Catatan Fasilitator

IKGK 4
Bedah Mulut & Penyakit Mulut
Skenario : 10 (Modul 5 Skenario 2) Tanda tangan fasilitator

Nama : Nabila Xaviera

NPM : 1606880371
drg. Agoeng Tjahajani Sarwono, M.S.

D I S K USI 1 – AN AL I SI S K AS U S
2. Klasifikasi dari celah langit-langit
K AT A K U N C I
Anak laki-laki berusia 3 tahun: 3. Penyebab terjadinya celah langit -langit (etiologi)

- Keluhan: celah langit-langit dua sisi sejak lahir. 4. Proses terjadinya celah langit-langit
(embriogenesis)
- Celah bibir sudah dioperasi saat berusia 6 bulan.
5. Prosedur pemeriksaan celah langit -langit
- Klinis: celah langit-langit dua sisi complete disertai
6. Gambaran radiografis dari celah langit -langit
celah pada prosesus alv eolaris.
7. Dampak dari adanya celah langit -langit (sosial,
- Celah bibir sudah dioperasi dengan hasil yang baik.
nutrisi, maloklusi, berbicara)
- I b u n y a k h a wa t i r a n a k n y a a k a n m e n g h a d a p i m a s a l a h
8. Pihak yang terlibat dalam penanganan celah langit -
sosial karena bicaranya bindeng.
langit (timnya dan rujukan)
- Latar belakang keluarga: ekonomi sulit, nutrisi ibu
9. Tatalaksana dari pasien dengan celah langit -langit
selama kehamilan kurang baik.
sejak lahir
10. Penanganan bayi yang baru lahir dengan celah
langit-langit (alat bantu untuk memperoleh nutrisi)
11. Cara pemberian nutrisi kepada anak dengan celah
langit-langit (kepada anak yang sudah tidak
mengonsumsi asi)
12. Penyebab kondisi pasien laki-laki 40 tahun tersebut
13. Proses terjadinya kelainan yang dialami pasien laki -
Laki-laki 40 tahun laki 40 tahun tersebut

- Sis i k iri waj ahnya t idak s im teris , m at anya t idak dapat
menutup dengan sempurna, sudut mulutnya tertarik
k e b a wa h .
- Sering terkena semburan angin dari air conditioner
(AC) pada sisi kirinya.
14. Proses pemeriksaan dari pasien laki -laki 40 tahun
tersebut
15. Gejala klinis dari kelainan pasien laki -laki 40 tahun
tersebut
16. Kelainan saraf pada waj ah dan etiologinya

AN AL ISIS M AS AL AH 1 7 . T a t a l a k s a n a p e r a wa t a n p a d a k e l a i n a n s a r a f wa j a h
(bedah dan non-bedah)
18. Pihak yang terlibat pada penatalaksanaan pasien
d e n g a n k e l a i n a n s a r a f wa j a h
19. Nyeri (recall) Nyeri yang tidak dapat terlok alisasi
dan dapat dilokalisasi)

