai dengan kebutuhan pasien, sehingga perlu diperhatikan dengan
baik jika aliran liter oksigen terlalu rendah atau tinggi, karena tidak akan memberikan manfaat
secara efektif bagi pasien.

3. Menganjurkan pasien untuk melembabkan hidung secara berkala. Hal ini bisa dilakukan pasien
atau keluarga untuk mengurangi kekeringan pada mukosa hidung pasien, dengan tetap
memperhatikan keselamatan pasien.
4. Memonitor adanya tanda-tanda pasien kerancunan oksigen. Hal ini bisa terjadi pada pemberian
aliran oksigen yang tidak tepat (terlalu tinggi) dan pada jangka waktu yang lama. Keadaan ini dapat
merusak struktur jaringan paru seperti atelektasis dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi
di paru akan terganggu. Sehingga perlu dilakukan pemantauan adanya tanda-tanda keracunan pada
pasien.

*5. Mengganti cairan humidifier setiap 24 jam*

*Humidifier adalah suatu alat untuk melembabkan oksigen sebelum diterima oleh pasien (Pavlovic,
2000). Humidifikasi bertujuan untuk mencegah terjadinya iritasi mukosa saluran nafas pasien. Air
dalam humidifier harus air steril dan diganti setiap 24 jam, dan bila cairan hendak ditambahkan sisa
cairan harus dibuang terlebih dahulu (Nafisah, 2007). Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
pertumbuhan bakteri pada tabung humidifier, karena menurut penelitian, bakteri dapat tumbuh di
dalam tabung humidifier selama lebih dari 24 jam.*

27. Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan keluhan ; nyeri dada kiri sejak dua jam sebelum
dirawat, terasa terhimpit dan sesak. Tekanan darah 143/67 mmHg, frekuensi nadi 67 x/menit.
Setelah diberikan obat ISDN (Isosorbide Dinitrate) 5 mg sublingual, nyeri dada dan sesak napas
berkurang.

Apakah fungsi dari pemberian obat tersebut ?

a. Sebagai vasodilator
b. Sebagai analgetik
c. Sebagai antisupresan
d. Sebagai antihipertensi
e. Sebagai antidepresi

Jawaban : A

Pembahasan :

Isosorbid Dinitrat (ISDN) adalah suatu obat golongan nitrat yang digunakan secara farmakologis
sebagai *vasodilator (pelebar pembuluh darah),* khususnya pada kondisi angina pektoris, juga pada
CHF (congestive heart failure).

28. Seorang perempuan (50 tahun) dirawat di RS dengan riwayat DM Tipe 2. Hasil pengkajian ; pasien
mengalami penurunan kesadaran, glukosa darah sewaktu 634 gr/dl, tampak adanya pernapasan
kusmaull, bau keton (+), terdengar suara snoring dan frekuensi napas 28x/menit.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Memberikan terapi oksigen
b. Mengatur posisi semifowler
c. Memasang Gudel/OPA
d. Memberikan terapi insulin
e. Melakukan suction

Jawaban : C
Pembahasan :

Data fokus masalah ; *pasien mengalami penurunan kesadaran, tampak adanya pernapasan
kusmaull, terdengar suara snoring dan frekuensi napas 28x/menit.* Masalah keperawatan pada
kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif yang didefinisikan sebagai Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
(SDKI, 2016). Pada kasus dikatakan bahwa terdengar snoring yang mengindikasikan terdapat
sumbatan di jalan napas. Snoring merupakan bunyi suara napas tambahan yang terdengar seperti
orang mengorok, yang disebabkan karena adanya sumbatan di jalan napas oleh benda padat (misal:
lidah yang terjatuh ke belakang/tenggorokkan karena adanya gangguan neuromuskular). Tindakan
yang tepat dilakukan perawat adalah *memasang OPA _(Oropharingeal Airway)_/gudel.* Hal ini
bertujuan untuk membuka jalan napas pasien akibat lidah yang jatuh ke bawah (tenggorokkan) pada
saat pasien mengalami penurunan kesadaran.

29. Seorang perempuan (25 tahun) dirawat di RS dengan HIV positif. Keluarga ingin mengetahui
penyakit pasien dengan mendesak perawat, dan akhirnya perawat memberitahu keluarga.
Sebelumnya perawat telah berjanji kepada pasien untuk merahasiakan penyakitnya terhadap
siapapun.

Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat ?

a. Otonomi
b. Confidentiality (Kerahasiaan)
c. Veracity (Kejujuran)
d. Fidelity (Menepati janji)
e. Non-maleficence (tidak merugikan)

Jawaban : D

Prinsip Etik Keperawatan

1. Justice (Keadilan)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil terhadap pasien/keluarga yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam praktek
profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum, standar praktek dan
keyakinan yang benar untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan

2. Non-maleficence (tidak merugikan)

Prinsip ini berarti segala tindakan yang dilakukan pada pasien tidak menimbulkan bahaya/cedera
secara fisik dan psikologik.

*3. Fidelity (Menepati janji).*

*Prinsip ini dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain.
Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien/pasien.
Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan vahwa
tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.*
4. Confidentiality (Kerahasiaan)
Prinsip ini menekankan bahwa informasi tentang pasien haruslah dijaga kerahasiannya.
Dokumentasi tentang keadaan kesehatan pasien hanya bisa digunakan untuk keperluan pengobatan
dan peningkatan kesehatan pasien. Diskusi tentang pasien diluar area pelayanan harus dihindari.

5. Veracity (Kejujuran)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi layanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien
sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan
kebenaran.

30. Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan keluhan ; pasien mengeluh sering sakit kepala,
pusing, dan kaku pada tengkuk. Tekanan darah 154/67 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit serta
pasien direncanakan pemeriksaan profil lipid.

Apakah persiapan yang tepat dilakukan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan tersebut ?

a. Menganjurkan pasien tidak beraktivitas 9-12 jam sebelum pemeriksaan.

b. Menganjurkan pasien banyak minum air mineral.
c. Menganjurkan pasien memakan makanan tinggi serat satu hari sebelum pemeriksaan
d. Memberikan terapi antikoagulan 4 jam sebelum pengambilan darah.
e. Menginstruksikan pasien puasa 10-12 jam sebelum pengambilan darah

Jawaban : E

Profil Lipid adalah suatu gambaran kadar lipid didalam darah. Beberapa gambaran yang diperiksa
dalam pemeriksaan profil lipid adalah kolesterol total, trigliserida, HDL (High Density Lipoprotein),
LDL (Low Density Lipoprotein), dan VLDL (Very Low Density Lipoprotein). Gambaran profil lipid
merupakan suatu indikator yang baik untuk memprediksi apakah seseorang memiliki resiko yang
besar untuk terkena Penyakit Jantung Koroner (PJK) (Selwyn, 2005).
Persiapan sebelum pemeriksaan profil lipid :
*Biasanya pasien akan diinstruksikan untuk berpuasa makan dan minum (kecuali air mineral) selama
10-12 jam sebelum pemeriksaan. Hal ini dilakukan dengan tujuan memastikan agar hasil
pemeriksaan tidak dipengaruhi oleh konsumsi makanan terakhir dan dapat diinterpretasikan dengan
benar. Kandungan gizi dalam makanan dan minuman yang dikonsumsi akan diserap ke dalam aliran
darah dan bisa memberikan dampak langsung pada tingkat glukosa darah, lemak dan besi. Puasa
minimal 10-12 (kecuali glukosa minimal 8 jam) jam akan mengurangi variabilitas substansi tersebut
dan juga variabilitas lain dalam darah.*
• Menghindari makan makanan lemak tinggi di malam hari sebelum tes
• Menghindari minum-minuman alkohol atau olahraga berlebih sebelum tes.
[13/3 20:20] Hafiza Khoradiyah: Soal 8

Seorang laki-laki (37 tahun) dirawat di RS dengan Hernia Sacrotalis Inguinal. Hasil pengkajian ; pasien
post Herniorafi dengan spinal anestesi satu jam yang lalu. Pasien mengeluh pusing, kaki sulit
digerakkan dan luka terasa nyeri.

Berikut tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat, kecuali ?

a. Menganjurkan pasien mobilisasi 6 jam post operasi.
b. Meminta pasien untuk melakukan bed rest 12-24 jam
c. Memasang hand rail selama pasien istirahat.
d. Melakukan observasi nyeri
e. Meninggikan posisi kepala

Jawaban : A

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien post Herniorapi dengan spinal anestesi satu jam yang lalu, pasien
mengeluh pusing, kaki sulit digerakkan dan luka terasa nyeri.* Herniorafi adalah tindakan
memperbaiki dinding posterior kanalis inguinalis. Pendekatan yang dapat digunakan dalam
herniorafi antara lain open, preperitoneal, dan laparoskopik. Pasien post herniorafi dengan spinal
anestesi akan mengalami gejala-gejala post op pada umumnya, seperti nyeri pada luka, pusing,
ekstremitas yang belum bisa digerakkan, dll. Perawat dapat melakukan intervensi kepada pasien
untuk mengurangi gejala tersebut, diantaranya ;
1. Meminta pasien bed rest 12-24 jam
Pasien post operasi dengan spinal anestesi diajurkan melakukan mobilisasi dini pada 24 jam setelah
oerasi. Hal ini mencegah risiko jatuh pada pasien, karena pengaruh sedasi yang masih
mempengaruhi sistem neuromuskular.

2. Memasang hand rail selama pasien istirahat

Hal ini dilakukan perawat untuk mencegah pasien jatuh dari tempat tidur, dikarenakan pasien masih
dalam pengaruh sedasi.

3. Melakukan observasi nyeri

Luka post operasi herniorapi akan memberikan rasa nyeri, oleh karena itu perlu dilakukan observasi
nyeri pada pasien untuk menjaga keamanan dan kenyamanan pasien.

4. Meninggikan posisi kepala

Hal ini dilakukan untuk mencegah adanya distres otot-otot pernapasan akibat pengaruh sedasi.
[13/3 20:20] Hafiza Khoradiyah: Soal 15

Seorang laki-laki (25 tahun) dirawat dengan asma akut. Hasil pengkajian ; pasien mengeluh sesak
napas saat berbaring, batuk, pusing dan sakit kepala. Frekuensi napas 28x/menit, pasien terpasang
oksigen binasal 3 L/menit dan tampak penggunaan otot bantu napas.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Meningkatkan aliran liter oksigen

b. Memposisikan pasien semifowler
c. Meninggikan posisi kepala pasien
d. Melakukan auskultasi paru secara berkala.
e. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif

Jawaban : B
Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh sesak napas saat berbaring, frekuensi napas 28x/menit dan
pasien terpasang oksigen binasal 3 L/menit serta tampak adanya penggunaan otot bantu napas.*
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah pola napas tidak efektif, yang didefinisikan
sebagai inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (SDKI, 2016). Tindakan
yang tepat dilakukan pada kasus adalah *memposisikan pasien semifowler* dengan derajat
kemiringan 45 derajat. Hal ini bertujuan untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen pada diafragma dengan menggunakan gaya gravitasi (Burn dalam Potter,
2005:1594). Pelaksanaan asuhan keperawatan dalam pemberian posisi semi fowler itu sendiri
dengan menggunakan tempat tidur orthopedik dan fasilitas bantal yang cukup untuk menyangga
daerah punggung, sehingga dapat memberi kenyamanan saat tidur dan dapat mengurangi kondisi
sesak nafas pada pasien asma saat terjadi serangan.

31. Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan keluhan batuk, nyeri dada dan sesak napas.
Hasil pemeriksaan foto thoraks tampak cairan di kavum pleura prietalis, frekuensi napas 28
x/menit, pernapasan cuping hidung. Perawat melakukan auskultasi paru pasien, terdengar bunyi
seperti gesekan jari kemudian menghilang.

Apakah hasil auskultasi yang didapatkan ?

a. Stridor
b. Snoring
c. Rales
d. Wheezing
e. Pleural friction rub

Jawaban :E

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pemeriksaan foto thoraks tampak cairan di kavum pleura prietalis, frekuensi
napas 28 x/menit, pernapasan cuping hidung, hasil auskultasi paru pasien, terdengar bunyi seperti
gesekan jari kemudian menghilang.* Berdasarkan kasus terdapat gambaran penumpukan cairan di
kavum pleura parietalis yang mengindikasikan adanya efusi pleura. Manifestasi yang ditimbulkan
adalah gejala sesak napas, napas cuping hidung, dan nyeri dada.

Pemeriksaan yang didapatkan pada pasien efusi pleura pada umumnya;

Inspeksi : Tampak gerakan dada yang asimetris, penggunaan otot bantu napas

Perkusi : Pekak (skonidulnes), redup

Palpasi : Vokal fremitus menurun

*Auskultasi : Terdengar seperti jari yang digesekkan di telinga, terdengar kasar dan kadang
menghilang (plural friction).* Pleural friction rub merupakan suara tambahan yang timbul akibat
terjadinya peradangan pada pleura sehingga permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara :
 kasar, berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar selama : akhir inspirasi dan permulaan
ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan
anterior lateral bawah toraks. Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat
telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi, dan biasanya disertai juga
dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang ketika nafas ditahan.

32. Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS dengan post Modified Radical Mastectomy (MRM)
hari ke-3. Hasil pengkajian ; pasien mengeluh nyeri luka post operasi, teraba hangat dan bengkak
sekitar aksila, terpasang drain aktif spuit 50 cc dan produksi drain saat ini 2 cc sejak post operasi.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Membuka drain.
b. Mengosongkan vakum drain
c. Memberikan kompres hangat
d. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
e. Memeriksa ketepatan drain.

Jawaban : E

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh nyeri luka post operasi, luka teraba hangat dan bengkak,
terpasang vakum drain spuit 50 cc, produksi drain saat ini 2 cc sejak post operasi hari 1.* Masalah
keperawatan yang mungkin muncul pada kasus adalah risiko infeksi yang didefinisikan sebagai
berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik (SDKI, 2016).

_Modifeid Radical Mastectomy_(MRM) merupakan tindakan pilihan terhadap keganasan payudara

yang masih operable. Pasca operasi ada beberapa komplikasi yang dapat di temukan diantaranya
hematoma, terbentuknya seroma, infeksi luka operasi sampai terjadinya flap nekrosis. Seroma sering
didefinisikan sebagai cairan serous yang terjadi setelah pembedahan yang berkumpul di bawah flap
kulit serta mengisi dead spaces. Setelah tindakan mastektomi, seroma akan segera terkumpul di
daerah bawah flap kulit dan di _dead space_ daerah aksila. Seroma yang terbentuk di bawah flaps
kulit aksila atau di luka mastektomi akan menghalangi proses penyembuhan luka, dan drain biasanya
di pasang untuk mengeluarkan cairan yang terbentuk post operasi.

Pada kasus dijelaskan bahwa pasien terpasang drain aktif, yang merupakan drain yang diberikan
tekanan tertentu dan dialirkan melalui selang. Risiko pada drain ini adalah adanya sumbatan pada
selang karena ukuran selang yang kecil. Ketika seroma tidak mengalir melalui selang, ada
kemungkinan terjadi sumbatan sehingga seroma akan menumpuk di dead space. Hal ini akan
menimbulkan beberapa gejala seperti terasa nyeri, dan membengkak pada daerah aksila yang
terpasang drain. Tindakan yang tepat dilakukan perawat berdasarkan kasus adalah *memeriksa
ketepatan pemasangan drain*; kelancaran selang dan tekanan pada selang drain.

33. Seorang perempuan (34 tahun) dirawat di RS dengan keluhan badan terasa panas dingin, pusing
dan sakit kepala, nafsu makan menurun serta nyeri pada sendi. Kulit teraba hangat dan tampak
kemerahan dengan suhu tubuh mencapai 38,6 C.
Berikut tindakan yang tepat dilakukan kepada pasien, kecuali ?

a. Memberikan kompres pada semua lipatan.

b. Melonggarkan atau melepaskan pakaian.
c. Selimuti pasien dengan selimut tebal
d. Anjurkan pasien untuk banyak minum
e. Berikan obat antipiretik sesuai anjuran dokter.

Jawaban : C

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh badan terasa panas dingin, kulit teraba hangat dan tampak
kemerahan dengan suhu tubuh mencapai 38,6 C.* Masalah keperawatan yang tepat pada kasus
adalah hipertermi, yang didefinisikan sebagai suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
(SDKI, 2016).

Intervensi keperawatan yang tepat dilakukan perawat adalah dengan melakukan perawatan
hipertermi; berikan metode pendinginan eksternal (misalnya, kompres dingin pada leher, abdomen,
kulit kepala, ketiak dan selangkangan), Longgarkan atau lepaskan pakaian, berikan cairan rehidrasi
secara oral maupun intravena, berikan obat penurun demam sesuai instruksi, *hindari penggunaan
selimut tebal pada pasien,* karena ini akan menghambat proses penguapan pada tubuh yang
merupakan kompensasi tubuh terhadap demam berupa pengeluaran keringat dan panas tubuh (NIC,
2015).

34. Seorang pasien (63 tahun) dirawat di RS dengan stroke iskemik. Hasil pengkajian ; pasien
mengatakan lidah terasa kaku, bicara pelo, wajah sebelah kanan terasa kaku dan tidak bisa
mengerutkan dahi.

Apakah CN (cranial nervus) yang mengalami gangguan ?

a. Trigeminus dan Vagus.

b. Facial dan Hipoglossus.
c. Vestibulokoklearis
d. Facial dan Abdusen
e. Facial dan Accessory

Jawaban : B

Prmbahasan :

Susunan sistem saraf pusat (Cranial Nervus) :

1. SARAF OLFAKTORIUS (CN I) Merupakan saraf sensorik. Saraf ini berasal dari epithelium olfaktori
mukosa nasal. Berkas serabut sensorik mengarah ke bulbus olfaktori dan menjalar melalui traktus
olfaktori sampai ke ujung lobus temporal (girus olfaktori), tempat persepsi indera penciuman
berada.
2. SARAF OPTIK (CN II) Merupakan saraf sensorik. Impuls dari batang dan kerucut retina di bawa ke
badan sel akson yang membentuk saraf optic. Setiap saraf optic keluar dari bola mata pada bintik
buta dan masuk ke rongga cranial melaui foramen optic. Seluruh serabut memanjang saat traktus
optic, bersinapsis pada sisi lateral nuclei genikulasi thalamus dan menonjol ke atas sampai ke area
visual lobus oksipital untuk persepsi indera penglihatan.

3. SARAF OKULOMOTORIUS (CN III) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari
saraf motorik. Neuron motorik berasal dari otak tengah dan membawa impuls ke seluruh otot bola
mata (kecuali otot oblik superior dan rektus lateral), ke otot yang membuka kelopak mata dan ke
otot polos tertentu pada mata. Serabut sensorik membawa informasi indera otot (kesadaran
perioperatif) dari otot mata yang terinervasi ke otak.

4. SARAF TRAKLEAR (CN IV) Adalah saraf gabungan , tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik
dan merupakan saraf terkecil dalam saraf cranial. 9 Neuron motorik berasal dari langit-langit otak
tengah dan membawa impuls ke otot oblik superior bola mata. Serabut sensorik dari spindle otot
menyampaikan informasi indera otot dari otot oblik superior ke otak.

5. SARAF TRIGEMINAL (CN V) Saraf cranial terbesar, merupakan saraf gabungan tetapi sebagian
besar terdiri dari saraf sensorik. Bagian ini membentuk saraf sensorik utama pada wajah dan rongga
nasal serta rongga oral. Neuron motorik berasal dari pons dan menginervasi otot mastikasi kecuali
otot buksinator. Badan sel neuron sensorik terletak dalam ganglia trigeminal. Serabut ini bercabang
ke arah distal menjadi 3 divisi :
a. Cabang optalmik membawa informasi dari kelopak mata, bola mata, kelenjar air mata, sisi hidung,
rongga nasal dan kulit dahi serta kepala.
b. Cabang maksilar membawa informasi dari kulit wajah, rongga oral (gigi atas, gusi dan bibir) dan
palatum.
c. Cabang mandibular membawa informasi dari gigi bawah, gusi, bibir, kulit rahang dan area
temporal kulit kepala.

6. SARAF ABDUSEN (CN VI) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf
motorik. Neuron motorik berasal dari sebuah nucleus pada pons yang menginervasi otot rektus
lateral mata. Serabut sensorik membawa pesan proprioseptif dari otot rektus lateral ke pons.

*7. SARAF FASIAL (CN VII) Merupakan saraf gabungan. Meuron motorik terletak dalam nuclei pons.
Neuron ini menginervasi otot ekspresi wajah, termasuk kelenjar air mata dan kelenjar saliva. Neuron
sensorik membawa informasi dari reseptor pengecap pada dua pertiga bagian anterior lidah.*

8. SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (CN VIII) Hanya terdiri dari saraf sensorik dan memiliki dua divisi.
Cabang koklear atau auditori menyampaikan informasi dari reseptor untuk indera pendengaran
dalam organ korti telinga dalam ke nuclei koklear pada medulla, ke kolikuli inferior, ke bagian medial
nuclei genikulasi pada thalamus dan kemudian ke area auditori pada lobus temporal. Cabang
vestibular membawa informasi yang berkaitan dengan ekuilibrium dan orientasi kepala terhadap
ruang yang diterima dari reseptor sensorik pada telinga dalam.

9. SARAF GLOSOFARINGEAL ( CN IX ) Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berawal dari

medulla dan menginervasi otot untuk wicara dan menelan serta kelenjar saliva parotid. Neuron
sensorik membawa informasi yang berkaitan dengan rasa dari sepertiga bagian posterior lidah dan
sensasi umum dari faring dan laring ; neuron ini juga membawa informasi mengenai tekanan darah
dari reseptor sensorik dalam pembuluh darah tertentu.

10. SARAF VAGUS (CN X) Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal dari dalam medulla
dan menginervasi hampir semua organ toraks dan abdomen. Neuron sensorik membawa informasi
dari faring, laring, trakea, esophagus, jantung dan visera abdomen ke medulla dan pons.

11. SARAF AKSESORI SPINAL ( CN XI ) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari
serabut motorik. Neuron motorik berasal dari dua area : bagian cranial berawal dari medulla dan
menginervasi otot volunteer faring dan laring, bagian spinal muncul dari medulla spinalis serviks dan
menginervasi otot trapezius dan sternokleidomastoideus. Neuron sensorik membawa informasi dari
otot yang sama yang terinervasi oleh saraf motorik ; misalnya otot laring, faring, trapezius dan otot
sternokleidomastoid.

*12. SARAF HIPOGLOSAL ( CN XII ) Termasuk saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf
motorik. Neuron motorik berawal dari medulla dan mensuplai otot lidah. Neuron sensorik
membawa informasi dari spindel otot di lidah.*

35. Seorang laki-laki (26 tahun) dirawat di RS akibat terjatuh dari motor. Hasil pengkajian ; pasien
mengatakan luka pada paha kanan, terasa perih dan masih berdarah. Luka tampak seperti
robekan, masih berdarah dengan ukuran 3x2x3 cm.

Apakah jenis luka yang terdapat pada pasien ?

a. Vulnus Contussum
b. Vulnus Punctum
c. Vulnus Excoriasi
d. Vulnus Laceratum
e. Vulnus Perforatum

Jawaban : D

Prmbahasan :

Jenis-jenis luka berdasarkan penyebab :

1. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan epidermis akibat
bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada
kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun
tumpul.

2. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur,
sayatan benda tajam (seng, kaca), dimana bentuk luka teratur .

*3. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang
camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini memiliki dimensi panjang,
lebar, dan dalam, dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak
beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.*
4. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot,
tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam
dengan permukaan luka tidak begitu lebar.

5. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga
menyesuaikan gigitan hewan tersebut.

6. Vulnus Contussum atau luka lebam adalah luka akibat pecahnya pembuluh darah di bawah kulit,
tidak terjadi robekan dan perdarahan keluar. Luka ini biasanya terjadi akibat benturan keras
sehingga menimbulkan waran merah kehitaman atau kebiruan pada kulit.

7. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus
listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang
lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan
mukosa.

36. Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan gagal ginjal kronik. Hasil pengkajian; pasien
mengatakan pipis sedikit, edema pada tungkai bawah, pitting edema +3, tekanan darah 156/67
mmHg dan frekuensi nadi 75 x/menit.

Apakah tindakan kolaborasi yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Memonitor status hemodinamik
b. Memberikan terapi antihipertensi
c. Membatasi intake cairan IV dan Oral
d. Memasang kateter Memberikan terapi diuretik.

Jawaban : E

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengatakan pipis sedikit, edema pada tungkai bawah dan pitting
edema +3.* Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah kelebihan volume
cairan/hipervolemia, yang didefinisikan sebagai, Peningkatan volume cairan intravaskular,
interstisial, dan/atau intraselular (SDKI, 2016). Tindakan kolaborasi yang tepat dilakukan pada pasien
adalah dengan *memberikan terapi diuretik.* Tindakan ini bertujuan dalam pengurangan volume
cairan ekstraselular dan/atau intraselular dan pencegahan komplikasi pada pasien yang mengalami
kelebihan cairan (NIC, 2015).

Diuretik adalah obat yang berfungsi untuk membuang kelebihan garam dan air dari dalam tubuh
melalui urine. Jumlah garam, terutama natrium, yang diserap kembali oleh ginjal akan dikurangi.
Natrium tersebut akan ikut membawa cairan yang ada di dalam darah, sehingga produksi urine
bertambah. Akibatnya, cairan tubuh akan berkurang dan tekanan darah akan turun.
[13/3 20:20] Hafiza Khoradiyah: Soal 19
Seorang laki-laki (65 tahun) dirawat di RS dengan stroke hemoragik hari ke-5. Hasil pengkajian ;
pasien dengan penurunan kesadaran, tirah baring, tampak kemerahan dan teraba hangat sekitar
bokong dan punggung serta skala braden 16. BB pasien 98 Kg, tekanan darah 150/90 dan frekuensi
nadi 98x/ menit.

Berikut tindakan yang tepat dilakukan kepada pasien, kecuali ?

a. Memberikan kompres hangat pada bokong dan punggung

b. Memasang kasur dekubitus
c. Melakukan mika-miki tiap 1-2 jam
d. Memberikan masase pada punggung dan bokong.
e. Menjaga kebersihan linen.

Jawaban : A

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien dengan penurunan kesadaran, tirah baring, tampak kemerahan dan
teraba hangat sekitar bokong dan punggung, skala braden 16, BB 98 Kg.* Masalah keperawatan yang
tepat pada kasus adalah risiko luka tekan, yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami cedera
lokal pada kulit dan/atau jaringan biasanya pada tonjolan tulang akibat dari tekanan dan/atau
gesekan, yang didukung dengan data; Dewasa: Skor skala braden < 18, perubahan fungsi kognitif dan
penurunan mobilisasi (SDKI, 2016). Intervensi yang dapat dilakukan adalah ; Memasang kasur
dekubitus, Melakukan mika-miki tiap 1-2 jam, Memberikan masase pada punggung dan bokong,
Menjaga kebersihan linen, *menghindari melakukan kompres dengan air hangat pada bokong dan
punggung*, karena ini dapat merusak jaringan kulit pada pasien dengan tirah baring lama (NIC,
2015).

37. Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS dengan riwayat DM Tipe II. Hasil pengkajian ; pasien
mengeluh merasa lapar terus, sering memakan makanan yang disukanya seperti gorengan dan
teh manis. Nilai gula darah sewaktu 468 gr/dl, BB 78 Kg dan terdapat luka pada tungkai kanan.

Apakah edukasi yang tepat diberikan pada pasien ?

a. Kontrol rutin ke pelayanan kesehatan

b. Diit yang tepat untuk pasien DM
c. Melakukan pemeriksaan gula darah teratur.
d. Melakukan senam kaki
e. Perawatan luka.

Jawaban : B

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh merasa lapar terus, memakan makanan yang disukanya
seperti gorengan dan teh manis.* Masalah keperawatan yang tepat pada pasien adalah kurang
pengetahuan tentang diit yang tepat untuk pasien dengan Diabetes Melitus, yang didefinisikan
sebagai ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu (pola diit
pasien dengan DM) (SDKI, 2016). Intervensi yang tepat diberikan kepada pasien adalah
*memberikan edukasi tentang diit yang tepat pada pasien DM.*

38. Seorang perempuan (26 tahun) dirawat di RS dengan keluhan; gatal-gatal, terasa perih pada kulit
tangan dan kaki sejak 5 hari yang lalu. Pasien merasa tidak nyaman. Kulit tampak kemerahan dan
sedikit berdarah, kulit teraba hangat dan bengkak.

Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada pasien ?

a. Oleskan cairan antiseptik pada kulit

b. Berikan kompres dingin pada kulit
c. Kolaborasi pemberian antibiotik
d. Berikan kompres hangat pada kulit
e. Anjurkan pasien banyak minum.

Jawaban : B

Pembahasan :

Data fokus masalah; *gatal-gatal, terasa perih pada kulit tangan dan kaki sejak 5 hari yang lalu.
Pasien merasa tidak nyaman. Kulit tampak kemerahan dan sedikit berdarah, kulit teraba hangat dan
bengkak.* Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah gangguan integritas kulit, yang
didefinisikan sebagai Kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis), yang didukung dengan data;
nyeri, kemerahan, perdarahan, dan hematoma (SDKI, 2016)

Intervensi yang tepat dilakukan perawat adalah melakukan perawatan pruritus (gatal-gatal) (NIC,
2013) *memberikan kompres dingin pada kulit pasien.* Kompres dingin adalah suatu metode dalam
penggunaan suhu rendah setempat yang dapat menimbulkan beberapa efek fisiologis. Aplikasi
kompres dingin adalah mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta
edema. Diperkirakan bahwa terapi dingin menimbulkan efek analgetik dengan memperlambat
kecepatan hantaran saraf sehingga impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit. Mekanisme lain
yang mungkin bekerja adalah bahwa persepsi dingin menjadi dominan dan mengurangi persepsi
nyeri (Price, 2005).

39. Seorang perempuan (47 tahun) dirawat di RS dengan stroke iskemik. Hasil pengkajian ; pasien
mengeluh tenggorokkan terasa kering dan nyeri, sulit menelan, dan sering tersedak saat makan.
Pasien tampak tidak nyaman dengan keadaannya.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Bantu pasien menciptakan kondisi yang nyaman

b. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat
c. Anjurkan pasien untuk banyak minum saat makan
d. Berikan makanan lunak kepada pasien
e. Bantu pasien untuk latihan menelan

Jawaban : E
Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh tenggorokkan terasa kering dan nyeri, sulit menelan, dan
sering tersedak saat makan.* Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah gangguan
menelan, yang didefinisikan sebagai fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral,
faring atau esofagus, yang didukung dengan data sulit menelan, tersedak, makanan tertinggal di
rongga mulut (SDKI, 2016).

Intervensi yang tepat dilakukan pada pasien adalah *membantu pasien melakukan terapi menelan*
dengan tujuan memfasilitasi menelan dan mencegah komplikasi dan gangguan menelan (NIC, 2013).

Tinjauan opsi lainnya;

Opsi Bantu pasien menciptakan kenyaman (kurang tepat), tindakan ini bisa tetap dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan aman dan nyaman pasien, namun bukan tindakan prioritas untuk mengatasi
masalah pasien.

Opsi Berikan pasien makanan tinggi serat (kurang tepat), tindakan ini bisa tetap dilakukan untuk
melancarkan pencernaan pasien, namun tidak tepat sasaran sesuai dengan masalah utama pasien.

Opsi Anjurkan pasien banyak minum saat makan (kurang tepat), tindakan ini dapat mengganggu
proses pencernaan dan penyerapan.

Opsi Berikan makanan lunak (kurang tepat), tindakan ini bisa tetap dilakukan untuk mempermudah
menlan makanan, namun bukan tindakan utama dalam mengatasi masalah pasien.

40. Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan GGK. Saat ini, pasien sedang menjalani
hemodialisa ke-10. Hasil pengkajian ; pasien mengeluh pusing, lemas, berkeringat, dan
pandangan kabur. Tekanan darah 90/70 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?

a. Berikan pasien minum

b. Berikan balsem pada kepala pasien
c. Posisikan pasien dengan kepala lebih rendah dari kaki
d. Tinggikan kepala 45 derajat
e. Monitor tanda-tanda vital berkala

Jawaban : C

Pembahasan :

Data fokus masalah; *pasien mengeluh pusing, lemas, berkeringat, dan pandangan kabur. Tekanan
darah 90/70 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit.* Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada
kasus adalah risiko perfusi serebral tidak efektif, yang disebabkan oleh adanya hipotensi yang
dialami pasien yang merupakan suatu komplikasi proses tindakan hemodialisa.
Tindakan yang tepat dilakukan adalah *memposisikan pasien dengan kepala lebih rendah dari kaki.*
Posisi elevasi kaki merupakan pengaturan posisi dimana anggota gerak bagian bawah diatur pada
posisi lebih tinggi dari jantung sehingga darah balik ke jantung akan meningkat dan penumpukan
darah pada anggota gerak bawah tidak terjadi. Efek dari gaya gravitasi merupakan hal yang berlaku
pada posisi elevasi kaki yang akan menyebabkan tekanan aliran darah dari ujung kaki meningkat ke
daerah jantung dan kepala, hal ini akan menjaga kestabilan tekanan darah.

41. Seorang pasien (25 tahun) dirawat di RS dengan suspec appendisitis. Hasil pengkajian ; nyeri ulu
hati menjalar ke perut kanan bawah sejak 3 hari lalu, demam dan nafsu makan menurun. Leukosit
14.000 mm3. Perawat melakukan pemeriksaan palpasi pada abdomen kanan bawah.

Apakah hasil pemeriksaan yang ditemukan ?

a. Ditemukan nyeri tekan

b. Ditemukan nyeri referral
c. Ditemukan distensi abdomen
d. Ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas
e. Ditemukan redup/pekak

Jawaban : D

Pembahasan :

Data fokus masalah; *nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan bawah sejak 3 hari lalu, demam dan
nafsu makan menurun. Leukosit 14.000 mm3, nyeri saat pasien diminta menekuk kaki kanan.
Perawat melakukan pemeriksaan palpasi pada abdomen kanan bawah.*

Nyeri abdomen yang dijadikan sebagai keluhan utama pada pasien ini masih memberikan banyak
kemungkinan diagnosis karena nyeri dapat berasal baik dari organ dalam abdomen (nyeri viseral)
maupun dari lapisan dinding abdomennya (nyeri somatik). Nyeri akut abdomen yang timbul bisa
tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Namun, penentuan lokasi dari nyeri abdomen mampu
membantu untuk mengarahkan lokasi pada organ yang menyebabkan nyeri tersebut, walaupun
nyeri yang dirasakan mungkin akibat dari penjalaran organ lain. Salah satu lokasi nyeri abdomen
yang paling sering terjadi yaitu pada titik Mc Burney. Nyeri pada titik ini mengarah pada infeksi di
apendiks (apendisitis). Melakukan penekanan pada titik McBurney (McBurney's point) yang terdapat
di 2/3 antara umbilikus dan anteriot superior iliac spine (ASIS).

Hasil yang ditunjukkan pada pemeriksaan palpasi (penekanan) pada mcburney adalah;

• Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini
merupakan tanda kunci diagnosis
• Nyeri lepas (+)
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik
wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya
dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
[13/3 20:20] Hafiza Khoradiyah: Soal 25
Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan PPOK. Hasil pengkajian; pasien mengeluh sesak,
nyeri dada. Pasien dispnea dengan frekuensi napas 30x/menit, penggunaan otot bantu napas, batuk
berdahak, pH 7,35, PO2 54 mmHg, PO2 67 mmHg, SaO2 85 %.

Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus ?

a. Gangguan ventilasi spontan

b. Bersihan Jalan Napas tidak efektif
c. Pola napas tidak efektif
d. Gangguan pertukaran gas
e. Nyeri akut

Jawaban : A

Pembahasan

Data fokus masalah; *pasien mengeluh sesak, dada terasa berat. Pasien dispnea dengan frekuensi
napas 30x/menit, penggunaan otot bantu napas, pH 7,34, PO2 54 mmHg, PO2 67 mmHg, SaO2 85
%.* Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah gangguan ventilasi spontan, yang
didefinisikan sebagai penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu
bernapas secara adekuat, yang didukung dengan data; dispnea, PO2 menurun, PCO2 meningkat,
penggunaan otot bantu napas (SDKI, 2016).

Tinjaun opsi lainnya;

Opsi Bersihan jalan napas tidak efektif (tidak tepat), karena data pada kasus tidak mendukung untuk
diangkatkan masalah keperawatan ini, dengan data; batuk berdahak, tidak mampu batuk, tidak
mampu mengeluarkan dahak.

Opsi Pola napas tidak efektif (kurang tepat), karena data pada kasus tidak fokus pada masalah
gangguan pada pola napas pasien, karena pada kasus dijelaskan adanya keabnormalan analisa gas
darah, yang merupakan menjadi masalah kritis pada pasien.

Opsi Gangguan pertukaran gas (kurang tepat), karena masalah gangguan pertukaran gas didukung
dengan data mayor keabnormalan kadar pH darah, yang menunjukkan adanya ketidakseimbangan
kadar asam basa dalam darah.

Opsi Nyeri (tidak tepat), karena nyeri yang dirasakan pasien tidak spesifik, ada masalah lain yang
dapat mengancam jiwa jika tidak diatasi segera.

42. Suatu RS memiliki kapasitas 500 unit tempat tidur. Pada bulan Februari 2018, jumlah total hari
rawatan hingga akhir Februari 2018 mencapai angka 7000.

Berapakah Bed Occupancy Ratio RS pada bulan Januari 2018 ?

a. 50%
b. 51%
c. 45%
d. 48%
e. 55%

Jawaban : A. 50%

Pembahasan :

Rumus Penghitungan Bed Occupancy Rate (BOR) :

• (Jumlah hari perawatan / (Jumlah tempat tidur x periode hari dalam 1 bulan) x 100%

• = (7000/ (500 x 28)) x 100%

• = 50 %

43. Suatu RS memiliki kapasitas 600 unit tempat tidur. Hasil pengkajian bulan Februari 2018 :
penghitungan selama 1 bulan terdapat jumlah pasien keluar dalam kondisi hidup adalah 1875
orang dan jumlah pasien yang meninggal 125 orang. Total hari rawatan pasien di ruangan adalah
14000 hari.

Berapakah Average Length of Stay (AVLOS) RS pada bulan Januari 2018 ?

a. 5 hari
b. 6 hari
c. 7 hari
d. 8 hari
e. 9 hari

Jawaban : C. 7 hari

Pembahasan :

AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat

AVLOS adalah the average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under
consideration. (Huffman. 1994).

AVLOS adalah rata-rata lama rawat seorang pasien (Depkes RI. 2005).

Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran
mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu
pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes RI.
2005).

Rumus AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
*Pada kasus, jumlah pasien yang keluar RS dalam kondisi hidup ada 1875 orang dan jumlah pasien
yang meninggal 125 orang. Total hari perawatan pasien di ruangan 14000 hari.*

AVLOS RS bulan Januari 2018 = 14000/(1875+125) = 14000/2000 = 7 hari.

44. Pada suatu ruang rawat RS terjadi perselisihan paham antara perawat senior dengan perawat
baru terkait metode dokumentasi ASKEP di ruangan. Ka.Ru menengahi perselisihan dalam rapat
dengan mencari siapa yang benar dan salah sehingga menghasilkan beberapa kesepakatan yang
kurang ditanggapi oleh perawat senior.

Apakah metode penyelesaian masalah yang diterapkan oleh Ka.Ru ?

a. Akomodasi
b. Kompetisi
c. Negosiasi
d. Menghindar
e. Kolaborasi

Jawaban : B. Kompetisi

Pembahasan :

Metode Pemecahan Masalah :

1. Metode akomodasi (accommodation)
Pada strategi ini, kepala ruangan berusaha mengakomodasi permasalahan-permasalahan dan
memberi kesempatan salah seorang perawat untuk menang. Masalah utama pada strategi
sebenarnya tidak terselesaikan. Strategi ini biasanya sering digunakan dalam penyelesaian masalah
untuk suatu kekuasaan dengan berbagai konsekuensinya.

*2. Metode kompetisi (competition)*

*Strategi ini dapat diartikan sebagai “win-lose” penyelesaian konflik. Penyelesaian ini
menekankan bahwa hanya ada satu orang atau kelompok yang menang tanpa mempertimbangkan
yang kalah. Akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan, putus asa dan keinginan untuk
perbaikan di masa mendatang.*

3. Metode negosiasi (negotiation)

Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat saling menyadari dan sepakat
tentang keinginan bersama. Penyelesaian seperti ini sering diartikan sebagai “lose-lose situation”
kedua unsur yang terlibat menyerah dan dan menyepakati hal yang telah dibuat.

4. Metode menghindari (avoidance)

Metode menghindari adalah pemecahan masalah dengan cara salah satu pihak yang berselisih
menarik diri atau menghindari konflik. Dalam metode ini biasanya pihak-pihak yang bertentangan
mengambil keputusan untuk berpisah atau menghindar secara fisik.

5. Metode Kolaborasi (collaboration)

 Strategi ini merupakan strategi “win-win solution”. Pada kolaborasi kedua unsur yang terlibat
perselisihan menentukan tujuan bersama dan bekerja sama dalam mencapai suatu tujuan. Karena
keduanya meyakini akan mencapai suatu tujuan yang telah ditetapkan, masing-masing meyakininya.
Strategi kolaborasi tidak akan berjalan jika kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut,
kelompok yang terlibat tidak memiliki kemampuandalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya
kepercayaan dari kedua kelompok / seorangan (Bowditch & Buono, 1994).

45. Seorang perawat pelaksana mendapat tanggung jawab mengelola seorang klien dengan
Myasthenia Gravis. Klien mendapatkan perawatan langsung selama 8 jam dan perawatan tidak
langsung 2 jam.

Apakah tingkat ketergantungan perawatan klien ?

a. Self care
b. Minimal care
c. Intermediate care
d. Modified Intensive care
e. Intensive care

Jawaban : E. Intensive Care

Pembahasan :

Tingkat Ketergantungan Pasien Menurut Hanson :

• Kategori I : Self Care
Biasanya membutuhkan waktu 1 - 2 jam dengan waktu rata-rata efektif, 1,5 jam / 24 jam.
• Kategori II : Minimal Care
Biasanya membutuhkan 3 - 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam / 24 jam.
• Kategori III : Intermediate Care
Biasanya membutuhkan 5 - 6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5 jam / 24 jam.
• Kategori IV : Modified Intensive Care
Biasanya membutuhkan 7 - 8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5 jam / 24 jam.
*• Kategori V : Intensive Care*
*Biasanya membutuhkan 10 - 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam / 24 jam.*
[14/3 16:32] Hafiza Khoradiyah: 2. Seorang perawat IGD ditetapkan sebagai perawat berprestasi
berdasarkan hasil evaluasi kinerja dari pihak manajemen RS. Manajemen RS memberikan
penghargaan berupa paket liburan keluar negeri selama 1 minggu.

Apakah bentuk penghargaan yang diberikan oleh manajemen Rumah Sakit tersebut ?
a. Imbalan Sosial
b. Motivasi Langsung
c. Kompensasi Langsung
d. Kompensasi Non Moneter
e. Kompensasi Tidak Langsung

Jawaban : E. Kompensasi TIdak Langsung

Pembahasan :

Kompensasi adalah sebagai pemberian imbalan jasa yang layak dan adil kepada karyawan-karyawan
karena mereka telah memberi sumbangan kepada pencapaian organisasi. (Suwatno, 2001).
JENIS-JENIS KOMPENSASI
Pada dasarnya kompensasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu kompensasi
finansial dan kompensasi bukan finansial. Selanjutnya kompensasi finansial ada yang langsung dan
ada yang tidak langsung. Sedangkan kompensasi non-finansial dapat berupa pekerjaan dan
lingkungan pekerjaan.
Menurut Monday dan Noe (1996) dapat diketahui bahwa kompensasi keuangan langsung terdiri atas
gaji, upah dan insentif (komisi dan bonus). Sedangkan kompensasi keuangan tidak langsung dapat
berubah berbagai macam fasilitas dan tunjangan.
1. Gaji
Gaji adalah imbalan finansial yang dibayarkan kepada karyawan secara teratur, seperti tahunan,
caturwulan, bulanan atau mingguan. Harder (1992) mengemukakan bahwa gaji merupakan jenis
penghargaan yang paling penting dalam organisasi.

2. Upah
Upah merupakan imbalan finansial langsung yang dibayarkan kepada para pekerja berdasarkan jam
kerja, jumlah barang yang dihasilkan atau banyaknya pelayanan yang diberikan. Jadi tidak seperti gaji
yang jumlahnya relatif tetap, besarnya upah dapat berubah-ubah. Pada dasarnya, gaji atau upah
diberikan untuk menarik calon pegawai agar mau masuk menjadi karyawan.

3. Insentif
Insentif merupakan imbalan langsung yang dibayarkan kepada karyawan karena kinerjanya melebihi
standar yang ditentukan. Dengan meng-asumsikan bahwa uang dapat digunakan untuk mendorong
karyawan bekerja lebih giat lagi, maka mereka yang produktif lebih menyukai gajinya dibayarkan
berdasarkan hasil kerja. Untuk itu diperlukan kemam-puan untuk menentukan standar yang tepat.
Tidak terlalu mudah untuk dicapai dan juga tidak terlalu sulit. Standar yang terlalu mudah tentunya
tidak menguntungkan bagi perusahaan. Sedangkan yang terlalu sulit menyebabkan karyawan
frustrasi.

4. Kompensasi tidak langsung (fringe benefit)

Fringe benefit merupakan kompensasi tambahan yang diberikan berdasarkan kebijaksanaan
perusahaan terhadap semua karyawan dalam usaha meningkatkan kesejahteraan para karyawan.
Contohnya asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan bantuan perumahan. Penghargaan itu diberikan
untuk berbagai macam tujuan.
]
46. Seorang Kepala Ruangan memberikan tugas kepada salah seorang perawat pelaksana baru untuk
langsung berdinas di ruang rawat tanpa adanya orientasi dan pengarahan ruangan. Ka. Ru hanya
menugaskan perawat baru untuk melakukan apa yang bisa dilakukannya saja terlebih dahulu.

Apakah kondisi yang berpotensi mengakibatkan pendelegasian tidak berjalan efektif ?}

a. Under Delegation
b. Over Delegation
c. Unproper Delegation
d. Indirect Delegation
e, False Delegation

Jawaban : C. Unproper Delegation

Pembahasan ;

Delegasi dalam praktek keperawatan professional sering mengalami masalah, dimana proses
delegasi tidak dilaksanakan secara efektif. Hal ini diarenakan tiga hal :

a. Under delegation : Pelimpahan tugas terlalu sedikit. Staf diberi wewenang yang sangat sedikit,
terbatas dan sering tidak terlalu jelas.

b. Over delegation : Pemberian delegasi berlebihan. Di sini dapat terjadi penyalahgunaan wewenang.

^c. Unproper delegation : Pelimpahan yang tidak tepat. Kesalahan yang ditemukan adalah,
pemberian tugas limpah, orang yang tepat, dan alasan delegasi hanya karena faktor senang/tidak
senang. Pelimpahan ini tidak efektif karena kecendrungan pimpinan menilai pekerjaanya
berdasarkan unsur subyektif.*

Delegasi yang baik tergantung pada keseimbangan antara komponen tanggung jawab, kemampuan
dan wewenang. Tanggung jawab (responsibility) adalah suatu rasa tanggung jawab terhadap
penerimaan suatu tugas, kemampuan (accountability) adalah kemampuan seseorang dalam
melaksanakan tugas limpah. Wewenang (authority) adalah pemberian hak dan kekuasaan penerima
tugas limpah untuk mengambil suatu keputusan terhadap tugas yang dilimpahkan.

