Judul : Tips and Tricks in The Dermoscopy of Pigmented Lesions

Penulis : Kaminska-Winciorek Grazyna and Spiewak Radoslaw

Diambil dari : BMC Dermatology. 2012. 12:14
Penerjemah : Theresia Indri Indrawati Setiadi

TIPS DAN TRIK DERMOSKOPI LESI BERPIGMEN

ABSTRAK
Dermoskopi adalah alat yang berguna dan banyak digunakan untuk memeriksa lesi berpigmen,
terutama alam kasus yang tidak jelas.Namun, dokter mungkin mengalami kesulitan diagnostik
ketika menggunakan dermoskopi.Contohnya dapat ditemukan dalam pemeriksaan hematoma
subcorneal, nevi gelap dengan lamella hitam atau lesi kulit volar akral. Dalam kasus seperti itu,
beberapa trik diagnostik telah terbukti membantu dalam mencapai akurasi diagnostik.
Makalah ini mengulas berbagai metode untuk melakukan dermoskopi dan menyarankan sejumlah
tes sederhana namun bermanfaat.Ini termasuk uji pita perekat, tes pengikisan kulit dan uji alur
tinta.Tes pita perekat sangat membantu dalam membedakan antara nevi melanosit hitam dan
melanoma.Hematoma mungkin lebih mudah dibedakan dengan menggunakan tes pengikisan
kulit.Konfirmasi lesi jinak dan melanositik kulit volar akral lebih akurat ketika menggunakan tes
alur tinta.Metode-metode ini dibahas berdasarkan serangkaian tinjauan literatur, pengalaman
penulis sendiri dan juga ikonografi.
Artikel ini menjelaskan metode baru, yang digunakan dalam dermoskopi, dapat membantu
menghasilkan diagnosa yang lebih cepat, lebih akurat dari lesi yang terbukti lebih sulit untuk
dikenali. Trik yang bermanfaat, seperti yang telah diketahui oleh literatur profesional, serta
pengalaman penulis sendiri (misalnya, menggunakan krim urea untuk lesi hiperkeratotik atau
menggunakan foto lesi kulit yang diambil dengan bantuan kamera ponsel - semua sebelum
operasi) pasti akan dianggap bermanfaat bagi praktisi, baik itu dokter kulit atau dokter lain.

Latar Belakang
Dermoskopi (dengan sinonim istilah-istilah seperti mikroskopi epiluminesensi,
mikroskopi permukaan kulit, incident-light microscopy), dikenal sebagai metode
diagnosis dermatologis terkini yang sangat dihargai.Dermoskopi yang awalnya
dimaksudkan untuk diferensial diagnosis lesi berpigmen, berkembang lebih luas
pada 1990-an. Sampai saat ini, dermoskopi telah digunakan dalam menilai
dermatosis inflamasi (inflammatoryoskopi), investasi parasit (yang disebut
"metode entomodermoskopi") dan dalam kasus-kasus gangguan kulit kepala
(trichoscopy) - semua sebagai tindak lanjut dari perawatan dermatologis.
Melakukan dermoskopi selama pemeriksaan kulit harus benar-benar dilakukan
sebagai kegiatan rutin. Meskipun pemeriksaan kulit yang lengkap dan menyeluruh
(CSE) dengan penggunaan dermoscope secara efektif, lebih memakan waktu,
namun sangat disarankan untuk mendedikasikan tiga atau empat menit tambahan
waktu dalam pemeriksaan (dibandingkan dengan pemeriksaan dermatologis
tradisional tanpa menggunakan dermoskopi) untuk meningkatkan sensitivitas
deteksi keganasan kulit yang berpotensi fatal. Dermoskopi dapat dilakukan
dengan bantuan dermoscopes klasik, stereo-microscopes, dermoscopes terhubung
ke kamera digital, atau bahkan videodermoscopes - di mana gambar yang
diperoleh melalui kamera video dikirim ke layar komputer. Saat ini, kamera
digital beresolusi tinggi, berteknologi maju, dibangun dalam videodermoscopes,
sangat meningkatkan resolusi gambar dan meningkatkan kualitas gambar yang
diperoleh.Selain itu, pengembangan ekstensi dermoskopi khusus memungkinkan
untuk konversi ponsel kelas atas menjadi dermoscopes saku. Ini memberikan
kesempatan untuk analisis cepat gambar, mentransfer foto melalui MMS dan
email dan dengan demikian menciptakan jenis database pasien 'yang dapat
digenggam.