PERT AN Y AAN

S AS AR AN B EL AJ AR
1. Definisi dari celah langit -langit
C L E F T L I P P AL ATE ( C E L AH B I BI R
L AN G I T2)
Sbr: peterson; fund pediatric dentistry cleft palate; geoffrey cleft lip palate pg 67, 71
DEFINISI CBL
EMBRIOLOGI & ETIOLOGI
Terjadi kegagalan proses clefting pada perkembangan
embrio
Anomalies occur when the normal dev elopmental
p r o c e s s wh e r e f u s i o n o f v a r i o u s p r o m i n e n c e s c r e a t e s
continuity and form the lip, nose, and palate is
disturbed.
 Each of these prominences is made up of
ectomesenchyme deriv ed from neu ral crest tissue of
the mesencephalon and rhombencephalon. Mesoderm
is also present as mesenchymal tissue . These cells
and tissues are controlled by v arious genes to alter
the migration, dev elopment, and apoptosis and form
the normal facial tissues of the fetus.
 At the molecular level there are many interdependent
factors such as signal transduction, mechanical
s t res s, and gro wt h f ac t or produc t ion t hat af f ec t t he
dev elopment of these tissues
At approximately 6 weeks the median nasal prominence
fuses wit h t he lat eral nas al prom inenc es and m axillary
prominences to form the base of the nose, nostrils, and
upper lip. The confluence becomes the primary palate.
If this mechanism fails, clefts of the lips and/or maxilla
occur.
At appr oximately 8 weeks the palatal shelv es elev ate
and fuse wit h t he s ept um to f orm t he int ac t secondar y
palate. If one palatal shelf fails to fus e, then a unilateral
cleft of the secondary palate occurs. If both of the palatal
s h e l v e s f a i l t o f u s e wi t h e a c h o t h e r a n d t h e m i d l i n e
septum, then a bilateral cleft of the palate occurs.
Fusion occurs when programmed
(apoptosis) occurs at the edges of
shelves.
 The ectodermal component disintegrates and the
mesenchyme fuses to form the intact palate
 The anterior primary palate then fuses
secondary palate and ossification occurs
I f fai l ur e of f us ion occur s wit h any of t he abov e
components, a cleft will occur of the primary and/or
secondary palates. Clefts may be complete or incomplete
based on the degree of this failure of fusion.
GENETIK & ETIOLOGI
Clefts of the upper lip and palate are the most common
major congenital craniofacial abnormality
Cleft lip and palate are thought to be of a multifactorial
et iology wit h pot ent ial c ont ribut ing f ac t ors : c hem ic al
exposures, radiation, maternal hypoxia, teratogenic
drugs, nutritional deficiencies, physical obstruction, or
genetic influences. Process of clefting can be seen as a
t h r e s h o l d w h e r e t h e m e c h a n i s m o f f u s i o n f a i l s ( i n wh i c h
multiple factors come together to fuse).
Prevalensi:
Male > female
Unilateral > bilateral
Bilateral cleft lip hampir selalu diikuti dengan
keterlibatan palatum primer dan sekunder
Pada sebagian besar kasus, kelainan ini adalah isolated
nonsyndromic birth defect dan tidak diikuti anomaly
mayor lainnya
Bisa diikuti dengan sindrom, cth: sindrom Stickler,
sindrom Van der W oude, sindrom DiGeorge
Pasien dengan cleft palatum hrs diperiksa dgn dokter
mata (ophthalmologist) utk melihat adanya kelianan
ocular spt pada sindrom Stickler
Faktor r ekur e nsi : ri wa yat k eluarga, k eparahan k as us ,
jenis kelamin, derajat hubungan janin ke indiv idu yang
terlibat, dan sindrom yang muncul
K L ASIF IK ASI C B L
 Position: Unilateral, bilateral
 Severity: Microform, incomplete, comp lete
 Structure involved: lip, nose, primary palate, and/or
secondary palates
cell death
the palatal
wi t h t h e
FIGURE 42-1 Cleft lips come in a variety of configurations,
such that each repair must be customi zed to establish the most
normal morphology. A, Microform left unilateral cleft lip only,
not requiri ng primary repair. B, Minor left incomplete
unilateral cleft lip only. C, Left incomplete unilateral cleft
lip and palate with a Simonart’s band. D. Wide left complete
unilateral cleft lip and palate.
 C r i t i c a l t o t h i s p r o c e s s i s c o n s u l t a t i o n wi t h a
geneticist/ dysmorphologist to discuss the issues
associated with the birth and other associated
deformities/syndromes. Exceptionally skilled
ult ras onographers c an v is uali ze air wa y dev elopm ent and
other abnormalities that may require early intervention
In some medical centers fetal diagnosis and treatment
t e a m s a r e i n p l a c e t o d e a l w i t h i s s u e s a s s o c i a t e d wi t h
various deformities diagnosed in the prenatal period.
T h e s e t e a m s f o s t e r a c o h e s i v e e n v i r o n m e n t wh e r e
information is exchanged through consultation .

FEEDING CONCERNS
Pasien dengan cleft lip biasanya tidak disertai gangguan
makan, dan pada sebagian besar bisa menyusui. Pada
pasien dengan cleft palate sulit menciptakan seal antara
lidah dan palate sehingga sulit untuk menyusu , dapat
juga terjadi regurgitasi nasal dan kesulitan untuk
m e n e l a n m a k a n a n . D i b u t u h k a n s p e c i a l i ze d n i p p l e s a n d
bottles untuk membantu meningkatkan feeding bayi.

The m os t us ef ul dev ic es c om bine ov ers ized ni pples wit h

res erv oir s pac es and large openings , a s queezable bot t le
t o p u s h f l u i d i n t o t h e n i p p l e a s s e m b l y , a n d a o n e - wa y
v a l v e t h a t a l l o ws t h e b o l u s o f f l u i d t o p a s s f r o m t h e b o t t l e
t o t h e n i p p l e o n l y i n o r d e r t o m i n i m i z e t h e a m o u n t o f wo r k
the child must perform to feed .
Close attention to weight gain is necessary for these
children. Generally, in 24 hours each infant should hav e
approximately 2 to 3 ounces of milk for each pound of
we ight . Fee di ng s essi on s sho ul d l ast n o l o nger t han
35 minutes as longer sessions are fatiguing and burn
more calories than the baby can consume. In fants should
be weighed at least weekly using the same scale,
preferably at their pediatrician’s office