47. Seorang laki-laki (39 tahun) dirawat di trauma centre RS dengan fraktur patella dekstra. Hasil
pengakajian : pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan ekstremitas kanan bawahnya dan
tampak meringis kesakitan akibat sensasi nyeri yang dirasakan saat digerakkan dengan skala nyeri
VAS 9 serta pasien juga merasa cemas saat bergerak.

Apakah prioritas tindakan keperawatan yang tepat ?

a. Pengurangan Kecemasan
b. Terapi Aktivitas
c. Perawatan Traksi/Imobilisasi
d. Manajemen Nyeri : Pemberian Analgetik
e. Pencegahan Jatuh

Jawaban : D. Manajemen Nyeri : Pemberian Analgetik

Pembahasan :

DS : pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan ekstremitas kanan bawahnya dan juga merasa cemas
saat bergerak.
DO : pasien dirawat dengan fraktur patella dekstra dan tampak meringis kesakitan akibat sensasi
nyeri yang dirasakan saat digerakkan dengan skala nyeri VAS 9.

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

Data kunci diangkatkannya diagnosis "Nyeri Akut" pada kasus, diantaranya : *pasien tampak
meringis kesakitan akibat sensasi nyeri yang dirasakan saat digerakkan dengan skala nyeri VAS 9.*

Sesuai dengan definisinya dalam buku NANDA 2015, Nyeri akut merupakan Pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan baik secara aktual
maupun potensial,atau yang digambarkan dalam pengertian kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional) yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas ringan
sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksi.

Pada kasus, skala nyeri VAS 9 merupakan indikasi adanya Nyeri Berat. Tindakan prioritas yang tepat
dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah Manajemen Nyeri : Pemberian Analgetik.
Pemberian Analgetik merupakan Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri (NIC, 2013).

Option Pengurangan Kecemasan (Kurang Tepat), karena data “pasien merasa cemas saat bergerak”
merupakan respon antisipatif pasien terhadap sensasi nyeri yang dirasakannya saat bergerak. Oleh
karena itu, pengurangan kecemasan tidak merupakan tindakan yang prioritas.

Option Terapi Aktifitas (Tidak Tepat), karena pada data kasus “pasien merasa nyeri saat bergerak”,
sehingga terapi aktivitas tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan sensasi nyeri pada pasien.

Option Perawatan Traksi/Imobilisasi (Kurang Tepat). Data kasus berupa “pasien mengeluh tidak bisa
menggerakkan ekstremitas kanan bawahnya” mengindikasikan adanya gangguan mobilitas fisik pada
pasien. Salah satu penanganan untuk mengatasi masalah ini adalah perawatan imobilisasi/traksi
yang bertujuan untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot dalam usaha untuk
memperbaiki deformitas dan mmpercepat penyembuhan. Namun, skala nyeri VAS pasien 9
mengindikasikan Nyeri Berat, sehingga manajemen nyeri lebih prioritas untuk dilakukan terlebih
dahulu.

Option Pencegahan Jatuh (Kurang Tepat), karena data pada kasus tidak fokus menyatakan bahwa
pasien mengalami risiko jatuh saat perawatan. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya skor skala
morse dan indikator skala morse yang tidak tercantum pada kasus.

48. Seorang laki-laki (44 tahun) dirawat di RS dengan hemoroid interna. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh susah BAB sejak 5 hari yang lalu, nyeri pada area anus, perut terasa kembung dan keras
saat dipalpasi serta terkadang BAB keluar sedikit dan berdarah.

Apakah tindakan keperawatan yang tepat ?

a. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
b. Memberikan pasien diit tinggi serat
c. Melakukan tindakan huknah rendah
d. Melakukan huknah tinggi
e. Kolaborasi pemberian terapi pencahar oral

Jawaban : C. Melakukan Huknah Rendah

Pembahasan :

Data fokus masalah : *pasien mengeluh sulit BAB sejak 5 hari yang lalu, nyeri pada area anus, perut
terasa kembung dan keras saat dipalpasi serta terkadang BAB keluar sedikit dan berdarah.*

Salah satu tindakan keperawatan yang tepat dilakukan berkaitan dengan masalah pasien adalah
"Huknah/Enema".

*Enema/ Huknah adalah suatu tindakan memasukkan cairan sabun yang hangat melalui anus,
rektum sampai kedalam kolon desenden dan asenden. Fungsinya adalah untuk mengeluarkan feses
dan flaktus.* Huknah dapat diklasifikasikan ke dalam empat golongan menurut cara kerjanya :
cleansing (membersihkan), carminative (untuk mengobati flakulance), retensi (menahan) dan
mengembalikan aliran. Dua jenis dari cleaning anema adalah high enema (huknah tinggi) dan low
enema (huknah rendah). Huknah tinggi diberikan untuk membersihkan kolon sebanyak mungkin,
sering diberikan sekitar 1000 ml larutan orang dewasa dan posisi pasien berubah dari posisi lateral
kiri ke posisi dorsal recumbent dan kemudian ke posisi lateral kanan selama pemberian ini, agar
cairan dapat turun ke usus besar, cleaning enema paling efektif jika diberikan dalam kurun waktu 5 –
10 menit.
*Huknah rendah diberikan hanya untuk membersihkan rektum dan kolon sigmoid. Sekitar 500
mL larutan diberikan pada orang dewasa dan pasien dipertahankan pada posisi ke kiri selama
pemberian.* Adapun tujuan dilakukan tindakan huknah rendah :
a. Mengosongkan usus pada pra-pembedahan untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan selama
operasi berlangsung, seperti BAB.
*b. Merangsang buang air besar atau merangsang peristaltik usus untuk mengeluarkan feses karena
kesulitan untuk defekasi (pada pasien sembelit).*

49. Seorang laki-laki (49 tahun) dirawat dengan tumor kandung kemih. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh urin tidak keluar sejak 3 hari yang lalu dan terasa perih saat akan berkemih serta
tampak distensi kandung kemih. Keluarga mengatakan tidak tahu cara merawat penyakit pasien.

Apakah prioritas tindakan keperawatan yang tepat ?

a. Manajemen Pengobatan : Dutasteride
b. Pendkes : Bladder Training
c. Pemasangan Kateter Urin : Sementara
d. Terapi Senam Kegel
e. Manajemen Nyeri

Jawaban : C. Pemasangan Kateter Urin Sementara

Pembahasan :
DS : pasien mengeluh urin tidak keluar sejak 3 hari yang lalu dan terasa perih saat akan berkemih
serta keluarga mengatakan tidak tahu cara merawat penyakit pasien.
DO : tampak adanya distensi kandung kemih.
Masalah Keperawatan : Retensi Urin
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Retensi Urin" pada kasus, diantaranya : *pasien mengeluh
urin tidak keluar dan terasa perih saat berkemih serta tampak adanya distensi kandung kemih.*

Sesuai dengan definisinya dalam buku NANDA 2015, Retensi Urin merupakan Pengosongan kandung
kemih yang tidak komplit.

Tindakan prioritas yang tepat dilakukan untuk mengatasi masalah retensi urin adalah Pemasangan
Kateter Urin : Sementara/Intermitten. Pemasangan Kateter Urin : Intermitten digunakan untuk
menggosongkan kandung kemih (NIC, 2013). Kateterisasi sementara digunakan pada
penatalaksanaan jangka panjang pasien yang mengalami kandung kemih yang tidak kompeten dan
meredakan rasa tidak nyaman pada pasien akibat distensi kandung kemih (Perry&Potter, 2010).
Menurut Hidayat (2006), kateterisasi sementara juga diindikasikan pada pasien yang tidak mampu
berkemih 8-12 jam akibat operasi.

Option Manajemen Pengobatan : Dutasterid (Tidak Tepat), karena untuk tindakan manajemen
pengobatan sifatnya tindakan kolaboratif dan peran perawat tidak dalam kapasitas penentuan jenis
pengobatan yang tepat untuk pasien.

Option Pendkes : Bladder Training (Kurang Tepat). Bladder training merupakan salah satu terapi
efektif yang dilakukan dengan cara menahan atau menunda kencing pada pasien yang terpasang
kateter (Syafar, 2011). Penelitian Hinora (2014) menjelaskan bahwa bladder training dapat
meningkatkan kemampuan berkemih pada pasien retensi urin yang terpasang kateter. 2 hal diatas
mengindikasikan bahwa Pendkes terkait Bladder Training dilakukan setelah pemasangan kateter urin
sehingganya bukan tindakan prioritas utama.

Option Terapi Senam Kegel (Kurang Tepat). Menurut Purnomo (2003), Kegel Exercise adalah terapi
non operatif yang paling populer untuk mengatasi inkontinensia urine. Latihan ini memperkuat otot-
otot di sekitar organ reproduksi dan memperbaiki tonus otot tersebut (Bobak, 2004). Kegel Exercise
dapat dilakukan untuk meningkatkan mobilitas kandung kemih (Kane dkk., 1996). Berdasarkan
penelitian Sumiasih, dkk (2012), Senam kegel jgua tidak efektif secara praktis dan statistik mengatasi
mencegah terjadinya retensi urin. Dapat disimpulkan bahwa terapi senam kegel lebih tepat
dilakukan pada pasien dengan inkontinensia urin bukan retensi urin.

Option Manajemen Nyeri (Kurang Tepat), karena tidak ada data penguat diangkatkannya masalah
nyeri pada kasus yaitu Skala Nyeri. Sehingganya tindakan manajemen nyeri bukan prioritas utama
untuk dilakukan.

50. Suatu RS memiliki kapasitas 600 unit tempat tidur. Hasil pengkajian bulan Juni 2017 :
penghitungan selama 1 bulan terdapat jumlah pasien keluar dalam kondisi hidup adalah 3600
orang dan jumlah pasien yang meninggal 400 orang. Total hari rawatan pasien di ruangan adalah
10000 hari.

Berapakah Turn Over Interval RS pada bulan April 2017 ?

a. 2 hari
b. 1 hari
c. 3 hari
d. 4 hari
e. 5 hari

Jawaban : A. 2 hari

Pembahasan :

TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah
diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan
tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati)
Diketahui :
Kapasitas tempat tidur : 600 unit.
Periode 1 bulan Juni : 30 hari
Jumlah pasien keluar (hidup + mati) : 4000 orang
Total hari rawatan : 10.000 hari

Ditanya : TOI ??

Jawab :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati)
TOI = ((600 X 30) – 10.000) / 4000
TOI = 2 hari.

51. Suatu kelurahan berada di lingkungan industri yang menghasilkan limbah asap, 20 % masyarakat
menderita ISPA, 10 % diantaranya adalah anak-anak. Masyarakat mengatakan tidak mau
menggunakan masker karena merasa tidak nyaman. Perawat memberikan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya penggunaan masker.
Apakah strategi intervensi yanng dilakukan oleh perawat?
a. Pemberdayaan Masyarakat
b. Promosi Kesehatan
c. Kemitraan
d. Advokasi
e. Supervisi
Jawaban : B
PEMBAHASAN
<b>Strategi implementasi keperawatan komunitas menurut kemenkes 2016 :</b>

1. Pemberdayaan Masyarakat : Pemberdayaan masyarakat merupakan upaya memfasilitasi agar

masyarakat mengenal masalah yang dihadapi, merencanakan dan melakukan upaya pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat sesuai situasi, kondisi, dan kebutuhan setempat
<b>2. Promosi Kesehatan. Lawrence Green (1984) merumuskan definisi promosi kesehatan sebagai
segala bentuk kombinasi pendidikan kesehatan dan intervensi yang terkait dengan ekonomi, politik,
dan organisasi, yang dirancang untuk memudahkan perubahan perilaku dan lingkungan yang
kondusif bagi kesehatan.</b>

3. Kemitraan : Hubungan (kerja sama) antara dua pihak atau lebih, berdasarkan kesetaraan,
keterbukaan dan saling menguntungkan (memberikan manfaat) untuk mencapai tujuan bersama
berdasarkan atas kesepakatan, prinsip, dan peran masing-masing.

4. Advokasi. Advokasi merupakan suatu cara perawat untuk meningkatkan partisipasi secara aktif
komunitas. Perawat membantu masyarakat dalam mengambil keputusan secara mandiri dan
merupakan suatu usaha sistematik dan terorganisasi, untuk memengaruhi dan mendesak terjadinya
perubahan dalam kebijakan publik secara bertahap maju dan semakin baik.

5. Supervisi. Supervisi adalah merencanakan,mengarahkan, membimbing, mengajar,

mengobservasi, mendorong, memperbaiki,mempercayai, mengevaluasi secara terus menerus pada
setiap perawat dengan sabar, adil serta bijaksana (Kron, 1987).

52. Perawat puskesmas mengunjungi salah satu keluarga yang memiliki anggota keluarga dengan
post rehabilitasi penyalahgunaan NAPZA. Hasil pengkajian : klien mengatakan jarang keluar
rumah karena warga masyarakat disekitar tidak mau bergaul dengan klien.
Apakah upaya yang tepat dilakukan oleh perawat ?
a. Upaya promotif
b. Upaya preventif
c. Upaya kuratif
d. Upaya rehabilitative
e. Upaya resosialitatif
Jawaban : E
PEMBAHASAN
Data fokus masalah; <b>klien dengan post rehabilitasi penyalahgunaan NAPZA, klien jarang keluar
rumah karena warga masyarakat disekitar tidak mau bergaul dengan klien.</b> Upaya yang tepat
dilakukan oleh perawat adalah dengan melakukan resosialisasi kepada masyarakat/warga. Hal ini
dilakukan untuk mengembalikan klien ke dalam lingkungan masyarakt agar diterima sebagai warga
dan klien bisa melakukan perannya dalam masyarakat.

Ruang lingkup praktik keperawatan komunitas meliputi:

1. Upaya peningkatan kesehatan (promotif): dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu,

keluarga, kelompok dan masyarakat.

2. Upaya pencegahan (preventif) : ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan
terhadap kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat

3. Upaya pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif): ditujukan untuk merawat dan
mengobati anggota-anggota keluarga, kelompok dan masyarakat yang menderita penyakit atau
masalah kesehatan.
4. Upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif) : merupakan upaya pemulihan kesehatan bagi
penderita-penderita yang dirawat di rumah, maupun terhadap kelompok-kelompok tertentu yang
menderita penyakit yang sama.

<b>5. Upaya Resosilitatif : upaya mengembalikan individu, keluarga dan kelompok khusus ke dalam
pergaulan masyarakat, diantaranya adalah kelompok-kelompok yang diasingkan oleh masyarakat
karena menderita suatu penyakit dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat ke lingkungan sosial dan masyarakatnya</b>

53. Seorang perawat melakukan kunjungan ke suatu posyandu. Hasil kunjungan ; sebagian besar
balita menunjukkan tanda-tanda kurang gizi. Pelayanan meja 5 posyandu tampak tidak berfungsi.
Penyuluhan terkait gizi untuk para ibu yang datang membawa balita tidak dilakukan oleh kader.
Apakah komponen pengkajian yang dilakukan oleh perawat ?
a. Komunikasi
b. Pendidikan
c. Keamanan dan transportasi
d. Lingkungan fisik
e. Pelayanan kesehatan dan social
JAWABAN : E
PEMBAHASAN
Dara fokus pengkajian; <b>Sebagian besar balita menunjukkan tanda-tanda kurang gizi. Pelayanan
meja 5 posyandu tampak tidak berfungsi. Penyuluhan terkait gizi untuk para ibu yang datang
membawa balita tidak dilakukan oleh kader.</b> Berdasarkan data di atas, komponen pengkajian
yang dilakukan oleh perawat adalah <b>pengkajian pelayanan kesehatan dan sosial.</b> Pengkajian
pelayanan kesehatan mengkaji apakah dapat membantu terdeteksinya suatu gangguan kesehatan,
memberikan perawatan dan rehabilitasi bila diperlukan. Selain itu juga tersedianya pasar dan
tempat ibadah, sehingga memudahkan masyarakat untuk memenuhi kebutuhannya.

Tinjauan opsi lainnya;

Opsi Komunikasi (tidak tepat), karena Sistem komunikasi mengkaji sarana komunikasi apa saja yang
terdapat di komunitas tersebut untuk dapat meningkatkan pengetahuan komunitas tersebut yang
terkait dengan kesehatan seperti tv, radio, Koran atau leaflet.

Opsi Pendidikan (tidak tepat), karena Pendidikan merupakan pengkajian mengenai status
pendidikan, apakah ada fasilitas dan sarana pendidikan yang dapat digunakan untuk meningkatkan
pengetahuan, seperti: sekolah dan tempat kursus serta tingkat pendidikan masyarakat pada
umumnya.

Opsi keamanan dan transportasi (tidak tepat), karena Keamanan dan transportasi mengkaji apakah
ada fasilitas dan sarana keamanan serta transportasi yang dapat membantu masyarakat didaerah
tersebut, seperti adanya kantor polisi, pusat pemadam kebakaran, jalan yang memadai, kendaraan
umum, dll yang terkait.

Opsi Lingkungan fisik (tidak tepat), karena lingkungan fisik mengkaji mengenai perumahan yang
dihuni penduduk, apakah penerangan, sirkulasi, kepadatannya merupakan stressor bagi penduduk.
54. Perawat komunitas mengunjungi sebuah pesantren. Hasil kunjungan ; bulan Agustus 2016 terjadi
kasus DBD pada 10% santri, 7 bulan lalu terjadi kasus yang sama pada 15% santri. Hasil
pengamatan terdapat genangan air pada pot-pot dan kaleng bekas minuman dan selokan yang
tidak tertutup. Apakah tindakan prioritas yang dilakukan perawat komunitas ?
a. Melakukan P3M
b. Melindungi warga pesantren dari gigitan nyamuk dengan mengunakan lotion anti nyamuk
c. Bersama sama warga pesantren membersihkan lingkungan
d. Melakukan fogging terhadap lingkungan pesantren
e. Memberikan kelambu pada warga pesantren
JAWABAN : A
Data fokus masalah; <b>bulan Agustus 2016 terjadi kasus DBD pada 10% santri, 7 bulan lalu terjadi
kasus yang sama pada 15% santri. Hasil pengamatan terdapat genangan air pada pot-pot dan kaleng
bekas minuman dan selokan yang tidak tertutup.</b> Pada kasus menunjukkan terjadinya kasus DBD
secara berulang, hal ini menunjukkan adanya penanganan penyebab penyakit yang tidak tuntas,
yaitu pemberantasan vektor penyebab DBD. Tindakan yang tepat dilakukan adalah dengan
melakukan pencegahan jangka panjang yaitu <b>pemberantasan vektor dengan cara melakukan
P3M.</b>

Pemberantasan Vektor
1. Pemberantasan vektor Jangka Panjang (pencegahan)
Satu cara pokok untuk pemberantasan vektor jangka panjang ialah usaha peniadaan sarang nyamuk
dengan cara P3M

2. Dalam usaha jangka panjang untuk daerah dengan vektor tinggi dan riwayat wabah DHF, maka
kegiatan Puskesmas lebih lanjut yaitu:
a. Abatesasi untuk membunuh larva dan nyamuk, menggunakannya yaitu dengan cara ditaburkan di
dalam bak mandi.
b. Fogging dengan Malathion atau Fonitrothion, yaitu dengan cara disemprotkan ke rumah-rumah
penduduk dan di sekitar rumah.

3. Pemberantasan vektor dalam keadaan wabah

Kegiatan Puskesmas adalah membantu :
a. Tim Propinsi untuk survei larva dan nyamuk.
b. Membantu penyiapan rumah penduduk untuk difogging.

55. Seorang perawat melakukan survey komunitas di suatu kecamatan. Hasil pengkajian : terdapat
suatu desa yang memiliki kandang ternak yang berdempetan dengan rumah, sampah berserakan
di pekarangan rumah dan sungai sebagai sumber air untuk kebutuhan mandi, cuci dan kakus.
Apakah faktor determinan yang mempengaruhi kesehatan masayarakat ?
a. Faktor lingkungan
b. Faktor perilaku
c. Faktor pelayanan kesehatan
d. Faktor genetic
e. Faktor individual
JAWABAN : A
PEMBAHASAN
Teori klasik yang dikembangkan oleh Blum (1974) mengatakan bahwa adanya 4 determinan utama
yang mempengaruhi derajat kesehatan individu, kelompok atau masyarakat :
<b>1. faktor lingkungan : Ruang lingkup kesehatan lingkungan tersebut antara lain mencakup :
perumahan, pembuangan kotoran manusia (tinja), penyediaan air bersih, pembuangan sampah,
pembuangan air kotor (limbah), rumah hewan ternak (kandang).</b>

2. faktor perilaku : meliputi perilaku masyarakat dalam mempertahankan derajat kesehatan seperti :
berolahraga, tidur, merokok, minum alkohol dll.

3. faktor pelayanan kesehatan : meliputi ketersedian dan kondisi pelayanan kesehatan, seperti :
posyandu, puskesmas, rumah sakit dan pelayanan kesehatan lainnya untuk membantu dalam
mendapatkan pengobatan dan perawatan kesehatan.

4. faktor genetik : Faktor keturunan (genetik) merupakan faktor yang telah ada dalam diri manusia
dibawa sejak lahir, misalnya dari golongan penyakit keturunan (diabetes melitus, asma bronhiale,
dsb).

56. Seorang perawat mengunjungi seorang warga (70 tahun) dengan riwayat DM tidak terkontol.
Klien tidak melakukan pemeriksaan rutin sejak 2 tahun yang lalu. Perawat menganjurkan klien
melakukan pemeriksaan rutin di yankes terdekat, namun klien menolak anjuran perawat.
Apakah prinsip etik yang menjadi pertimbangan oleh perawat ?
a. Autonomy
b. Accountability
c. Confidentiality
d. Fidelity
e. Veracity
JAWABAN : A
PEMBAHASAN
Prinsip etik perawat :

</b>1. Otonomi (Autonomi) prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu
berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa mampu memutuskan sesuatu
dan orang lain harus menghargainya. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu
yang menuntut pembedaan diri.</b>

2. Accountability (Akuntabilitas) merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang perawat
professional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanda tekecuali.

3. Confidentiality (Kerahasiaan), prinsip yang menekankan kerahasiaan informasi tentang klien yang
harus dijaga.

4. Fidelity (Menepati janji). Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan,
mencegah penyakit, memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu
perawat harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya kepada
pasien/keluarga pasien.

5. Veracity (Kejujuran) nilai ini bukan cuman dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh seluruh
pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien untuk meyakinkan
agar klien mengerti terhadap layanan yang kita berikan.
57. Perawat puskesmas menemukan data bahwa sebanyak 20 % masyarakat suatu desa menderita
Diabetes Melitus terkontrol. Perawat puskesmas memberikan penyuluhan tentang perawatan kaki
klien dengan penyakit DM. Apakah upaya kesehatan yang dilakukan oleh perawat ?
a. Pencegahan primer
b. Pencegahan sekunder
c. Pencegahan tersier
d. Rehabilitatif
e. Kuratif
JAWABAN : C
PEMBAHASAN
Data Fokus : <b>Perawat puskesmas memberikan penyuluhan mengenai perawatan kaki DM.</b>
Berdasarkan kasus, upaya kesehatan masyarakat yang sedang dilakukan perawat adalah <b>upaya
prevensi tertier.</b> Pencegahan tersier merupakan pencegahan yang mencakup usaha untuk
mempertahankan kesehatan yang optimal setelah mengalami suatu penyakit. Pencegahan tersier
bagi individu kerap membutuhkan perubahan perilaku atau gaya hidup yang signifikan. Contohnya
mencakup kepatuhan mengikuti pengobatan yang diresepkan, program olahraga, dan diet.

