Skenario B

Tn. Prostanto, 65 tahun dirujuk dokter keluarga ke UGD RSMH

dengan keluhan perut bawah terasa kencang, nyeri, dan tidak bisa buang air
kecil (BAK) sejak kemarin. Kesulitan BAK sudah berlangsung beberapa
bulan. Awalnya Tn Prastanto mengalami poliuria terutama malam hari, BAK
tidak tuntas, gejala semakin berat dengan pancaran kemih melemah, dan
harus mengedan saat BAK. Tn . Prostanto juga mengaku mengalami
gangguan ejakulasi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan daerah suprapubic
tegang fullblass. Pemeriksaan colok dubur teraba pembesaran kelenjar
prostat. Pemeriksaan penunjang abdomen dijumpai hidronefrosis pada kedua
ginjal.
 I. Klarifikasi Istilah
• Perut bawah: region hipogastrik
• Poli uria: kondisi saat terjadi dimana produksi urine berlebihan yaitu
mencapai 3 liter per hari
• Pancaran kemih:pancaran keluarnya urine
• Ejakulasi: pengeluaran yang berkekuatan besar dan tiba-tiba terutama
pengeluaran semen dari arena pria
• Suprapubic tegang: Daerah diatas arcuspubicus(region hipogastrik )
yang mengalami tegang
• Fullblass: buang air kecil tertahan
• Colok dubur: Pemeriksaan dari bagian bawah . Dokter menggunakan
jari dalam satu tangan dilumasi untk memeriksa adanya kelainan
• Kelenjar prostat: sebuah kelenjar kecil yang hanya dimiliki kaum
pria, terletak diantara penis dank anting kemih mengelilingi uretra
• Hidronefrosis: penggelembungan ginjal akibat tekanan balik
terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat
• Mengedan: mengadakan tekanan di tubuh bagian bawah seperti
hendak buang air besar dan melahirkan anak
• BAK: peristiwa dikeluarkan nya urine dari uretra sampai meatus

II. Identifikasi Masalah

1. Tn. Prostanto, 65 tahun mengeluh perut bawah terasa kencang,nyeri,

dan tidak bisa buang air kecil serta kesulitan BAK yang berlangsung
beberapa bulan.(V)
2. Tn Prostanto mengalami polyuria terutama malam hari, BAK tidak
tuntas, pancaran kemih melemah, dan harus mengedan saat BAK serta
mengalami gangguan ejakulasi.(V)
3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan daerah suprapubic tegang dan
fullblass.(VV)
4. Pemeriksaan colok dubur teraba pembesaran kelenjar prostat.(VVV)
5. Pemeriksaan penunjang abdomen dijumpai hidronefrosis pada kedua
ginjal(VV)
 III. Analisis Masalah
1. Pemeriksaan colok dubur teraba pembesaran kelenjar prostat.(VVV)
a. Bagaimana topografi dari kelenjar prostat?
Kelenjar prostat terletak di bawah dari buli-buli, di depan rektum dan
membungkus uretra posterior

b. Bagaimana anatomi dari kelenjar prostat?

Prostat memiliki kapsula fibrosa yang padat dan dilapisi oleh jaringan
ikat prostat sebagai bagian fascia pelvis visceralis. Pada bagian superior
dari prostat berhubungan dengan vesika urinaria, sedangkan bagian
inferior bersandar pada diafragma urogenital. Permukaan ventral prostat
terpisah dari simpisis pubis oleh lemak retroperitoneal dalam spatium
retropubicum dan permukaan dorsal berbatas pada ampulla recti.
Prostat terdiri dari 5 lobus yaitu anterior, posterior, median, lateral
kanan, dan lateral kiri. Ada juga yang menyebutkan bahwa prostat
terbagi atas zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona anterior,
dan zona preprostatik sfingter.

Kelenjar prostat terdiri atas jaringan kelenjar dinding uretra yang mulai
menonjol pada masa pubertas. Biasanya kelenjar prostat dapat tumbuh
seumur hidup. Secara anatomi, prostat berhubungan erat dengan
kandung kemih, uretra, vas deferens, dan vesikula seminalis. Prostat
terletak di atas diafragma panggul sehingga uretra terfiksasi pada
diafragma tersebut, dapat terobek bersama diafragma bila terjadi
cedera.

c. Bagaimana histofisiologi dari kelenjar prostat?

d. Bagaimana patofisiologi dari pembesaran kelenjar prostat?

Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen
uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga
menyebabkan tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat
mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna
melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-
buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,
 sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli
tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah
atau Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS).
e. Bagaimana gambaran anatomi dari pembesaran kelenjar prostat?

f. Bagaimana gambaran histologi dari pembesaran kelenjar prostat?

Secara histologi, BPH dapat didefenisikan sebagai pembesaran
nodular secara regional dengan kombinasi poliferasi stroma dan
glandular yang berbeda (Berry SJ, 1984). Ini dapat kita dinyatakan
secara khusus, bahwa BPH ini merupakan suatu penyakit yang
ditandai dengan adanya peningkatan sel epitel dan sel stroma di dalam
daerah periurethra pada prostat
g. Mekanisme colok dubur ?
Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE)
merupakan pemeriksaan fisik yang penting pada BPH, karena dapat
menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan
kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras.
Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan
tengah, simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul.1,4,9
Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal,
seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak
didapatkan nodul.
Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan
teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri.
h. Organ apa saja yang teraba pada pemeriksaan colok dubur?
Pemeriksaan colok dubur memberikan akses ke beberapa struktur dan
memungkinkan seorang dokter untuk mengidentifikasi beberapa
proses penyakit yang berkaitan dengan rektum, anus, prostat, vesikula
seminalis, kandung kemih, dan perineum. Pada wanita, dapat
dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan panggul.

2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan daerah suprapubic tegang dan

fullblass.(VV)
a. Topografi suprapubic?
b. Pemeriksaan fisik yang dilakukan?
1) Kandung kemih
Pada pemeriksaan didapati kandung kemih terisi penuh dan teraba
massa akibat retensi urin (Purnomo, 2009).
2) Colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) atau rectal
toucher
Pada pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya
pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang
merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat serta nyeri tekan
yang biasanya terdapat pada prostatitis

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu: pemeriksaan

laboratorium darah (Hb, leukosit, trombosit) ,urinalisis, pemeriksaan
fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), pemeriksaan PSA (Prostate
Specific Antigen), uroflometri, pemeriksaan IVP, USG dan
pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS).

c. Anatomi dan histologi kantong kemih?

Vesica urinaria atau kantung kemih merupakan organ penampung urin
sementara sebelum dikeluarkan atau berkemih. Organ ini memiliki
tiga lapisan otot polos yang cukup tebal dan tidak tersusun rapi. Pada
permukaannya dilapisi oleh epitel transisional yang memungkinkan
untuk mengalami perubahan ukuran tergantung volume urin. Dibawah
 epitel terdapat pula lamina propria. Terdapat pula arteri dan vena pada
vesika urinaria.

d. Histofisiologi tractus urogenitalia pada maskulin?

ANATOMI VESICA URINARIA

VESICA URINARIA

Vesica urinaria (VU) atau Kandung kemih merupakan kantong

musculomembranosa yang berfungsi untuk menampung air kemih (urin).

Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki
bagian :

- Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal,

berhadapan dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia
rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus
deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh fornix,
portio supravaginalis

- Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig.

Umbilicale mediana
- Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo
lateral di kedua sisi lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya.
Terdapat fossa paravesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateral margo
lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan lengkung ileum.
Sedangkan pada wanita menghadap corpus uteri

- Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :

1. Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat.

Merupakan tempat keluarnya urethra.

2. Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan

corpus os. Pubis oleh spatium retropubica / cavum retzii

- Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat

bertemunya keduafacies inferolateral. Pada pria menerus
pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranial
m.pubococcygeus

- Angulus posterosuperior : merupakan tempat

bertemunya margo lateral dan margo posterior.
Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan
memiliki bagian

- Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal.

