LEMBAR BELAJAR MAHASISWA (LBM 3)

SKENARIO

Anda adalah tim medis di salah satu RS di Semarang.

Seorang perempuan usia 20 tahun datang ke IGD rumah sakit karena berdebar-debar,
sesak nafas dan disertai keringat dingin (hiperaktivitas otonomik), yang dirasakan sejak 2
minggu yang lalu dan semakin lama gejala dirasakan semakin berat sampai tidak bisa
melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan ini muncul terutama pada saat penderita
mengerjakan skripsinya dan konsultasi dengan dosen pembimbingnya. Selain itu Ia
sering merasa khawatir, ketakutan dan sulit konsentrasi (gejala psikis) disertai kencang di
daerah tengkuk, gemetar dan tidak dapat santai (ketegangan motorik). Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan Tekanan Darah 110/70 mmHg Respiration Rate 28x/menit, Nadi 100
x/menit, suhu 37 C , pemeriksaan fisik thoraks dalam batas normal dan pemeriksaan
penunjang tidak didapatkan adanya kelainan. Dokter menduga pasien mengalami
gangguan cemas. Tim medis melakukan observasi di IGD sampai pasien stabil dan
memberikan terapi farmakologi dan psikososialnya.

STEP 1

- Hiperaktivitas otonomik : aktivitas berlebih dari sistem otonom

disaat panca indera menerima rangsangan.
- Ketegangan motorik : karena peningkatan aktivitas dari otot yang berlebih (dari
tonus otot nya yang meningkat), karena didiagnosis cemas, maka ketegangan adalah
hasil kompensasi dari cemas nya
- Psikososial : Istilah yang digunakan untuk menggambarkan hubungan antara kondisi
seseorang dengan kesehatan mentalnya. Melibatkan aspek psikologis dan aspek sosial

STEP 2

1. Mengapa pasien merasa berdebar2 sesak nafas, dan disertai keringat dingin
(hiperaktivitas otonom)?
2. Mengapa muncul ketegangan motoric (kencang di daerah tengkuk, gemetar dan tidak
dapat santai) dan gejala psikis yang ada di scenario?
3. Bagaimana hubungan pasien mengerjakan skripsi dengan keluhan khawatir,
ketakutan, dan sulit konsentrasi?
4. Apa yang dimaksud dengan gangguan cemas?
5. Jelaskan klasifikasi gangguan cemas dan kriteria diagnosis nya!
6. Apa saja manifestasi klinis dari gangguan cemas?
7. Bagaimana diagnosis dan alur diagnosis dari gangguan cemas? (Apa diagnosis dan
DD?)
8. Jelaskan faktor predisposisi dan faktor presipitasi dari kasus tersebut?
9. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gangguan cemas?
10. Jelaskan terapi farmakologi apa saja yang digunakan pada kasus tersebut!
 11. What are the management of the case? (tatalaksana dari kasus di scenario)
12. Bagaimana tatalaksana keperawatan?

STEP 3

1. Mengapa pasien merasa berdebar2 sesak nafas, dan disertai keringat dingin
(hiperaktivitas otonom)?

Saraf otonom : simpatis dan parasimpatis

Gejala scenario lebih ke simpatis

Akibat ada rangsangan di saraf simpatis  dijawab di Patfisnya?

SGD 2 :
OTONOM HIPERAKTIVITAS

Otonom : ada simpatis dan parasimpatis

Simpatis : efeknya pada beberapa organ tubuh cenderung meningkat kecuali pada organ
pernapasan
BERDEBAR2 ADA STIMULASI SIMPATIS
Utamanya pada BETA1 di Jantung
NT yang terlibat = NE
PENINGKATAN NE