Tinjauan opsi lain :

Opsi A tidak tepat, karena pencegahan primer ditujukan kepada penghentian penyakit sebelum
terjadi dan mengurangi resiko terjadi penyakit.

Opsi B tidak tepat, karena pencegahan sekunder digunakan untuk mendeteksi penyakit lebih awal

Opsi D tidak tepat, karena rehabilatif ditujukan untuk pemulihan kesehatan

Opsi E tidak tepat, karena kuratif ditujukan kepada pemberian pengobatan

57. Perawat komunitas melakukan kunjungan pada suatu keluarga. Hasil pengkajian : terdapat
seorang anggota keluarga yang mengalami gangguan pola tidur. Perawat kemudian memberikan
latihan autogenik untuk mengatasi masalah klien tersebut.
Apakah peran yang dilakukan perawat dalam kegiatan tersebut ?
a. Care giver
b. Penemu kasus
c. Advokat
d. Manager kasus
e. Konselor
JAWABAN : A
PEMBAHASAN
Data fokus : <b>perawat memberikan latihan autogenik untuk mengatasi masalah gangguan pola
tidur klien.</b> Berdasarkan kasus tersebut, perawat sedang melakukan perannya sebagai
<b>pemberi asuhan keperawatan/caregiver.</b> Sebagai pemberi asuhan keperawatan (Caregiver),
perawat dapat memberikan pelayanan keperawatan secara langsung dan tidak langsung kepada
klien, menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi; melakukan pengkajian dalam
upaya mengumpulkan data dan informasi yang benar, menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan hasil analisis data, merencanakan intervensi keperawatan sebagai upaya mengatasi
masalah yang muncul dan membuat langkah/cara pemecahan masalah, melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana yang ada dan melakukan evaluasi berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

58. Seorang perawat melakukan skrining di suatu pertambangan untuk mengetahui penyakit
pneumonicoisis yang dialami pekerja tambang. Perawat memastikan bahwa alat yang digunakan
memiliki konsistensi keakuratan hasil pemeriksaan pada saat digunakan dalam menilai kondisi
kesehatan pekerja. Apakah prinsip skrining yang dilakukan perawat agar program tersebut
berhasil ?
a. Reliabilitas
b. Validitas
c. Kapabilitas
d. Effektifitas
e. Efisien
JAWABAN : A
PEMBAHASAN
Beberapa karakteristik yang harus diperhatikan dalam kesusksesan pelaksanaan skrining :
a. Valid : memiliki kemungkinan kebenaran hasil uji berdasarkan klasifikasi.
<b>b. Reliable : memiliki hasil test yang konsisten baik dari tempat ke-tempat, waktu-ke waktu dan
setiap orang.</b>
c. Kapabilitas : keluasan penjangkauan kelompok.
d. Efektif mampu mencapai pelaksanaan kebutuhan dan tujuan dengan mudah.
e. Efisien : tepat atau sesuai dalam pengerjaan (dengan tidak membuang-buang waktu, tenaga,
biaya).

59. Perawat komunitas sedang mengamati tentang peristiwa secara alami di suatu wilayah secara
visual, pendengaran, sentuhan, bau, ataupun rasa dan perawat mempelajari lingkungan wilayah
dengan tidak mengajukan pertanyaan pada partisipan.
Apakah metode pendekatan pengumpulan data yang digunakan perawat ?
a. Participant observation
b. Windshield/ walking survey
c. Focus groups
d. Surveys
e. Literature review
JAWABAN : A
PEMBAHASAN
Data focus : <b>tidak mengajukan pertanyaan pada partisipan.</b> Berdasarkan kasus tersebut
metode pendekatan pengumpulan data yang digunakan perawat adalah metode <b>Participant
observation.</b> Participant Observation adalah metode pengumpulan data untuk membantu
perawat mengetahui informasi tentang komunitas, pengaturan sosial, sekelompok orang, atau
menilai status kesehatan individu tanpa memanipulasi mereka dengan cara apapun atau dengan
tidak mengajukan pertanyaan pada partisipan.

Tinjauan opsi lainnya ;

Opsi Windshield/walking survei (tidak tepat) : metode pengumpulan data dengan berkendaraan atau
berjalan-jalan di sepanjang lingkungan yang diamati dengan menggunakan indera dan menyediakan
beragam data subjektif melalui pengamatan personal dari masyarakat
Opsi Focus groups (tidak tepat) : metode pengumpulan data dengan cara mengumpulkan
sekelompok kecil orang yang memiliki karakteristik tertentu dan pengalaman yang sama untuk
menanggapi serangkaian pertanyaan.

Opsi Surveys (tidak tepat) : Merupakan metoda pengumpulan informasi dari orang-orang melalui
kuesioner ataupun face to face interviews

Opsi Literature review (tidak tepat): Mengeksplorasi sejarah komunitas yang spesifik dari
perpustakaan lokal.

60. Seorang perempuan (23 tahun) ditemukan tim ambulance dengan luka bakar diseluruh tubuh.
Hasil pengkajian : tampak sputum karbonat, rambut hidung gosong, frekuensi napas 32x/menit
dan terdengar bunyi stridor serta GCS 10. Apakah tindakan yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Memberikan terapi oksigen dengan face mask 12L/menit

b. Meninggikan kepala pasien untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intracranial
c. Melakukan intubasi endoktrakeal
d. Melakukan suction
e. Membebaskan jalan napas dengan teknik jaw thrust

*Jawaban: C (Melakukan intubasi endotrakeal)*

*Pembahasan:*
DO : pasien mengalami luka bakar di seluruh tubuh, terdapat sputum karbonat, rambut hidung
gosong, frekuensi napas 32x/menit, terdengar bunyi stridor dan GCS 10.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami luka bakar inhalasi. Luka bakar inhalasi
adalah Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan panas atau produk
berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna. Luka bakar ini penyebab kematian
terbesar pada pasien luka bakar (WHO, 2008).

Luka bakar inhalasi dapat ditandai dengan luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan
suara, perubahan status mental (Buku Ajar Ilmu Bedah, 2005).

Pada kasus, pasien mengalami luka bakar inhalasi yang ditandai dengan luka bakar di seluruh tubuh
(dalam artian termasuk wajah), adanya sputum karbonat, rambut hidung gosong, takikardi
(32x/menit), adanya bunyi stridor dan perubahan status mental (GCS 8). Bunyi stridor pada kasus
menandakan adanya oedema pharyngeal yang dapat menyumbat jalan napas dalam artian pasien
mengalami masalah pada airway.

Untuk mengatasi masalah airway pada kasus diatas khususnya yang disebabkan oleh luka bakar
inhalasi adalah melakukan intubasi endotrakeal.

Intubasi endotrakeal adalah salah satu bentuk tindakan airway definitive degan memasukkan pipa ke
dalam trakea melalui mulut (orotracheal) intubation) atau melalui hidung (nasotrakeal intubation)
dengan tujuan membuka jalan napas akibat sumbatan anatomis (dalam kasus ini oedema
pharyngeal)
 *Tinjauan option lain :*
Option ”Memberikan terapi oksigen dengan face mask 12L/menit” tidak tepat, karena masalah pada
airway pasien belum selesai sehingga pemberian oksigen tidak akan efektif sebelum jalan napas
pasien terbuka.

Option “Meninggikan kepala untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial” tidak
tepat, karena tindakan tersebut lebih tepat dilakukan pada pasien dengan cedera kepala

Option “Melakukan suction” tidak tepat karena tidak ada data yang menunjukkan adanya sumbatan
jalan napas berupa cairan pada kasus

Option “Membebaskan jalan napas dengan melakukan jaw trust” tidak tepat, karena jaw thrust
dilakukan untuk membuka jalan napas akibat pangkal lidah dengan cara manual.

61. Seorang laki-laki (27 tahun) dilarikan ke IGD puskesmas setelah jatuh dari tangga. Hasil pengkajian
: tampak luka memar di kening, GCS 7 dan terdengar bunyi snoring. Saat perawat akan memasang
OPA, ternyata pasien masih memiliki gag refleks. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Membuka jalan napas pasien menggunakan Nasopharingeal Airway (NPA)

b. Membuka jalan napas pasien dengan teknik head tilt dan chin lift

b. Tetap melanjutkan pemasangan

Oropharingeal Airway (OPA)

d. Melakukan intubasi endotrakeal

e. Melakukan Heimlich Manuver

*Jawaban:* Membuka jalan napas pasien menggunakan Nasopharingeal Airway (NPA)

*Pembahsan:*
DO : Pasien trauma (jatuh dari tangga), terdapat luka memar di kening, terdengar suara snoring dan
masih terdapat gag refleks (refleks menelan).

Pada kasus dapat disimpulkan pasien mengalami masalah pada jalan napas (airway) yang ditandai
dengan bunyi snoring. Bunyi snoring muncul disaat adanya sumbatan jalan napas berupa lidah
pasien yang jatuh akibat penurunan kesadaran. Pengatasan sumbatan jalan napas berupa lidah yang
jatuh dengan gag refleks positif adalah dengan menggunakan NPA (Nasopharingeal Airway).
Pemasangan NPA (Nasopharingeal Airway) dilakukan dengan cara menyisipkan alat pada salah satu
lubang hidung sampai ke orofaring posterior pada pasien yang masih memiliki gag refleks karena
lebih kecil kemungkinan menimbulkan rangsangan muntah.

*Tinjauan Option lainnya :*

Option “Membuka jalan napas pasien dengan head tilt chin lfit” tidak tepat, karena head tilt chin lfit
dilakukan pada pasien non trauma.
Option “Tetap melanjutkan pemasangan OPA” tidak tepat, karena pemasangan OPA dapat
merangsang refleks muntah pada pasien yang masih memiliki gag refleks.

Option “Melakukan intubasi endotrakeal” tidak tepat, karena intubasi endotrakeal dilakukan baru
dilakukan pada pasien yang tidak mampu mempertahankan airway yang bebas dengan cara lain

Option “Melakukan Heimlich maneuver” tidak tepat, karena melakukan Heimlich maneuver
dilakukan untuk membebaskan jalan napas pada pasien tersedak (chocking).

62. Seorang laki-laki (28 tahun) dilarikan ke IGD RS pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian :
tidak ada sumbatan jalan napas, neck collar telah terpasang dan frekuensi napas 40x/menit.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?

a. Mengevaluasi jalan napas

b. Mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan

c. Mengevaluasi tanda-tanda vital

d. Melakukan imobilisasi leher

e. Memasang combitude

*Jawaban: b (Mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan)*

*Pembahasan:*

DO : Pasien mengalami kecelakaan bermotor, tidak ada tampak sumbatan jalan napas, neck collar
sudah terpasang dan frekuensi napas 40x/menit.
Dari kasus didapatkan data bahwa jalan napas (airway) pasien sudah paten, namun pasien masih
bermasalah pada pernapasan (breathing) dengan takipnea (frekuensi napas 40x/menit). Tindakan
selanjutnya adalah mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan untuk
menentukan tindakan selanjutnya.

*Tinjauan option lainnya :*

Option “Mengevaluasi jalan napas” tidak tepat, karena kondisi jalan napas sudah diketahui paten.

Option “Mengevaluasi tanda-tanda vital” tidak tepat, karena evaluasi tanda-tanda vital dilakukan
pada secondary survey.

Option “Melakukan imobilisasi leher” tidak tepat, karena imobilisasi leher telah dilakukan dengan
pemasangan neck collar

Option “Memasang combitude” tidak tepat, karena jalan napas sudah paten.

63. Seorang perempuan dilarikan ke IGD pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : tampak
adanya jejas di area abdomen, GCS 12, wajah pucat, akral dingin dengan CRT 4 detik, frekuensi
 nadi 120x/menit dan tekanan darah 110/80 mmHg. Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh
perawat ?
a. Berkolaborasi dalam permberian cairan kristaloid hangat, guyur

b.Berkolaborasi dalam pemberian produk darah

c. Meninggikan kepala pasien 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial

d. Mengeluarkan cairan berupa darah dari rongga abdomen untuk meminimalkan komplikasi

e. Berkolaborasi dalam pemberian cairan krystaloid hangat, 8 tetes/menit.

*Jawaban: a (Berkolaborasi dalam permberian cairan kristaloid hangat, guyur)*

*Pembahasan:*

DO: Pasien mengalami kecelakan bermotor, jejas di abdomen, GCS 12, wajah pucat, akral dingin, CRT
4 detik, frekuensi nadi 120x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg.

Pada kasus didapatkan data bahwa pasien perdarahan kelas II dengan data adanya jejas pada
abdomen, (jejas pada abdomen merupakan salah satu indikasi kecurigaan terjadinya perdarahan
intraabdomen karena di abdomen terdapat arteri besar yang apabila ruptur akibat trauma akan
menyebabkan perdarahan hebat), denyut nadi diatas >100x/menit (120x/menit) , tekanan darah
masih dalam rentang normal (110/80 mmHg).

Berikut pembagian kelas perdarahan:

Kelas 1
Kehilangan darah: < 750 cc
Kehilangan darah dalam %: 15%
Denyut nadi: <100/menit
Tekanan darah: dalam batas normal
Frekuensi napas: 14-20x/menit
Produksi urin: >30 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid

Kelas 2
Kehilangan darah: < 750-1000 cc
Kehilangan darah dalam %: 15-30%%
Denyut nadi: >100/menit
Tekanan darah: dalam batas normal
Frekuensi napas: 20-30x/menit
Produksi urin: 20-30 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid

Kelas 3
Kehilangan darah: < 1500-2000 cc
Kehilangan darah dalam %: 30-40%%
Denyut nadi: >120/menit
Tekanan darah: menurun
Frekuensi napas: 30-40x/menit
Produksi urin: 5-25 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid dan darah

Kelas 4
Kehilangan darah: < 1500-2000 cc
Kehilangan darah dalam %: 40%
Denyut nadi: >140/menit
Tekanan darah: menurun
Frekuensi napas: >30x/menit
Produksi urin: Tidak berarti

Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloiddan darah

Pada kasus perdarahan kelas II, tindakan yang tepat dilakukan adalah dengan pemberian cairan
kristaloid hangat 2 line dengan cara diguyur/tetesan cepat.

*Tinjauan Option lain:*

Option “Kolaborasi dalam pemberian produk darah” tidak tepat, karena produk darah diberikan
pada pasien dengan perdarahan kelas 3 dan 4

Option “Meninggikan kepala pasien 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan tekanan
intracranial” tidak tepat, karena peninggian kepala 10-30 derajat dilakukan pada pasien dengan
cedera kepala sementara pada kasus tidak menunjukkan adanya data cidera kepala pada pasien

Option “Mengeluarkan cairan berupa darah dari rongga abdomen untuk meminimalkan komplikasi”
tidak tepat, karena bukan kompetensi perawat

Option “Kolaborasi dalam pemberian cairan krystaloid hangat, 8 tetes/menit” tidak tepat, karena
pemberian cairan sebanyak 8 tetes permenit tidak mencukupi untuk mengejar kebutuhan koreksi
cairan pasien perdarahan.

64. Seorang perempuan (45 tahun) dilarikan ke IGD dengan paralisis ekstrimitas kiri atas dan bawah.
Hasil pengkajian : GCS 12, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 62x/menit, terpasang IV
line dan kateter. Saat melakukan inisial assesment, pasien tiba-tiba terlihat tidak bernapas.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Cek kesadaran pasien

b. Panggil bantuan
c. Cek nadi dan pernapasan
d. Rekam EKG pasien
e. Melakukan CPR 30 : 2

*Jawaban: a (Cek kesadaran pasien)*

*Pembahasan:*
DO : pasien mengalami paralisis ekstrimitas kiri atas dan bawah, GCS 12, tekanan darah 100/60
mmHg, terpasang IV line dan kateter, pasien tiba-tiba terlihat tidak bernapas.
Dari data didapatkan bahwa perawat melihat pasien tiba-tiba tidak bernapas. Tindakan yang tepat
dilakukan oleh perawat adalah memastikan pasien tidak dapat bernapas, dengan terlebih dahulu
mencek kesadaran pasien. Sesuai dengan panduan

AHA 2015 yaitu:

1. Cek kesadaran pasien

2. Bila pasien tidak sadar panggil bantuan

3. Cek nadi dan pernapasan dengan cara look, listen and feel

4. Bila tidak ada napas berikan ventilasi sebanyak 10-12 kali permenit

5. Bila tidak ada nadi atau napas berikan CPR 2 siklus

*Tinjauan option lain :*

Option “Panggil bantuan" tidak tepat, karena harus dicek kesadaran pasien terlebih dahulu

Option “Cek nadi dan napas” tidak tepat, karena cek nadi dan napas dilakukan setelah meminta
bantuan

Option “Rekam EKG” pasien tidak tepat, karena bukan tindakan prioritas sebelum tim code blue
datang

Option “Melakukan CPR 30:2” tidak tepat sebelum petugas memastikan pasien mengalami henti
napas atau jantung.
[14/3 20:32] +62 819-4765-4111: 6. Seorang perempuan (23 tahun) tiba-tiba mengalami sesak napas
saat dilakukan transfusi darah. Frekuensi nadi 40x/menit dan terdengar bunyi stridor. Apakah
tindakan mandiri yang tepat dilakukan perawat untuk mengatasi masalah diatas ?

a. Memberikan oksigen 10L/menit

b. Melakukan intubasi untuk membebaskan jalan napas

c. Melakukan chin lift untuk membuka jalan napas

d. Menghentikan pemberian transfusi darah

e. Memberikan adrenalin 0,5 - 1 mg

*Jawaban: d (Menghentikan pemberian transfusi darah)*

*Pembahasan:*
DO : pasien sesak napas saat dilakukan transfusi darah, frekuensi napas 40x/menit, sianosis pada
bibir dan adanya bunyi stridor
Dari data diketahui pasien mengalami syok anafilaktik. Syok anafilaktik adalah respon imunologi yang
berlebihan terhadap suatu bahan dimana seorang individu pernah tersensitasi oleh bahan tersebut.
Saat pasien kontak dengan bahan tersebut, histamin, serotonin, tryptase dan bahan vasoaktif
lainnya dilepaskan dari basofil dan sel mast dengan tanda dan gejala :
Kardiovaskuler: Hipotensi dan kolaps kardiovaskuler, takikardi, aritmia, EKG mungkin
memperlihatkan perubahan iskemik dan henti jantung.
Sistem Pernapasan : Edema glottis, lidah dan saluran napas dapat menyebabkan stridor atau
obstruksi saluran napas.
Gastrointestinal : Terdapat nyeri abdomen, diare atau muntah.
Hematologi: Koagulopati.
Kulit: Kemerahan, eritema, urtikaria.
(Salam, 2012)

Penatalaksanaan pada syok anafilaktik adalah :

1. Terapi segera terhadap reaksi yang berat

2. Hentikan pemberian bahan penyebab dan minta pertolongan

3. Lakukan resusitasi ABC

4. Pemberian Adrenalin sangat bermanfaat dalam mengobati anafilaksis, juga efektif pada
bronkospasme dan kolaps kardiovaskuler.

*Tinjauan Option lain :*

Option “Memberikan oksigen 10L/menit” tidak tepat, karena pada syok anafilaktik zat pencetus
terlebih dahulu harus diputus sebelum melakukan resusitasi ABC.

Option “Melakukan intubasi untuk membebaskan jalan napas” tidak tepat, karena pada syok
anafilaktik zat pencetus terlebih dahulu harus diputus sebelum melakukan resusitasi ABC

Option “Lakukan chin lift untuk membuka jalan napas” tidak dapat dilakukan pada sumbatan jalan
napas yang disebabkan oedema pharyngeal yang ditandai dengan bunyi stridor

Option “Berikan adrenalin 0,5-I mg” tidak tepat, karena bukan merupakan tindakan mandiri
keperawatan.

65. Seorang laki-laki (28 tahun) dilarikan ke IGD puskesmas pasca jatuh saat melakukan olahraga
arung jeram. Hasil pengkajian : GCS 8, terdengar suara gurgling, frekuensi napas 36x/menit,
frekuensi nadi 120x/menit, bibir dan ujung kuku sianosis dan adanya krepitasi pada daerah pelvis.
Apakah tindakan keperawatan prioritas yang tepat dilakukan ?
a. Membebaskan jalan napas dengan tindakan suction

b. Memberikan terapi oksigen 12-15 L/menit menggunakan non rebreathing mask

c. Memberikan terapi cairan kristaloid hangat dengan 2 line

d. Melakukan pembidaian pada daerah pelvis

e. Meninggikan kepala 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan intracranial

*Jawaban: a (Membebaskan jalan napas dengan tindakan suction)*

*Pembahasan:*
DO : GCS 8, gurgling (+), frekuensi napas 36x/menit, frekuensi nadi 120x/menit, bibir dan ujung kuku
sianosis, krepitasi pada daerah pelvis
Dari kasus didapatkan bahwa pasien mengalami masalah pada airway (Adanya bunyi gurgling),
breathing (Takikardi dengan frekuensi napas 36x/menit), Circulation (Peningkatan denyut nadi:
120x/menit, bibir dan kuku sianosis), Disability (GCS 8) dan pada Exposure (krepitasi pada daerah
pelvis yang menandakan fraktur pelvis)
Dalam prinsip penanganan pasien trauma, maka dipakai prinsip resusitasi ABCDE yang terlebih
dahulu dimulai dari airway. Maka berdasarkan prinsip ABCDE, masalah pada airway harus
diselasaikan terlebih dahulu (prioritas) karena paling mengancam nyawa yaitu dengan
membebaskan jalan napas dengan cara sution.
Suction dilakukan pada pasien dengan sumbatan jalan napas berupa cairan yang ditandai bunyi
gurgling.

*Tinjauan Option Lain :*

Option “Memberikan terapi oksigen 12-15 L/menit menggunakan non rebreathing mask” tidak akan
efektif bila jalan napas belum dibebaskan

Option “Memberikan terapi caran kristaloid hangat dengan 2 line” tidak tepat, karena pemberian
kristaloid adalah untuk mengatasi masalah pada circulation yang menjadi prioritas ke-3

Option “Melakukan pembidaian pada daerah pelvis” tidak tepat, karena bukan prioritas yang bisa
mengancam nyawa bila tidak ditindak lanjuti dengan tepat karena berada pada penangan exposure
(E)

Option “Meninggikan kepala 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan intrakranial” dilakukan
pada pasien dengan cedera kepala dan merupakan tindakan pada Disability (D)

66. Seorang laki-laki (35 tahun) dilarikan ke IGD RS dengan kulit melepuh akibat bahan kimia. Hasil
pengkajian : bahan kimia tampak berupa serbuk, tampak luka bakar di wajah dan lengan kanan.
Perawat membuka semua pakaian pasien untuk meminimalisir kontak. Apakah tindakan
berikutnya yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Menyiram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air mengalir

b. Menyikat bahan kimia sebelum melakukan irigasi
c. Memasang infus dua line untuk resusitasi cairan
d. Membersihkan luka bakar pasien dengan normal saline
e. Menutup luka pasien dengan kasa basah untuk menjaga kelembapan

*Jawaban: b (Menyikat bahan kimia sebelum melakukan irigasi)*

*Pembahasan:*
DO : Kulit melepuh akibat bahan kimia, bahan kimia berbentuk serbuk, luka bakar terdapat di wajah
dan lengan kanan, perawat sudah membuka semua pakaian pasien.