Metode
Artikel ini menjelaskan sejumlah metode dermoskopi praktis yang dapat
diimplementasikan untuk mencapai diagnostik yang lebih cepat dan lebih akurat
pada lesi yang terbukti sulit dikenali. Literatur profesional telah menjadi
acuanmengenai dermoskopi selama bertahun-tahun, namun penulis tidak ragu
bahwa metode yang dijelaskan di sini (semua berdasarkan pada pengalaman
medis mereka sendiri) akan dihargai oleh dokter kulit dan dokter umum. Kami
telah menggambarkan berbagai trik dan tips bermanfaat berdasarkan tinjauan
literatur dan pekerjaan kami sendiri dengan gambar dermoskopi. Persetujuan
tertulis dari pasien dan gambar terkait juga telah diperoleh untuk publikasi.Salinan
persetujuan tertulis ini dapat ditinjau atas kebijaksanaan Editor Seri jurnal ini.

Hasil dan Diskusi

Teknik pemeriksaan
Jenis perangkat dermoskopi
Sebagian besar dokter yang melakukan dermoskopi memulai evaluasi mereka
terhadap nevi melanosit dengan dermopscopy manual, yang memungkinkan untuk
inspeksi visual langsung dari lesi dan membantu dalam menghindari
kemungkinan distorsi warna, struktur dan tepi lesi - saat transmisi data ke
komputer. Penelitian yang dilakukan oleh Seidenari et al. menegaskan bahwa
jenis peralatan yang digunakan tidak mempengaruhi identifikasi fitur dermoskopi
tertentu.Namun, modifikasi yang lebih kecil digunakan untuk pengarsipan lesi
dapat menurunkan kualitas gambar.

Immersi dalam cahaya non-terpolarisasi atau evaluasi dalam cahaya

terpolarisasi?
Imersi secara rutin digunakan untuk evaluasi dermoskopi dari nevi melanosit
untuk meningkatkan transparansi stratum corneum dan visualisasi struktur
dermoskopi (Gambar 1a dan b). Imersi dapat mengurangi pantulan cahaya dari
permukaan kulit dan meningkatkan transparansi stratum corneum.Hasilnya
struktur yang mengandung pigmen di epidermis, hubungan dermo-epidermal dan
dermis atasmenjadi lebih tampak. Cairan imersi yang paling umum digunakan
dalam dermoskopi adalah minyak sintetis, gel ultrasonografi, disinfektan alkohol
atau, hanya air. Gel ultrasonografi tampaknya merupakan cairan imersi terbaik -
tidak mahal, efisien, dan memastikan adhesi dermoscope yang baik pada lesi -
sehingga memungkinkan untuk menganalisis tidak hanya nevi melanositik datar,
tetapi juga dari jenis verrucous, memiliki depresi seperti crypt. Saat menggunakan
gel USG, lebih sedikit tekanan diperlukan untuk mendapatkan visibilitas yang
lebih baik dari struktur pembuluh darah di dalam lesi. Selain itu, gel memfasilitasi
pergerakan dermoskopi di daerah yang sulit diakses seperti lipatan ekstremitas
dan daerah interdigital. Gel ultrasonografi menjamin imersi yang tepat sambil
menghindari pewarnaan pada sistem optik dermoscope (serta pakaian pasien) dan
juga tidak maha. Gel EKG harus dihindari, karena dapat meninggalkan noda
permanen pada sistem optik dermoscope, terutama pada elemen karetnya.
Gambar 1 ab. Gambar dermoskopik nevus melanosit pada sumber cahaya non polarisasi tanpa
imersi (Gambar 1a) dibanding sumber cahaya non polarisasi dengan imersi (Gambar 1b)