Sesak nafas  dirangsang PARASIMPATIS BETA 2 di respi

NT TERLIBAT = ASETILKOLIN

Keringat Dingin  stimulasi SIMPATIS ALFA 1

NT = ASETILKOLIN

SIMPATIS  keringat dingin, dan berdebar debar

PARASIMPATIS  sesak nafas

(*) kecemasan terjadi bila sesuatu dianggap ancaman

JALUR KORTEKS CEREBRI
SISTEM LIMBIK
RAAS
HIPOTALAMUS

Akan memberikan IMPULS

Ke KELENJAR HIPOFISIS

Mensekresi mediator HORMONAL  KE KEL.ADRENAL  akan memicu sistem saraf

otonom  HIPERAKTIVITAS

Kardio : takikardi
Muskuler : nyeri
Respi : nafas cepat

NT : NE, SE, GABA

projek keatas mengatur mood anxietas,
dari adanya peningkatan kadar serotonin --> GANGGUAN CEMAS
NORADRENERGIK --> FUNGSI MENGATUR MOOD, KOGNISI, GAIRAH
(AROUSAL)
SEROTONIN --> NUCLEUS ACUNDENS DAN STRIATUM, ke amigdala, hipotalamus

2. Mengapa muncul ketegangan motoric (kencang di daerah tengkuk, gemetar dan tidak
dapat santai) dan gejala psikis yang ada di scenario?

(*) Ketegangan motoric dan gejala psikis (?)

1. Stimulasi dari luar
2. merangsang sistem limbik (untuk kontrol emosi)
= ke sist saraf simpatis meningkat
= ke serabut saraf otot tidak sadar di kulit
= muncul ketegangan otot
= persepsi nyeri meningkat

(*) KADAR NE
Mengalami gangguan NE (peningkatan fungsi NE/ KADAR MENINGKAT)

Pasien cemas  gangguan regulasi NORADRENERGIK (NE)

Badan sel penghasil neuron NE, akson menjalar ke korteks cerebri, batang otak, korda
spinalis, yang terdapat simpatis dan parasimpatis  ada gangguan NE(meningkat) 
menimbulkan khawatir ketakutan dan timbul sulit konsentrasi
Akson sampai korda spinalis  ADA SARAF MOTORIK  TIMBULAH
KETEGANGAN MOTORIK….
 3. Bagaimana hubungan pasien mengerjakan skripsi dengan keluhan khawatir,
ketakutan, dan sulit konsentrasi?

SULIT KONSENTRASI DAN KHAWATIR (idem no.2)

Pasien cemas  gangguan regulasi NORADRENERGIK (NE)
Badan sel penghasil neuron NE, akson menjalar ke korteks cerebri, batang otak, korda
spinalis, yang terdapat simpatis dan parasimpatis  ada gangguan NE(meningkat) 
menimbulkan khawatir ketakutan dan timbul sulit konsentrasi

4. Apa yang dimaksud dengan gangguan cemas?

Gangguan cemas..
Gangguan kecacatan mental yang ditandai ketakutan, khawatir, atau firasat2 buruk

Cemas suatu perasaan tidak tenang karena adanya ketidaknyamanan tertentu

Ggn cemas keadaan yang ditandai ketakutan yang berlebihan dan sifatnya berlebihan

Gangguan  sudah mengganggu AKTIVITAS SEHARI HARI

CEMAS  ada respon normal adaptif, respon patologis/ merusak fungsi global sehari hari
NORMAL  adaptif atau normal dialami orang normal
Atau ancaman adanya sesuatu, keselamatan dapat menimbulkan gangguna somatic dan
kognitif

Ggn cemas adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi

SGD 2 :
KECEMASAN FISIOLOGIS
KECEMASAN PATOLOGIS

Kecemasan normal adalah adaptif. Ini adalah respon bawaan untuk ancaman atau tidak
adanya orang atau benda yang menandakan keselamatan dapat menimulkan gangguan
kognitif (khawatir) dan somatik (jantung berdebar-debar, berkeringat, gemetar, kedinginan,
dll) gejala.

Kecemasan patologis adalah kecemasan yang berlebihan, merusak fungsi.