Penatalaksanaan pada pasien dengan trauma kimia adalah sebagai berikut:

1. Gunakan alat pelindung diri

2. Lepaskan semua pakaian pasien untuk meminimalisir kontak

3. Siram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air megalir

4. Jika bahan kimia berupa serbuk, harus dibersihkan dengan cara disikat terebih dahulu sebelum
dilakukan irigasi.

5. Lepaskan seluruh benda yang ada di tubuh pasien dengan memeriksa seluruh bagian tubuh pasien

*Tinjuan Option lainnya :*

Option “Menyiram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air mengalir” tidak tepat, karena pada
kasus bahan kimia berupa serbuk yang jika dilakukan irigasi sebelum penyikatan akan menambah
parah penyebaran zat kimia dan memperburuk kondisi pasien

Option “Memasang infus dua line untuk resusitasi cairan” tidak tepat dilakukan pada pasien dengan
luka bakar kimia

Option “Membersihkan luka bakar pasien dengan normal saline” tidak tepat karena bahan kimia
harus dibersihkan dengan air mengalir

Option “Menutup luka pasien dengan kasa basah untuk menjaga kelembaban” tidak tepat, karena
zat kimia akan tetap berada di tubuh pasien sehingga dapat menyebabkan luka yang lebih parah.

67. Seorang perempuan (52 th) dirawat di CVCU dengan CHF. Setelah makan siang, pasien mengeluh
nyeri dada kiri dan tak lama kemudian mengalami penurunan kesadaran. Tampak adanya
gambaran ventrikel fibrilasi pada monitor jantung dan tidak adanya napas dan denyut nadi.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Melakukan CPR 30 : 2
b. Mengaktifkan code blue dan lakukan kompresi dada
c. Memberikan ventilasi menggunakan bag valve mask
d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ephineprine setiap 5 menit
e. Memberikan kejut listrik

*Jawaban: b (Mengaktifkan code blue dan lakukan kompresi dada)*

*Pembahasan:*
DO : Pasien mengeluh nyeri dada yang diiringi dengan penurunan kesadaran, Gambaran EKG VF,
tidak terdapat nadi dan napas.
 Pada pasien dengan VF tanpa nadi, terdapat tatalaksana sebagai berikut:
1. Cek kesadaran pasien
2. Bila tidak ada respon aktifkan code blue dan langsung lakukan CPR</b>
3. Ketika tim code blue datang beserta peralatan, pasang sadapan segera pada penderita tanpa
menghentikan CPR
4. Setelah terpasang, hentikan CPR (tidak lebih dari 10 detik) dan evaluasi gambaran EKG
5. Bila terlihan Ventrikel Takikardi/ ventrikel vibrilasi, lakukan kejut listrik dengan energy 360 J untuk
listrik mono fasik dan 200 J untuk bifasik
6. Lakukan CPR selama 5 siklus dan setelah itu evaluasi kembali EKG, pasang akses intravenal
7. Kembali evaluasi monitor apakah diperlukan shock atau tidak (gambaran VT/VF)
8. Bila iya kembali berikan kejut listrik
9. Berikan CPR 5 siklus dan bila jalur IV/IO telah terpasang berikan epinephrine 1 mg IV/IO yang
dapat diulang setiap 3-5 menit
10. Perimbangkan intubasi dan capnografi
11. Obatan lain yang dapat diberikan adalah vassopresin dengan dosis 30 UIV/IO yang diberikan 1
kali sampai CPR selesai
12. Setelah CPR 5 siklus evaluasi kembali gambaran EKG
13. Bila masih VT/VF kembali berikan kejut listrik, dialnjutkan CPR dan pemberian amiodarone 300
mg IV/IO
14. Setelah CPR 5 siklus evaluasi kembali gambaran EKG, berikan amiodarone 150 mg IV/IO

Pada kasus, perawat menemukan pasien dengan gambaran VF dan menemukan adanya penurunan
kesadaran sehingga yang selanjutnya harus dilakukan adalah mengaktifkan code blue dan melakukan
kompresi dada samapai tim code blue datang.

*Tinjauan option lain:*

Option “Melakukan CPR 30 : 2” tidak tepat, karena perawat belum memanggil bantuan karena
apabila tim code blue tidak mengetahui pasien mengalami henti napas dan jantung, perawat akan
bekerja sendiri dalam melakukan CPR sehingga hasil tidak akan maksimal

Option “Memberikan ventilasi menggunakan bag valve mask” tidak tepat, karena pasien juga
mengalami henti jantung sehingga juga membutuhkan kompresi dada.

Option “Berkolaborasi dalam pemberian ephineprine setiap 5 menit” tidak tepat, karena pemberian
terapi farmakologis baru dapat dilakukan saat tim code blue datang

Option “Memberikan kejut listrik” tidak tepat, karena pemberian kejut listrik baru dapat dilakukan
saat tim code blue datang.

68. Seorang laki-laki dilarikan ke IGD RS pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : Saat diberikan
rangsangan nyeri pasien membuka mata dan mengetahui letak nyeri. Pasien tidak menyahut saat
ditanya nama dan hanya mengerang. Berapakan GCS pasien tersebut?

a. 6
b. 7
c. 8
d. 9
e. 10
*Jawaban: d (9)*

*Pembahasan*
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon

Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon

Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)

Jadi hasil penghitungan skor GCS pasien adalah : Eye: Membuka napas dengan rangsang Nyeri (2),
Motorik: Mengetahui letak rangsang nyeri (5), Verbal: Mengerang (suara yang tidak berarti) (2)
=E2M5V2=9

*Tinjauan option lain:*

Option “6” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “7” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “8” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “10” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

69. Seorang perawat dinas shift malam di IGD RS. Pada saat bersamaan masuk 5 orang pasien. Pasien
A mengeluh sakit kepala hebat, Pasien B dengan luka tusuk abdomen, pasien C dengan frekuensi
napas 40x/menit, pasien D dengan serangan jantung dan pasien E dengan fraktur pelvis. Pasien
manakah yang menjadi prioritas pertama ?
a. Pasien A
b. Pasien B
c. Pasien C
d. Pasien D
e. Pasien E

*Jawaban: d (Pasien D)*

Dari kasus didapatkan data terdapat pasien:

Pasien A: sakit kepala hebat, tidak bermasalah di ABCD dan berada pada triase hijau)
Pasien B: luka tusuk abdomen (Bermasalah pada sirkulasi (C) dan eksposure (E) berada pada triase
kuning)
Pasien C: Frekuensi napas 40x/menit (Bermasalah pada breathing (B) berada pada triase kuning)
Pasien D: Serangan jantung (bermasalah pada circulation (C) namun pada pasien jantung,
penatalaksanaan dimulai dengan circulation sehingga berada pada triase merah)

Pasien E: fraktur pelvis (fraktur pelvis memungkinkan untuk terjadinya perdarahan hebat karena
adanya arteri besar sehingga bermasalah di circulation (C) dan Eksposure (E), berada pada triase
kuning).

Penentuan triase di rumah sakit adalah:

Prioritas utama diberikan kepada pasien yang mengalami kondisi yang sangat mengancam nyawa.
1. Triase merah/red (hight priority)
Pasien mengalami kondisi kritis sehingga memerlukan penanganan segera untuk usaha
penyelamatan
2. Triase kuning/yellow (intermediate priority)
Kondisi pasien tidak kritis namun bila tidak segera diberikan pertolongan makan keadaan pasien
akan memburuk
3. Triase hijau/green (Low priority)
Penangangan pada pasien dapat ditunda. Pasien tidak mengalami cidera yang serius sehingga dapat
menunggu penanganan tanpa menambah tingkat keparahan
4. Triase hitam/black (lowest priority)
Pasien yang sudah tidak dapat bertahan lagi dengan keadaan fatal atau sudah meninggal

*Tinjauan Option lain:*

Option “Pasien A” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase hijau

Option “Pasien B” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

Option “Pasien C” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

Option “Pasien E” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

70. Seorang perempuan (22 tahun) dibawa ke IGD pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : nadi
teraba lemah, frekuensi nadi 120x/menit, akral teraba dingin, suhu 36,4 C, sianosis di ujung jari
dan bibir. Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 dan tampak fraktur femur yang
telah dibidai. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?

a. Kontrol perdarahan dengan balut tekan

b. Berikan cairan kristaloid dengan suhu hangat, 2 jalur intravena, guyur
c. Selimuti Klien menggunakan selimut tebal
d. Berikan oksigen menggunakan sungkup 10L/menit
e. Ambil darah untuk pemeriksaan crossmatch

*Jawaban: b (Berikan cairan kristaloid dengan suhu hangat, 2 jalur intravena, guyur)*

*Pembahasan:*
Dari kasus diatas, didapatkan data klien mengalami kecelakaan bermotor, nadi teraba lemah dan
cepat dengan frekuensi 120x/menit (normal) akral teraba dingin, suhu tubuh 36,4 (normal),
frekuensi nafas 28x.menit (normal). Terdapat sianosis di ujung jari dan bibir, penurunan kesadaran
dengan GCS 12 dan adanya fraktur femur yang sudah dibidai.
Dari data diatas banyak data yang mengarah pada ciri-ciri terjadinya syok hipovolemik (denyut nadi
teraba lemah dan cepat, akral dingin, hypothermia, takipnea, sianosis pada mulut dan perifer serta
adanya fraktur pada femur). Fraktur pada femur adalah salah satu fraktur yang harus diwaspai
karena pada femur terdapat arteri femoralis yang cukup besar sehingga bila terjadi fraktur di daerah
tersebut berkemungkinan menyebabkan perdarahan masif. Tindakan keperawatan yang tepat untuk
kasus diatas adalah melakukan penggantian cairan dengan memberikan kristaloid dengan suhu
hangat dengan suhu berkisar antara 39 C (102,2 F) sebelum digunakan. Hal ini untuk mencegah
hipotermia yang dapat memperburuk prognosis penderita dan cairan kristaloid dapat memperbaiki
preload dan cardiac output pada pasien syok dengan cepat.

*Tinjauan option lain:*

Option kontrol perdarahan dengan balut tekan tidak tepat, kerena pada kasus, perdarahan pada
fraktur klien sudah dibidai. Pembidaian pada fraktur terbuka biasanya diiringi dengan pengontrolan
perdarahan terlebih dahulu sehingga perawat tidak perlu lagi melakukan pengontrolan perdarahan.

Option Selimuti klien menggunakan selimut tebal kurang tepat, karena pada penangan kasus trauma
penanganan suhu baru dilakukan pada secondary survey.

Option berikan oksigen menggunakan rebreathing mask tidak tepat, karena pemberian oksigen
menggunakan rebreathing mask diberikan kepada pasien dengan hipoksia sedang-berat dengan
saturasi oksigen (85%-<90%) sementara pada kasus tidak dicantumkan nilai saturasi oksigen.

Option meninggikan kepala 10-30 derajat tidak tepat karena tidak ada data pada kasus yang
menunjukkan adanya cedera kepala pada pasien. Penurunan kesadaran pada kasus lebih megarah
pada akibat dari syok.

71. Seorang laki-laki (28 tahun) di bawa ke IGD akibat kecelakaan. Hasil pengkajian : tampak luka
memar di bagian pelipis, klien meracau, pasien membuka mata saat dipanggil dan saat diberikan
rangsangan nyeri pasien menepis tangan perawat. Berapakah skor GCS pasien ?
a. 5
b. 7
c. 9
d. 11
e. 13

*Jawaban: d (11)*
*Pembahasan:*
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon

Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon

Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)

Dari kasus di dapatkan data: E: Klien membuka mata saat dipanggil (3), M: mengetahui letak
rangsang nyeri (5), V: Klien hanya meracau/kata-kata yang tidak tepat (3). Jadi skor GCS pasien
adalah E3M5V3= 11

Option 5 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 7 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 9 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 13 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

72. Seorang wanita hamil (30 tahun) datang ke IGD dengan keluhan susah bernapas, sulit bicara,
batuk dan terdengar bunyi napas stridor saat diauskultasi. Suami pasien mengaku kejadian ini
terjadi 20 menit yang lalu sesaat setelah pasien makan bakso. Apakah teknik pembebasan jalan
napas yang tepat dilakukan ?

a. Heimlich manuever
b. Chest thrust
c. Sniffting Position
d. Anjurkan pasien untuk muntah
e. Abdominal thrust

*Jawaban: b (Chest Trust)*

*Pembahasan:*
Pada kasus di dapatkan data pasien mengalami tersedak (Chocking). Pada ibu hamil, tersedak
ditangani dengan melakukan chest trust dengan cara memeluk pasien dari belakang dengan posisi
tangan di dada pasien dan memberikan tekanan ke belakang sampai sumbatan jalan nafas keluar
(Panduan BTCLS, 2015).

*Tinjauan Option Lain:*

Option Heimlich Manuver tidak tepat karena tidak efektif dilakukan pada ibu hamil karena heimlich
manuver dilakukan dengan melakukan penekanan pada abdomen pasien.

Option Sniffting Position tidak tepat karena Sniffting Position merupakan tindakan pembebasan jalan
nafas pada bayi

Option Anjurkan pasien untuk muntah tidak tepat karena pada pasien tersedak, objek sumbatan
akan sulit dikeluarkan sehingga meminta pasien untuk muntah saja tidak akan efektif.

Option Abdominal Trust tidak tepat karena tidak efektif dilakukan pada ibu hamil karena Abdominal
Trust dilakukan dengan melakukan penekanan pada abdomen pasien.

73. Seorang laki-laki (50 tahun) dibawa ke IGD karena cedera akibat tawuran. Hasil pengkajian :
kondisi umum pasien tampak lemah, denyut nadi teraba lemah, ada luka tusuk pada dada kiri
yang mengeluarkan banyak darah. Pasien dicurigai mengalami hematothoraks masif dengan luka
tembus paru. Apakah tindakan utama yang tepat dilakukan perawat ?

a. Segera pasang chest drain

b. Lakukan pemeriksaan radiologi segera
c. Beri bantuan oksigen, atasi perdarahan dan segera lakukan resusitasi cairan dan siapkan untuk
tindakan kolaborasi pemasangan chest tube
d. Lakukan thorakosintesis segera
e. Segera lakukan operasi repair

*Jawaban: c (Beri bantuan oksigen, atasi perdarahan dan segera lakukan resusitasi cairan dan
siapkan untuk tindakan kolaborasi pemasangan chest tube)*

*Pembahasan:*
Pada kondisi ini, prinsip tatalaksana kegawatdaruratan pasien trauma tidak terlepas dari prinsip
ABCDE. Walaupun kita sudah tahu pasien mengalami hemothoraks dan perlu untuk dipasangkan
chest tube, penanganan airway breathing dan sirkulasi tetap harus jadi perhatian. Sehingga untuk
jawaban kasus ini yang lebih tepat adalah atasi airway, breathing, atasi perdarahan dan syok serta
siapkan untuk pemasangan chest tube.

*Tinjauan option lain:*

Option segera pasang chest drain tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip ABCDE
Option lakukan pemeriksaan radiologi segera tidak tepat karena bukan tindakan mandiri
keparawatan melainkan tindakan kolaborasi

Option lakukan thorakosintesis segera tidak tepat karena thorakosintesis bukan tindakan mandiri
perawat

Option segera lakukan operasi repair tidak tepat karena operasi repair bukan tindakan mandiri
keperawatan.

74. Seorang perempuan (23 tahun) ditemukan tim ambulance dengan luka bakar diseluruh tubuh.
Hasil pengkajian : tampak sputum karbonat, rambut hidung gosong, frekuensi napas 32x/menit
dan terdengar bunyi stridor serta GCS 10. Apakah tindakan yang tepat dilakukan pada pasien ?

a. Memberikan terapi oksigen dengan face mask 12L/menit

b. Meninggikan kepala pasien untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intracranial
c. Melakukan intubasi endoktrakeal
d. Melakukan suction
e. Membebaskan jalan napas dengan teknik jaw thrust

*Jawaban: C (Melakukan intubasi endotrakeal)*

*Pembahasan:*
DO : pasien mengalami luka bakar di seluruh tubuh, terdapat sputum karbonat, rambut hidung
gosong, frekuensi napas 32x/menit, terdengar bunyi stridor dan GCS 10.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami luka bakar inhalasi. Luka bakar inhalasi
adalah Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan panas atau produk
berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna. Luka bakar ini penyebab kematian
terbesar pada pasien luka bakar (WHO, 2008).

Luka bakar inhalasi dapat ditandai dengan luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan
suara, perubahan status mental (Buku Ajar Ilmu Bedah, 2005).

Pada kasus, pasien mengalami luka bakar inhalasi yang ditandai dengan luka bakar di seluruh tubuh
(dalam artian termasuk wajah), adanya sputum karbonat, rambut hidung gosong, takikardi
(32x/menit), adanya bunyi stridor dan perubahan status mental (GCS 8). Bunyi stridor pada kasus
menandakan adanya oedema pharyngeal yang dapat menyumbat jalan napas dalam artian pasien
mengalami masalah pada airway.

Untuk mengatasi masalah airway pada kasus diatas khususnya yang disebabkan oleh luka bakar
inhalasi adalah melakukan intubasi endotrakeal.

Intubasi endotrakeal adalah salah satu bentuk tindakan airway definitive degan memasukkan pipa ke
dalam trakea melalui mulut (orotracheal) intubation) atau melalui hidung (nasotrakeal intubation)
dengan tujuan membuka jalan napas akibat sumbatan anatomis (dalam kasus ini oedema
pharyngeal)

*Tinjauan option lain :*

 Option ”Memberikan terapi oksigen dengan face mask 12L/menit” tidak tepat, karena masalah pada
airway pasien belum selesai sehingga pemberian oksigen tidak akan efektif sebelum jalan napas
pasien terbuka.

Option “Meninggikan kepala untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial” tidak
tepat, karena tindakan tersebut lebih tepat dilakukan pada pasien dengan cedera kepala

Option “Melakukan suction” tidak tepat karena tidak ada data yang menunjukkan adanya sumbatan
jalan napas berupa cairan pada kasus

Option “Membebaskan jalan napas dengan melakukan jaw trust” tidak tepat, karena jaw thrust
dilakukan untuk membuka jalan napas akibat pangkal lidah dengan cara manual.

75. Seorang laki-laki (27 tahun) dilarikan ke IGD puskesmas setelah jatuh dari tangga. Hasil pengkajian
: tampak luka memar di kening, GCS 7 dan terdengar bunyi snoring. Saat perawat akan memasang
OPA, ternyata pasien masih memiliki gag refleks. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Membuka jalan napas pasien menggunakan Nasopharingeal Airway (NPA)

b. Membuka jalan napas pasien dengan teknik head tilt dan chin lift

b. Tetap melanjutkan pemasangan

Oropharingeal Airway (OPA)

d. Melakukan intubasi endotrakeal

e. Melakukan Heimlich Manuver

*Jawaban:* Membuka jalan napas pasien menggunakan Nasopharingeal Airway (NPA)

*Pembahsan:*
DO : Pasien trauma (jatuh dari tangga), terdapat luka memar di kening, terdengar suara snoring dan
masih terdapat gag refleks (refleks menelan).

Pada kasus dapat disimpulkan pasien mengalami masalah pada jalan napas (airway) yang ditandai
dengan bunyi snoring. Bunyi snoring muncul disaat adanya sumbatan jalan napas berupa lidah
pasien yang jatuh akibat penurunan kesadaran. Pengatasan sumbatan jalan napas berupa lidah yang
jatuh dengan gag refleks positif adalah dengan menggunakan NPA (Nasopharingeal Airway).
Pemasangan NPA (Nasopharingeal Airway) dilakukan dengan cara menyisipkan alat pada salah satu
lubang hidung sampai ke orofaring posterior pada pasien yang masih memiliki gag refleks karena
lebih kecil kemungkinan menimbulkan rangsangan muntah.

*Tinjauan Option lainnya :*

Option “Membuka jalan napas pasien dengan head tilt chin lfit” tidak tepat, karena head tilt chin lfit
dilakukan pada pasien non trauma.

Option “Tetap melanjutkan pemasangan OPA” tidak tepat, karena pemasangan OPA dapat
merangsang refleks muntah pada pasien yang masih memiliki gag refleks.
Option “Melakukan intubasi endotrakeal” tidak tepat, karena intubasi endotrakeal dilakukan baru
dilakukan pada pasien yang tidak mampu mempertahankan airway yang bebas dengan cara lain

Option “Melakukan Heimlich maneuver” tidak tepat, karena melakukan Heimlich maneuver
dilakukan untuk membebaskan jalan napas pada pasien tersedak (chocking).

76. Seorang laki-laki (28 tahun) dilarikan ke IGD RS pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian :
tidak ada sumbatan jalan napas, neck collar telah terpasang dan frekuensi napas 40x/menit.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?

a. Mengevaluasi jalan napas

b. Mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan

c. Mengevaluasi tanda-tanda vital

d. Melakukan imobilisasi leher

e. Memasang combitude

*Jawaban: b (Mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan)*

*Pembahasan:*

DO : Pasien mengalami kecelakaan bermotor, tidak ada tampak sumbatan jalan napas, neck collar
sudah terpasang dan frekuensi napas 40x/menit.
Dari kasus didapatkan data bahwa jalan napas (airway) pasien sudah paten, namun pasien masih
bermasalah pada pernapasan (breathing) dengan takipnea (frekuensi napas 40x/menit). Tindakan
selanjutnya adalah mengevaluasi penyebab kemungkinan terjadinya masalah pernapasan untuk
menentukan tindakan selanjutnya.

*Tinjauan option lainnya :*

Option “Mengevaluasi jalan napas” tidak tepat, karena kondisi jalan napas sudah diketahui paten.

Option “Mengevaluasi tanda-tanda vital” tidak tepat, karena evaluasi tanda-tanda vital dilakukan
pada secondary survey.

Option “Melakukan imobilisasi leher” tidak tepat, karena imobilisasi leher telah dilakukan dengan
pemasangan neck collar

Option “Memasang combitude” tidak tepat, karena jalan napas sudah paten.

77. Seorang perempuan dilarikan ke IGD pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : tampak
adanya jejas di area abdomen, GCS 12, wajah pucat, akral dingin dengan CRT 4 detik, frekuensi
nadi 120x/menit dan tekanan darah 110/80 mmHg. Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh
perawat ?
a. Berkolaborasi dalam permberian cairan kristaloid hangat, guyur

b.Berkolaborasi dalam pemberian produk darah

c. Meninggikan kepala pasien 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial

d. Mengeluarkan cairan berupa darah dari rongga abdomen untuk meminimalkan komplikasi

e. Berkolaborasi dalam pemberian cairan krystaloid hangat, 8 tetes/menit.

*Jawaban: a (Berkolaborasi dalam permberian cairan kristaloid hangat, guyur)*

*Pembahasan:*

DO: Pasien mengalami kecelakan bermotor, jejas di abdomen, GCS 12, wajah pucat, akral dingin, CRT
4 detik, frekuensi nadi 120x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg.

Pada kasus didapatkan data bahwa pasien perdarahan kelas II dengan data adanya jejas pada
abdomen, (jejas pada abdomen merupakan salah satu indikasi kecurigaan terjadinya perdarahan
intraabdomen karena di abdomen terdapat arteri besar yang apabila ruptur akibat trauma akan
menyebabkan perdarahan hebat), denyut nadi diatas >100x/menit (120x/menit) , tekanan darah
masih dalam rentang normal (110/80 mmHg).

Berikut pembagian kelas perdarahan:

Kelas 1
Kehilangan darah: < 750 cc
Kehilangan darah dalam %: 15%
Denyut nadi: <100/menit
Tekanan darah: dalam batas normal
Frekuensi napas: 14-20x/menit
Produksi urin: >30 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid

Kelas 2
Kehilangan darah: < 750-1000 cc
Kehilangan darah dalam %: 15-30%%
Denyut nadi: >100/menit
Tekanan darah: dalam batas normal
Frekuensi napas: 20-30x/menit
Produksi urin: 20-30 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid

Kelas 3
Kehilangan darah: < 1500-2000 cc
Kehilangan darah dalam %: 30-40%%
Denyut nadi: >120/menit
Tekanan darah: menurun
Frekuensi napas: 30-40x/menit
Produksi urin: 5-25 mL/Jam
Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloid dan darah

Kelas 4
Kehilangan darah: < 1500-2000 cc
Kehilangan darah dalam %: 40%
Denyut nadi: >140/menit
Tekanan darah: menurun
Frekuensi napas: >30x/menit
Produksi urin: Tidak berarti

Penggantian cairan (Hukum 3:1) : Kristaloiddan darah

Pada kasus perdarahan kelas II, tindakan yang tepat dilakukan adalah dengan pemberian cairan
kristaloid hangat 2 line dengan cara diguyur/tetesan cepat.