Breast-feeding an infant with a cleft palate

 Passiv e immunologic contribution in the form of
secretory immunoglobulin A
 A n e x p e r i e n c e t h a t e n h a n c e s b o n d i n g b e t we e n t h e
mother and child during such a critical period
- Difficult in nursing because infant’s ability to create
negative oral pressure
It is relativ ely common to encounter an exclusiv ely
b r e a s t - f e d i n f a n t wi t h s e v e r e d e h y d r a t i o n a n d f a i l u r e t o
thriv e (tumbuh/berkembang) secondary to these
difficulties. This is especially a concern in infants that
K O N SU L PR EN AT AL h a v e a wi d e c l e f t o f t h e s e c o n d a r y p a l a t e .
USG pada janin mulai dari 16 minggu, terlihat cleft lip Solusi yg disarankan penulis : Breast milk may be
tapi sulit untuk melihat cleft palate (bayinya ga mangap p u m p e d f o r u s e wi t h t h e s p e c i a l i z e d n i p p l e a n d b o t t l e
ok), bisa dilihat dengan sagittal dan koronal tapi harus t h a t wi l l p r o v i d e t h e n u t r i t i o n a l a n d i m m u n o l o g i c b e n e f i t s
dilakukan oleh yg suuuper expeeerrtt ultrasonographer desired, & parents can have quantitativ e record of how
Jika sudah didiagnosis adanya cleft, maka dapat many ounces hav e been ingested
dilakukan konsultasi prenatal ( diagnosis, rev iew the
T AT AL AK S AN A C L EFT L IP & PAL AT E
different stages of cleft lip and palate reconstruction that
Sbr: peterson, jurnal cleft palate
may be necessary, and prepare the parents for practical
c ons iderat ions s uc h as f eeding of a c hild wit h a c lef t
palate)
Tujuan konsultasi: anticipate the delivery of their baby
wit h a great er c om f ort lev el regarding t he nec es s ary c are
of the child during the early postnatal period , especially
f i r s t we e k o f l i f e f o r t h e i r b a b y . T h e f a m i l y i s t h e n
referred to a cleft and craniofacial team in order to
undergo a more thorough interdisciplinary approach.
 preferred repair are shown with an emphasis on excision of hypoplastic
tissue and approximating more normal tissue with the advancement
flaps. C, A new philtrum is created by excising the lateral hypoplastic
tissue and elevating the philtrum superiorly. Additionally the lateral
advancement flaps are dissected into three distinct layers (skin,
muscle, and mucosa). Nasal floor reconstruction is also performed. D,
The orbicularis oris musculature is approximated in the midline with
multi- ple interrupted and/or mattress sutures. This is a critical step in
the total reconstruction of the functional lip. There is no musculature
present in the pre -maxillary segment, and this must be brought to the
midline from each lateral advancement flap. The na sal floor flaps are
sutured at this time as well. The new vermillion border is reconstructed
in the midline with good white -roll tissue advanced from the lateral
flaps. E, The final approximation of the skin and mucosal tissues is
performed leaving the healing incision lines in natural contours of the
lip and nose.

Unilateral cleft lip repair for cleft lip and nasal deformities and
is usually performed after 10 weeks of age
FIGURE 42-4 A, A complete unilateral cleft of the lip is shown
highlighting the hypoplastic tissue in the cleft site that is not used in
the reconstruction. Note the nasal deformities that are typical in the
unilateral cleft, including displaced lower lateral nasal cartilages,
deviated anterior septum, and n asal floor clefting. B, The typical
markings for the authors’ preferred repair are shown highlighting the
need to excise the hypoplastic tissue and approximate good vermilion
and white roll tissue for the repair. C, Once the hypoplastic tissue has
been excised, the three layers of tissue are dissected (skin, muscle,
and mucosa). It is important to completely free the orb icula ris oris from
its abnormal insertions on the anterior nasal spine area and lateral alar
base. Nasal flaps are also incorporated into t he dissection to repair the
nasal floor (not shown). D, The orbicularis oris muscle is approximated
with multiple inter- rupted sutures, and the vermilion border/white roll
complex is reconstructed. The nasal floor and mucosal flaps are
approximated. E, The lateral flap is advanced and the medial segment
is rotated downward to create a healing scarline that will resemble the
natural philtral column on the opposite side. The incision lines are
hidden in natural contours and folds of the nose and lip.