Pada pria dipisahkan dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan
pada wanita dipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina, portio
supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

- Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum

parietal.

- Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam : Tunica Serosa
(Peritoneum Parietal) – Tela Subserosa (Fascia Endopelvina) – Tunica
Muscularis (m. detrussor) – Tela Submucosa – Tunica Mucosa

Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut
 dengan Trigonum Lieutaudi. Trigonum Lieutaudi ini dibentuk oleh
sepasang ostium ureteris (lubang tempat masuknya ureter ke dalam
VU) dan ostium urethra internum (OUI). Pada pria trigonum lieutaudi
ini akan terfiksasi pada prostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi pada
dinding anterior vagina. Mucosa pada trigonum Lieutaudi ini akan melekat
erat pada m. Trigonalis.

Kapasitas Vesika Urinaria Orang Dewasa : 300-450ml

3. Pemeriksaan penunjang abdomen dijumpai hidronefrosis pada kedua

ginjal(VV)
a. Bagaimana anatomi ginjal?
Ginjal terletak pada bagian dorsal dari rongga abdominal pada tiap
sisi dari aorta dan vena kava, tepat pada posisi ventral terhadap
beberapa vertebra lumbal yang pertama. Ginjal dikatakan
retroperitoneal, artinya terletak di luar rongga peritoneal . Kedua
ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan terletak
sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri karena besarnya lobus hepatis
kanan. Secara mikroskopis, sebuah ginjal dengan potongan
memanjang memberi dua gambaran dua daerah yang cukup jelas.
Daerah perifer/tepi yang beraspek gelap diebut korteks, dan
selebihnya yang agak cerah disebut medulla, berbentuk piramid
terbalik. Secara mikroskopis, korteks yang gelap tampak diselang
dengan interval tertentu oleh jaringan medulla yang berwarna agak
cerah, disebut garis medulla (medullary rays). Substansi korteks di
sekitar garis medulla disebut labirin korteks. Medulla tampak lebih
cerah dan tampak adanya jalur-jalur yang disebabkan oleh buluh-
buluh kemih yang lurus dan pembuluh darahnya .
 Aliran darah ginjal berasal dari arteri renalis yang merupakan cabang
langsung dari aorta abdominalis, sedangkan yang mengalirkan darah
balik adalah vena renalis yang merupakan cabang vena kava inferior.
Secara umum, ginjal dibungkus oleh 3 lapisan yaitu kapsula renalis,
kapsul adiposa, dan kapsula fibrosa.

b. Bagaimana histologi ginjal?

Ginjal dibungkus oleh simpai jaringan fibrosa yang tipis yang
dapat dilepaskan dengan mudah dari parenkim di bawahnya, suatu
petunjuk bahwa tidak ada septa. Ginjal dibagi menjadi 2 bagian
korteks dan medula.
Korteks ginjal mengandung korpus renalis yang merupakan
permulaan dari setiap nefron. Korpus renalis mengandung kapiler
glomerulus yang diselubungi oleh dua lapis epitel yang disebut
kapsula Bowman. Lapisan dalam kapsul atau lapisan visceral kapsula
Bowman menyelimuti kapiler glomerulus. Pada lapisan ini terdapat
podosit, yaitu sel yang memiliki prosesus primer dan sekunder yang
menyelimuti kapiler glomerulus dengan saling bersilangan. Sementara
itu, lapisan parietal di sebelah luarnya, yang tersusun dari epitel
selapis skuamosa, membulat dan membentuk rongga di antara
keduanya yang disebut rongga urin atau rongga kapsular. Di sinilah
hasil ultrafiltrat ditampung untuk selanjutnya diteruskan ke tubulus
kontortus proksimal. Korpus renalis memiliki dua kutub yaitu kutub
vaskular dan kutub tubular. Kutub vaskular berarti kutub tempat
masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen. Daerah ini
ditandai dengan adanya struktur makula densa, yaitu sel reseptor
berbentuk palisade di dinding tubulus kontortus distal yang dekat
dengan glomerulus. Di daerah ini juga dapat ditemukan sel
jukstaglomerular atau sel granular yang merupakan modifikasi dari
otot polos dinding arteriol aferen. Makula densa, sel jukstaglomerular,
dan kumpulan sel mesangial ekstraglomerular membentuk aparatus
 jukstaglomerular. Struktur ini berfungsi dalam pengaturan volume dan
tekanan darah.
Struktur nefron berikutnya adalah tubulus-tubulus yang berperan
dalam proses reabsorpsi. Berikut ini merupakan ciri khas penampakan
mikroskopis dari masing-masing tubulus.
a. Tubulus kontortus proksimal : Epitel selapis kuboid dengan brush
border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak jelas, Batas antar
sel juga tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan
sel tetangga, Sitoplasma asidofilik dan granular, Jarak antar inti sel jauh
, Ditemukan di jaringan korteks
b. Ansa henle segmen tebal pars desendens : Epitel selapis kuboid dengan
brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak jelas, batas
antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi
dengan sel tetangga, sitoplasma asidofilik dan granular, jarak antar inti
sel jauh, ditemukan di jaringan medulla.
c. Ansa henle segmen tipis : Epitel selapis skuamosa, mirip dengan
kapiler namun tidak memiliki sel darah pada lumennya, tidak dapat
dibedakan antara asendens dan desendens.
d. Ansa henle segmen tebal pars asendens : Epitel selapis kuboid tanpa
brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup jelas
dibanding tubulus kontortus proksimal , batas antar sel juga tidak jelas
karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga,
sitoplasma terlihat lebih pucat, Jarak antar inti sel lebih rapat dibanding
tubulus kontortus proksimal, ditemukan di jaringan medulla.
e. Tubulus kontortus distal : Epitel selapis kuboid tanpa brush border
sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup jelas dibanding tubulus
kontortus proksimal, batas antar sel juga tidak jelas karena membran sel
lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga, sitoplasma terlihat lebih
pucat, jarak antar inti sel lebih rapat dibanding tubulus kontortus
proksimal, ditemukan di jaringan korteks.
f. Duktus koligens: Epitel selapis kuboid dengan batas antar sel atau
membran sel yang jelas.

c. Bagaimana gambaran anatomi ginjal yang mengalami hidronefrosis?

d. Bagaimana patofisiologi hidronefrosis?
Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik,
sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra
atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal,
tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau
kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal
yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan
menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang
menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi
dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai
akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang
salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia ,
penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih
akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada
kehamilan akibat pembesaran uterus.
Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan
menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi
ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan
bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap
(hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu.

4. Tn. Prostanto, 65 tahun mengeluh perut bawah terasa kencang,nyeri,

dan tidak bisa buang air kecil serta kesulitan BAK yang berlangsung
beberapa bulan.(V)
a. Bagaimana hubungan usia dan keluhan yang dialami Tn Prostanto?
Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun,
sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan
estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat
berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan
cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan
 hormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor androgen dan
menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya,
dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel
baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih
panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.

b. Bagaimana mekanisme perut bawah terasa kencang, nyeri dan tidak

bisa buang air kecil?
Tidak bisa buang air dalam scenario ini disebabkan oleh adanya
penyempitan saluran uretra akibat kelenjar prostat yang membesar.

c. Efek dari tidak bisa buang air kecil?