*Tinjauan Option lain:*

Option “Kolaborasi dalam pemberian produk darah” tidak tepat, karena produk darah diberikan
pada pasien dengan perdarahan kelas 3 dan 4

Option “Meninggikan kepala pasien 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan tekanan
intracranial” tidak tepat, karena peninggian kepala 10-30 derajat dilakukan pada pasien dengan
cedera kepala sementara pada kasus tidak menunjukkan adanya data cidera kepala pada pasien

Option “Mengeluarkan cairan berupa darah dari rongga abdomen untuk meminimalkan komplikasi”
tidak tepat, karena bukan kompetensi perawat

Option “Kolaborasi dalam pemberian cairan krystaloid hangat, 8 tetes/menit” tidak tepat, karena
pemberian cairan sebanyak 8 tetes permenit tidak mencukupi untuk mengejar kebutuhan koreksi
cairan pasien perdarahan.

78. Seorang perempuan (45 tahun) dilarikan ke IGD dengan paralisis ekstrimitas kiri atas dan bawah.
Hasil pengkajian : GCS 12, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 62x/menit, terpasang IV
line dan kateter. Saat melakukan inisial assesment, pasien tiba-tiba terlihat tidak bernapas.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Cek kesadaran pasien

b. Panggil bantuan
c. Cek nadi dan pernapasan
d. Rekam EKG pasien
e. Melakukan CPR 30 : 2

*Jawaban: a (Cek kesadaran pasien)*

*Pembahasan:*

DO : pasien mengalami paralisis ekstrimitas kiri atas dan bawah, GCS 12, tekanan darah 100/60
mmHg, terpasang IV line dan kateter, pasien tiba-tiba terlihat tidak bernapas.
Dari data didapatkan bahwa perawat melihat pasien tiba-tiba tidak bernapas. Tindakan yang tepat
dilakukan oleh perawat adalah memastikan pasien tidak dapat bernapas, dengan terlebih dahulu
mencek kesadaran pasien. Sesuai dengan panduan

AHA 2015 yaitu:

1. Cek kesadaran pasien

2. Bila pasien tidak sadar panggil bantuan

3. Cek nadi dan pernapasan dengan cara look, listen and feel

4. Bila tidak ada napas berikan ventilasi sebanyak 10-12 kali permenit

5. Bila tidak ada nadi atau napas berikan CPR 2 siklus

*Tinjauan option lain :*

Option “Panggil bantuan" tidak tepat, karena harus dicek kesadaran pasien terlebih dahulu

Option “Cek nadi dan napas” tidak tepat, karena cek nadi dan napas dilakukan setelah meminta
bantuan

Option “Rekam EKG” pasien tidak tepat, karena bukan tindakan prioritas sebelum tim code blue
datang

Option “Melakukan CPR 30:2” tidak tepat sebelum petugas memastikan pasien mengalami henti
napas atau jantung.

79. Seorang perempuan (23 tahun) tiba-tiba mengalami sesak napas saat dilakukan transfusi darah.
Frekuensi nadi 40x/menit dan terdengar bunyi stridor. Apakah tindakan mandiri yang tepat
dilakukan perawat untuk mengatasi masalah diatas ?

a. Memberikan oksigen 10L/menit

b. Melakukan intubasi untuk membebaskan jalan napas

c. Melakukan chin lift untuk membuka jalan napas

d. Menghentikan pemberian transfusi darah

e. Memberikan adrenalin 0,5 - 1 mg

*Jawaban: d (Menghentikan pemberian transfusi darah)*

*Pembahasan:*
DO : pasien sesak napas saat dilakukan transfusi darah, frekuensi napas 40x/menit, sianosis pada
bibir dan adanya bunyi stridor
Dari data diketahui pasien mengalami syok anafilaktik. Syok anafilaktik adalah respon imunologi yang
berlebihan terhadap suatu bahan dimana seorang individu pernah tersensitasi oleh bahan tersebut.
Saat pasien kontak dengan bahan tersebut, histamin, serotonin, tryptase dan bahan vasoaktif
lainnya dilepaskan dari basofil dan sel mast dengan tanda dan gejala :
Kardiovaskuler: Hipotensi dan kolaps kardiovaskuler, takikardi, aritmia, EKG mungkin
memperlihatkan perubahan iskemik dan henti jantung.
Sistem Pernapasan : Edema glottis, lidah dan saluran napas dapat menyebabkan stridor atau
obstruksi saluran napas.
Gastrointestinal : Terdapat nyeri abdomen, diare atau muntah.
Hematologi: Koagulopati.
Kulit: Kemerahan, eritema, urtikaria.
(Salam, 2012)

Penatalaksanaan pada syok anafilaktik adalah :

1. Terapi segera terhadap reaksi yang berat

2. Hentikan pemberian bahan penyebab dan minta pertolongan

3. Lakukan resusitasi ABC

4. Pemberian Adrenalin sangat bermanfaat dalam mengobati anafilaksis, juga efektif pada
bronkospasme dan kolaps kardiovaskuler.

*Tinjauan Option lain :*

Option “Memberikan oksigen 10L/menit” tidak tepat, karena pada syok anafilaktik zat pencetus
terlebih dahulu harus diputus sebelum melakukan resusitasi ABC.

Option “Melakukan intubasi untuk membebaskan jalan napas” tidak tepat, karena pada syok
anafilaktik zat pencetus terlebih dahulu harus diputus sebelum melakukan resusitasi ABC

Option “Lakukan chin lift untuk membuka jalan napas” tidak dapat dilakukan pada sumbatan jalan
napas yang disebabkan oedema pharyngeal yang ditandai dengan bunyi stridor

Option “Berikan adrenalin 0,5-I mg” tidak tepat, karena bukan merupakan tindakan mandiri
keperawatan.

80. Seorang laki-laki (28 tahun) dilarikan ke IGD puskesmas pasca jatuh saat melakukan olahraga
arung jeram. Hasil pengkajian : GCS 8, terdengar suara gurgling, frekuensi napas 36x/menit,
frekuensi nadi 120x/menit, bibir dan ujung kuku sianosis dan adanya krepitasi pada daerah pelvis.
Apakah tindakan keperawatan prioritas yang tepat dilakukan ?
a. Membebaskan jalan napas dengan tindakan suction

b. Memberikan terapi oksigen 12-15 L/menit menggunakan non rebreathing mask

c. Memberikan terapi cairan kristaloid hangat dengan 2 line

d. Melakukan pembidaian pada daerah pelvis

e. Meninggikan kepala 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan intracranial

*Jawaban: a (Membebaskan jalan napas dengan tindakan suction)*

*Pembahasan:*
DO : GCS 8, gurgling (+), frekuensi napas 36x/menit, frekuensi nadi 120x/menit, bibir dan ujung kuku
sianosis, krepitasi pada daerah pelvis
Dari kasus didapatkan bahwa pasien mengalami masalah pada airway (Adanya bunyi gurgling),
breathing (Takikardi dengan frekuensi napas 36x/menit), Circulation (Peningkatan denyut nadi:
120x/menit, bibir dan kuku sianosis), Disability (GCS 8) dan pada Exposure (krepitasi pada daerah
pelvis yang menandakan fraktur pelvis)
Dalam prinsip penanganan pasien trauma, maka dipakai prinsip resusitasi ABCDE yang terlebih
dahulu dimulai dari airway. Maka berdasarkan prinsip ABCDE, masalah pada airway harus
diselasaikan terlebih dahulu (prioritas) karena paling mengancam nyawa yaitu dengan
membebaskan jalan napas dengan cara sution.
Suction dilakukan pada pasien dengan sumbatan jalan napas berupa cairan yang ditandai bunyi
gurgling.

*Tinjauan Option Lain :*

Option “Memberikan terapi oksigen 12-15 L/menit menggunakan non rebreathing mask” tidak akan
efektif bila jalan napas belum dibebaskan

Option “Memberikan terapi caran kristaloid hangat dengan 2 line” tidak tepat, karena pemberian
kristaloid adalah untuk mengatasi masalah pada circulation yang menjadi prioritas ke-3

Option “Melakukan pembidaian pada daerah pelvis” tidak tepat, karena bukan prioritas yang bisa
mengancam nyawa bila tidak ditindak lanjuti dengan tepat karena berada pada penangan exposure
(E)

Option “Meninggikan kepala 10-30 derajat untuk mencegah peningkatan intrakranial” dilakukan
pada pasien dengan cedera kepala dan merupakan tindakan pada Disability (D)

81. Seorang laki-laki (35 tahun) dilarikan ke IGD RS dengan kulit melepuh akibat bahan kimia. Hasil
pengkajian : bahan kimia tampak berupa serbuk, tampak luka bakar di wajah dan lengan kanan.
Perawat membuka semua pakaian pasien untuk meminimalisir kontak. Apakah tindakan
berikutnya yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Menyiram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air mengalir

b. Menyikat bahan kimia sebelum melakukan irigasi
c. Memasang infus dua line untuk resusitasi cairan
d. Membersihkan luka bakar pasien dengan normal saline
e. Menutup luka pasien dengan kasa basah untuk menjaga kelembapan

*Jawaban: b (Menyikat bahan kimia sebelum melakukan irigasi)*

*Pembahasan:*
DO : Kulit melepuh akibat bahan kimia, bahan kimia berbentuk serbuk, luka bakar terdapat di wajah
dan lengan kanan, perawat sudah membuka semua pakaian pasien.
Penatalaksanaan pada pasien dengan trauma kimia adalah sebagai berikut:
1. Gunakan alat pelindung diri

2. Lepaskan semua pakaian pasien untuk meminimalisir kontak

3. Siram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air megalir

4. Jika bahan kimia berupa serbuk, harus dibersihkan dengan cara disikat terebih dahulu sebelum
dilakukan irigasi.

5. Lepaskan seluruh benda yang ada di tubuh pasien dengan memeriksa seluruh bagian tubuh pasien

*Tinjuan Option lainnya :*

Option “Menyiram bahan kimia dari tubuh pasien dengan air mengalir” tidak tepat, karena pada
kasus bahan kimia berupa serbuk yang jika dilakukan irigasi sebelum penyikatan akan menambah
parah penyebaran zat kimia dan memperburuk kondisi pasien

Option “Memasang infus dua line untuk resusitasi cairan” tidak tepat dilakukan pada pasien dengan
luka bakar kimia

Option “Membersihkan luka bakar pasien dengan normal saline” tidak tepat karena bahan kimia
harus dibersihkan dengan air mengalir

Option “Menutup luka pasien dengan kasa basah untuk menjaga kelembaban” tidak tepat, karena
zat kimia akan tetap berada di tubuh pasien sehingga dapat menyebabkan luka yang lebih parah.

82. Seorang perempuan (52 th) dirawat di CVCU dengan CHF. Setelah makan siang, pasien mengeluh
nyeri dada kiri dan tak lama kemudian mengalami penurunan kesadaran. Tampak adanya
gambaran ventrikel fibrilasi pada monitor jantung dan tidak adanya napas dan denyut nadi.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?

a. Melakukan CPR 30 : 2
b. Mengaktifkan code blue dan lakukan kompresi dada
c. Memberikan ventilasi menggunakan bag valve mask
d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ephineprine setiap 5 menit
e. Memberikan kejut listrik

*Jawaban: b (Mengaktifkan code blue dan lakukan kompresi dada)*

*Pembahasan:*
DO : Pasien mengeluh nyeri dada yang diiringi dengan penurunan kesadaran, Gambaran EKG VF,
tidak terdapat nadi dan napas.

Pada pasien dengan VF tanpa nadi, terdapat tatalaksana sebagai berikut:

1. Cek kesadaran pasien
2. Bila tidak ada respon aktifkan code blue dan langsung lakukan CPR</b>
 3. Ketika tim code blue datang beserta peralatan, pasang sadapan segera pada penderita tanpa
menghentikan CPR
4. Setelah terpasang, hentikan CPR (tidak lebih dari 10 detik) dan evaluasi gambaran EKG
5. Bila terlihan Ventrikel Takikardi/ ventrikel vibrilasi, lakukan kejut listrik dengan energy 360 J untuk
listrik mono fasik dan 200 J untuk bifasik
6. Lakukan CPR selama 5 siklus dan setelah itu evaluasi kembali EKG, pasang akses intravenal
7. Kembali evaluasi monitor apakah diperlukan shock atau tidak (gambaran VT/VF)
8. Bila iya kembali berikan kejut listrik
9. Berikan CPR 5 siklus dan bila jalur IV/IO telah terpasang berikan epinephrine 1 mg IV/IO yang
dapat diulang setiap 3-5 menit
10. Perimbangkan intubasi dan capnografi
11. Obatan lain yang dapat diberikan adalah vassopresin dengan dosis 30 UIV/IO yang diberikan 1
kali sampai CPR selesai
12. Setelah CPR 5 siklus evaluasi kembali gambaran EKG
13. Bila masih VT/VF kembali berikan kejut listrik, dialnjutkan CPR dan pemberian amiodarone 300
mg IV/IO
14. Setelah CPR 5 siklus evaluasi kembali gambaran EKG, berikan amiodarone 150 mg IV/IO

Pada kasus, perawat menemukan pasien dengan gambaran VF dan menemukan adanya penurunan
kesadaran sehingga yang selanjutnya harus dilakukan adalah mengaktifkan code blue dan melakukan
kompresi dada samapai tim code blue datang.

*Tinjauan option lain:*

Option “Melakukan CPR 30 : 2” tidak tepat, karena perawat belum memanggil bantuan karena
apabila tim code blue tidak mengetahui pasien mengalami henti napas dan jantung, perawat akan
bekerja sendiri dalam melakukan CPR sehingga hasil tidak akan maksimal

Option “Memberikan ventilasi menggunakan bag valve mask” tidak tepat, karena pasien juga
mengalami henti jantung sehingga juga membutuhkan kompresi dada.

Option “Berkolaborasi dalam pemberian ephineprine setiap 5 menit” tidak tepat, karena pemberian
terapi farmakologis baru dapat dilakukan saat tim code blue datang

Option “Memberikan kejut listrik” tidak tepat, karena pemberian kejut listrik baru dapat dilakukan
saat tim code blue datang.

83. Seorang laki-laki dilarikan ke IGD RS pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : Saat diberikan
rangsangan nyeri pasien membuka mata dan mengetahui letak nyeri. Pasien tidak menyahut saat
ditanya nama dan hanya mengerang. Berapakan GCS pasien tersebut?

a. 6
b. 7
c. 8
d. 9
e. 10
*Jawaban: d (9)*
*Pembahasan*
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon

Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon

Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)

Jadi hasil penghitungan skor GCS pasien adalah : Eye: Membuka napas dengan rangsang Nyeri (2),
Motorik: Mengetahui letak rangsang nyeri (5), Verbal: Mengerang (suara yang tidak berarti) (2)
=E2M5V2=9

*Tinjauan option lain:*

Option “6” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “7” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “8” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

Option “10” tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip penghitungan nilai GCS

84. Seorang perawat dinas shift malam di IGD RS. Pada saat bersamaan masuk 5 orang pasien. Pasien
A mengeluh sakit kepala hebat, Pasien B dengan luka tusuk abdomen, pasien C dengan frekuensi
napas 40x/menit, pasien D dengan serangan jantung dan pasien E dengan fraktur pelvis. Pasien
manakah yang menjadi prioritas pertama ?
a. Pasien A
b. Pasien B
c. Pasien C
d. Pasien D
e. Pasien E
*Jawaban: d (Pasien D)*

Dari kasus didapatkan data terdapat pasien:

Pasien A: sakit kepala hebat, tidak bermasalah di ABCD dan berada pada triase hijau)
Pasien B: luka tusuk abdomen (Bermasalah pada sirkulasi (C) dan eksposure (E) berada pada triase
kuning)
Pasien C: Frekuensi napas 40x/menit (Bermasalah pada breathing (B) berada pada triase kuning)
Pasien D: Serangan jantung (bermasalah pada circulation (C) namun pada pasien jantung,
penatalaksanaan dimulai dengan circulation sehingga berada pada triase merah)

Pasien E: fraktur pelvis (fraktur pelvis memungkinkan untuk terjadinya perdarahan hebat karena
adanya arteri besar sehingga bermasalah di circulation (C) dan Eksposure (E), berada pada triase
kuning).

Penentuan triase di rumah sakit adalah:

Prioritas utama diberikan kepada pasien yang mengalami kondisi yang sangat mengancam nyawa.
1. Triase merah/red (hight priority)
Pasien mengalami kondisi kritis sehingga memerlukan penanganan segera untuk usaha
penyelamatan
2. Triase kuning/yellow (intermediate priority)
Kondisi pasien tidak kritis namun bila tidak segera diberikan pertolongan makan keadaan pasien
akan memburuk
3. Triase hijau/green (Low priority)
Penangangan pada pasien dapat ditunda. Pasien tidak mengalami cidera yang serius sehingga dapat
menunggu penanganan tanpa menambah tingkat keparahan
4. Triase hitam/black (lowest priority)
Pasien yang sudah tidak dapat bertahan lagi dengan keadaan fatal atau sudah meninggal

*Tinjauan Option lain:*

Option “Pasien A” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase hijau

Option “Pasien B” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

Option “Pasien C” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

Option “Pasien E” tidak tepat kerena pasien A berada pada triase kuning

85. Seorang perempuan (22 tahun) dibawa ke IGD pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian : nadi
teraba lemah, frekuensi nadi 120x/menit, akral teraba dingin, suhu 36,4 C, sianosis di ujung jari
dan bibir. Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 dan tampak fraktur femur yang
telah dibidai. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?

a. Kontrol perdarahan dengan balut tekan

b. Berikan cairan kristaloid dengan suhu hangat, 2 jalur intravena, guyur
c. Selimuti Klien menggunakan selimut tebal
d. Berikan oksigen menggunakan sungkup 10L/menit
e. Ambil darah untuk pemeriksaan crossmatch
*Jawaban: b (Berikan cairan kristaloid dengan suhu hangat, 2 jalur intravena, guyur)*

*Pembahasan:*
Dari kasus diatas, didapatkan data klien mengalami kecelakaan bermotor, nadi teraba lemah dan
cepat dengan frekuensi 120x/menit (normal) akral teraba dingin, suhu tubuh 36,4 (normal),
frekuensi nafas 28x.menit (normal). Terdapat sianosis di ujung jari dan bibir, penurunan kesadaran
dengan GCS 12 dan adanya fraktur femur yang sudah dibidai.
Dari data diatas banyak data yang mengarah pada ciri-ciri terjadinya syok hipovolemik (denyut nadi
teraba lemah dan cepat, akral dingin, hypothermia, takipnea, sianosis pada mulut dan perifer serta
adanya fraktur pada femur). Fraktur pada femur adalah salah satu fraktur yang harus diwaspai
karena pada femur terdapat arteri femoralis yang cukup besar sehingga bila terjadi fraktur di daerah
tersebut berkemungkinan menyebabkan perdarahan masif. Tindakan keperawatan yang tepat untuk
kasus diatas adalah melakukan penggantian cairan dengan memberikan kristaloid dengan suhu
hangat dengan suhu berkisar antara 39 C (102,2 F) sebelum digunakan. Hal ini untuk mencegah
hipotermia yang dapat memperburuk prognosis penderita dan cairan kristaloid dapat memperbaiki
preload dan cardiac output pada pasien syok dengan cepat.

*Tinjauan option lain:*

Option kontrol perdarahan dengan balut tekan tidak tepat, kerena pada kasus, perdarahan pada
fraktur klien sudah dibidai. Pembidaian pada fraktur terbuka biasanya diiringi dengan pengontrolan
perdarahan terlebih dahulu sehingga perawat tidak perlu lagi melakukan pengontrolan perdarahan.

Option Selimuti klien menggunakan selimut tebal kurang tepat, karena pada penangan kasus trauma
penanganan suhu baru dilakukan pada secondary survey.

Option berikan oksigen menggunakan rebreathing mask tidak tepat, karena pemberian oksigen
menggunakan rebreathing mask diberikan kepada pasien dengan hipoksia sedang-berat dengan
saturasi oksigen (85%-<90%) sementara pada kasus tidak dicantumkan nilai saturasi oksigen.

Option meninggikan kepala 10-30 derajat tidak tepat karena tidak ada data pada kasus yang
menunjukkan adanya cedera kepala pada pasien. Penurunan kesadaran pada kasus lebih megarah
pada akibat dari syok.

86. Seorang laki-laki (28 tahun) di bawa ke IGD akibat kecelakaan. Hasil pengkajian : tampak luka
memar di bagian pelipis, klien meracau, pasien membuka mata saat dipanggil dan saat diberikan
rangsangan nyeri pasien menepis tangan perawat. Berapakah skor GCS pasien ?
a. 5
b. 7
c. 9
d. 11
e. 13

*Jawaban: d (11)*

*Pembahasan:*
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon

Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon

Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)

Dari kasus di dapatkan data: E: Klien membuka mata saat dipanggil (3), M: mengetahui letak
rangsang nyeri (5), V: Klien hanya meracau/kata-kata yang tidak tepat (3). Jadi skor GCS pasien
adalah E3M5V3= 11

Option 5 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 7 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 9 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

Option 13 Tidak Tepat, karena tidak sesuai dengan penghitungan Glasgow Coma Scale

87. Seorang wanita hamil (30 tahun) datang ke IGD dengan keluhan susah bernapas, sulit bicara,
batuk dan terdengar bunyi napas stridor saat diauskultasi. Suami pasien mengaku kejadian ini
terjadi 20 menit yang lalu sesaat setelah pasien makan bakso. Apakah teknik pembebasan jalan
napas yang tepat dilakukan ?

a. Heimlich manuever
b. Chest thrust
c. Sniffting Position
d. Anjurkan pasien untuk muntah
e. Abdominal thrust

*Jawaban: b (Chest Trust)*

*Pembahasan:*
Pada kasus di dapatkan data pasien mengalami tersedak (Chocking). Pada ibu hamil, tersedak
ditangani dengan melakukan chest trust dengan cara memeluk pasien dari belakang dengan posisi
tangan di dada pasien dan memberikan tekanan ke belakang sampai sumbatan jalan nafas keluar
(Panduan BTCLS, 2015).

*Tinjauan Option Lain:*

Option Heimlich Manuver tidak tepat karena tidak efektif dilakukan pada ibu hamil karena heimlich
manuver dilakukan dengan melakukan penekanan pada abdomen pasien.

Option Sniffting Position tidak tepat karena Sniffting Position merupakan tindakan pembebasan jalan
nafas pada bayi

Option Anjurkan pasien untuk muntah tidak tepat karena pada pasien tersedak, objek sumbatan
akan sulit dikeluarkan sehingga meminta pasien untuk muntah saja tidak akan efektif.

Option Abdominal Trust tidak tepat karena tidak efektif dilakukan pada ibu hamil karena Abdominal
Trust dilakukan dengan melakukan penekanan pada abdomen pasien.