T AT AL AK S AN A M U LT IDIS IPLIN

FIGURE 42-7 A, The bilateral cleft of the lip and maxilla shown here
is complete and highlights the hypoplastic tissue along the cleft edges.
The impor- tance of the nasal deformity is evident in the shorter
columel la and disrupted nasal complexes. B, Ma rk ings of the authors’
N E U R O P ATH Y 3. Nonpainful hyperesthesia
Sumber: 4. Painful anesthesia (anesthesia dolorosa)
- Miloro M. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Hamilton: BC
Decker; 2004: 824-834 5. Painful hypoesthesia (allodynia – pain from a
- Fragiskos. Oral Surgery: 191-195 nonpainful stimulus)
Recent trends in our clinical understanding of injection - 6. Painful hyperesthesia (hyperpathia – pain from a
relat ed nerv e inj uries are t he f ollo wing: painful or nonpainful stimulus)
 These injuries are difficult to predict and prev ent Riwayat biasanya menunjukkan etiologi rasa sakit
 The classic electric -shock sensation is reported Periksa onset and progression of symptoms, perubahan -
u n c o m m o n l y b y p a t i e n t s wh o s u s t a i n t h e s e i n j u r i e s perubahan pada gej ala, perawat an yang s udah diberik an,
 Injection injuries are more likely to result in res pon t erhadap pera wat an yang s udah dib erik an, f ak t or
dysesthesia than are other causes of nerv e injuries yang memperberat atau meringankan gejala, dan gejala
yang dialami sekarang
 There may be a nonanatomic distribution of nerve
Keluhan: baal, sakit, gatal, rasa tertarik, rasa panas
inv olv ement (including the second and third
divisions of the trigeminal nerve) rasa dingin, rasa terbakar, tersengat, rasa seperti
tertusuk jarum, sulit merasakan makanan pada bibir,
 Injection injuries occur more com - monly in females sulit merasakan rasa makanan, sulit mencukur, sulit
 T h e l i n g u a l n e r v e , wh i c h i s s t r e t c h e d m o r e u p o n terseyum
mouth opening than is the IAN, is more commonly
affected
CLINICAL NEUROSENSORY TESTING
 T h e m a j o r i t y o f c a s e s r e s o l v e wi t h i n 8 w e e k s , a n d i f PEM ERIKS AAN S UB YE KTIF
p a r e s t h e s i a p e r s i s t s f o r > 8 we e k s , t h e n o n l y o n e - McGill Pain Questionnaire
third of those injuries resolve spontaneously
Menggunakan 3 kelas untuk melihat l ev el disfungsi dan
ET IO LO GI C ED ER A S AR AF gangguan thd aktiv itas:

 Injuri saraf inferior alv eolar dan saraf mentalis saat 1. Sensor y class (temporal, spatial, thermal,
administrasi nerve block punctate, incisive, constrictiv e, traction pressure)

 Saat membentuk insisi yang memanjang hingga 2. Affective class (tension, fear, autonomic
foramen mentalis atau hingga lingual vestibular fold properties, punishment)

 Saat membentuk insisi pada ridge alv eolar pasien 3. Evaluative class (patient perception)
edentulous (foramen mentalis menjadi lebih superfisial Vi sual An a log S c ale (lebih bai k )
karena adanya resorpsi tulang)
 Saat retraksi eksesif, atau saat terjadi kompresi p ada
saat penggunaan retractor pada regio saraf mental
atau regio lingual M3
 Saat tulang di sekitar saraf excessively heated (akibat
penggunaan bur tidak disertai irigasi)
 Pengangkatan gigi impaksi dengan akar dekat dengan
saraf mentalis atau saraf inferior alveolar
 Akibat perforasi lingual cortical plate saat dilakukan
pemisahan mahkota/akar gigi posterior , atau saat
Pemeriksaan gangguan pengecapan
terjadi fraktur pada lingual cortical plate
Whole mouth atau lokal
 Ketika bur masuk ke kanalis mandibula saat prosedur
Menggunakan sodium chloride (garam), sukrosa (manis),
pemisahan mahkota
asam asetat (asam), quinine (pahit)
 Ketika ujung akar masuk ke k analis mandibula dan
Dapat menggunakan teknik diagnostic nerv e blocks
tidak hati-hati saat manipulasi ekstraksi
karena metode biasa umumnya rancu.
 Saat debrideen lesi periapical yang sangat dekat
Di agn osti c ner ve bl ocks  loc alize t he s ourc e of pain
dengan kanalis mandibula
a n d d e t e r m i n e t h e p r o g n o s i s f o r r e c o v e r y f o l l o wi n g
 Kompresi saraf lingual akibat retraksi berlebih therapy, menggunakan 0.25% lidocaine (low
 Kompresi dan ‘tercekik’ nya saraf akibat penjahitan concentration) untuk serat saraf yang kecil.
flap yang tidak memperhatikan kondisi dan posisi saraf Pemeriksaan dilakukan dari perifer ke arah sentral

SER AT S AR AF T R IGEM IN AL Pemeriksaan Skala Numerik

- Helms, J., & Barone, C. (2019). Physiology and Treatment of Pain. Critical Care
Nurse, 28(6), 46
Nilai skala numerik dari 0 -10 dengan 10 adalah rasa yang
paling sakit, dan 0 adalah tidak terasa sakit sama sekali
Kekurangan dari teknik ini adalah karena