Saat ini, dermoskopi cahaya terpolarisasi yang tidak memerlukan imersi menjadi
semakin populer. Struktur dermoskopi seperti pseudokista milia, bukan mirip
komedo, area homogen abu-abu kebiruan, struktur seperti lada kebiruan, daerah
regresi putih kebiruan dan berwarna cerah - semua ini sekarang dapat
divisualisasikan dengan lebih baik dibandingkan dengan deteksi dengan
penggunaan dermoscopes non-terpolarisasi. Yang terakhir, harus
dikatakan,dermoscopes cahaya terpolarisasi secara efektif lebih baik dalam
menilai struktur vaskular dan area merah. Dermatoskop non-terpolarisasi juga
lebih efektif dalam menunjukkan lesi berpigmen (peningkatan deposit melanin),
dan nevi biru. Untuk menggabungkan manfaat kedua jenis, dermoscopes dengan
sumber cahaya ganda (non-terpolarisasi dan terpolarisasi) kini telah dirancang.
Dalam beberapa kasus, dermoscope digunakan tanpa imersi (disebut dermoskopi
kering), misalnya dalam menilai kulit kepala, rambut vellus atau terminal, atau
dalam kasus memeriksa dermatoglyphs atau kelenjar keringat di telapak tangan
dan kaki.

Inspeksi semua lesi atau hanya "ugly duck"?

Kesalahan umum yang dilakukan adalah membatasi penilaian dermoskopi hanya
untuk lesi yang mencurigakan secara klinis atau lesi yang ditunjukkan oleh pasien
sebagai "ugly duck". Meskipun "ugly duck" biasanya merupakan tanda khas
melanoma, semua lesi melanositik yang ada harus menjalani evaluasi dermoskopi,
terlepas dari lokasi dan ukurannya. Menurut Bono et al. melanoma lebih sering
didiagnosis di antara lesi minor melanositik (berukuran kurang dari 3 mm)
daripada di antara lesi yang berdiameter lebih besar, yang biasanya memicu lebih
banyak perhatian di antara pasien. Apa yang disebut "mikromelanoma" berukuran
kurang dari 3 mm merupakan 2,4% dari semua meloma yang diperiksa (22 dari
924 kasus fokus utama melanoma). Dalam penelitian lebih lanjut dengan
menggunakan kelompok uji yang sama, melanoma didiagnosis pada sebanyak 23
dari 206 lesi berpigmen dengan diameter kurang dari 3 mm. dermoskopi
menunjukkan sensitivitas yang jauh lebih tinggi untuk diagnosis melanoma (83%)
dan spesifisitas yang lebih rendah ( 69%) dibandingkan pemeriksaan klinis.pada
lesi berpigmen lebih kecil dari 3 mm (sensitivitas untuk deteksi melanoma 43%,
spesifisitas 91%), Klasifikasi nevi atipikal yang diusulkan pada tahun 2009 oleh
Marghoob et al. mencakup pola nevi melanosit dari jenis "Beauty and the Beast",
menekankan penilaian menyeluruh simetri warna dan bentuk sebagai cara
membedakan nevi jinak (juga displastik) dari melanoma. Melanoma dapat
menampilkan salah satu struktur "Beast" seperti jaringan anatipikal, gumpalan dan