88. Seorang laki-laki (50 tahun) dibawa ke IGD karena cedera akibat tawuran. Hasil pengkajian :
kondisi umum pasien tampak lemah, denyut nadi teraba lemah, ada luka tusuk pada dada kiri
yang mengeluarkan banyak darah. Pasien dicurigai mengalami hematothoraks masif dengan luka
tembus paru. Apakah tindakan utama yang tepat dilakukan perawat ?

a. Segera pasang chest drain

b. Lakukan pemeriksaan radiologi segera
c. Beri bantuan oksigen, atasi perdarahan dan segera lakukan resusitasi cairan dan siapkan untuk
tindakan kolaborasi pemasangan chest tube
d. Lakukan thorakosintesis segera
e. Segera lakukan operasi repair

*Jawaban: c (Beri bantuan oksigen, atasi perdarahan dan segera lakukan resusitasi cairan dan
siapkan untuk tindakan kolaborasi pemasangan chest tube)*

*Pembahasan:*
Pada kondisi ini, prinsip tatalaksana kegawatdaruratan pasien trauma tidak terlepas dari prinsip
ABCDE. Walaupun kita sudah tahu pasien mengalami hemothoraks dan perlu untuk dipasangkan
chest tube, penanganan airway breathing dan sirkulasi tetap harus jadi perhatian. Sehingga untuk
jawaban kasus ini yang lebih tepat adalah atasi airway, breathing, atasi perdarahan dan syok serta
siapkan untuk pemasangan chest tube.

*Tinjauan option lain:*

Option segera pasang chest drain tidak tepat karena tidak sesuai dengan prinsip ABCDE

Option lakukan pemeriksaan radiologi segera tidak tepat karena bukan tindakan mandiri
keparawatan melainkan tindakan kolaborasi

Option lakukan thorakosintesis segera tidak tepat karena thorakosintesis bukan tindakan mandiri
perawat
Option segera lakukan operasi repair tidak tepat karena operasi repair bukan tindakan mandiri
keperawatan.

89. Seorang perempuan (45 tahun) dirawat di Bangsal Bedah dan terpasang kantong kolostomi pada
pasien. Perawat melihat kantong kolostomi telah penuh oleh 2/3 feses. Saat ini perawat telah
memasang handscoon.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya ?

A. Mengkaji kondisi stoma

B. Mengosongkan kantong kolostomi
C. Membersihkan sisa feses dari stoma
D. Melepaskan kantong kolostomi secara perlahan
E. Membersihkan kulit di sekitar stoma

Jawaban Benar : B

*Pembahasan*
Prosedur Perawatan Kolostomi.
Opsi “Mengkaji kondisi stoma” SALAH, dilakukan setelah perawat membersihkan kulit di sekitar
stoma.

*Opsi “Mengosongkan kantong kolostomi” TEPAT.* Setelah menggunakan handscoon, perawat

terlebih dahulu mengosongkan kantong kolostomi ke dalam pispot, agar feses tidak tumpah pada
saat perawat melepaskan kantong kolostomi.

Opsi “Membersihkan sisa feses dari stoma” SALAH, dilakukan setelah perawat melepaskan kantong
kolostomi.

Opsi “Melepaskan kantong kolostomi secara perlahan” SALAH, dilakukan setelah perawat
mengosongkan kantong kolostomi dari feses.

Opsi “Membersihkan kulit di sekitar stoma” SALAH, dilakukan setelah perawat selesai membersihkan
stoma dari sisa feses yang menempel.

90. Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di Bangsal Paru dan pada dada kanan pasien terpasang selang
WSD dengan sistem dua botol. Saat ini perawat akan melakukan perawatan WSD.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat sebelum melepaskan sambungan botol lama dari
selang dada?

A. Menggunakan handscoon
B. Memposisikan pasien duduk dengan nyaman
C. Mengklem selang drainase dengan 2 klem
D. Mengamati adanya undulasi
E. Mempersiapakan 2 buah botol steril
Jawaban Benar : C

*Pembahasan*
Prosedur Perawatan WSD
Opsi “Menggunakan handscoon” SALAH. Ini dilakukan sebelum perawat mempersiapkan botol steril
untuk drainase.

Opsi “Memposisikan pasien duduk dengan nyaman” SALAH. Ini dilakukan setelah perawat
mempersiapan botol drainase yang baru.

*Opsi “Mengklem selang drainase dengan 2 klem” TEPAT.* Karena sebelum melepas sambungan
selang drainase dari selang dada, perawat harus mengklem selang drainase terlebih dahulu, untuk
mencegah udara masuk ke rongga pleura.

Opsi “Mengamati adanya undulasi” SALAH. Ini dilakukan setelah perawat selesai mengganti botol
dengan yang baru dan melepaskan klem pada selang drainase.

Opsi “Mempersiapakan 2 buah botol steril” SALAH. Ini dilakukan sebelum perawat memposisikan
pasien duduk dengan nyaman.
[15/3 20:15] +62 815-3648-5373: *SOAL 3*

91. Seorang laki-laki (28 tahun) dirawat di Bangsal Trauma dengan post Craniotomy hari kedua.
Perawat akan melakukan perawatan luka pada pasien. Saat ini perawat telah membersihkan luka
dan kulit di sekitar luka dengan NaCl 0,9%.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya?

A. Menutup luka dengan kassa kering

B. Menutup luka dengan kassa lembab
C. Mengkaji kondisi luka
D. Melepaskan handscoon
E. Mengoleskan cairan antiseptik pada luka

Jawaban Benar : E

*Pembahasan*
Perawatan Luka Operasi
Opsi "Menutup luka dengan kassa kering" Kurang tepat. Ini dilakukan setelah perawat mengoleskan
luka dengan cairan antiseptik.

Opsi "Menutup luka dengan kassa lembab" Salah. Ini dilakukan pada perawatan luka kotor.

Opsi "Mengkaji kondisi luka" Kurang tepat. Ini dilakukan sebelum perawat membersihkan luka
dengan NaCl 0,9%.

Opsi "Melepaskan handscoon" Kurang tepat. Ini dilakukan setelah prosedur perawatan luka selesai
dilakukan perawat.
*Opsi "Mengoleskan cairan antiseptik pada luka" TEPAT.* Setelah luka dibersihkan dengan cairan
NaCl 0,9%, selanjutnya perawat mengoleskan luka dengan kassa yang telah diberi cairan antiseptik.

92. Seorang laki-laki (55 tahun) dirawat di RS setelah menjalani operasi Batu Ginjal. Hari ini pasien
sudah diperbolehkan pulang oleh dokter. Perawat akan melepaskan kateter urin yang terpasang
dan saat ini telah menggunakan handscoon.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat setelah menjelaskan prosedur pada pasien?

A. Memasang sampiran
B. Memasang pengalas di bawah paha pasien
C. Menarik selang kateter saat pasien ekspirasi
D. Mengeluarkan cairan dari balon menggunakan spuit
E. Melakukan latihan kandung kemih

Jawaban Benar : A

*Prosedur Aff Kateter*

1. Cuci tangan dan pakai handscoon
2. Periksa instruksi dokter
*3. Identifikasi pasien dan jelaskan prosedur*
*_4. Berikan privasi dan posisikan pasien telentang_*
5. Singkap kain penutup untuk memaparkan kateter tetapi jangan sampai memaparkan area
perineum secara berlebihan
6. Letakkan alas pelindung di bawah paha pasien
7. Kosongkan urin dalam selang ke dalam kantung urin
8. Lepaskan plester apapun yang merekatkan kateter pada tungkai
9. Masukkan ujung spuit ke dalam pintu saluran balon dan keluarkan semua udara atau cairan dari
balon, umumnya 5 – 10 cc. Jangan memotong pintu saluran
10. Instruksikan pasien untuk menarik napas dalam bila memungkinkan serta tarik kateter secara
lembut dan mulus saat ekspirasi. Berhenti bila menemui hambatan dan periksa kembali pintu
saluran balon
11. Perhatikan sedimen, mucus, atau darah apapun yang mungkin menempel pada kateter. Bila
diperlukan, kultur ujung kateter dengan memotongnya menggunakan gunting steril dan letakkan
pada wah yang sesuai
12. Bersihkan area perineum pasien atau berikan waslap basah hangat pada pasien disertai instruksi
untuk membersihkan diri pasien sendiri
13. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
14. Selimuti pasien dan posisikan secara nyaman
15. Instruksikan apsien untuk minum sesuai toleransi dan untuk memanggil perawat bila akan
berkemih
16. Catat waktu dan jumlah urin dari buang air kecil pertama. Berikan pispot/urinoir setiap 2 – 4 jam]
17. Jika pasien tidak dapat buang air kecil dalam 8 jam, lapor ke dokter
(Buku Ajar Clinical Nursing Procedur, 2014)

93. Seorang perempuan (20 tahun) dirawat di RS dengan Meningitis. Perawat akan melakukan
pemasangan selang nasogastrik kepada pasien. Saat ini perawat telah mengukur panjang selang
dari lubang hidung melewati telinga hingga ke prosesus xiphoideus.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya?

A. Memasang handscoon
B. Memasang perlak di atas dada pasien
C. Mengatur posisi pasien
D. Melumasi ujung selang dengan jelly
E. Memasukkan selang dari lubang hidung

Jawaban benar : D

*Pembahasan*
Opsi “Memasang handscoon” SALAH. Ini dilakukan sebelum mengukur panjang selang.

Opsi “Memasang perlak di atas dada pasien” SALAH. Ini dilakukan sebelum menggunakan
handscoon.

Opsi “Mengatur posisi pasien” SALAH. Ini dilakukan sebelum memasang perlak di atas dada pasien.

*Opsi “Melumasi ujung selang dengan jelly” TEPAT.* Setelah mengukur panjang selang, selanjutnya
perawat memberikan pelumas pada ujung selang supaya memudahkan selang masuk dan
mengurangi terjadinya gesekan antara selang dan membran mukosa.

Opsi “Memasukkan selang dari lubang hidung” SALAH. Ini dilakukan setelah selang dilumasi dengan
jelly.

94. Seorang perempuan (25 tahun) dirawat di RS setelah menjalani operasi Craniotomy. Dokter telah
memberikan order untuk melepaskan selang drain yang terpasang. Saat ini perawat telah
menggunakan handscoon steril dan mengoleskan cairan antiseptik di sekeliling drain.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya?

A. Klem selang drain

B. Menggunting benang jahitan pada drain
C. Mengangkat selang drain secara perlahan
D. Menutup luka bekas drain dengan kassa
E. Membersihkan luka bekas drain

Jawaban benar : B

*Prosedur Aff Drain*

1. Identifikasi indikasi terhadap sistem drainase luka dan pelepasan drain
2. Verifikasi order tertulis pelepsan drain
3. Jelaskan kepada pasien prosedur tindakan
4. Dekatkan alat
5. Beri privasi, pereda nyeri, tindakan untuk kenyamanan pasien.
6. Posisikan pasien
7. Cuci tangan dan gunakan handscoon bersih
8. Lepaskan balutan yang menutupi pangkal drain yang melekat pada tubuh pasien. Buang balutan
ke nierbeken.
*9. Ganti handscoon steril dan oleskan cairan antiseptik di sekeliling drain.*
*_10. Dengan teknik aseptik, gunting benang jahitan pada drain,_* kemudian tarik dan buang ke
nierbeken.
11. Klem selang drain, kemudian angkat drain dengan perlahan, usahakan stolsel yang ada dalam
drain ikut terangkat.
12. Buang drain ke nierbeken atau kantong infeksius.
13. Bersihkan luka bekas drain dengan cairan antiseptik.
14. Ambil kassa steril, tekan luka bekas drain untuk mengeluarkan sisa cairan drain, buang kassa
pada nierbeken.
15. Bersihkan kulit di sekitar luka drain dengan cairan antiseptik.
16. Tutup luka dengan kassa lembab yang telah diberi cairan antiseptik.
17. Tambahkan kassa kering satu lapis di atas kassa lembab, kemudian plester balutan sesuai
kebutuhan.
18. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman.
19. Bereskan alat-alat, lepaskan APD, dan cuci tangan.
20. Dokumentasikan pelepasan drain, jumlah cairan pada kantong drain, penampakan luka dan
perban, serta respon pasien.
(Clinical Psychomotor Skills: Assessment Tools for Nursing Students, 2004)

95. Seorang perempuan (20 tahun) dirawat dengan DHF. Dokter telah mengizinkan pasien pulang
karena kondisi pasien telah membaik. Perawat akan menghentikan infus intravena yang
terpasang pada tangan kiri pasien.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat setelah mencuci tangan dan mengklem selang infus?

A. Menempelkan potongan kassa steril pada bekas penusukan vena

B. Menarik kateter IV keluar dari vena
C. Memberi tekanan ringan untuk menghentikan perdarahan
D. Menahan kassa steril pada lokasi penusukan vena
E. Menggunakan handscoon bersih

Jawaban benar : E

*Prosedur Aff Infus Terapi*

1. Jelaskan prosedurnya kepada pasien
*2. Cuci tangan dan ambil semua peralatan*
*3. Klem selang infus*
4. Lepaskan plester pada lokasi penusukan vena sambil menahan kanul dengan mantap dan
meregangkan kulit.
*_5. Pakai handscoon bersih_* dan tahan kassa steril pada lokasi penusukan vena
6. Cabut kanul/kateter IV dari vena dengan menariknya di sepanjang jalur vena
7. Berikan tekanan ringan selama 2 – 3 menit. Tahan ekstremitas lebih tinggi dari jantung bila
perdarahan masih terus ada
8. Periksa kateter yang dicabut dari pasien, apakah masih utuh atau tidak. Bila ada kerusakan atau
ada bagian yang menghilang, laporkan segera pada perawat penanggung jawab dan dokter. JIka
bagian yang hilang dapat diraba di dalam vena, pasang turniket di atas lokasi perabaan.
9. Tempelkan potongan kassa steril pada lokasi penusukan vena dengan plester di atasnya.
10. Buang semua peralatan bekas pakai
11. Lepas handscoon dan cuci tangan
12. Catat semua informasi relevan, yaitu waktu penghentian infus, jumlah cairan yang tersisa dalam
wadah, bila masih ada.
(Buku Ajar Clinical Nursing Procedur, 2014)

96. Seorang laki-laki (40 tahun) berobat di Poliklinik RS dengan keluhan nyeri pada dada dan jantung
berdebar-debar. Perawat akan melakukan perekaman EKG dan saat ini perawat telah memasang
elektroda V4 pada dada pasien.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya?

A. Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kanan garis aksilaris anterior

B. Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kiri garis mid-klavikula
C. Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kiri garis aksilaris anterior
D. Memasang ektroda V6 di RIC 5 dada kiri garis mid-aksilaris
E. Memasang ektroda V6 di RIC 5 dada kanan garis mid-aksilaris

Jawaban Benar : C

*Pembahasan*
Opsi “Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kanan garis aksilaris anterior” SALAH. Tidak ada
pemasangan elektoda V5 pada bagian dada kanan.

Opsi “Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kiri garis mid-klavikula” SALAH. Lokasi ini merupakan
pemasangan elektroda V4.

*Opsi “Memasang ektroda V5 di RIC 5 dada kiri garis aksilaris anterior” TEPAT.* Setelah memasang
elektroda V4, selanjutnya perawat memasang elektroda V5.

Opsi “Memasang ektroda V6 di RIC 5 dada kiri garis mid-aksilaris” SALAH. Ini dilakukan setelah
memasang elektroda V5.

Opsi “Memasang ektroda V6 di RIC 5 dada kanan garis mid-aksilaris” SALAH. Tidak ada pemasangan
elektoda V6 pada bagian dada kanan.
[15/3 20:16] +62 815-3648-5373: *SOAL 9*

Seorang perempuan (37 tahun) di rawat di RS karena mengalami perdarahan hebat. Pasien
mendapat tranfusi PRC 2 kantong. Satu kantong darah telah ditransfusikan ke pasien. Saat ini
perawat memasang kantong kedua. Satu jam kemudian, tiba-tiba pasien mengeluh sesak dan pusing.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya?

A. Ganti produk darah dengan NaCl 0,9%

B. Beri oksigen nasal kanul 5 Lpm
C. Periksa tanda-tanda vital pasien
D. Hentikan transfusi
E. Beri tahu dokter penanggung jawab pasien

Jawaban benar : D

*Pembahasan*
Reaksi yang timbul selama atau setelah transfusi darah merupakan reaksi transfusi.

Opsi “Ganti produk darah dengan NaCl 0,9%” Kurang tepat. Ini dilakukan setelah transfusi
dihentikan.

Opsi “Beri oksigen nasal kanul 5 Lpm” Kurang tepat. Ini dapat dilakukan setelah transfusi dihentikan.

Opsi “Periksa tanda-tanda vital pasien” Kurang tepat. Ini dapat dilakukan setelah transfusi
dihentikan.

*Opsi “Hentikan transfusi” TEPAT.* Pada saat terjadi reaksi transfusi, hal pertama yang dilakukan
perawat yaitu menghentikan segera transfusi, untuk mengurangi risiko reaksi lebih lanjut.

Opsi “Beri tahu dokter penanggung jawab pasien” Kurang tepat. Ini dapat dilakukan setelah transfusi
dihentikan.

97. Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di Bangsal Bedah dengan Seizure Disorder setelah mengalami
Vulnus Punctum pada telapak kaki pasien. Perawat akan memberikan injeksi Phenobarbital pada
lokasi ventrogluteal.

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat setelah menggunakan handscoon?

A. Membersihkan lokasi penyuntikkan dengan kapas alkohol

B. Identifikasi pasien
C. Menyuntikkan obat dengan sudut 90 derajat
D. Memposisikan pasien supinasi
E. Menyiapkan obat

Jawaban Benar : A

Prosedur Tindakan Injeksi Intramuskular

*Opsi “Membersihkan lokasi penyuntikkan dengan kapas alkohol” TEPAT.* Ini dilakukan setelah
perawat menggunakan handscoon, untuk mencegah masuknya mikroorganisme.

Opsi “Identifikasi pasien” SALAH. Ini dilakukan pada tahap orientasi pada pasien, tepatnya dilakukan
sebelum mengatur posisi pasien.

Opsi “Menyuntikkan obat dengan sudut 90 derajat” SALAH. Ini dilakukan setelah perawat
membersihkan lolasi peyuntikkan dengan kapas alkohol.

Opsi “Memposisikan pasien supinasi” SALAH. Ini dilakukan sebelum perawat memilih lokasi
penyuntikkan.
 Opsi “Menyiapkan obat” SALAH. Ini dilakukan sebelum mengatur posisi pasien.

98. Seorang perempuan (50 tahun) dirawat di RS dengan Sirosis Hepatis. Hasil pengkajian : pasien
mengeluh nyeri pada perut kanan atas, kulit terasa gatal, sesak ketika berbaring, asites (+), pitting
edema grade II, dan distensi vena jugularis.

Apakah masalah keperawatan yang tepat?

A. Pola napas tidak efektif

B. Gangguan integritas kulit
C. Nyeri akut
D. Kelebihan volume cairan
E. Penurunan curah jantung

Jawaban benar : D

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : Pasien mengeluh sesak ketika berbaring (orthopnea), asites (+), pitting edema
grade II, dan distensi vena jugularis.*
*Masalah keperawatan yang tepat “Kelebihan volume cairan”.

Opsi “Pola napas tidak efektif” (kurang tepat). Pasien mengeluh sesak napas tetapi tidak ada data
pendukung perubahan pola napas pada pasien seperti penggunaan otot bantu napas ataupun fase
ekspirasi yang memanjang.

Opsi “Gangguan integritas kulit” (tidak tepat). Pasien mengeluh kulit terasa gatal, tapi tidak ada data
pendukung gangguan integritas pada kulit seperti kerusakan yang terjadi pada bagian epidermis kulit
disertai adanya kemerahan ataupun nyeri.

Opsi “Nyeri akut” (tidak tepat). Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas, tetapi tidak ada skala
nyeri yang dialami pasien apakah nyeri tersebut masuk kategori sedang atau berat.

Opsi “Penurunan curah jantung” (tidak tepat). Meskipun terdapat data distensi vena jugularis,
edema, dan orthopnea, tetapi tidak ada data pendukung lainnya seperti gambaran EKG yang
menunjukkan gangguan konduksi jantung, ejection fraction (EF) menurun, atau terdengar suara
jantung S3 dan/atau S4.

99. Seorang perempuan (55 tahun) dirawat di RS dengan Multipel fraktur pada ekstremitas bawah.
Pasien mengeluh nyeri ketika kaki digerakkan, sehingga merasa cemas untuk bergerak, kekuatan
otot menurun, rentang gerak menurun, dan IMT 30 kg/m2.

Apakah masalah keperawatan utama yang tepat?

A. Nyeri akut
B. Ansietas
C. Berat badan lebih
D. Obesitas
E. Gangguan mobilitas fisik
Jawaban Benar : E

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : Nyeri ketika kaki digerakkan, kekuatan otot menurun, rentang gerak
menurun, cemas saat bergerak, dan IMT 30 kg/m2.*
*Masalah keperawatan utama yang tepat “Gangguan mobilitas fisik”*

Opsi “Nyeri akut” (tidak tepat). Pada kasus tidak ada data skala nyeri yang dialami pasien tersebut,
apakah masuk kategori sedang atau berat, sehingga butuh intervensi untuk mengatasinya.

Opsi “Ansietas” (tidak tepat). Pada kasus tidak ada data pendukung kecemasan lainnya seperti klien
tampak tegang, bingung, gelisah, muka pucat, suara bergetar disertai peningkatan tekanan darah
atau frekuensi nadi.

Opsi “Berat badan lebih” (tidak tepat). Pada kasus IMT klien sudah masuk kategori obesitas.

Opsi “Obesitas” (kurang tepat). Pada kasus, masalah ini belum diprioritaskan. Masalah ini bisa dipilih
jika masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien dilakukan intervensi.
[15/3 20:17] +62 815-3648-5373: *SOAL 13*

Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan Sirosis. Pasien mengeluh napas terasa sesak ketika
berbaring, nyeri skala 8 pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir, dan bengkak pada ekstremitas
bawah. Pasien tampak meringis, frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi napas 26 x/menit, dan sklera
ikterik.

Apakah masalah keperawatan yang tepat?

A. Pola napas tidak efektif

B. Kelebihan volume cairan
C. Nyeri akut
D. Gangguan rasa nyaman
E. Intoleransi aktivitas

Jawaban benar : C

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : Pasien mengeluh nyeri skala 8 pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir,
pasien tampak meringis, terjadi peningkatan frekuensi nadi (110 x/menit) dan napas (26 x/menit).*
*Masalah keperawatan yang tepat “Nyeri akut”.*

Opsi “Pola napas tidak efektif” (kurang tepat). Meskipun pada kasus, pasien mengeluh sesak napas
ketika berbaring dengan frekuensi 26x/menit, tetapi tidak ada data pendukung lainnya untuk
masalah ini seperti adanya penggunaan otot bantu napas atau fase ekspirasi yang memanjang.

Opsi “Kelebihan volume cairan” (kurang tepat). Meskipun pada kasus, ekstremitas bawah pasien
bengkak, tetapi data ini masih kurang. Dibutuhkan data seperti CVP meningkat, distensi vena
jugularis, refluks hepatojugular positif, oliguria, atau balance cairan positif.
Opsi “Gangguan rasa nyaman” (tidak tepat). Pada kasus ketidaknyamanan yang dialami pasien telah
masuk dalam masalah nyeri.

Opsi “Intoleransi aktivitas” (tidak tepat). Pada kasus perubahan TTV yang terjadi pada pasien bukan
disebabkan karena ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas tetapi karena adanya nyeri.

100. Seorang perempuan (40 tahun) datang ke Poliklinik dengan keluhan nyeri pada sendi lutut
dan pergelangan tangan. Nyeri skala sedang, sering muncul pada pagi hari dengan durasi 30
menit, dan sudah berlangsung lebih dari 3 bulan. Klien merasa cemas untuk bergerak ketika nyeri
muncul, sehingga klien hanya tiduran di tempat tidur saja.

Apakah masalah keperawatan yang tepat?