P emeri k sa an S kal a F AC ES

K L ASIF IK ASI D IB AW AH Y E A
PEM ER IK S AAN N EU R O SEN SO R I
ANAMNESIS
Gejala:
1. Nonpainful anesthesia
2. Nonpainful hypoesthesia

PEM ERIKS AAN O B YE K TIF
Pemeriksaan rongga mulut
- Inspeksi: ungkin terlihat self-induced trauma, scar
pada area insisi, atau atrofi lidah
- Palpasi: Tinel’s sign (rasa gatal yg biasanya
menunjukkan small-diameter fiber recovery , tapi
tidak berkaitan dengan perbaikan fungsional)
2) t wo - p o i n t d i s c r i m i n a t i o n : b l u n t t i p s p a d a 2 t i t i k
yang berbeda
Hasil: Tes level A normal: Sunderland derajat I, tes
dihentikan, jika abnormal, lanjutkan ke lev el B
Level B (contact detection)
Menilai integritas dan fungsi serabut saraf A beta yang
berkaitan dengan propriosepsi (sensasi), didapat melalui
stimulasi dari dalam tubuh
Hasil: Tes lev el B normal: Sunderland derajat II, tes
dihentikan, jika abnormal, lanjutkan ke l ev el C
Level C (pinprick nociception; thermal
discrimination)
Menilai fungsi serabut saraf A delta dan C yang
merupakan reseptor nyeri dan saraf yang paling resisten
terhadap trauma.
Hasil: Tes level C normal: Sunderland derajat III, tes
dihentikan, jika abnormal: Sunderland derajat IV
Abnormal A B C
Jika tes lev el A, B, C, abnormal: Sunderland derajat V
(completely impaired

L ev el A, B, C
PEMERIKSAAN

Level A (static two -point discrimination; brush-stroke

directional discrimination)
Menilai fungsi dari saraf yang berdiameter besar dan
bermielin, yaitu saraf A alpha dan A beta  Kedua saraf
ini merupakan saraf yang paling sensitif terhadap
tekanan dan trauma tarikan/traksi.
Tes:
1) brush-stroke: bulu diusapkan pada area yang
terkait, kemudian pasien diminta untuk menyebutkan
arah gerakannya (dalam 10 kali percobaan)

K L ASIF IK ASI K EL AI N AN S AR AF
KLASIFIKASI SEDDON KLASIFIKASI SUNDERLAND HISTOLOGI OUTCOMES
Neurapraxia DERAJAT I  Damage to endoneurium, X Axonal  Loss of sensation
-apraxia = loss or through axonal, no endoneurium, no damage  Complete recov ery
impairment of the ability to perineum, no epineurium X Demielination
 Rapid recovery (days
execute complex *to itu menuju, tp bagian itu blm rusak X Neuroma t o we e k s )
coordinated movements (msh intact)
without muscular or  No treatment
sensory impairment
 Mild manipulation/ simple
contact to nerv e (traction
or compression) causes
acute epineurial/ endo-
neurial vascular Tipe I
interruption  Mild nerve manipulation
  D a m a g e c o n f i n e d t o wi t h i n  Rapid (hours) return of sensation
the endoneurium wh en neural bloo d f lo w is res t ored
Tipe II
 Moderate traction/compression
 Formation of transudate/ exudate fluid
 Intrafascicular edema
 R e t u r n o f s e n s a t i o n f o l l o wi n g e d e m a
resolution (days)
Tipe III
 More sev ere nerv e manipulation
 Segmental demyelination
 R e c o v e r y wi t h i n d a y s t o we e k s
Axonotmesis DERAJAT II, III, DAN IV V Axonal  Loss of sensation
Disruption of the axon and *to itu menuju, tp bagian itu blm rusak damage Derajat II
myelin sheath at the peri- (msh intact) V Demielination  Complete/incomplete
pheral nerve of extremities Derajat II - Possible recovery
but wit h pres erv at ion of t he
connectiv e tissue fragments  Traction or compression neuroma  Slow recovery
(endone-urium)  Ischemia, intrafascicular edema, ( week s )
demyelination  No treatment
 Damage through axonal & Derajat III
endoneurium, no perineum &  Complete/incomplete
epineureum recovery
 Slow recovery
( week s t o m ont hs )
 Possible nerve
exploration
Derajat III Derajat IV
 More significant neural trauma  Incomplete recovery
 Variable degrees of intrafascicular  Unlikely, not
disruption spontaneously
 Damage to perineum, thorugh axonal recover
& endoneurium, no epineureum  Minimal improv ement
in 6-12 months
 Microneurosurgery

Derajat IV
 Damage (dis organi zat ion) to the
entire fascicle
 Extends through the perineurium to
the epineurium, but the epineurium
remains intact
 Damage thorugh axonal,
endoneurium, & perineum, no
epineureum