Perbedaan Anxietas Fisiologis dan Cemas Patologis

 Normal : respon sesuai rangsangannya
Patologis : respon tidak sesuai rangsangannya, mengganggu GAF

5. Jelaskan klasifikasi gangguan cemas dan kriteria diagnosis nya!

KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS

Gangguan cemas

Generalized Anxiety Disorders 

SYMPTOM GENERALIZED
- Sangat iritabel (dirangsang stressor dari luar, sangat responsive si penderitanya)
- Mengalami keresahan yang berlebihan
- Chronic fatigue
- Sulit konsentrasi
- Ada gejala insomnia
- Muscle tension (ketegangan otot)
- Kriteria DSM V :
- 1) ada kecemasan yang berlebihan yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan
- 2) Sulit untuk kontrol kecemasan
- 3) pada orang dewasa muncul >3 anak >1 gejala
- 4) ada penurunan aktivitas sehari hari (GAF)
- 5) tidak dipengaruhi oleh obat obatan atau kondisi medis
- 6) Tidak overlapping dengan gangguan panic lainnya

Social anxiety disorders 

SOCIAL ANXIETY DISORDERS

- Gemetar (trembling)
- Blushing (kemerahan)
- Pikiran kosong (nge-blank/space out)
- Tidak bisa atau kurang bisa mengenal lingkungannya (derealisasi)

KRITERIA DSM SOCIAL ANXIETY

1) ketakutan dalam rasa di judge (dihakimi)
2) mengganggu rutinitas dan hubungan dengan orang lain
3) Persisten >6 bulan
4) dll tidak akibat zat dan overlapping dgn gangguan panic lain

Agorafobia and specific 

Panic disorders 
Serangan anxietas 15 menit

GANGGUAN PANIK KRITERIA DSM

1) ada serangan panic
Kalau ada 4 dari 13 SYMPTOM BERIKUT INI
i. rasa pusing
ii. shortness of breath
iii. kebas
iv. mual
v. keringat dingin
vi. HR meningkat
vii. Nyeri dada/angina
viii. Gemetar
ix. Menggigil

SYMPTOM DARI PIKIRANNYA

1. takut dgn kematian
2. feeling of detachment
3. feeling of joking
4. fear of (……DSM)

total = 13 symptom
kalau ada 4 dari 13 symptom digolongkan serangan panic

2) ada kekhawatiran yang persisten atau perubahan perilaku

3) tidak diakobatkan oleh obat2an/kondisi medis/tidak overlapping dll

SGD 2 :

MENURUT DSM IV :
1. Gangguan panic dengan dan tanpa AGORAFOBIA
2. Agorafobia tanpa riwayat ggn. Panic
3. Fobia spesifik (objek/situasi) /sosial
4. Gangguan Obsesif Kompulsif
5. Gangguan Stres Pasca traumatic
6. Gangguan stress akut
7. Gangguan kecemasan umum
8. Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum
9. Gangguan kecemasan akibat zat
10. Gangguan kecemasan yang tidak ditentukan, termasuk gangguan depresif
campuran

6. Apa saja manifestasi klinis dari gangguan cemas?

MANIFESTASI KLINIS :
1. PERILAKU (BEHAVIORAL)
Menurunnya produktivitas
Gelisah
Keresahan
Cemas pd perubahan peristiwa hidup

2. AFEKTIF
perasaan menderita
perasaan kesusahan
perasaan ketakutan

3. PSIKOLOGIS
tremor tangan
meningkatnya produksi keringat
gemetar

4. SIMPATETIK
meningkatkan kecepatan detak jantung
MENINGKATKAN kecepatan respiratorik
Mulut kering
Merasa lemah

5. PARASIMPATIK
menurunnya kecepatan jantung
menurunnya tekanan darah
pusing
kelelahan

6. KOGNITIF
hilangnya kemampuan untuk belajar
bingung
pelupa

7. Bagaimana diagnosis dan alur diagnosis dari gangguan cemas? (Apa diagnosis dan
DD?)

DIAGNOSIS

Menurut PPDGJ
F41.1 = Gangguan Cemas menyeluruh
Free floating
Bisa beberapa minggu-bln
Gelisah
Sakit kepala
Hiperaktivitas otonomik

DIAGNOSIS, ALURDAN DD
DIAGNOSIS :
 Diagnosis Banding :
• GangguanCampuranAnxietasdanDepresi

•  Bila terdapat gejala depresi bersamaan dengan anxietas namun tidak

menonjol

• Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

Menurut Kaplan
Gangguan Anxietas menyeluruh
Harus lebih dr 6 bln (sebenernya belum memenuhi hm)