A. Gangguan mobilitas fisik

B. Nyeri kronis
C. Nyeri akut
D. Ansietas
E. Intoleransi aktivitas

Jawaban Benar : B

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : klien mengeluh nyeri pada sendi lutut dan pergelangan tangan, nyeri skala
sedang, sering muncul pagi hari dengan durasi 30 menit, sudah berlangsung lebih dari 3 bulan, ketika
nyeri muncul, klien merasa cemas untuk bergerak.*
*Masalah keperawatan yang tepat : “Nyeri Kronis”*

Opsi “Gangguan mobilitas fisik” (tidak tepat). Meskipun klien mengeluh cemas saat bergerak, tetapi
tidak ada data pendukung bahwa klien mengalami kesulitan dalam menggerakkan ekstremitasnya,
penurunan rentang gerak, ataupun penurunan kekuatan otot.

Opsi “Nyeri akut” (kurang tepat). Klien mengalami nyeri sudah lebih dari 3 bulan.

Opsi “Ansietas” (tidak tepat). Meskipun klien merasa cemas tetapi tidak ada data pendukung lainnya
untuk masalah ini seperti tampak gelisah, tegang, merasa bingung, terjadi peningkatan tekanan
darah dan frekuensi nadi, muka tampak pucat, atau suara bergetar.

Opsi “Intoleransi aktvitas” (tidak tepat). Tidak ada data pada kasus terjadinya perubahan TTV pada
klien ketika melakukan aktivitas.

101. Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan PJK. Pada saat pasien berpindah dari kursi
roda ke bed, pasien mengeluh nyeri pada dada dan disertai sesak napas. Hasil pengkajian : pasien
tampak kelelahan, frekuensi napas 28 x/menit, frekuensi nadi 110 x/menit, dan gambaran EKG
aritmia.

Apakah masalah keperawatan yang tepat?

A. Kelelahan
B. Penurunan curah jantung
C. Intoleransi aktivitas
D. Pola napas tidak efektif
E. Nyeri Kronis

Jawaban Benar : C

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas setelah berpindah dari kursi
roda ke bed. Kelelahan setelah berpindah posisi, frekuensi napas meningkat (28 x/menit) setelah
berpindah posisi, frekuensi nadi meningkat (110 x/menit) setelah berpindah posisi, dan gambaran
EKG aritmia.*
*Masalah keperawatan yang tepat : “Intoleransi Aktivitas”*

Opsi “Kelelahan” (tidak tepat). Meskipun pasien tampak kelelahan, tetapi kelelahan yang dialami
pasien bukan merupakan penurunan kapasitas kerja fisik akibat kurang tidur atau istirahat.

Opsi “Penurunan curah jantung” (kurang tepat). Meskipun gambaran EKG pada pasien aritmia, tetapi
tidak ada data pendukung penurunan curah jantung lainnya seperti tekanan darah abnormal,
distensi vena jugularis, edema, ejection fraction (EF) menurun, atau terdengar suara jantung S3
dan/atau S4.

Opsi “Pola napas tidak efektif” (tidak tepat). Meskipun pasien mengeluh sesak napas dengan
frekuensi yang meningkat, tetapi tidak ada data penggunaan otot bantu pernapasan ataupun fase
ekspirasi yang memanjang.

Opsi “Nyeri kronis” (tidak tepat). Pasien memang mengeluh nyeri pada dada, tetapi masalah nyeri
tidak terlalu digambarkan pada kasus. Apakah nyeri pasien masuk kategori sedang atau berat dan
sudah berlangsung berapa lama.

102. Seorang perempuan (60 tahun) dirawat di RS dengan Gangren Diabetik. Setelah perawat
mengkaji kondisi luka pasien, ditemukan banyaknya jaringan nekrotik.

Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?

A. Mengganti handscoon dengan yang steril

B. Menggunting jaringan nekrotik
C. Membersihkan kulit di sekitar luka dengan antiseptik
D. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
E. Memberikan salep untuk merangsang pertumbuhan jaringan

Jawaban benar : A

*Prosedur Perawatan Luka Kotor (Luka Gangren)*

1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat pada pasien
3. Letakkan bengkok di dekat luka pasien
4. Pasang perlak dan pengalas di bawah lokasi luka
5. Pasang handscoon bersih dan buka balutan luka dengan pinset anatomi bersih, jika balutan kering
basahi dengan NaCl 0,9% dan *kaji kondisi luka*
6. Masukkan bekas balutan luka ke dalam bengkok dengan melipat ke arah dalam
7. Masukkan pinset yang telah digunakan ke dalam bengkok berisi larutan desinfektan
8. Lepaskan handscoon kotor
9. Buka set perawatan luka, masukkan kassa steril dan cairan yang akan digunakan
*10. Pasang handscoon steril.*
11. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dengan satu arah atau sirkuler dari dalam ke luar
12. Untuk luka kotor yang berongga dan berpus, bersihkan dengan H2O2 3% secara irigasi (tidak
dilakukan pada luka yang sudah memerah/granulasi)
13. Angkat/gunting jaringan yang sudah nekrotik sampai batas jaringan yang sehat
14. Lakukan penekanan, bila perlu pada daerah pinggir/sekitar luka untuk mengeluarkan
eksudat/pus
15. Luka yang dibersihkan dengan H2O2 3%, bilas kembali dengan NaCl 0,9%
16. Bersihkan daerah di sekitar luka dengan kassa yang diberi antiseptik
17. Untuk merangsang pertumbuhan jaringan, sebelum luka ditutup dapat ditambahkan growth
factor (amnion, oxoferin, dll).
18. Tutup luka dengan kassa + NaCl 0,9% (kassa lembab, tidak basah) sesuai dengan ukuran luka
19. Tambahkan kassa kering satu lapis di atas kassa lembab
20. Balut luka dengan verban dan tambahkan balutan elastis jika diperlukan
21. Komunikasikan dengan klien bahwa perawatan luka telah selesai dilakukan dan jelaskan kondisi
luka
22. Anjurkan menjaga kebersihan sekitar luka
23. Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
24. Dokumentasikan perawatan luka secara lengkap (kondisi luka : luas luka, warna, bau, eksudat)
(Brunner dan Suddarth. 2008. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC)

103. Seorang perempuan (34 tahun) mendapat transfusi PRC 1 kantong. Saat ini, perawat sedang
memeriksa produk darah yang akan diberikan tersebut.

Apakah prosedur tindakan selanjutnya yang dilakukan perawat, jika produk darah tersebut sesuai
dengan identitas pasien ?

A. Menggunakan handscoon
B. Mulai infus cairan NaCl 0,9%
C. Memberikan transfusi darah
D. Menghangatkan darah
E. Memeriksa tanda-tanda vital

Jawaban benar : D

*Prosedur Pemberian Transfusi Darah*

1. Periksa instruksi dokter, kondisi pasien, dan riwayat transfusi/reaksi infus, alasan transfusi saat ini,
dll.
2. Identifikasi pasien
3. Periksa persediaan darah pada bank darah
4. Jelaskan prosedurnya kepada pasien, perlunya transfusi, produk darah yang akan diberikan,
perkiraan waktu yang dibutuhkan, hasil yang diharapkan, dll. Tekankan perlunya pasien untuk segera
melaporkan gejala yang tidak biasa. Mintalah izin dari pasien.
5. Ambil darah dari bank darah sesuai peraturan institusi. Jika transfusi tidak dapat segera dilakukan,
kembalikan ke bank darah. Darah yang berada di luar lemari es selama lebih dari 30 menit, di atas 10
derajat Celcius tidak dapat digunakan kembali.
6. Anjurkan pasien untuk buang air serta bantu kembali ke posisi nyaman. Tampung bahan urin
(dapat digunakan sebagai data dasar untuk mengidentifikasi bila terjadi reaksi transfusi).
7. Berikan privasi
8. Cuci dan keringkan tangan
9. Periksa tanda vital dan catat
10. Pakai handscoon sekali pakai
11. Masukkan kanul IV, bila belum dipasang sebelumnya, ke dalam vena perifer yang besar dan
mulai infus cairan NaCl 0,9% dengan menggunakan set transfusi darah
*12. Inspeksi produk darah (oleh 2 perawat) untuk melihat*
a. nomor identifikasi
b. kelompok dan tipe darah
c. tanggal kadaluarsa
d. kompatibilitas
*e. nama pasien*
f. warna yang tidak normal, bekuan, sisa udara, dll.
*13. Hangatkan darah jika diperlukan dengan menggunakan blood warmer atau rendam sebagian di
dalam air suam-suam kuku.*
14. Jika produk darah sudah benar, hentikan aliran NaCl dengan menutup klem rol. Pindahkan taji
penusuk dari wadah NaCl dan tusukkan taji ke kantong darah.
15. Mulai infus produk darah secara perlahan, dengan kecepatan 25 – 50 mL per jam selama 15
menit pertama. Tetaplah bersama pasien selama waktu tersebut. Periksa tanda vital setiap 15 menit
selama 30 menit pertama atau sesuai peraturan institusi.
16. Tingkatkan kecepatan infus bila tidak ada efek samping. Kecepatan infus tetap harus berada
dalam batas aman.
17. Periksa kondisi pasien setiap 30 menit. Bila timbul efek samping, hentikan transfusi dan mulai
alirkan kembali NaCl. Kirimkan bahan urin, bahan darah, dan sisa produk darah dalam kantong darah
dengan set transfusi kembali ke bank darah.
18. Selesaikan transfusi dan berikan NaCl (sesuai instruksi dokter) jika tidak ada efek samping yang
timbul.
19. Buang kantong dan set produk darah pada tempat yang seharusnya.
20. Cuci tangan
21. Catat hal-hal berikut : produk dan volume yang ditransfusi, nomor identifikasi, dan kelompok
darah. Waktu pemberian (waktu mulai dan selesai), nama dan tanda tangan staf perawat yang
melakukan prosedur, dan kondisi pasien.
22. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman

(Jacob , A. et al. 2014. Buku ajar : clinical nursing procedures. Edisi II. Diterjemahkan oleh : Estrada,
R. Tangerang : Binarupa Aksara)

104. Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS dengan Thrombophlebitis. Perawat akan
memberikan terapi heparin dosis rendah secara SC. Saat ini, perawat telah menyuntikkan jarum
pada bagian luar lengan atas pasien.
Apakah prosedur tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?

A. Melakukan aspirasi
B. Menyuntikkan obat secara perlahan
C. Menarik jarum dengan cepat
D. Menggenggam area di sekitar lokasi penyuntikkan
E. Memantau respons pasien

Jawaban benar : B

*Prosedur Tindakan Injeksi Subkutan*

1. Kumpulkan peralatan dan periksa instruksi dokter
2. Identifikasi pasien dengan seksama
3. Jelaskan prosedurnya pada pasien obat yang akan diberikan lokasi penyuntikan dan apa yang
harus pasien lakukan
4. Cuci tangan
5. Tarik obat dari dalam ampul atau vial sesuai yang diinstruksikan
6. Kumpulkan semua peralatan termasuk obat yang sudah dimasukkan ke dalam spuit di dekat tepi
ranjang pasien
7. Tutup tirai
8. Bantu pasien untuk berada dalam posisi sesuai lokasi penyuntikan yang dipilih
a. Bagian luar lengan atas : tangan direlaksasikan dan berada di samping badan
b. Paha anterior : duduk atau berbaring dengan otot direlaksasikan
c. Perut : pasien pada posisi setengah berbaring
9. Periksa area penyuntikan. Periksa apakah ada benjolan, nodul, nyeri tekan, kekerasan,
pembengkakan, jaringan parut, gatal, sensasi terbakar, dan inflamasi terlokalisir atau tidak
10. Pakai sarung tangan
11. Bersihkan area di sekitar lokasi penyuntikan dengan swab alkohol. Gunakan gerakan melingkar
sambil terus mengarah ke luar (diameter 5 cm). Biarkan lokasi tersebut mengering. Biarkan swab
alkohol di dalam nampan untuk digunakan kembali ketika menarik jarum.
12. Buka penutup jarum dengan menariknya secara cepat dengan tangan yang tidak dominan.
13. Genggam dan cubit area yang mengelilingi lokasi penyuntikan atau renggangkan kulit pada lokasi
penyuntikan.
14. Pegang spuit dengan tangan yang dominan di antara ibu jari dan jari telunjuk. *Suntikan jarum
secara cepat pada sudut 45 - 90 derajat* tergantung jumlah jaringan, turgor jaringan, dan panjang
jarum. Pada orang yang kurus, lebih disukai sudut 45 derajat. Ketika menggunakan spuit insulin
dengan jarum 26G, dapat digunakan sudut 90 derajat pada orang normal dan obesitas.
15. Setelah jarum disuntikkan, lepaskan jaringan dan segera pindahkan tangan Anda yang tidak
dominan untuk menstabilkan ujung bawah spuit. Geser tangan Anda yang dominan ke bagian atas
tabung spuit.
16. Aspirasi jika direkomendasikan, dengan menarik pendorong spuit secara perlahan untuk
menentukan apakah jarum berada dalam pembuluh darah atau tidak. Jika muncul darah, tarik jarum
dan buang. Siapkan obat lagi. *_Jangan mengaspirasi heparin atau insulin._*
*17. Suntikan obat secara perlahan bila tidak muncul darah.*
18. Tarik jarum dengan cepat pada sudut yang sama seperti ketika menyuntikkan pertama kali
sambil memberikan tarikan penetral di sekitar lokasi penyuntikan dengan tangan yang tidak
dominan.
19. Pijat area tersebut dengan lembut dengan swab alkohol. Jangan memijat lokasi penyuntikan
heparin atau insulin.
20. Buang spuit dan jarum pada tempat yang seharusnya.
21. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman.
22. Cuci tangan setelah melepas sarung tangan.
23. Catat pemberian obat beserta tanggal, waktu, dosis, rute, lokasi, dan tanda tangan perawat.
24. Evaluasi respons pasien terhadap pemberian obat.

(Jacob , A. et al. 2014. Buku ajar : clinical nursing procedures. Edisi II. Diterjemahkan oleh : Estrada,
R. Tangerang : Binarupa Aksara)

105. Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS dengan Cedera Medulla Spinalis. Hasil pengkajian :
pasien kesulitan menggerakkan panggul dan ekstremitas bawah, nyeri saat digerakkan, rentang
gerak menurun, ekstremitas dingin, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 72 x/menit, dan
terpasang kateter urin.

Apakah diagnosis keperawatan utama yang tepat?

A. Nyeri akut
B. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
C. Gangguan mobilitas fisik
D. Gangguan eliminasi urin
E. Risiko Syok

Jawaban benar : C

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : kesulitan menggerakkan panggul dan ekstremitas bawah, rentang gerak
menurun, dan nyeri saat digerakkan.*
*Masalah keperawatan yang tepat : Gangguan Mobilitas Fisik*
Menurut SDKI 2016, gangguan mobilitas fisik yaitu keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri, yang ditandai dengan data mayor : pasien mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, dan rentang gerak menurun.

*Tinjauan opsi lain*

Opsi “Nyeri Akut” (Kurang tepat). Pada kasus, pasien mengeluh nyeri saat ekstremitasnya
digerakkan. Data ini belum mendukung untuk diangkatkannya diagnosis ini. Menurut SDKI 2016,
data mayor untuk masalah nyeri akut yaitu pasien tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur.

Opsi “Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer” (Tidak tepat). Pada kasus, ekstremitas pasien teraba
dingin. Data ini belum cukup untuk mendukung diangkatkannya masalah ini. Menurut SDKI 2016,
data mayor untuk diagnosis ini yaitu CRT > 3 detik, denyut nadi perifer lemah atau tidak teraba, akral
teraba dingin, dan turgor kulit menurun.

Opsi “Gangguan Eliminasi Urin” (Tidak tepat). Pada kasus pasien telah terpasang kateter. Hal ini
mengindikasikan untuk masalah gangguan eliminasi urin telah dilakukan implementasi, sehingga
masalah ini tidak tepat dipilih sebagai masalah keperawatan yang tepat saat ini.
Opsi “Risiko Syok” (Tidak tepat). Pada kasus, belum ada data risiko syok pada pasien. Faktor risiko
untuk mengangkatkan diagnosis ini yaitu pasien mengalami hipoksemia, hipovolemia, sepsis,
ataupun SIRS, yang ditandai dengan tekanan darah mulai menurun disertai peningkatan frekuensi
nadi.

106. Seorang perempuan (40 tahun) datang ke Poliklinik Bedah Vaskular dengan keluhan kaki
terasa berat, kesemutan, dan sering kram pada malam hari. Hasil pengkajian : bengkak dan luka
pada ekstremitas bawah, nadi teraba lemah, CRT > 3 detik dan indeks ankle-brachial 0,6.

Apakah masalah keperawatan yang tepat ?

A. Gangguan mobilitas fisik

B. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
C. Nyeri akut
D. Gangguan integritas kulit
E. Kelebihan volume cairan

Jawaban Benar : B

*Data fokus masalah : kram dan kesemutan pada ekstremitas bawah, CRT > 3 detik, nadi perifer
teraba lemah, edema, dan indeks ankle-brachial < 0,9.*
*Masalah keperawatan yang tepat : Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif*
Menurut SDKI 2016, perfusi jaringan perifer tidak efektif yaitu penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh, yang ditandai dengan nyeri ekstremitas, CRT >
3 detik, nadi perifer menurun/tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, dan turgor kulit
menurun.

*Tinjauan opsi lain :*

Opsi “Gangguan mobilitas fisik” (Kurang tepat). Pada kasus, pasien mengeluh ekstremitas bawah
terasa berat, kesemutan, dan kram. Menurut SDKI 2016, gangguan mobilitas fisik yaitu keterbatasan
dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Pada kasus tidak ada data yang
mendukung untuk permasalahan ini seperti pasien mengeluh kesulitan menggerakkan
ekstremitasnya, rentang gerak dan kekuatan otot menurun.

Opsi “Nyeri akut” (Tidak tepat). Diagnosis ini dipilih jika terdapat data pendukung seperti skala nyeri
sedang-berat, pasien tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan
sulit tidur akibat nyeri yang dialami pasien.

Opsi “Gangguan integritas kulit” (Kurang tepat).Pada kasus, terdapat luka pada ekstremitas bawah
pasien. Tetapi data ini belum cukup untuk mendukung masalah keperawatan gangguan integritas
kulit, karena tidak dijelaskan bagaimana karakteristik luka yang dialami pasien, apakah luka tersebut
hanya pada bagian dermis atau telah sampai hingga ke jaringan dan apakah luka tersebut
menimbulkan nyeri atau perdarahan, dll. Untuk mengangkatkan diagnosis ini diperlukan data seperti
karakteristik kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit yang dialami pasien, nyeri, perdarahan,
hematoma, dan kemerahan.
Opsi “Kelebihan volume cairan” (Tidak tepat). Pada kasus, ekstremitas bawah pasien mengalami
pembengkakkan, tetapi bengkak yang dialami pasien tersebut apakah karena peningkatan volume
cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular. Untuk itu, diperlukan data pendukung untuk
masalah ini seperti pasien mengalami dispnea, orthopnea, edema anasarka dan/atau edema perifer,
berat badan meningkat dalam waktu singkat, JVP meningkat, dan refluks hepatojugular positif.

107. Seorang perempuan (40 tahun) dirawat di RS dengan keluhan kelejer tiroid membesar. Hasil
pengkajian : pasien sering berkeringat, bicara kurang jelas, nafsu makan meningkat, mudah
cemas, berat badan 36 kg dan tinggi badan 150 cm.

Apakah masalah keperawatan yang tepat ?

A. Gangguan komunikasi verbal

B. Ansietas
C. Defisit nutrisi
D. Risiko defisit nutrisi
E. Kesiapan peningkatan nutrisi

Jawaban benar : C

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : Berat badan pasien 36 kg dengan tinggi badan 150 cm (IMT pasien = 16
kg/m2) dan IMT Normal = 18,5 – 25 kg/m2.*
*Masalah keperawatan yang tepat : Defisit Nutrisi*
Menurut SDKI 2016, defisit nutrisi yaitu asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme, yang ditandai oleh data mayor berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang
ideal.

*Tinjauan opsi lain*

Opsi “Gangguan Komunikasi Verbal” (Tidak tepat). Pada kasus, pasien bicara kurang jelas, hal ini
belum menunjukkan terjadinya gangguan komunikasi verbal. Menurut SDKI 2016, data mayor untuk
mendukung dipilihnya diagnosis ini yaitu pasien tidak mampu berbicara atau mendengar dan
menunjukkan respon yang tidak sesuai.

Opsi “Kecemasan” (Kurang tepat). Pada kasus, pasien mudah cemas, hal ini lebih disebabkan karena
meningkatnya kadar hormon tiroid. Menurut SDKI 2016, data mayor diangkatkannya diagnosis ini
yaitu pasien merasa bingung, merasa takut dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, gelisah, tampak tegang, dan sulit tidur.

Opsi “Risiko Defisit Nutrisi” (Kurang tepat). Pada kasus, pasien telah mengalami penurunan drastis
berat badan dalam 2 minggu terakhir. Hal ini merupakan masalah aktual.

Opsi “Kesiapan Peningkatan Nutrisi” (Tidak tepat). Pada kasus, nafsu makan pasien meningkat, hal
ini terjadi disebabkan karena metabolisme pasien yang meningkat. Menurut SDKI 2016, data mayor
diangkatkannya diagnosis ini yaitu adanya ungkapan pasien ingin meningkatkan nutrisi dan pasien
makan teratur dan adekuat.
108. Seorang perempuan (40 tahun) dirawat di RS dengan Myasthenia Gravis hari ke-2. Keluarga
mengatakan pasien tiba-tiba kesulitan menelan makanan, tersedak saat makan, pasien hanya
menghabiskan 2 sendok makanan RS, BB = 50 kg, dan TB = 160 cm. Hasil pemeriksaan dokter,
terjadi kerusakan pada saraf IX, X, XII.

Apakah masalah keperawatan yang tepat ?

A. Defisit nutrisi
B. Risiko defisit nutrisi
C. Berat badan lebih
D. Gangguan menelan
E. Risiko aspirasi

Jawaban benar : D

*Pembahasan*
*Data fokus masalah : Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba kesulitan menelan makanan, tersedak
setelah mencoba untuk menelan makanan.*
*Masalah keperawatan yang tepat “Gangguan Menelan”*, dibuktikan dengan terjadi kerusakan
pada saraf IX (Nervus Glosofaringeal), X (Nervus Vagus), XII (Nervus Hipoglosul), dimana saraf-saraf
ini mengatur fungsi menelan pada tubuh manusia.
Menurut SDKI 2016, gangguan menelan adalah fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau
fungsi oral, faring atau esophagus. Didukung oleh data mayor yaitu sulit menelan, batuk setelah
makan atau minum, tersedak, dan makanan tertinggal di rongga mulut.

*Tinjauan opsi lain*

Opsi “Risiko Defisit Nutrisi” (Kurang tepat). Pada kasus, pasien memiliki masalah dalam menelan
makanan, tetapi IMT pasien masih berada pada rentang ideal. Sehingga diagnosa ini belum tepat
dipilih. Jika keadaan pasien dengan gangguan menelan dan asupan nutrisi yang tidak cukup
berlangsung lama serta tidak ada intervensi untuk mengatasi masalah tersebut, diagnosa ini dapat
dipilih.

Opsi “Defisit Nutrisi” (Tidak tepat). Pada kasus, pasien tidak mengalami penurunan BB di bawah
rentang ideal atau IMT pasien < 18,5 kg/m2.

Opsi “Berat Badan Lebih” (Tidak tepat). Pada kasus, pasien tidak mengalami kelebihan berat badan
atau IMT pasien > 25 kg/m2.

Opsi “Risiko Aspirasi” (Kurang tepat). Berdasarkan hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini, opsi
ini belum tepat dipilih sebagai masalah keperawatan yang tepat. Tetapi jika keadaan pada pasien
dengan gangguan menelan berlangsung lama dan tidak ada intervensi yang dilakukan untuk
mengatasi masalah tersebut, mungkin hal ini bisa menyebabkan risiko aspirasi pada pasien, dan opsi
ini bisa dipilih.