Efeknya yaitu vesika urinaria teregang dan kemungkinan terjadinya
hidronefrosis pada ginjal

5. Tn Prostanto mengalami polyuria terutama malam hari, BAK tidak

tuntas, pancaran kemih melemah, dan harus mengedan saat BAK serta
mengalami gangguan ejakulasi.(V)
a. Mengapa polyuria terjadi pada malam hari?
Poliuria (sering berkemih) terutama di malam hari untuk
mengimbangi pemasukan cairan dalam tubuh. Pada siang hari,
pengeluaran cairan dalam tubuh dapat terjadi dalam berbagai cara,
misalnya melalui pengeluaran keringat, buang air besar, berkemih,
dan sebagainya. Namun pada malam hari, ketika penderita
diabetes sedang beristirahat, pengeluaran cairan umumnya hanya
melalui berkemih, maka terjadilah peningkatan frekuensi
berkemih terutama di malam hari.

b. Kenapa pancaran kemihnya melemah dan organ apa saja yang

terganggu?
Penyebab utama pancaran kemih melemah pada kasus ini ialah akibat
pembesaran kelenjar prostat (BPH). Akibat BPH maka uretra pars
prostatika akan tertekan oleh prostat yang mengakibatkan aliran urin
melemah. Organ yang terganggu ialah prostat, vesika urinaria, renal,
uretra.
c. Mekanisme ejakulasi?,
Adanya perasaan erotik maka saraf parasimpatis terpacu dan
menyebabkan relaksasi otot polos pada arteri dan korpus kavernosum,
akibatnya darah mengalir ke arteri dan teregang, ruang kaverna terisi
darah arterial dan ruangan membesar. Pembesaran ruangan ini
menyebabkan vena besar yang berdinding tipis tergencet hingga darah
sulit meninggalkan melalui vena. Darah yang mengumpul di korpus
kavernosum dengan tekanan yang makin meninggi dan menyebabkan
organ mengeras. Pada saat ini a.helisina yang jalannya bekelok-kelok,
secara pasif teregang dan menjadi lurus ( Yatim, 1990).
Setelah ejakulasi pengaruh saraf simpatis lebih dominan dan otot
polos kembali pada tonusnya, aliran darah normal kembali, darah
yang tertinggal dalam korpus kavernosum tertekan masuk kedalam
vena karena kontraksi otot polos trabekula dan kerutan kembali
jaringan elastis. Penis kembali kebentuk yang normal ( Yatim, 1990).

d. Anatomi penis?
Penis terdiri dari tiga komponen utama : bagian distal (glans atau
kepala), bagian tengah (corpus atau shaft) dan bagian proksimal
(root). Pada bagian kepala terdapat glans dan sulkus koronaria, yang
ditutup oleh foreskin (virtual sac), permukaan bagian dalam dilapisi
oleh membran halus. Glans bersifat kenyal, dan berbentuk konus,
serta terdiri dari meatus, corona dan frenulum. Meatus urethralis
vertikal dan berlokasi pada apeks, dimana muncul frenulum, . glans
corona merupakan lipatan lingkaran pada dasar glans. Pada
permukaan glans terdapat empat lapisan anatomi: lapisan membran
mukosa, termasuk epitelium dan lamina propria, korpus spongiosum
dan korpora kavernosa. Tunika albuginea memisahkan kedua struktur
ini, penile atau pendulous urethra terletak ventral didalam korpus dan
glans; sementara korpus spongiosum yang erektil
mengelilinginya.Pemotongan transversal dari shaft akan menampilkan
kulit, dartos dan fascia ganda yang disebut dengan penile fascia,
albuginea dan korpus kavernosum.
 Komponen anatomi utama dari penis adalah korpus, glans dan
preputium. Korpus terdiri dari korpora kavernosa (jaringan rongga
vaskular yang dibungkus oleh tunika albuginea) dan di bagian inferior
terdapat korpus spongiosum sepanjang uretra penis. Seluruh struktur
ini dibungkus oleh kulit, lapisan otot polos yang dikenal sebagai
dartos, serta lapisan elastik yang disebut Buck fascia yang
memisahkan penis menjadi dorsal (korpora kavernosa) dan ventral
(korpus spongiosum).

Kulit glans penis tersusun oleh pelapis epitel tatah berlapis tanpa
keratin sebanyak lima hingga enam lapis, setelah sirkumsisi bagian ini
akan membentuk keratin. Glans dipisahkan dengan korpus penis oleh
balanopreputial sulcus pada aspek dorsal dan lateral dan oleh
frenulum pada regio ventral. Kelenjar sebaseus pada penis dikenal
sebagai kelenjar Tyson dan bertanggungjawab atas produksi smegma.

e. Histologi penis?
Uretra terbagi atas tiga bagian : prostatik (segmen proksimal pendek
yang dikelilingi oleh prostat), membranosa atau bulbomembranosa
(memanjang dari kutub bawah prostat hingga bulbus korpus
spongiosum) dan penil (yang melewati korpus spongiosum). Secara
histopatologi, pelapis epitel uretra adalah tipe transisional di bagian
proksimal (prostatik), stratified squamous pada bagian distal yang
berhubungan dengan fossa navicularis dan stratified atau epitel
pseudostratified kolumnar bersilia pada kanal. Metaplasia skuamosa
pada epitel umumnya disebabkan oleh pengobatan dengan preparat
 estrogen. Struktur kelenjar yang berhubungan dengan uretra adalah
kelenjar intraepitelial dari lakuna Morgagni (kelenjar intraepitel
silindris selapis), Kelenjar Littre (Kelenjar musinus tubuloacinar
sepanjang korpus spongiosum), dan bulbouretral atau kelenjar
Cowper (mucous acinar pada profunda membran uretra).
Drainase limfatik penis terdapat pada nodus superfisial dan profunda.
Di bagian sentral beranastomosis diantara pembuluh-pembuluh limfe
yang menghasilkan drainase bilateral

f. Penyebab gangguan ejakulasi pada kasus tersebut?

Masalah pada fisik:
 Cacat lahir yang mempengaruhi sistem reproduksi.
 Cedera pada saraf panggul (yang mengontrol orgasme).
 Cedera pada tulang belakang.
 Mengalami pembedahan prostat atau jantung.
 Infeksi prostat atau kandung kemih.
 Diabetes.
 Stroke.
 Usia. Pada pria usia lanjut, normal untuk ejakulasi membutuhkan
waktu lebih lama.
 Kondisi medis, seperti multiple sclerosis.
 Penyalahgunaan alkohol, terutama jika Anda seorang peminum
berat jangka panjang.
 Obat, terutama antidepresan tertentu, obat tekanan darah tinggi
atau diuretic.

Masalah psikologis:
 Deperesi.
 Anxiety
 Stress.
 Lelah.
 Masalah hubungan, seperti komunikasi yang buruk dengan
pasangan
g. Organ apa saja yang terlibat saat ejakulasi?
Testis, epididimis, vas deferens, kelenjar prostat, kelenjar bulbouretra,
uretra.
h. Bagaimana hubungan antara polyuria pada malam hari dan susah
buang air kecil?
Pembesaran prostat dapat menyebabkan frekuensi kencing lebih
sering karena iritasi kandung kemih, yang membuat dorongan lebih
sering untuk berkemih. Prostat yang menekan uretra juga membuat
pengosongan kandung kemih tidak sempurna dan sebagian urin masih
tersisa. Hal ini membuat kandung kemih lebih cepat penuh dan sering
buang air kecil.