Neurotmesis DERAJAT V V Axonal  Loss of sensation

Disruption of nerve and  Complete or near complete damage  Incomplete recovery
nerve sheath transection of the nerv e (sev ere)
 No recovery
 Damage thorugh axonal, V Epineural
 Microneurosurgery
endoneurium, perineum, & discontinuity
epineureum
V Neuroma
 Follo wed by neurom a f orm at ion

Neuro- = saraf
Axon = peripheral nerv e of extremities
-apraxia = loss or impairment of the ability to execute complex coordinated movements without muscular or sensory
impairment
-tmesis = to cut

- Helms, J., & Barone, C. (2019). Physiology and Treatment of Pain. Critical Care
F ISIO LOG I R AS A S AK IT Nurse, 28(6), 40-41
Sumber: - Venungopal K, Swamy M. Physiology of Pain. Darlington Memorial Hospital, UK
- Guide to Pain Management in Low-Resource Settings, edited by Andreas Kopf and Nilesh
B. Patel. IASP, Seattle, 2010
Mentransmisikan rasa sakit lebih lama dari
saraf A karena ukuran yang lebih kecil dan
Menurut International Association for the Study of Pain tidak diselubungi myelin
(IASP), sakit didefinisikan sebagai “an unpleasant Menghasilkan rasa sakit yang konstan
s e n s o r y a n d e m o t i o n a l e x p e r i e n c e , a s s o c i a t e d wi t h Saraf A M ent rans m is ik an st im ulus yang nonpainf ul
actual or potential tissue damage or described in terms beta Disebut touch receptors
of such damage”
Rasa sakit terdiri dari tiga aspek: obyektif, sensoris, Apabila serat saraf ini terstimulasi, maka
akan mendominasi dan menutup impuls
dan fisiologis, juga komponen emosional dan
rasa sakit  makanya saat orang jarinya
psikologis.
kepentok dia cenderung buat mijit2 kakinya
Pain sensations could arise due to:
1) Inflammation of the nerv es, e.g., temporal neuritis TR AN SM ISI SE N TR AL
Termasuk dalam tahap ini adalah diteruskannya s inyal
2 ) I n j u r y t o t h e n e r v e s a n d n e r v e e n d i n g s wi t h s c a r
dari saraf perifer menuju saraf sentral (CNS – central
formation, e.g., surgical damage or disk prolapse.
nervus system)
3) Nerv e inv asion by cancer, e.g., brachial plexopathy.
Dari s araf perif er  m elewat i bagian t engah k om is ura
4) Injury to the structu res in the spinal cord, thalamus, anterior bagian kontralateral sumsum tulang 
o r c o r t i c a l a r e a s t h a t p r o c e s s p a i n i n f o r m a t i o n , wh i c h thalamus
can lead to intractable pain; deafferentation, e.g.,
Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi
spinal trauma.
nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu
5) Abnormal activ ity in the nerv e circuits that is melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat –
p e r c e i v e d a s p a i n , e . g . , p h a n t o m p a i n wi t h c o r t i c a l spontan (melibatkan serabut saraf A-delta) dan traktus
reorganization. paleospinothalamic untuk nyeri lambat (melibatkan
PATHWAYS OF PAIN (OVERVIEW) serabut saraf C).

Prinsip: TRANSDUKSI – TRANSMISI – PERSEPSI – M OD UL AS I

MODULASI Merupakan proses pengendalian internal sistem saraf,
TR AM SM ISI PERIFER dengan tujuan untuk menghambat atau memfasilitasi
rasa sakit. Terjadi pada saraf spinal, pada nosiseptor,
Transmisi perifer terdiri atas dua taha p: transduksi dan
saraf spinal, atau pada struktur supraspinal.
transmisi
Transduksi : produksi sinyal listrik pada ujung saraf PERSEPSI
Dilakukan oleh nociceptor, yaitu ujung saraf bebas yang Thalamus akan memunculkan sensasi sakit dasar.
menerima sensor panas, mekanis, dan kimia Persepsi dan lokalisasi rasa sakit terjadi pada area
somatosensory
Tipe nosiseptor:
Pada tahap ini terjadi hasil rekonstruksi susunan saraf
1. Mechanoreceptors  merespon ke stimulus pinch pusat tentang impuls nyeri yang diterima. Rekonstruksi
& pinprick merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris,
2. Silent nociceptors  merespon jika terjadi informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman
inflamasi emosional (hipokampus dan amigdala). Perseps i
3. Polymodal mechanoheat nocicpetors  merespon menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.
ke tekanan berlebih, suhu ekstrim (>42 oC dan
<18oC) dan algogen (substansi yg memproduksi
rasa sakit). Saraf ini sulit beradaptasi pada tekanan
yang sangat berat, dan merespon dengan heat
s e n s i t i za t i o n
Transmisi: propagasi (perambatan) sinyal listrik melalui
sistem saraf perifer (PNS – peripheral nervus system;
spinal cord)
Terdapat dua tipe saraf yang terlibat dalam transmisi
rasa sakit , dimana keduanya berujung pada bagian
dorsal saraf spinal:

