PRESENTASI KASUS NON PSIKOTIK

Disusun Oleh:

Medisa Primasari 14793

Ihsan Yudhitama 14656
May Myat Noe Wai 14745
Evita Ricknora
14697
Aristo Tanadi 14684
Diajeng Gayatri K 14489

Diajukan Kepada:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2016
PRAKATA

Puji syukur ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayat-Nya presentasi kasus ini
dapat diselesaikan. Penyelesaian tugas ini tidak terlepas dari berbagai pihak yang turut membantu,
untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ, selaku pembimbing dalam tugas presentasi kasus, yang telah
membimbing dalam penyusunan tugas ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan yang ada dalam tugas presentasi kasus ini, maka
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun hingga tugas ini dapat bermanfaat bagi
pembaca terutama di bidang kedokteran dan ilmu kesehatan jiwa khususnya.

Banyumas, Oktober 2016

 Penulis
KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. SW
Umur : 41 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kalibagor, Banyumas
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Tanggal masuk : 29 September 2016

II. Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis dari pasien di poli
A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit
Susah tidur dan tidak nafsu makan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1 BSMRS pasien berhenti bekerja sebagai asisten rumah tangga karena sakit lambung
dan sakit pinggang sehingga merasa tidak mampu bekerja lagi. Pasien kemudian
periksa ke dokter umum, diberikan obat lambung dan anti nyeri, namun setelah itu
pasien merasa tidak nafsu makan.
6 HSMRS pasien merasa susah tidur (sehari hanya tidur ± 1 jam), berdebar-debar,
keringat dingin, dan merasa gelisah. Pasien juga merasa semakin tidak nafsu makan,
mencoba untuk makan sedikit-sedikit tetapi lama kelamaan mual. Pasien merasa
terganggu dengan sakitnya yang membuat dia tidak bisa bekerja, dia berpikir dia
masih muda tetapi harus berhenti bekerja karena sakit, dan khawatir tidak bisa
mencukupi kebutuhan keluarga.
 HMRS pasien semakin takut dengan kondisinya yang tidak bisa tidur dan tidak nafsu
makan sejak 6 hari yang lalu. Pasien takut terkena penyakit yang berat yang
mengganggu kegiatannya sehari-hari
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Psikiatri
Tidak ada
 Medis
Pasien memiliki riwayat sakit lambung dan sakit pinggang
 Merokok
Pasien tidak merokok
 Psikososial
Pasien merasa jarang bersosialisasi dengan tetangga karena sibuk bekerja. Pasien
mengaku sering bercerita ke suami jika ada masalah, dan menurut pasien suami orang
yang sabar
 Pemakaian obat, narkotika, alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan, alkohol dan zat adiktif
 Yang mendahului penyakit:
Faktor Organik : sakit lambung (+), sakit pinggang (+), HTN (-),
demam (-), nyeri kepala (-), trauma kepala (-), kejang
(-)
Faktor Psikososial : berhenti bekerja karena sakit
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat rawat inap : tidak pernah
Riwayat pengobatan : ada
Riwayat trauma kepala : tidak ada
Riwayat neurologis : tidak ada
D. Anamnesis Sistem
 Jantung : Berdebar-debar (+), Nyeri dada (-)
 SSP : Sakit kepala (-), Kejang (-), Demam (-)
 Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak napas (-).
 Digesti : Mual (-), Muntah (-), Nyeri (+)
 Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Integumentum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Muskuloskeletal : sakit pinggang (+)
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat psikiatri dalam keluarga
Silsilah Keluarga :

Pasien

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Prenatal – perinatal
Tempat lahir : Banyumas
Kehamilan dikehendaki : Ya
Kesehatan fisik ibu waktu mengandung : Sehat
Kesehatan jiwa ibu waktu mengandung : Sehat
Umur kehamilan : cukup bulan
Kondisi bayi lahir : Sehat, menangis keras
Ditolong oleh : bidan
Lahir di : rumah
B. Masa dewasa
Pendidikan : SD (lulus)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Keagamaan : Islam, rajin sholat
Perkawinan : Menikah
Militer/Polisi : Tidak ada
Hukum : Tidak ada
Hubungan sosial : komunikasi dengan keluarga baik, komunikasi dengan orang
sekitar jarang.
Sosial ekonomi : menengah ke bawah
Kebiasaan : Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, meminum obat,
minuman keras atau jamu jawa.
Situasi hidup kini : Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.
Psikoseksual : Pasien menyadari bahwa dirinya adalah perempuan,
berperilaku sesuai jenis kelaminnya, dan tertarik pada laki-laki.