Learning Issues
1. Anatomi Ginjal
Tampilan
Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis berwarna
coklat agak kemerahan, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm
(kurang lebih sebesar kepalan tangan). Setiap ginjal memiliki berat antara 125
– 175 gr pada laki-laki dan 115-155 gr pada perempuan.

b.Lokasi
1) Ginjal terletak di area yang tinggi, yaitu pada dinding abdomen
posterior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir. Organ ini
merupakan organ retroperitoneal dan terletak di antara otot-otot
punggung dan peritoneum rongga abdomen atas. Tiap tiap ginjal
memiliki sebuah kelenjar adrenal di atasnya.
2) Dalam kondisi normal ginjal kiri lebih tinggi 1,5 sampai 2 cm
dari ginjal kanan karena posisi anatomi hati.
3) Jaringan ikat pembungkus
Setiap ginjal di selubungi 3 jaringan ikat.
a) Fasia renal, adalah pembungkus terluar. Pembungkus ini
melabuhkan ginjal pada struktur di sekitarnya dan
mempertahankan posisi organ.
b) Lemak perirenal, adalah jaringan adipose yang
terbungkus fasia ginjal. Jaringan ini membantali ginjal dan
membantu organ tetap pada posisinya.
c) Kapsul fibrosa (Ginjal), adalah membrane halus
transparan yang langsung membungkus ginjal dan dengan
dapat mudah di lepas.
2. Struktur internal ginjal

Struktur internal ginjal meliputi :

a. Hilus (hilum) adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.
b. Sinus Ginjal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus.
Sinus ini membentuk perlebatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena
dan arteri renalis, saraf dan limpatik.
c. Pelvis Ginjal adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini
perlanjut menjadi 2-3 kaliks mayor, yaitu rongga yang mencapai glandular,
bagian penghasil urine pada ginjal. Setiap kaliks mayor bercabang menjadi
beberapa(8-18) kaliks minor.
d. Parenkin Ginjal, adalah jaringan ginjal yang menyeubungi struktur
sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar.
1) Medula terdiri dari masa-masa triangular yang disebut piramida
ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk dengan
pas dalam kaliks minur dan di tembus mulut duktus pengumpul urine.
2) Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang
merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di
dalam di antara piramida-piramida medulla yang bersebelahan untuk
membentuk kolumna ginjal yang terdiri dari tubulus-tubulus
pengumpul yang mengalir ke dalam duktus pengumpul.
e. Ginjal terbagi-bagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari
satu piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks
yang melapisinya.

3. Struktur Nefron
Nefron merupakan unit fungsional ginjal. Satu ginjal mengandung 1-4 juta
nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki 1
komponen vascular (kapilar) dan 1 komponen tubular. Nefron tersusun atas
glomerulus, kapsul Bowman, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle,
tubulus distal, dan duktus pengumpul.
a. Glomelurus
Glomerulus merupakan struktur awal nefron berbentuk gulungan kapiler yang
tersusun dari jonjot-jonjot kapiler yang mendapat darah dari vasa aferen dan
mengalirkan darah balik lewat vasa eferen. Glomerulus dikelilingi oleh
kapsul Bowman yaitu kapsul epitel yang berdinding ganda. Dinding kapiler
glomerulus tersusun dari lapisan sel-sel endotel dan membran basalis. Sel-sel
epitel berada pada salah satu sisi membran basalis, dan sel-sel endotel pada
sisi lainnya. Glomelurus dan kapsul bowman bersama-sama membentuk
sebuah korpuskel ginjal.
 1) Lapisan visceral kapsul bowman adalah lapisan internal
epithelium. Sel-sel lapisan liseral di modifikasi menjadi podosit (“sel
seperti kaki”), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapilar glomurular.
a) Setiap sel podosit melekat pada permukaan luar kapilar
glomerular melalui beberapa prosesus primer panjang yang
mengandung prosesus sekunder yang disebut prosesus kaki
atau pedikel (“kaki kecil”).
b) Pedikel berinterdigitasi (saling mengunci) dengan
prosesus yang sama dari podosit tetangga. Ruang sempit
antara pedikel yang berinterigitasi disebut filtration slits (pori
pori dari celah) yang lebarnya sekita 25 nm. Setiap pori
dilapisi selapis membrane tipis yang memungkinkan aliran
beberapa molekul dan menahan aliran molekul lainnya.
c) Barier filtrasi glomelular adalah barier jaringan yang
memisahkan darah dalam kapilar glomerular dari ruang dalam
kapsul Bowman. Barier ini terdiri dari endothelium kapilar,
membrane dasar (lamina basalis) kapilar, dan filtration slits.

b. Lapisan parietal kapsul bowman membentuk tepi terluar korpuskel

ginjal.
1) Pada kutub vascular korpuskel ginjal, arteriola averen masuk ke
glomerulus dan arteriol eferen keluar dari glomelurus.
2) Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi
aliran yang masuk ke tubulus konturtus proksimal.
a) Tubulus konturtus proksimal panjangnya mencapai 15
mm dan sangat berliku. Pada permukaan yang menghadap
lumen tubulus ini terdapat sel-sel epitel kuboit yang kaya
akan mikro vilus (Brush Border) dan memperluas area
permukaan lumen.
b) Ansa Henle. Tubulus kontruktus proksimal mengarah ke
tungkai desenden ansa henle yang masuk ke dalam medulla,
membentuk lengkungan jepit yang tajam (lekukan), dan
membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa henle.
(1) Nefron korteks terletak di bagian terluar korteks.
Nefron ini memiliki lekukan pendek yang memanjang ke
sepertiga bagian atas medula.
(2) Nefon jukstamedular terletak di dekat medulla.
Nefron ini memiliki lekukan panjang yang menjulur ke dalam
piramida medular.

c. Tubulus konturtus distal juga sangat berliku panjangnya sekitar 5 mm

dan membentuk segmen terakhir nefron.
 1) Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding
arteriol aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol
mengandung sel-sel termodifikasi yang disebut macula densa. Macula
densa berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi
penurunan ion natrium.
2) Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densal
mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebut sel
jukstaglomelular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah
untuk memproduksi renin.
3) Macula densa , sel jukstaglomelular dan sel mesangium saling
bekerja sama untuk membentuk apparatus jukstaglomelural yang
penting dalam pengaturan tekanan darah.
d. Tubulus duktus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul
berdesendan di koteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah
tubulus konturtus distal. Tubulus pengumpul membentuk duktus pengumpul
besar yang lurus. Duktus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang
mengalirkan urine ke dalam kaliks minor. Kaliks minor bermuara ke dalam
pelvis ginjal melalui kaliks mayor. Dari pelvis ginjal, urine di alirkan ke
ureter yang mengarah ke kandung kemih.