S AR AF KERJA
Saraf A Berukuran besar (2 -5 µm), bermyelin,
delta dengan laju konduksi 12-30 m/s
P r o d u c e s h a r p we l l - d e f i n e d p a i n , d i s e b u t
‘fast pain’ atau ‘first pain’
Distimulasi oleh cut (luka sayat), electrical
shock, atau tonjokan fisik ( physical blow)
Transmisi terjadi sangat cepat, sehingga
reflex tubuh bekerja lebih cepat dari
stimulus rasa sakit  respon orang yang
menarik tangan bahkan sebelum otak
mengartikan rasa sakit tersebut
Saraf C Berukuran lebih kecil (0.4 -1.2 µm), tidak
bermyelin, dengan laju konduksi 0.5 -2 m/s
Menghasilkan dull burning atau aching
sensations, disebut ‘second pain’
 b. Zygomaticus
c. Levator labii superioris
d. Buccinator
e. Orbicularis oris
4. Mandibular branch: supplying muscles of the
lo wer lip and c hin
a. Depressor anguli oris
b. Depressor labii inferioris
c. Mentalis

Cross 1994,
h t t p s : / / w w w . y o u t u b e . c o m / wa t c h ? v = u O a i a Y D o U n A

SUMBER RASA SAKIT

ETIOLOGI
Anastesi lokal pada kapsul kelenjar parotid (saat
prosedur IANB ujung jarum terlalu ke posterior, atau
ov erins ers i s aat pros edur Va zirani -Ak inos i)

M AS AL AH
D u r a s i p a r a l i s i s s e s u a i d e n g a n wa k t u k e r j a a n a s t e s i
tersebut (biasanya beberapa jam), tidak diikuti
kehilangan fungsi sensori)
Pasien mengalami paralisis unilateral dan tidak bisa
menggerakkan otot ini
1 . K o s m e t i k : wa j a h p a s i e n t e r l i h a t l o p s i d e d ( s a t u s i s i
TI P E N E UR AL G I A K E P AL A L E H E R waj ah lebih ren dah dari s is i lain)
sumber:
- Neville ed 3 bab 18 (859-863) 2. Pasien tidak bisa menutup mata (tidak bisa berkedip
- Handbook of Local Anesthesia 5th ed (289-291) dan mengedipkan mata), biasanya reflex kornea
bekerja mengeluarkan air mata