IV. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 99x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,7°C
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respiratorik : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Status Neurologis
Nn. Craniales : Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada kelainan
Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Vegetatif : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : Tidak ada kelainan
Refleks patologis : Tidak ada kelainan

Status Psikiatri (29/09/2016)

Kesan umum : Tampak perempuan sesuai umur, rawat diri baik
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi
Waktu : Baik
 Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
Sikap & tingkah laku : normoaktif
Proses pikir
Bentuk pikiran : realistik
Isi pikiran : normal
Progresi pikiran : koheren, relevan
Insight : Derajat VI
Mood : gelisah, cemas
Afek : luas, appropriate
Perhubungan jiwa : mudah
Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
Gangguan persepsi : tidak ada
Gangguan memori : tidak ada
Gangguan intelegensi : tidak ada

V. Diagnosis Banding

A. Gangguan Cemas Menyeluruh (F 41.1)

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Pada Pasien
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala
primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan yang tidak
Terpenuhi
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi
khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur Terpenuhi
berikut:
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa
seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,
gemetaran, tidak dapat santai), dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan,
berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas,
 keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara
(untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak
membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas
Terpenuhi
menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresi, gangguan anxietas fobik,
gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.

B. Disfungsi Otonomik Somatoform (F45.3)

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Pada Pasien
Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik, seperti
palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas, yang menetap Terpenuhi
dan mengganggu.
Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau
Terpenuhi
organ tertentu (gejala tidak khas).
Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai
kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak
begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak Terpenuhi
terpengaruh oleh hasil pemeriksaan-pemeriksaan
berulang, maupun penjelasan-penjelasan dari para dokter.
Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada
struktur atau fungsi dari sistem atau organ yang Belum Terpenuhi
dimaksud.

C. Gangguan Somatoform Tak Terinci (F45.1)

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Pada Pasien
Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi, dan
menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan Terpenuhi
lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi.
Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab
psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada Belum Terpenuhi
penyebab fisik dari keluhan-keluhannya

D. Gangguan Panik (F41.0)

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Pada Pasien
Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama Terpenuhi
bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik
(F40.-)
Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa
kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic
anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:
a) Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara
objektif tidak ada bahaya;
b) Tidak terdapat pada situasi yang telah diketahui atau
yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable
Terpenuhi
situations);
c) dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala
anxietas pada periode di antara serangan-serangan
panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi
juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang
terjadi setelah membayangkan sesuatu yang
mengkhawatirkan akan terjadi).

VI. Diagnosis
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
dd Disfungsi Otonomik Somatoform (F45.3)
dd Gangguan Somatoform tak terinci (F45.1)
Aksis II : Suspek kepribadian cemas (avoidant)
Aksis III : Penyakit sistem pencernaan
Penyakit sistem muskuloskeletal
Aksis IV : Masalah pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF scale 80-71

VII. Penatalaksanaan
Medikamentosa
Lorazepam 1 mg 2 x 1
Non-medikamentosa
Edukasi untuk lebih terbuka jika ada masalah dan kekhawatiran
VIII. Prognosis
Premorbid
Riwayat Gangguan Jiwa dalam Keluarga : tidak ada (baik)
Dukungan keluarga baik : baik (baik)
Status sosial ekonomi baik : menengah ke bawah (buruk)
Stressor jelas : tidak jelas (buruk)
Kepribadian : pencemas (buruk)
Morbid
Onset Usia : dewasa (baik)
Jenis penyakit : non psikotik (baik)
Perjalanan penyakit : akut (baik)
Penyakit organik : ada (baik)
Respon Terapi : dubia
Kesimpulan Prognosis : dubia