2. Anatomi Prostat
Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena
merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat
berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung
kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 1,25 inchi
atau kira – kira 3 cm, mengelilingi uretra pria.
 Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung
dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra.
Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal
spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian
depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan
ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan
retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia
Denonvilliers.
Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul.
Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu : 1. True capsule : lapisan fibrosa tipis
pada bagian luar prostat 2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang
saling bersambung, menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan
Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang.
 Vaskularisasi: pasoka darah arteri prostat berasal dari a. vesicalis inferior
dan a. rectalis media.
Aliran vena: darah dari prostat akan terdrainasi ke pleksus venosus
prostaticus yang terletak di antara capsula prostatica dan vagina prostatica.
Darah dari pleksus venosus prostaticus akan mengalir ke v. iliaca interna.
Pleksus venosus prostaticus berhubungan di superior dengan pleksus venosus
vesicalis dan di posterior dengan pleksus venosus vertebralis interna.
Inervasi: prostat mendapat persyarafan dari pleksus prostaticus tempat
prostat menerima impuls baik rangsang simpatis maupun parasimpatis.
Impuls simpatis prostat bermula dari: nucleus intermediolateralis L1—L3 –>
n. sphlanicus lumbalis –> ganglion mesenterica inferior –> pleksus
hipogastricus superior –> n. hipogastrikus dekstra et sinistra –> plekus
hipogastricus inferior (atau pleksus hemorroidalis medius) –> pleksus
prostaticus.
Secara anatomis, lobus-lobus prostat dibagi menjadi beberapa bagian:
1) Isthmus prostat: disebut juga lobus anterior dan sesuai namanya
berada di anterior urethra, berisi jaringan fibromuskuler lanjutan m.
sfingter uretra eksterna dan sedikit jaringan glandular
2) Lobus dekstra dan sinistra prostat, yakni lobus selain bagian dari
isthmus prostat, yang dibagi lagi menjadi 4 lobulus berdasarkan
hubungannya dengan urethra dan ductus ejaculatori:
 Lobulus inferoposterior: berada di posterior urethra dan inferior
ductus ejaculatorii
 Lobulus inferolateral: berada langsung di lateral urethra dan
merupakan bagian terbesar dari lobus dekstra dan sinistra prostat
 Lobulus superomedial: berada di dalam dari lobulus infero
posterior, mengelilingi ductus ejaculatorii
 Lobulus anteromedial: berada di dalam lobulus inferolateral, dan
secara langsung di lateral dari uretra prostatica proksimal
Secara klinis, parenkim prostat dewasa dibagi menjadi 4 zona:
a) Zona sentral: disebut juga lobus medius, mengelilingi ductus ejakulatorius
saat memasuki glandula prostat. Zona ini menyusun 25% jaringan
kelenjar dan resisten mengalami keganasan karsinoma dan peradangan.
Sel-sel pada zona sentral memiliki ciri lebih mencolok dan sitoplasma
sedikit basofilik dengan nukleus lebih besar yang terletak pada level
berbeda pada tiap-tiap sel. Kemungkinan zona ini secara embriologik
berasal dari inklusi ductus mesonefrikus saat prostat berkembang.
b) Zona perifer: menyusun 70% kelenjar prostat dan mengelilingi zona
sentral yakni terletak pada bagian posterior dan lateral glandula prostat.
Kebanyakan carcinoma muncul dari zona perifer prostat dan akan
terpalpasi saat tes colok dubur. Selain itu, zona ini merupakan zona paling
rentan terkena radang.
c) Zona periurethra: tersusun atas glandula mukosa dan submukosa. Zona ini
dapat mengalami pertumbuhan abnormal pada fase BPH lanjutan,
terutama pertumbuhan dari komponan stroma. Bersama dengan nodul
glandular pada zona transisional, keduanya akan meningkakan kompresi
urethra dan retensi lebih parah dari urin di vesica urinaria.
d) Zona lain selain komponen glandular yakni stroma fibromuskular yang
terletak pada permukaan anterior glandula prostat, anterior dari urethra.
3. Anatomi Penis

Penis terdiri dari tiga komponen utama : bagian distal (glans atau
kepala), bagian tengah (corpus atau shaft) dan bagian proksimal
(root). Pada bagian kepala terdapat glans dan sulkus koronaria, yang
ditutup oleh foreskin (virtual sac), permukaan bagian dalam dilapisi
oleh membran halus. Glans bersifat kenyal, dan berbentuk konus,
serta terdiri dari meatus, corona dan frenulum. Meatus urethralis
vertikal dan berlokasi pada apeks, dimana muncul frenulum, . glans
corona merupakan lipatan lingkaran pada dasar glans. Pada
permukaan glans terdapat empat lapisan anatomi: lapisan membran
mukosa, termasuk epitelium dan lamina propria, korpus spongiosum
dan korpora kavernosa. Tunika albuginea memisahkan kedua struktur
ini, penile atau pendulous urethra terletak ventral didalam korpus dan
glans; sementara korpus spongiosum yang erektil
mengelilinginya.Pemotongan transversal dari shaft akan menampilkan
kulit, dartos dan fascia ganda yang disebut dengan penile fascia,
albuginea dan korpus kavernosum.

Komponen anatomi utama dari penis adalah korpus, glans dan

preputium. Korpus terdiri dari korpora kavernosa (jaringan rongga
vaskular yang dibungkus oleh tunika albuginea) dan di bagian inferior
terdapat korpus spongiosum sepanjang uretra penis. Seluruh struktur
ini dibungkus oleh kulit, lapisan otot polos yang dikenal sebagai
dartos, serta lapisan elastik yang disebut Buck fascia yang
 memisahkan penis menjadi dorsal (korpora kavernosa) dan ventral
(korpus spongiosum).

Kulit glans penis tersusun oleh pelapis epitel tatah berlapis tanpa
keratin sebanyak lima hingga enam lapis, setelah sirkumsisi bagian ini
akan membentuk keratin. Glans dipisahkan dengan korpus penis oleh
balanopreputial sulcus pada aspek dorsal dan lateral dan oleh
frenulum pada regio ventral. Kelenjar sebaseus pada penis dikenal
sebagai kelenjar Tyson dan bertanggungjawab atas produksi smegma.

4. Histologi Ginjal

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal

terdapat sekitar 1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur

dan fungsi yang sama. Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap

sebagai jumlah total dari fungsi semua nefron tersebut (Price dan

Wilson, 2006). Setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar yakni

korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, segmen tipis, dan tebal

17

ansa henle, tubulus kontortus distal, dan duktus koligentes

(Junquiera dan Carneiro, 2002).

Darah yang membawa sisa–sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di

dalam glomeruli kemudian di tublus ginjal, beberapa zat masih

diperlukan tubuh untuk mengalami reabsorbsi dan zat–zat hasil sisa

metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Setiap

hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan

menghaslkan urin 1-2 liter. Urin yang terbentuk di dalam nefron

disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalis ginjal untuk

kemudian disalurkan ke dalam ureter (Purnomo, 2003).

5. Histologi Vesika Urinaria

Vesica urinaria atau kantung kemih merupakan organ penampung urin sementara
sebelum dikeluarkan atau berkemih. Organ ini memiliki tiga lapisan otot polos yang
cukup tebal dan tidak tersusun rapi. Pada permukaannya dilapisi oleh epitel transisional
yang memungkinkan untuk mengalami perubahan ukuran tergantung volume urin.
Dibawah epitel terdapat pula lamina propria. Terdapat pula arteri dan vena pada vesika
urinaria.

27
6. Histologi Prostat
Prostat atau glandula prostat atau prostata merupakan kelenjar aksesoris terbesar pada
sistem reproduksi pria. Ukurannya setara dengan kacang kenari. Selain prostat, kelenjar
aksesoris lainnya yakni: sepasang vesicula seminalis dan sepasang glandula bulbourethrales.
Semua struktur tersebut akan mensekresikan cairan yang akan bercampur dengan
spermatozoa membentuk semen.
Sebagian besar bagian prostat terdiri dari 30—50 komponen kelenjar tubuloasinar atau
tubuloalveolar yang kecil serta bercabang-cabang. Lapisannya dapat dibagi menjadi 3 lapisan
konsentris: paling dalam yakni lapisan mukosa, kemudian lapisan submukosa, dan lapisan
perifer yang terdiri dari kelenjar utama dari prostat.
Epithelium pelapis glandula prostat umumnya berupa simpleks collumnare atau
pseudostratificatum collumnare. Tapi pada beberapa bagian, epithelium dapat berupa
squamosum atau kuboid.
Pada bagian terminal dari prostat, epithelium biasanya berbentuk collumnar dengan warna
yang lebih gelap sebelum akhirnya memasuki urethra pars prostat.
Selain komponen kelenjar, prostat juga memiliki bagian berupa stroma fibromuskular yang
dibentuk oleh serabut-serabut otot polos yang bercampur dengan serabut kolagen dan elastik,
mengelilingi glandula prostat dan urethra prostatica.
Stroma fibromuscular yang merupakan bagian lain dari glandula prostat, terdiri dari serabut
otot polos dan jaringan ikat yang bercampur bersama stroma dan terdistribusi pada glandula.
Parenkim glandula prostat terdiri dari glandula-glandula prostat individual dengan berbagai
ukuran dan bentuk. Epithelium glandular bervariasi dari simpleks cuboid atau collumnar
hingga pseudostratifiatium. Pada lansia, akan terjadi presipitasi materi sekresi membentuk
concretio prostatica.