titik-titik, coretan (radial streaming atau pseudopods), bercak eksentrik, kerudung
biru-putih, jaringan berpigmen negatif, jaringan regresi, dan formasi pembuluh
darah abnormal. Di antara nevi atipikal dari jenis "Beauty" ditemukan nevus yang
tampaknya jinak ternyata terbukti melanoma, yang disebut "serigala berbulu
domba".
"Aturan 4 × 4 × 6" dipostulatkan oleh Zalaudek et al. dimaksudkan untuk
mendukung penghafalan klinisi terhadap pola dermoskopi dasar nevi, bersama
dengan semua faktor lain yang memengaruhi pola dermoskopi spesifik. Empat
kriteria mikroskopik mempengaruhi evaluasi nevi melanositik yaitu: warna
(hitam, coklat, biru, abu-abu), pola (globular, retikular, starburst, dan homogen
biru), distribusi pigmen (multifokal, pusat, eksentrik dan seragam) dan lokasi
spesifik (wajah, kulit volar kulit, lempeng kuku , selaput lendir) dan 6 faktor yang
mempengaruhi pola dermoskopi (usia, fototipe kulit, riwayat medis melanoma,
paparan UV, kehamilan dan dinamika pertumbuhan). Bukan hanya pola
dermoskopi, tetapi juga keadaan dan faktor-faktor yang mempengaruhi
pembentukan dan evolusinya yang menentukan manajemen terapi yang tepat.
Faktor-faktor ini telah dibahas secara rinci dalam makalah oleh Zalaudek et al.
Dalam penilaian dermoskopik nevi melanositik, pola mikroskopis sering dikaitkan
dengan usia pasien, serta lokasi dan durasi nevus. Di antara anak-anak yang lebih
muda dari 11 tahun, pola globular paling umum, terutama pada badan, sedangkan
pola khusus lebih sering ditemukan pada ekstremitas. Pola retikular dan homogen
lebih banyak ditemukan pada pasien berusia diatas 15 tahun. Pola retikular lebih
sering diamati pada daerah yang terpapar sinar matahari dan pola ini tipikal untuk
nevi fungsional biasanya diinduksi oleh faktor eksogen seperti paparan radiasi
UV.
Dermoskopi menunjukkan warna coklat muda dengan campuran warna pink,
hipopigmentasi sentral dan banyak pembuluh tipe bertitik.
Pertimbangan "tipe nevus" pasien dapat membantu dalam pemeriksaan pasien
dengan nevi melanosit. "Jenis nevus" ini mengacu pada pola khas dari nevi
pasien.Lebih banyak kecurigaan harus diarahkan terhadap nevi yang tidak
konsisten dengan pola nevi yang berlaku (“tipe nevus” pasien). Penentuan "tipe
nevus" pasien hanya dapat ditentukan setelah semua nevi diperiksa. Sebuah nevus
mungkin sering terlihat lebih mencurigakan di antara orang-orang dengan fototipe
yang sangat cerah yang sering menyerupai titik-titik dan ketika warna merah
mudatampak disertai hipopigmentasi sentral dan banyak pembuluh, Namun,
setelah menemukan lebih banyak nevi dengan pola dermoskopi mencurigakan
yang sama, pemeriksa bahwanevi ini merupakan "tipe nevus" pasien yang khas
(Gambar 2a, b dan c).