(*) ALUR DIAGNOSIS

Diagnosisnya Anxietas karena cemas dan khawatir

ANXIETAS
Coping individu tidak efektif
Sebelumnya mengalami harga diri yang rendah
Kecemasan dibiarkan
= timbul me

BAGAN ALUR DIAGNOSIS

ANSIETAS
- Harga diri rendah
- COPING INDIVIDU Individu tidak efektif

- Gangguan sensori/ HALUSINASI

- Menarik diri / ISOLASI SOSIAL
- Gangguan proses pikir /WAHAM
DIAGNOSIS BANDING

1)PENYAKIT ORGANIK
Karena penyakit2 tertentu
2) Penyalahgunaan obat tertentu
KAFEIN, AMFETAMIN
3) Penghentian obat
atau withdrawal
alcohol, anxiolitik
4) Gangguan Panik
Gangguan Obsesif Kompulsif

PERBEDAAN CEMAS, FOBIA, TAKUT, PANIK (?)

- Takut adalah respon/ancaman yang akan dihadapi/ diketahui

- Cemas adalah rasa respon/ancaman yang tidak diketahui
Kecemasan yg timbul bertemu orang baru
Fobia adalah ketakutan yang berlebihan
Panik adalah kecamasan yang berlebihan

PERBEDAAN CEMAS TAKUT PANIK

1. Halusinasi - - +
2. Waham - - +
3. Keinginan BUnuh - - +
Diri
4. Objek Belum ketemu tapi Udah ada objek Tidak bisa
udah khawatir (takut tdp suatu menyebutkan apa
benda) objek yang membuat
panic?
5. Gejala somatic + + +

FOBIA adalah ketakutan yang bersifat irasional yang penderitanya tau kalau itu tidak benar,
tapi tetap tidak bisa menguasai jalan pikirannya

8. Jelaskan faktor predisposisi dan faktor presipitasi dari kasus tersebut?

FAKTOR PREDISPOSISI (PENYEBAB)

Semua ketegangan dari kehidupan yang dapat menimbulkan kecemasan
Seperti peristiwa traumatic
Frustasi

FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)

Semua ketegangan dalam kehidupan yang dapat mencetuskan kecemasan
Ada 2 sumber :
SUMBER INTERNAL
Kegagalan mekanisme fisiologis sistem imun

SUMBER EKSTERNAL
Kecelakaan
Tidak adekuatnya tempat tinggal

Jadi, presipitasi yang mencetuskan/faktor pencetus anxietas

predisposisi yang dapat menyebabkan

9. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gangguan cemas?

ETIOLOGI
- Cemas
- Khawatir
- Firasat buruk
- Merasa tegang
- Takut sendirian
- Gangguan pola tidur
- Gangguan konsentrasi dan daya ingat
Faktor neurobiologik
Faktor psikologik
Faktor kognitif

PATOFISIOLOGI
Kecemasan secara umum

FAKTOR PREDISPOSISI (mendahului)

1) Wanita (hormonal mempengaruhi secara biologis)
2) Genetik
3) Teori biologis

Kelaianan keseimbangan NEUROTRANSMITTER

NE- SEROTONIN- GABA
D2 DAN NE MENINGKAT
5HT MENURUN

RANGANGAN LUAR mempengaruhi

HIPOKAMPUS
GYRUS CINGULATA (Sistem limbik)  mengatur
mood
Memproses dari lingkungan (stressor dari luar)

HPA AKSIS Aktivasi SARAF OTONOM

Menyebabkan peningkatan beberapa Hiperaktivitas otonom
Kondisi biologis Ketegangan motorik
KORTISOL MENINGKAT NE MENINGKAT

