ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : By. R
Tempat/tanggal lahir : Rumah sakit Dr Kariadi / 11 November 2017
Jenis kelamin : Perempuan
Nama orang tua : Ny. R
Alamat : villa real residence blok B2
Suku : Jawa
Agama :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal pengkajian : 22 november 2017
Pemberi informasi : Ny. R hubungan dengan anak Ibu
2. Keluhan Utama
Bayi kekuningan
3. Riwayat penyakit sekarang
Bayi kuning hingga usia 12 hari, minum (ogt), tidak diare, tidak demam.
BAB (+) BAK (+). Pasien rutin periksa ke dokter anak dan akan dilakukan
fototerapi
4. Riwayat masa lalu
Kehamilan ibu : plasenta previa total
Kesehatan ibu selama kehamilan : usia ibu 35 th, gemelli,
Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
Persalinan : operasi caesarea, premature, 30
minggu Karena plasenta previa total,
Tempat melahirkan : IBS kariadi
Penyakit/operasi sebelumnya : ibu pernah mengalami hamil diluar
kandungan setahun yang lalu dan
dikuretase
Alergi : disangkal
5. Pengkajian Fisik
Pengukuran umum
- Berat badan : 1510 gram
- Tinggi/ panjang badan : 40 cm
- Lingkar kepala : 31 cm
- Lingkar dada : 27 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
Tanda – tanada Vital
- Suhu : 36,80C
- Frekuensi jantung : 120 x / menit
- Frekuensi pernapasan : 48 x/menit
Kepala
- Bentuk kepala : simetris
- Fontaneal anterior : tertutup
- Fontaneal posterior : tertutup
- Control kepala : tidak
- Warna rambut :hitam
- Tekstur rambut :halus dan tipis
- Bentuk wajah : simetris
Hidung
- Patensi nasal : kanan : paten kiri : paten
- Rabas nasal : kanan : paten kiri : paten
- Bentuk : simetris
Dada
- Bentuk :simetris
- Retraksi intercostal : tidak ada
- Perkembangan payudara : simetris

Abdomen
- Bentuk : simetris
 - Umbilicus : tidak bersih, Karena masih ada sisa
dari tali pusat
- Perkusi dinding perut : timpani
- Tidak ada pembesaran hepar
- Tidak ada pembesaran limpe
6. Kebutuhan nutrisi dan cairan
- Membrane mukosa : lembab
- Gusi : pink
- Jumlah gigi : tidak ada
- Warna gigi : tidak ada
- Warna lidah : pink
- Gerakan lidah : terkontrol
- Tonsil : tidak ada pembesaran
Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit
Jam Makan pagi ASI
makan
Makan siang ASI
Makan malam ASI
Porsi makanan 150-200 cc perhari
Jenis makanan pokok ASI
Jenis makanan selingan ASI
Makanan yang tidak -
disukai
Jumlah air yang diminum -

7. Kebutuhan Eliminasi
Pola buang air besar (BAB) Ket
Frekuensi 4-5 kali /hari
Warna Kuning
Konsistensi Lembek agak Cair
Pola buang air kecil (BAK) ket

Frekuensi -

Warna jernih
 Volume -

Keluhan saat BAK -

8. Kebutuhan hygine
By. R disibin setiap pagi dan sore hari, pakaian selalu diganti sehabis
sibin dan saat kotor, klien tampak bersih, kuku pendek dan bersih,
genetalia bersih.
Mata
Mata isokor, refleks pupil simetris, konjungtiva tidak anemis,
seklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris, mampu mengikuti
pergerakan benda.
Telinga
Telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, reflek
mendengarkan suara baik.
Kulit
Turgor kulit elastis, warna merah kekuningan, kulit bersih, tidak
ada peradangan, tidak ada tanda – tanda gatal / alergi, tidak ada oedema,
Capillary refill time : 2 detik.
9. Reflek pada bayi
- Reflek palmar graps (menggenggam) : kuat, ketika diberikan jar-jari
langsung digenggam
- Reflek neck (leher) : kepala bergerak, lengan lurus dan tangan
satunya menekuk
- Reflek rooting : disentuh langsung mencari sumber
- Reflek moro :diensentuh pipi langsung bergerak dan bibir
mencucu
- Reflek Babinski : gerakan menghindar
- Reflek swalling (menelan ): ngenyut kurang
- Reflek tonik labirin (mengangkat tungkai): ketika bokong dibersihkan,
tungkai di angkat secara reflek
 - Reflek yawning (menangis saat lapar): nangis kuat
- Reflek plantar : telapak kaki diraba, jari-jari kaki pleksi dan ektensi
10. Pemeriksaan Diagnostik (tgl 22/11/2017)
Nama tes Flag hasil Satuan Nilai rujukan
Kimia klinik
Bilirubin total H 14,0 Mg/dL < 0.1
Bilirubin direk H 0,64 Mg/dL 0.0 – 0.2
Bilirubin indirek H 11,69 Mg/dL 0.1-0.7

11. Terapi
Fototerapi selama 2 x 24 jam
Fototerapi I jam 21.00 tanggal 22 – 11- 2017
Fototerapi II jam 21.00 tanggal 23-11-2017
12. Diit
Diberikan ASI Karena masih berumur kurang dari 1 bulan
 A. Data Fokus Pasien
Tgl DATA FOKUS Problem Etiologi
23/11/2017 DS:- Ikterus Bilirubin tak
DO: neonatus terkonjugasi di
- klien tampak kekuningan dalam sirkulasi
diseluruh tubuh
- bilirubin total yaitu 14.0 mg/dl
- suhu : 37.30C
- nadi 120x/menit
- RR 54 x/ menit
23/11/2017 DS : Hipertermi Terpapar
DO : lingkungan yang
- Bayi tampak sedikit kemerahan panas
- Bayi teraba hangat (fototerapi )
- Turgor kulit lembab /baik
- suhu : 37.30C
- nadi 120x/menit
- RR 56 x/ menit
- BAB BAK (+)
- Muntah (-)
23/11/2017 DS: Risiko Imobilisasi fisik
DO: gangguan (efek fototerapi)
- suhu : 37.30C integritas kulit
- nadi 120x/menit
- RR 53 x/ menit
- BAB BAK (+)
- Kulit badan bayi terlihat
bitnik-bintik kecil