28
29
7. Anatomi Vesica Urinaria

VESICA URINARIA

Vesica urinaria (VU) atau Kandung kemih merupakan kantong musculomembranosa yang
berfungsi untuk menampung air kemih (urin).

Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

- Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal, berhadapan dengan
rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yang meliputi vesicular
seminalis dan ampulla ductus deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh
fornix, portio supravaginalis

- Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig. Umbilicale mediana

30
- Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo lateral di kedua sisi
lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossa paravesicalis (lekukan
peritoneum di sebelah lateral margo lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan
lengkung ileum. Sedangkan pada wanita menghadap corpus uteri

- Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :

1. Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat. Merupakan tempat keluarnya

urethra.

2. Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan corpus os. Pubis oleh
spatium retropubica / cavum retzii

- Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya keduafacies inferolateral.

Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranial m.pubococcygeus

- Angulus posterosuperior : merupakan tempat bertemunya margo lateral dan margo

posterior. Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan memiliki bagian

- Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal. Pada pria dipisahkan
dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh
excavation vesicouterina, portio supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

- Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

- Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

31
Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam : Tunica Serosa (Peritoneum Parietal) –
Tela Subserosa (Fascia Endopelvina) – Tunica Muscularis (m. detrussor) – Tela Submucosa
– Tunica Mucosa

Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut dengan Trigonum
Lieutaudi. Trigonum Lieutaudi ini dibentuk oleh sepasang ostium ureteris (lubang tempat
masuknya ureter ke dalam VU) dan ostium urethra internum (OUI). Pada pria trigonum

32
 lieutaudi ini akan terfiksasi pada prostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi pada dinding
anterior vagina. Mucosa pada trigonum Lieutaudi ini akan melekat erat pada m. Trigonalis.

Kapasitas Vesika Urinaria Orang Dewasa : 300-450ml

8. Histologi Penis

Penis adalah organ seksual dan reproduksi pria yang diselubungi oleh kulit bagian kepala
dan prepusium. Penis berbentuk bulat memanjang dan memiliki ujung berbentuk seperti
kerucut (Glans penis) yang dipenuhi serabut saraf sehingga akan membuat penis menjadi
sangat peka dan sensitif.
Penis terdiri dari 3 bagian yaitu 2 corpus carvenosum di dorsal dan 1 corpus spongiosum
di ventral yang membentuk badan organ. Uretra berjalan disepanjang penis dibagian
corpus spongiosum. Suatu kapsul jaringan ikat tebal yang disebut tunica albuginea
mengelilingi kkedua corpus karvenosum dan membentuk septum median antara kedua
corpus ini. Tunika albuginea yang lebih tipis dengan serat otot polos dan serat elastic
mengelilingi corpus spongiosum.
Trabekula dengan serat kolagen, elastic, saraf,dan otot polos mengelilingi dan
membentuk inti sinus karvenosus di korpus karvenosum dan korpus spongiosum. Sinus
karvenosus di korpus karvenosum dilapisi oleh endotel dan menerima darah dari arteri
dorsalis dan arteri profunda penis. Arteri-arteri profunda bercabang di korpus
karvenosumn dan membentuk arteri helisina, yang bermuara langsung kedalam sinus
karvenosus. Sinus karvenosus di korpus spongiosum menerima darah dari arteri
bulbouretralis, sebuah cabang arteri pudenda interna. Darah yang meninggalkan sinus
karvenosus keluar terutama melalui vena superficialis dan vena dorsalis profunda.

33
9. Pembesaran kelenjar prostat

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau pembesaran prostat jinak adalah suatu kondisi
yang menyebabkan kelenjar prostat mengalami pembengkakan, namun tidak bersifat
kanker. Kelenjar prostat memiliki fungsi untuk memproduksi air mani dan terletak pada
rongga pinggul antara kandung kemih dan penis.
Karena kelenjar prostat hanya dimiliki oleh pria, maka tentu saja seluruh penderita BPH
adalah pria. Umumnya pria yang terkena kondisi ini berusia di atas 50 tahun.

Gejala BPH
Berikut ini gejala-gejala yang biasanya dirasakan oleh penderita pembesaran prostat jinak
(BPH):
 Selalu ingin berkemih, terutama pada malam hari.
 Inkontinensia urine atau beser.
 Sulit mengeluarkan urine.
 Mengejan pada waktu berkemih.
34
 Aliran urine tersendat-sendat.
 Mengeluarkan urine yang disertai darah.
 Merasa tidak tuntas setelah berkemih.
 Munculnya gejala-gejala tersebut disebabkan oleh tekanan pada kandung kemih dan
uretra ketika kelenjar prostat mengalami pembesaran.

Disarankan untuk menemui dokter jika Anda merasakan gejala BPH, meski ringan.
Diagnosis sangat diperlukan karena ada beberapa kondisi lain yang gejalanya sama
dengan BPH, di antaranya:

 Prostatitis atau radang prostat.

 Infeksi saluran kemih.
 Penyempitan uretra.
 Penyakit batu ginjal dan batu kandung kemih.
 Bekas luka operasi pada leher kandung kemih.
 Kanker kandung kemih
 Kanker prostat.
 Gangguan pada saraf yang mengatur aktivitas kandung kemih.

Penyebab BPH
Sebenarnya penyebab persis pembesaran prostat jinak (BPH) masih belum diketahui,
namun diperkirakan kondisi ini terjadi karena adanya perubahan pada kadar hormon
seksual akibat proses penuaan.
Pada sistem kemih pria terdapat sebuah saluran yang berfungsi membuang urine keluar
dari tubuh melalui penis, atau lebih dikenal sebagai uretra. Dan jalur lintas uretra ini
secara kebetulan melewati kelenjar prostat. Jika terjadi pembesaran pada kelenjar prostat,
maka secara bertahap akan mempersempit uretra dan pada akhirnya aliran urine
mengalami penyumbatan. Penyumbatan ini akan membuat otot-otot pada kandung kemih
membesar dan lebih kuat untuk mendorong urine keluar.

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko seseorang terkena BPH adalah:

 Kurang berolahraga dan obesitas.

 Faktor penuaan.
35
 Menderita penyakit jantung atau diabetes.
 Efek samping obat-obatan penghambat beta.
 Keturunan

Pengobatan BPH
Penanganan pembesaran prostat jinak (BPH) dikelompokan menjadi dua, yaitu
penanganan BPH dengan gejala ringan dan penanganan BPH dengan gejala menengah
hingga parah.
Untuk kasus BPH ringan biasanya cukup ditangani dengan obat-obatan, terapi menahan
berkemih, dan perubahan gaya hidup. Perubahan gaya hidup yang dimaksud adalah
dengan:

 Mulai berolahraga secara teratur, misalnya berjalan kaki hingga satu jam tiap hari.
 Mulai mengurangi atau berhenti mengonsumsi kafein dan minuman keras.
 Mencari jadwal minum obat yang tepat agar terhindari dari nokturia atau
meningkatnya frekuensi buang air kecil sepanjang malam.
 Mulai membiasakan diri untuk tidak minum apa pun dua jam sebelum waktu tidur
agar terhindar dari nokturia atau berkemih sepanjang malam.

Obat BPH yang sering digunakan adalah dutasteride dan finasteride. Obat yang mampu
ukuran prostat dan meredakan gejala BPH ini bekerja dengan cara menghambat efek dari
hormon dihidrotestosteron. Namun penggunaan kedua obat ini tidak boleh sembarangan
dan harus melalui petunjuk dari dokter karena memiliki efek samping yang cukup serius.
Beberapa efek samping dari dutasteride dan finasteride adalah turunnya kuantitas sperma,
impotensi, dan risiko cacat bayi jika Anda menghamili perempuan saat sedang menjalani
pengobatan dengan kedua obat ini.
Selain dutasteride dan finasteride, obat BPH lainnya yang juga sering digunakan adalah
golongan penghambat alfa, seperti alfuzosin dan tamsulosin. Obat penghambat alfa ini
biasanya dikombinasikan dengan finasteride. Obat ini mampu memperlancar laju urine
dengan cara melemaskan otot-otot kandung kemih. Efek samping yang mungkin terjadi
setelah mengonsumsi alfuzosin dan tamsulosin adalah badan lemas, sakit kepala, dan
turunnya kuantitas sperma. Untuk efek samping yang lebih serius, kedua obat ini berisiko
menyebabkan hipotensi atau tekanan darah rendah, bahkan pingsan.