Kelainan di otaknya AKTIVASI KRONIS DARI

RESPON STRESS
Kematian NEURON DI
Disregulasi mood HIPOKAMPUS

Impairment of Memory ATROFI HIPOKAMPUS

ANXIETY
DISORDERS BDNF menurun GANGGUAN DARI
Derajat kerusakan KEMAMPUAN HIPOKAMPUS
hipokampus REGULASI RANGSANGAN
DARI LUAR
Teori eksistensial
Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi
menyadariadanyakehampaanyangmenonjol di dalamdirlnya,
perasaan yang mungkin lebih meng- ganggu daripada penerimaan
kematian mereka yang tidak dapat dihindari.
 TEORI BIOLOGIS
SistemSarafOtonom
Stimulasi Saraf otonom menyebabkan gejala tertentu :
• Kardiovaskular : takikardi
• Muskular : nyeri kepala
• Gastrointestinal : diare
• Pernapasan : napas cepat, sesak nafas
Neurotransmitter:Norepinefrin,Serotonin,GABA

10. Jelaskan terapi farmakologi apa saja yang digunakan pada kasus tersebut!

11. What are the management of the case? (tatalaksana dari kasus di scenario)

TATALAKSANA FARMAKOLOGI
Benzodiazepin jangka panjang  efeknya merugikan, ketergantungan di obat

Lini 1 SNRI: Diberi Duloxetin  (SNRI)

30mg/hari
Mek.kerja : MENGHAMBAT REUPTAKE SE DAN NE
LEBIH AMAN dibandingkan Benzodiazepin  dijadikan lini pertama

Lini 2 : Buspiron (SSRI)

7,5mg/2 hari
Interaksi obat tidak boleh dengan obat CITOKROM P450-3A4 ferapamil, itrakozanol
Akan menaikan kadar BUSPIRON
Mek.kerja : AGONIS PARSIAL PADA RESEPTOR PRASINAPS SEROTONIN 5-HT1A

UNTUK IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Diazepam dan Klorazepam tidak boleh digunakan akan menyebabkan SEDASI DAN
KELESUHAN DAN BERAT BADAN
Direkomendasikan : Fluoxetin (25mg/hari) , Sertalin (25mg/hari), dan Citalopram
(10mg/hari)

EDUKASI
- Tidak mengonsumsi alcohol berlebih
- Tidak konsumsi pil diet
- Konseling jangka pendek

TATALAKSANA KEPERAWATAN UNTUK PASIEN

1) SP1 (Strategi Penatalaksanaan 1)
membina pasien
membantu pasien mengenal ansietas
membantu pasien menjelaskan situasi yang dapat menyebabkan ansietas

2) SP 2 (Strategi Penatalaksanaan 2)
mengontrol kecemasan dengan relaksasi nafas dalam dan TEKNIK 5 JARI
Tarik nafas 3 kali
Memejamkan mata
Ibu jari ke telunjuk
Bayangkan dalam keadaan sehat
 12. Bagaimana tatalaksana keperawatan?

TINDAKAN PERAWATAN PADA KELUARGA

SP1  Penjelasan kondisi pasien dan merawat
SP2  evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan mem follow up

TATALAKSANA KEPERAWATAN UNTUK PASIEN

1) SP1 (Strategi Penatalaksanaan 1)
membina pasien
membantu pasien mengenal ansietas
membantu pasien menjelaskan situasi yang dapat menyebabkan ansietas

2) SP 2 (Strategi Penatalaksanaan 2)
mengontrol kecemasan dengan relaksasi nafas dalam dan TEKNIK 5 JARI
Tarik nafas 3 kali
Memejamkan mata
Ibu jari ke telunjuk
Bayangkan dalam keadaan sehat

Pengkajian :
Diagnosa :
Intervensi :
Implementasi :
Evaluasi :

TUJUAN TERAPI
FARMAKOLOGI
- Bertujuan untuk Mengurangi gejala (otonomik, ketegangan motoric), serotonin nya
rendah diberikan SNRI sehingga serotonik naik
- Bersifat JANGKA PENDEK/SIMTOMATIK
NON FARMAKOLOGI
- Tx psikososial Bertujuan untuk JANGKA PANJANG, membantu pasien
mengalami/menghadapi kecemasannya
MIND MAP
Teori biologis

STRESSOR
Teori Genetik

COPING STRESSOR Teori lain

BERHASIL TIDAK BERHASIL

Panik Ansietas Fobia Obsesif Stress pasca trauma

MANIFESTASI KLINIS
MANAJEMEN TATALAKSANA
FARMAKOTERAPI
PSIKOSOSIAL
KEPERAWATAN