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ikterus neonatus berhubungan dengan Bilirubin tak terkonjugasi di dalam
sirkulasi
2. Hipertermi berhubungan dengan Terpapar lingkungan yang panas
(fototerapi )
3. Risiko gangguan integritas kulit Imobilisasi fisik (efek fototerapi)
 C. Intervensi
No Dx Waktu NOC NIC TTD
1 04 mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk fakta hyperbilirubinemia allan
2017 jam diharapkan kadar bilirubin dalam rentang normal 2. Amati tanda-tanda icterus
dengan kreteria hasil: 3. Memobilisasi pasien 3 jam sekali
1. Tanda – tanda vital dalam batas normal 4. Monitor tanda-tanda vita
2. Kadar bilirubin bisa berangsur turun. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan laboraturium
penurunan kadar bilirubin
2 04 mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor suhu setiap 2 jam allan
2017 jam diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal 2. Monitor warna dan suhu kulit
dengan kreteria hasil: 3. Monitor TTV
1. Suhu dalam rentang normal 4. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 5. Lakukan tapid sponge
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan bayi terlihat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
nyaman 7. Monitor BAB dan BAK
3 04 mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor TTV allan
2017 jam diharapkan kulit menjadi baik dan lembab dengan 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
kreteria hasil: 3. Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
1. Integritas kulit yang baik dan bisa dipertahankan 4. Monitor mobilisasi pasien
D. Implementasi
No dx Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien (S,O) Ttd
123 04 mei Memonitor TTV dan suhu S:- allan
2017 setiap 2 jam O:
suhu : 37.3C
nadi 130x/menit
RR 54 x/ menit
SPO2 99 %
2 Memonitor status nutrisi S:
pasien dan output pasien O:
BB 1500 gram
Netek (+)
ASI ogt 20 cc
BAB 3 kali
BAB 4-5 kali
Muntah (-)
3 Monitor warna dan suhu S:-
kulit O: kulit kemerahan
1 Mengamati tanda-tanda S: -
icterus O: kulit bayi tampak kekuningan
1 Kolaborasi untuk S: -
pemeriksaan tentang O: bilirubin total 14.00 mg/dl, dan fototerapi
pnurunan bilirubin pertama sudah berjalan
123 05 mei Memonitor TTV dan suhu S:- allan
2017 setiap 2 jam O:
suhu : 380C
nadi 122x/menit
RR 56 x/ menit
SPO2 100 %
1 Memobilisasi pasien (alih S:-
baring setiap 3 jam sekali) O: pasien meringis, pasien setelah dilakukan
alih baring terlihat nyaman
2 Memonitor status nutrisi S:
pasien dan output pasien O:
BB 1510 gram
 Netek (-)
ASI ogt 15 cc
BAB 4 kali
BAB 5-6 kali
Muntah (-)
1 Kolaborasi untuk S:-
pemeriksaan tentang O: fototerapi kedua sudah berjalan dan hasil lab
pnurunan bilirubin belum keluar
123 06 mei Memonitor TTV dan suhu S:- allan
2017 setiap 2 jam O:
suhu : 36.60C
nadi 120x/menit
RR 53 x/ menit
SPO2 98 %
Akral hangat
Kesadaran compos metis
2 Memonitor status nutrisi S:-
pasien dan output pasien O:
BB 1520 gram
Netek (-)
ASI ogt 30 cc
BAB 2 kali
BAB 3 kali
Muntah (-)
1 Memobilisasi pasien (alih S:
baring setiap 3 jam sekali) O:klien merasa nyaman, hasil fototerapi terlihat
merata
Kolaborasi untuk S:-
1 pemeriksaan tentang O: hasil lab 9 mg/dl. Fototerapi dihentikan
pnurunan bilirubin Karena sudah menurun.
E. Evaluasi
No dx Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Ttd
123 22/11/2017 S:- Allan
O: suhu : 37.30C nadi 120x/menit RR 54 x/ menit SPO2 99 % BB
1500 gram
Netek (-) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI ogt 70-100 cc
Fototerapi I berjalan
Hasil bilirubin total 14.00 mg/dl
Advice dokter fototerapi 2 x 24 jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjut fototerapi
Pantau TTV dan keadaan umum
Pantau hasil lab
Mobilisasi alih baring setiap 3 jam
123 23/11/2017 S:- allan
0
O: suhu : 38 C nadi 122x/menit RR 56 x/ menit SPO2 100 % BB
1510 gram
Netek (-) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI ogt 70 -100 cc
Fototerapi II berjalan akral hangat kesadaran compos metis
Klien terlihat nyaman ketika di alih baring
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut fototerapi
Pantau TTV dan keadaan umum
Pantau hasil lab
Mobilisasi alih baring setiap 3 jam
123 24/11/2017 S:- allan
O: suhu : 36.60C nadi 120x/menit RR 53 x/ menit SPO2 100 % BB
3130 gram
Netek (+) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI Botol 130 cc
Fototerapi dihentikan akral hangat kesadaran compos metis
Klien terlihat nyaman ketika di alih baring
Hasil lab terkahir 9 mg/dl
A: masalah teratasi sebagian
P: Pantau TTV dan keadaan umum
Mobilisasi alih baring setiap 3 jam