36
Terapi menahan berkemih
Terapi ini dilakukan di bawah bimbingan medis. Di dalam terapi ini pasien akan
diajarkan bagaimana cara menahan keinginan berkemih setidaknya dalam jeda waktu dua
jam antara tiap berkemih, termasuk diajarkan bagaimana cara mengatur pernapasan,
mengalihkan pikiran ingin berkemih, serta relaksasi otot.
Penanganan BPH dengan gejala parah
Satu-satunya cara menangani BPH dengan gejala menengah hingga parah adalah melalui
operasi, yaitu:
Operasi prostatektomi terbuka. Di dalam prosedur ini, dokter akan mengangkat prostat
secara langsung melalui irisan yang dibuat pada perut. Prosedur ini awalnya dianggap
sebagai prosedur paling efektif untuk mengobati kasus BPH parah. Namun seiring
munculnya metode lain, seperti operasi transuretra prostat, prostatektomi terbuka jarang
lagi digunakan pada saat ini.
Operasi reseksi transuretra prostat (TURP). Prosedur yang dilakukan dengan bantuan alat
yang disebut resektoskop ini bertujuan untuk menurunkan tekanan pada kandung kemih
dengan cara menghilangkan kelebihan jaringan prostat. Efek samping operasi TURP
adalah pembengkakan uretra. Karena itu pasien yang menjalani TURP biasanya tidak
akan bisa berkemih secara normal selama dua hari dan harus dibantu dengan
menggunakan kateter. Alat ini akan dilepas dokter setelah kondisi uretra pulih kembali.
Selain efek samping, operasi TURP juga dapat menimbulkan komplikasi berupa ejakulasi
retrograde, yaitu sperma tidak akan mengalir melalui penis melainkan masuk ke dalam
kandung kemih.
Insisi transuretra prostat (TUIP). Prosedur ini menggunakan alat yang sama dengan
TURP, yaitu resektoskop. Namun pada TUIP, dokter akan memperluas saluran uretra
agar urin bisa mengalir secara lancar dengan cara membuat irisan pada otot persimpangan
antara kandung kemih dan prostat. Efek samping prosedur ini sama dengan TURP, yaitu
pasien tidak akan bisa berkemih secara normal selama waktu tertentu dan harus dibantu
dengan menggunakan kateter. Prosedur ini berisiko lebih rendah dalam menyebabkan
ejakulasi retrograde.
Komplikasi BPH
Pembesaran prostat jinak (BPH) kadang-kadang dapat mengarah pada komplikasi akibat
ketidakmampuan kandung kemih dalam mengosongkan urin. Beberapa komplikasi yang
mungkin dapat timbul antara lain:
 Infeksi saluran kemih.

37
  Penyakit batu kandung kemih.
 Retensi urin akut atau ketidakmampuan berkemih.
 Kerusakan kandung kemih dan ginjal.
 Komplikasi-komplikasi tersebut dapat muncul apabila pembesaran prostat jinak yang
terjadi tidak diobati secara efektif.

Pencegahan BPH
 Menurut penelitian, risiko terkena pembesaran prostat jinak (BPH) dapat dicegah
melalui konsumsi makanan yang kaya akan serat dan protein, serta rendah lemak.
Hindari juga konsumsi daging merah. Berikut ini contoh-contoh makanan dengan
kadar serat tinggi:

 Kacang hijau
 Beras merah
 Gandum
 Brokoli
 Kubis
 Lobak
 Bayam
 Apel
 Berikut ini contoh-contoh makanan dengan kadar protein tinggi:
 Ikan
 Telur
 Kacang kedelai
 Susu rendah lemak
 Dada ayam
 Keju

10. Poliiuria

Poliuria adalah buang air kecil yang berlebihan, biasanya lebih dari 2,5 liter per hari pada
orang dewasa. Penyebab paling umum poliuria adalah diabetes yang tidak terkelola.
Kondisi lain yang menyebabkan poliuria adalah penyakit ginjal polikistik, penyakit

38
anemia sel sabit, pielonefritis, amiloidosis, sindrom Sjogren, dan myeloma. Obat-obatan
tertentu juga dapat menyebabkan poliuria. Poliuria juga dapat disertai dengan kencing
kemerahan atau berdarah, yang disebut hematuria.

Poliuria merupakan kondisi di mana air kencing yang dikeluarkan melebih normal. Istilah
poliuria didefinisikan sebagai urin (air kencing) yang keluar melebihi 3 liter per hari
(pada dewasa) atau 2 liter/m2 (pada anak-anak). Sementara pada orang dewasa normal,
jumlah urin yang keluar hanya sekitar 1-2 liter. Poliuria harus dibedakan dengan
peningkatan frekuensi berkemih atau sering berkemih di malam hari, yang tidak
berhubungan dengan peningkatan jumlah total urin yang keluar.

PENYAKIT TERKAIT

Poliuria merupakan suatu gejala dari beberapa kondisi atau penyakit, seperti:

• Asupan cairan yang berlebihan, terutama minuman yang mengandung kafein atau
alkohol;

• Diabetes mellitus/kencing manis;

• Diabetes insipidus, yaitu keadaan yang jarang terjadi yang disebabkan karena
gangguan hormone atau ginjal;

• Penyakit ginjal;

• Gagal hati;

• Obat-obatan, terutama golongan diuretic (furosemide, spironolakton, dan

lainnya);

• Polidipsia psikogenik, yaitu kondisi di mana minum berlebihan pada pasien

dengan gangguan kecemasan;
39
• Hiperkalsemia, adalah kondisi kadar kalsium di dalam darah yang melewati batas
normal.

PENGOBATAN

Pengobatan terhadap gelaja poliuria dilakukan berdasarkan penyakit penyebabnya.

Segera berkonsultasi dengan dokter bila Anda mengalami gejala poliuria selama beberapa
hari, dan bukan yang disebabkan karena pemakaian obat-obatan dan asupan cairan yang
berlebihan.

Air urin yang berlebihan dapat menyebabkan tubuh kekurangan cairan. Untuk mencegah
kekurangan cairan atau dehidrasi, asupan cairan harus cukup. Jika timbul badan lemas,
tidak mampu minum atau kehilangan kesadaran, segera bawa pasien ke rumah sakit
terdekat.

Jika Anda merasa mengalami berkemih dalam jumlah besar, ada beberapa hal yang dapat
dilakukan untuk melakukan pengecekan, yaitu seberapa banyak Anda minum, seberapa
sering Anda berkemih dan berapa jumlahnya setiap kali berkemih, dan berapa berat
badan Anda (lakukan pengukuran dengan alat yang sama setiap harinya).

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk memastikan apakah poliuria disebabkan
karena asupan yang berlebihan atau bukan, antara lain mengurangi jumlah cairan yang
dikonsumsi dan membatasi minuman alkohol dan kafein serta olahraga secara teratur

Hidronefrosis
Pengertian
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat
adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga
tekanan diginjal meningkat (Smeltzer dan Bare, 2002).

40
Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapat
mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang dapat
mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal (Sylvia,1995).

Apabila obstruksi ini terjadi di ureter atau kandung kemih, tekanan balik akan
mempengaruhi kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya
batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal yang rusak.