Gambar 2abc. Profil nevi melanosit: paha kanan, wanita, usia 30 tahun, fototipe kulit I, rambut
merah.
Zalaudek et al. telah menunjukkan pola yang dijelaskan di atas lebih sering
diamati di antara orang-orang dengan fototipe kulit yang cerah (Fitzpatrick
fototipe I), sementara hiperpigmentasi sentral dan nevi pewarnaan coklat gelap
lebih umum pada orang dengan kulit lebih gelap (tipe foto IV). Pola retikular
lebih umum di antara orang-orang dengan kulit kulit yang lebih gelap dan juga
pada orang dewasa dengan semua fototipe kulit.

Tes dermoskopi tambahan

Uji pita perekat
"Tanda itik buruk rupa" dan lamella hitam Dokter sering memperhatikan
keberadaan daerah homogen gelap (coklat atau hitam) yang melibatkan bagian
tengah nevus yang disebut "lamella hitam", karakteristik ini disebut nevi gelap
(Gambar 3a).

Gambar 3a. Gambar dermoskopi nevus melanosit sebelum uji pita perekat. b. Gambar
dermoskopi nevus melanositik setelah uji pita perekat (jaringan pigmen lebih terlihat, lamella
hitam telah robek).

Lamella ini berhubungan secara histopatologis dengan lapisan kornifikasi yang

mengandung banyak butiran melanin dan area retikuler khas nevi yang didapat
menjadi lebih terlihatsetelah dihilangkan dengan hati-hati. Uji pita perekat dalam
proses diagnostik adalah untuk memastikan bahwa "tanda itik buruk rupa" hanya
bersifat sementara. Tes ini melibatkan pelekatan berulang pita perekat ke lesi, dan
kemudian merobeknya dengan lembut, yang menghasilkan pengangkatan lamella
hitam hiperkeratotik sentral(Gambar 3b). Kami menyarankan penggunaan krim
urea 5% pada lesi selama beberapa hari sebelum dermoskopi (untuk melarutkan
massa keratin) dalam kasus nevi verrucous dengan depresi crypt-likedanmassa
hyperkeratotic kekuningan.
Tes alur tinta
Diagnosis lesi berpigmen yang terletak di lokasi akral Lesi melanosit tangan
dan telapak dapat dibagi menjadi empat pola utama dan berhubungan dengan
distribusi karakteristik melanositserta mencerminkan struktur anatomi kulit pada
bagian-bagian tubuh ini:
 Pola alur pararel: warna yang lebih gelap mengalir di sepanjang sulkus; ini
adalah pola paling umum dari lesi melanositik jinak yang terletak di lokasi
akut (Gambar 4),

Gambar 4. Gambar dermoskopi nevus melanosit acral dengan pola khas alur pararel

 Pola fibrillar: pigmen didistribusikan sepanjang banyak garis-garis halus

yang melintasi sulkus
 Pola seperti kisi: ditandai dengan adanya pita pigmen, terdistribusi paralel
dan melintang sulkus
 Pola non-tipikal: pola di mana tidak ada gambaran karakteristik yang
dapat didefinisikan; tipe ini tidak sama dengan yang disebut pola
multikomponen
Nevi melanosit yang menunjukkan pola pararel atau pola fibrillar tsebagian besar
terletak di kaki dan terdistribusi secara paralel dan teratur.Namun, nevi ini jarang
muncul pada daerah lengkungan kaki. Selain itu, pola fibrillar dari melanocytic
nevi menunjukkan kecenderungan muncul pada daerah kaki yang menopang
bebantubuh. Pola seperti kisi terutama ditemukan di area lengkung kaki.
Pola-pola lain juga telah dikenali, di antaranya pola ridge paralel yang mana
pigmen disusun di sepanjang krista dan bertentangan dengan pola alur paralel.
Pola ridge paralel dapat ditemukan terutama pada melanoma in situ atau pada
tahap awal invasif melanoma kulit volar acral.Pola ridge paralel menunjukkan
spesifisitas tinggi (99%) dalam deteksi melanoma kulit volar akral, terutama pada
tahap awal. Di antara pola yang kurang umum, ada juga pola globular - di mana
globula berpigmen menyajikan distribusi reguler di dalam nevus.Ada juga pola
homogen di mana area homogen warna coklat muda - gelap dominan dengan
pigmentasi biru, dan pola retikular, yang mirip dengan pola retikular dasar khas
nevi melanositik dan mulai dari coklat muda ke warna coklat tua. Pola transisi
menggabungkan jaringan pigmen coklat ke coklat gelap dengan orientasi paralel
pita pigmen. Dalam uji klinis, pola yang paling umum dari nevi melanositik acral
adalah pola paralel (42-50%), pola seperti kisi (12-15%), pola retikular (15-20%)
dan pola atipikal (mulai dari 10 -13% hingga 65% dari semua nevi melanosit yang
diselidiki). Pola lain dari nevi melanositik yang diamati meliputi fibrillar (10-
38%), homogen (9-13%), globular (5-20%) dan pola retikular (2-40%). Pola
transisi tercatat pada 1,8% kasus.
Pigmen acral nevi terutama terletak di dalam alur tanda kulit (pola alur paralel),
sedangkan melanoma menunjukkan pigmentasi pada punggung bukit (pola paralel
bukit). Kadang-kadang, tidak mudah untuk membedakan lokasi pigmen, apakah
itu menyangkut kerutan atau ridge, dan ini membuat diagnosis lesi berpigmen
menjadi lebih sulit.Dalam kasus yang meragukan, Braun et al. merekomendasikan
tes alur tinta sederhana.Tes ini akan memudahkan untuk mengevaluasi apakah
pigmentasi melanin mengikuti garis tinta (pola jinak) (Gambar 5) atau jika
pigmentasi terletak di antara garis tinta ini (pola ganas).
Gambar 5. Tes alur tinta: tinta mengendap di sulkus, yang berkorelasi dengan dispersi pewarna
dalam kasus melanoma ringan.

