Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak

Nama Mahasiswa : Ramlah

Tempat Praktek : RSUP Dr. Wahidin SudiroHusodo
Tanggal Praktek : 7 agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 8 agustus 2017

I. Biodata

A. Identitas Pasien

1. Nama/Nama panggilan : An “R”

2. Tanggal lahir : 28-02-2004
3. usia : 13 tahun
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pendidikan : SMP
6. Agama : Islam
7. Alamat : Bulukumba
8. Tgl masuk : 02 agustus 2017

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn “S”
b. U s i a : 40 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
 2. Ibu
a. N a m a : Ny “R”
b. U s i a : 39 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Demam

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat KeluhanUtama :
pasien masuk rumah sakit dibawah oleh orang tua pasien dengan keluhan
demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Malas makan
dan minum.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08/08/2017 didapatkan data ;
pasien tidak demam, ibu pasien mengatakan pasien malas makan dan
minum, pasien mengatakan dapat tidur dengan baik pada malam hari dan
siang hari, ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa jalan dan
merasa lemas, nampak aktifitas pasien dibantu oleh keluarga, mukosa bibir
tampak kering, ibu pasien mengatakan pasien mampu minum 4-6 kali/24
jam, Ku lemah, kesadaran composmentis, pasien tampak lemah, TTV;
TD: 110/70 N: 98 x/i, S : 37 °C, P : 22 x/i, TB: 150 cm, BB: 32 kg IMT :
14,2

C. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :-
2. Intranatal :-
3. Postnatal :-
D. Riwayat Kesehatan Lalu.
 Pasien tidak pernah dirawat di rimah sakit sebelumnya, hanya saja jika
pasien demam dirawat dirumah saja
  Pasien sebelumnya tidak pernah kecelakaan
 Pasien tidak pernah operasi
 Pasien alergi terhadap makanan mie instan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

GI

G II
? ? ? ? ?
?

39 40

G III

10
13

Keterangan:

: Laki-Laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Pasien

? : Tidak diketahui umurnya : Meninggal

: Garis Keturunan : Tinggal Serumah

G I : - kakek dan nenek pasien dari pihak bapak telah meninggal

karena faktor usia
 - kakek telah meninggal karena penyakit gagal ginjal dan
nenek pasien dari pihak ibu meninggal karena faktor usia

G II : Ibu dan bapak pasien masih hidup dan tidak mempunyai

penyakit yang sama dengan pasien

G III : Pasien anak pertama dari 2 bersaudara

 Penyakit anggota keluarga

Dalam keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama dengan

pasien.

IV. Riwayat Sosial

 Yang mengasuh : Ny “R”
 Hubungan dengan anggota keluarga : ibu kandung
 Hubungan dengan teman sebaya :-
 Pembawaan secara umum : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai
umurnya.
 Lingkungan rumah : -

V. Kebutuhan dasar
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Kurang Baik

2. Menu makan Nasi, lauk dan sayur bubur

3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari

4. Makanan yang disukai - -

5. Makanan pantangan - -

6. Pembatasan pola - -

makan
7. Cara makan Melalui mulut Melalui mulut

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman air putih Air putih

2. Frekuensi minum 5-7 kali 4-6 kali

3. Kebutuhan cairan - -

4. Cara pemenuhan gelas Gelas

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Tempat pembuangan wc pispot

b. Frekuensi (waktu) 1x sehari 1x/ 2 hari

c. Konsistensi lunak lunak

d. Kesulitan - -

e. Obat pencahar - -

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jam tidur
- Siang 2-3 jam 1-2 jam
- Malam 8-9 jam 7-8 jam
b. Pola tidur tidak menentu tidak menentu
c. Kebiasaan sebelum tidur - -
 d. Kesulitan tidur
- -

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara mandi diseka
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Alat mandi air dan sabun mandi Kain basah / tissue basa
2. Cuci rambut
- Frekuensi tiap 2 hari tidak pernah cuci
- Cara di cuci rambut hanya disisir
3. Gunting kuku
1x dalam 2 minggu
- Frekuensi 1x dalam 2 minggu
- Cara mandiri dibantu orang tua
4. Gosok gigi
- Frekuensi dan cara 2x sehari 1x sehari

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan sehari-hari Sekolah dan bermain -

b. Pengaturan jadwal harian
c. Penggunaan alat Bantu
d. Aktifitas
e. Kesulitan pergerakan
tubuh
- -
- -
Sekolah dan bermain Berbaring di tempat
tidur
Tidak Iya
 G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Perasaan saat sekolah - -

b. Waktu luang
- -
c. Perasaan setelah bermain
d. Waktu senggang klg - -

e. Kegiatan hari libur - -

VI. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa medis : Leukimia
2. Tindakan operasi : Pasien tidak dilakukan operasi
3. Status nutrisi : Kurang
4. Status cairan : dexrose 5% 20 tts/menit
Transfusi apereis 2 unit/ 12 jam
5. Obat-obatan :
 Kemoterapi
 Oral :
- Paracetamol 350 mg/ 6 jam
 Injeksi intra vena :
- Ranitidine 75 mg/ 8 jam

6. Aktivitas :
Aktfitas pasien hanya berada diatas tempat tidur dan aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
7. Tindakan keperawatan :
Memberikan posisi yang nyaman
 8. Hasil laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 RBC 4,47 106 /mm3 3,4 - 5,0

2 HGB 7 g/dL 10,6-16,4

3 HCT 41,5 % 32 - 50

4 PLT 255 % 150 - 400

5 WBC 4,9 103 /mm3 4,0 – 10,0

9. Hasil rontgen : -

VII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah, kesadaran compos mentis

TB/BB (persentil) : 150 cm/ 32 kg

Lingkar kepala :-

Lingkar lengan atas :-

Lingkar dada :-

Lingkar perut :-

Mata : Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata panjang,

alis simetris., Lapang pandang (pasien dapat melihat sisi
kanan dan kiri)
Hidung : Tidak nampak ada sekret yang menghalangi penciuman,
tidak ada tanda-tanda trauma, nampak simetris kanan dan
kiri,
Mulut :tidak ada stomatitis, palato skizis, tidak ada caries, bibir
nampak kering.
Telinga : telinga nampak simetris kanan dan kiri, liang telinga

nampak bersih

Tenggorokan : tidak ada kelainan pada fungsi menelan, tidak

nampak adanya tanda-tanda kelainan, tidak nampak adanya

massa atau lesi.

Dada : Nampak simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya

Massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan.

Jantung :bising jantung tidak ada, bunyi jantung 1 murni regular,

Paru-paru :simetris kiri dan kanan, sela iga kiri sama dengan kanan,
bunyi napas vesikuler.

Perut : tidak ada nyeri tekan pada perut,

Punggung : tidak nampak ada kelainan pada punggung, tidak

nampak adanya massa atau lesi

Genitalia : tidak ada kelainan pada genetalia

Ekstremitas : Nampak lemah

3 3

3 3

Kulit : kulit nampak bersih, temperature normal, tidak ada ruam,

turgor kulit baik.

Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 N: 98x/m, S: 37 ºC, P: 22x/m