Patofisiologi

Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi baik parsial ataupun
intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin di piala ginjal. Sehingga
menyebabkan disertasi piala dan kolik ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika
salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan
membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu
(Smeltzer dan Bare, 2002).

Manifestasi Klinis
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut dapat
menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria,
menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuria mungkin
juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul,
seperti:

 Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).

 Gagal jantung kongestif.
 Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).
 Pruritis (gatal kulit).
 Butiran uremik (kristal urea pada kulit).
 Anoreksia, mual, muntah, cegukan.
 Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.
 Amenore, atrofi testikuler.

41
 (Smeltzer dan Bare, 2002)

Penatalaksanaan

Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari hidronefrosis

(obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi fungsi ginjal. Untuk
mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan nefrostomi atau tipe disertasi
lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti mikrobial karena sisa urin dalam kaliks akan
menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat
lesi obstrukstif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah
dan hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan (Smeltzer dan Bare,
2002).

12. Pemeriksaan Fisik

1) Kandung kemih
Pada pemeriksaan didapati kandung kemih terisi penuh dan teraba massa akibat retensi
urin (Purnomo, 2009).
2) Colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) atau rectal toucher
Pada pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat,
konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan
prostat serta nyeri tekan yang biasanya terdapat pada prostatitis

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu: pemeriksaan laboratorium darah (Hb,
leukosit, trombosit) ,urinalisis, pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), pemeriksaan
PSA (Prostate Specific Antigen), uroflometri, pemeriksaan IVP, USG dan pemeriksaan
ultrasonografi transrektal (TRUS).

42
 Kerangka Konsep

Faktor Risiko
1. Usia Kadar HCL
2. Pria Naik

Peregangan
Gaster
Aktivitas Gaster
Iritasi Mukosa naik

Rangsangan serabut
Erosi Mukosa aferen
Esophagus Relaksasi spincter
Kontraksi interna gastric

Serabut Aferen Regio Epigastrium

Sympatis (organ yang terlibat)
HCL ke Esophagus

Rangsangan N. Spilonicus
Major ke batang otak
Sendawa dan perut kembung
Rasa asam di mulut
Mual dan
Muntah

43

Nyeri ulu hati

(Epigastric region)
 IV. Penutup
Pada kasus ini, Tuan D menderita Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) yang
merupakan penyakit dimana asam lambung naik ke esofagus dikarenakan tidak menutup
kembalinya otot Lower Esophagus Splinchter (LES) yang berada di antara esofagus dan gaster

44
 Daftar Pustaka
Anonim. 2010. https://storiku.wordpress.com/2010/04/25/gastroesophageal-refluks-disease-gerd/
diakses pada 17 Januari 2017

Anonim.
http://www.academia.edu/11176085/Pembagian_Regio_Abdomen_Dinding_abdomen_Din
ding_abdomen_tampak_luar_terdiri_dari diakses pada 17 Januari 2017

Anonim. https://www.scribd.com/doc/242545248/Makalah-Embriologi-Fisiologi-Histologi-
Anatomi-Esofagus diakses pada 17 Januari 2017

Asroel, Harry. 2002. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Universitas Sumatera Utara : Fakultas
Kedoketeran Bagian Tenggorokan Hidung dan Telinga.

Aru, Sudoyo. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.

Beasley P. Anatomy of the pharynx and oesophagus. In: Kerr AG,Groves J, eds. Scott-Brown’s
Otolaryngology. 5th edition. London: Butterworth CO, 1987 :271-5.

Bestari, Muhammad Begawan. 2011. Penatalaksanaan Gastroesofageal Reflux

Disease (GERD). Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin Bandung CDK 188 /
vol. 38 no. 7 / November 2011.

Dipiro. 2008. Pharmacotherapy- A Pathophysiologic Approach, 7th ed.

Djajapranata, Indrawan. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta :
FKUI.

Eroschenko, Victor P.2013. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 12.EGC

Ethel. W. palupi (ed). Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Penerbit Buku Kedokteran.

45
Evelyn , C. 2006. Anatomi dan fisiologi untuk paramedik. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka
Umum.

Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Sudirman.___. Ketrampilan Pemeriksaan Abdomen.

(Online).
(http://fk.unsoed.ac.id/sites/default/files/img/modul%20labskill/modul%20ganjil%20I/Ganj
il%20I%20-%20keterampilan%20pemeriksaan%20fisik%20abdomen.pdf diakses 17
Januari 2017)

Faruqi, TM. 2016. “Anatomi dan fisiologi Esophagus”.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/56062/4/Chapter%20II.pdf (online).
(diakses pada 16 januari 2017)

Fitrian jihan rigel.2012. “Patofisiologi refluks gastroesofageal”.

https://www.scribd.com/doc/109546133/patofisiologi-refluks-gastroesofageal (diakses
pada 16 januari 2017)

Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Editor : Mansjoer, Arif., Suprohalta., Wardhani,
Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta :
2000

Medicinus.___.http://cme.medicinus.co/file.php/1/LEADING_ARTICLE_Penyakit_Refluks_Ga
stroesofageal.pdf diakses pada 17 Januari 2017

Mediskus. http://mediskus.com/penyakit/penyakit-gerd-definisi-gejala-penyebab-pengobatan
diakses pada 17 Januari 2017

Muhlisin, Ahmad. 2015. http://mediskus.com/penyakit/penyakit-gerd-definisi-gejala-penyebab -

pengobatan, diakses 17 September 2017

Mustofa, Syazili. 2013. http://staff.unila.ac.id/syazilimustofa/2013/11/20/mual-dan-muntah-

serta-penanganannya/, diakses 17 September 2017

46
Ndraha Suzanna. 2014. Penyakit refluks gastroesofageal. 27(21). Medicinus.
http://cme.medicinus.co/file.php/1/LEADING_ARTICLE_Penyakit_Refluks_Gastroesofag
eal.pdf. (diakses pada 16 januari 2017)

OA Shofa, 2014. Universitas Sriwijaya. (Online)

(http://eprints.undip.ac.id/44860/3/Oktanida_Amaliya_S_22010110110117_Bab2KTI.pdf
diakses 17 Januari 2017)

Oktanida,Amaliya.
http://eprints.undip.ac.id/44860/3/Oktanida_Amaliya_S_22010110110117_Bab2KTI.pdf
diakses pada 17 Januari 2017

Paulsen,F., J.Wasschke. 2014. Sobotta, atlas der anatomie des menschn : innere organ. atlas
Elsevier: Jakarta (dialih bahasakan oleh: Pendit Brahm)

Pieter, John, Editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan Duodenum,
Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta, 2004. Hal. 541-59.

Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
RH Saragih, 2012. Universitas Sumatera Utara. (Online)
(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31753/4/Chapter%20II.pdf diakses 17
Januari 2017)

Standring, Susa. 2008. Gray’s Anatomy the anatomical basis of clinical practice 39th edition.
United States: Elsevier

Sujono, Hadi. 2002. Gastroenterologi Edisi VII. Bandung: Penerbit PT Alumni.

Sukanta, Putu Oka. 2001. Akupresur dan Minuman untuk Mengatasi Gangguan Pencernaan.
Jakarta: Elex Media Komputindo.
Susanto, Agus dkk. 2002. Gambaran Klinis dan Endoskopi Penyakit Refluks
Gastroesofagus. Jakarta : FKUI.

47
TM Faruqi, 2016. Universitas Sumatera Utara. (Online).
(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/56062/4/Chapter%20II.pdf diakses 17
januari 2017)

Universitas Sumatera Utara.2013.Tinjauan Pustaka

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/39723/4/Chapter%20II.pdf, diakses 17
September 2017

Yuliani, Indri. 2014. Sendawa. (Online)

(http://indriyuliani56.blogspot.co.id/2014/12/sendawa.html diakses 17 Januari 2017)

Yusuf, Ismail. 2009. Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Secara Klinis. PPDS
Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009.

48