Tes garis alur tinta merupakan tes yang mudah diterapkan dan didapat. Tinta cair
(mis. Dari pulpen) harus dioleskan ke kulit dan dibiarkan selama beberapa detik
untuk memungkinkan tinta menembus alur.Tinta yang berlebih harus dihapus
menggunakan cotton bud. Penyeka kapas berikutnya hanya akan menghilangkan
tinta dari kulit di atasnya. Alur akan mempertahankan noda dan menjadi jelas
terlihat untuk pemeriksaan dermoskopi dalam bentuk garis-garis tipis yang
diwarnai dengan tinta. Menurut Uhara et al. , pewarnaan dengan tinta cair dari
pulpen terkadang menunjukkan gambar yang kabur karena tinta dapat dengan
mudah dihilangkan dari alur dengan menyeka. Oleh karena itu, penulis
mengusulkan menggunakan spidol papan tulis yang mengandung tinta berbasis
alkohol.

Tes goresan dalam mendiagnosis lesi dengan pola ridge paralel

Hematoma atau melanoma? Pola dermoskopi hematoma subcorneal memiliki
kesamaan dengan melanoma. Pola ridgeparalel diamati hingga 40% dari
hematoma(Gambar 6).
Gambar 6. Gambar dermoskopi hematoma subcorneal dari kaki menunjukkan pola ridge paralel
yang khas.

Ishihara et al. menunjukkan bahwa pola ridge paralel ini - pigmen mirip-pita pada
punggung tanda kulit, sangat spesifik untuk melanoma in situ pada kulit volar
acral (pada telapak tangan dan telapak kaki). Dalam penelitian ini, penulis
memeriksa 22 lesi melanositik akral yang menunjukkan pola ridge paralel dalam
dermoskopi dan 20 di antaranya didiagnosis sebagai melanoma awal in situ.
Pemeriksaan dermoskopi hematoma biasanya menunjukkan daerah homogen
hitam kemerahan, sering disertai dengan satelit satelit. Dalam kasus yang
meragukan, tes goresan sangat penting untuk konfirmasi hematoma. Tes ini
mudah dilakukan dan hanya menggores sedikit stratum korneum epidermis
dengan pisau bedah atau jarum steril, yang menghasilkan hilangnya pigmen
secara lengkap atau parsial dalam pola ridge paralel. Hal ini merupakan suatu
karakteristik untuk lesi vaskular, yang tidak diamati pada lesi berpigmen. Gambar
7 menyajikan hematoma subkutan khas, yang sebagian hilang setelah tes
penggoresan.
Gambar 7 a. Gambar makroskopis hematoma subkornea. b. Gambar dermoskopi hematoma
setelah tes goresan –terlihat massa kecoklatan homogen.

Kesimpulan
Makalah ini menyusun tes tes dermoskopi sederhana yang dapat dilakukan saat
mendapatkan kasus kesulitan diagnostik.Tes-tes ini sederhana, cepat, aman dan
hemat biaya, serta sangat membantu dalam kasus yang meragukan atau dalam
situasi ketika pemeriksa hanya memiliki pengetahuan dasar tentang dermoskopi.
Para penulis juga menyarankan untuk mengambil foto (dengan menggunakan
kamera ponsel, misalnya) lesi kulit yang mencurigakan yang akandieksisi untuk
memudahkan menandai dan mengidentifikasi lesi selama operasi yang dilakukan
(Gambar 8).
Gambar 8. Penandaan dugaan lesi sebelum operasi diangkat. Pasien dapat dengan mudah
menunjukkan lesi kulit yang dicurigai setelah melakukan dermoskopi, terutama pada sindrom
mole atipikal –yang mungkin mencakup lebih dari 300 lesi di seluruh tubuh.

Rencana dibacakan pada tanggal 8 Februari 2019,

Moderator

dr. Holy Ametati, Sp.KK, FINSDV