KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas

Nama :
Alamat :

No. HP/Telepon :
Kelas :
Tanggal Lahir : / / Usia: tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan*
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

B. Pertanyaan kebiasaan makan makanan cepat saji dan minuman ringan

NO PERTANYAAN Tidak
Selalu Sering Jarang
Pernah
1 Apakah adik sering jajan diluar?
2 Apakah adik sering makan mie?
3 Apakah adik sering makan makanan yang
manis?
4 Apakah adik sering makan fastfood lebih dari
satu macam dalam satu kali makan?
5 Apakah adik sering minum minuman kemasan
dalam 1 minggu?
6 Apakah adik sering makan chiken nugget, sosis
atau sejenisnya?
7 Apakah adik sering makan jajan setelah makan
pagi/siang/sore?
8 Apakah adik sering makan snack?
9 Saat makan fast food, apakah adik juga minum
soft drink?
10 Apakah adik membawa bekal dari rumah?
C. Pertanyaan aktivitas sehari-hari
NO PERTANYAAN Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
1 Apakah adik sering olahraga?
2 Apakah adik sering bermain dengan
teman-teman diluar seperti berlari?
3 Saat di rumah (secara umum), apakah
adik sering berolahraga sendiri?
4 Apakah adik sering bermain gadget?
5 Apakah adik sering bermain gadget
dari pada bermain bersama teman-
teman?