F AC I AL N ER VE P AR AL Y S IS
Innerv asi saraf VII (fasial):
1. Temporal branches PE R AW AT AN
1. Menunggu masa kerja obat hilang
a. Frontalis
2. Jelaskan pasien ini tidak bertahan lama dan tidak
b. Orbicularis oculi
menghasilkan residual effect
c. Corrugator supercilii
3. Copot dulu lensa kontak hingga efek menghilang
4. Gunakan eye patch atau tut up lower eyelid secara
2. Zygomatic branches periodic agar kornea tetap terlubrikasi
a. Orbicularis oculi
B EL L’S P AL SY
3. Buccal branches: supplying the region inferior to
the eye and around the mouth Disebut juga idiopathic seventh nerve paral ysis atau
idiopathic facial paralysis
a. Procerus
Merupakan paralisis yang bersifat
unilateral
Hal-hal yang dapat memicu terjadinya Bell’s Palsy (tapi
penyebab pasti tidak diketahui):
 Otitis media akut (inflamasi pada tengah telinga)
 Perubahan tekanan atmosfir (menyelam, terbang)
 Eksposur terhadap dingin
 Iskemi saraf di dekat foramen stylomastoid
 Edema saraf
 Infeksi lokal dan sistemik (virus, bakteri, jamur)
 Reaktiv asi herpes simpleks zos t er
geniculate
 Sindrom Melkersson-Rosenthal (rare, recurring facial
paralys ys , s welling of t he f ac e and lips )
 Multiple sclerosis (dimana sistem imun memakan
pelindung saraf (myelin), sehingga terjadi
demyelinasi)
 H a m i l ( t r i m e s t e r 3 , a wa l e k l a m s i a )
 Vasospasm pembuluh darah yang berfekatan dengan
saraf
Ketika penyebab kerusakan saraf diketahui, umumnya
tidak disebut dengan istilah Bell’s palsy
P REV AL E NSI
Lebih sering menyerang middle-aged people dengan
wa nit a 71% lebih s ering dari pria. Adanya k et erlibat an
anak-anak biasanya berkaitan dengan infeksi virus,
Lyme disease, atau nyeri pada telinga
GE J AL A
- A b r u p t l o s s o f m u s c u l a r c o n t r o l p a d a s a t u s i s i wa j a h ,
sehingga waj ah terlihat seperti
‘topeng’ dan menimbulkan kesulitan dalam senyum,
menutup mata, kedip, atau mengangkat alis
- Turunnya sudut mulut dan jadi sering ‘ngiler’
- Gangguan bicara dan pengecapan
- Conjunctival dryness atau ulser akibat mata yang
tidak dapat ditutup
- Pada pasien dengan multiple sclerosis, mungkin
muncul nyeri prodromal sebelum munculnya paralysis
- Dalam beberapa kasus dapat melibatkan kedua sisi
waj ah (bilat er al)  ini bis a m engarah k e Guillain -
Barre syndrome (multiple cranial neuropathies), dan
mungkin terj adi kondisi patologi pada sistem saraf
pusat
- Jika gejala utama adalah v ertigo atau tinnitus
(ringing or buzzing in the ears)  curiga sindrom
Ramsay Hunt
PE R AW AT AN
self limiting dan  Tidak ada per a wat an yang d ik hus us k an dan digunak an
secara univ ersal
 Penggunaan histamin, vasodilator kortikosteroid,
dan terapi oksigen hiperbarik dapat mengurangi
durasi, atau dilakukan dekompresi saraf fasial
intratemporal secara bedah
 Untuk mata kering dan mencegah ulserasi kornea 
antibiotic topical atau air mata buatan, dan mata di
selotip rapat
 Gejala bisa menurun dalam 1-2 bulan setelah muncul,
pada pasien dengan gejala yg lebih parah atau pada
pasien lansia maka penyembuhan
di ganglia
 Secara umum lebih dari 82% pasien sembuh dalam 6
bulan, dengan gejala residual masih ada hingga 1
tahun atau permanen.
 Jarang rekuren kecuali pada sindrom Melkersson -
Rosenthal
T R IG EM IN AL N EU R AL G I A/T IC
DOLOREUOX
Tic doloreuox: painful jerking
Merupakan neuralgia yang paling serius dan paling
um um . Dis ebut s eba gai “a pain s yndrom e wit h a
peripheral cause but a central pathogenesis,” karena
gejala klinis mendekati kondisi patologis pada CNS
(padahal trigeminal itu termasuk PNS)
ETIOLOGI
Idiopatik, tapi biasanya berkaitan dengan adanya
kelainan (pathosis) sepanjang jalan saraf. Dapat juga
diakibatkan oleh tumor batang otak (yang disebut
secondary trigeminal neuralgia )
menggunakan
GE J AL A K LI NIS
Karakteristik: extremely severe electric shock -like pain,
nyeri yg sangat sakit (sharp, jabbing, lancinating) dan
terbatas pada satu atau beberapa cabang saraf
trigeminal, biasanya bilateral
R e g a r d e d a s o n e o f t h e m o s t p a i n f u l a f f l i c t i o n s k n o wn
(penderitaan), sehingga termasuk one of the highest
suicide rates of any disease
Rasa sakit dengan gejala yang sama dapat terjadi juga
pada pasien dengan Gradenigo syndrome, chronic
parozysmal hemicraniatic syndrome, dan neuralgia -
inducing cav itational osteonecrosis.
Prevalensi:
Sebagian besar neuralgia terjadi pada cabang saraf
maksila (V2) atau mandibula (V3), dengan 5% kasus
pada cabang saraf ophthalmic (V1)
Terjadi pada 6 org dalam 100 rb orang per tahun, pada
indiv idu berusia >40 th (dengan onset rata -rata pada
usia 50 th), tp bisa terjadi saat masa pubertas
Tahap awal penyakit:
- Mild; pasien biasanya mengeluhkan adanya rasa
twinge (rasa tertus uk), sakit tumpul, atau sensasi
terbakar
- Dapat disalahartikan sebagai kelainan gigi, rahang,
dan paranas al s inus  perawat an j d ga s es uai
- Gej ala awal ini dapat berlanj ut f or days t o years
tanpa patologi gigi yang jelas sebelum munculnya
karakteristik nyeri paroxysmal (nyeri yg datang tiba2)
di area yang sama dengan nyeri sebelumnya
- G e j a l a a wa l p e n y a k i t d i s e b u t p r e t r i g e m i n a l n e u r a l g i a
- Terjadi pada 18% kasus trigeminal neuralgia
Serangan
- Seiring berj alannya waktu, serangan akan terj adi
dengan frekuensi yang lebih sering dan rasa sakit
yang meningkat
 - Pada tahap ini, pasien mendeskripsikan rasa sakit
sebagai lightning bolt atau hot ice pick jabbed into
the face
- Karakteristik dari penyakit ini adalah kehilangan
sensori yang tidak terdeteksi dalam pemeriksaan fisi k
- Serangan terjadi beberapa detik, tapi dapat terjadi
beruntun secara cepat hingga 30 menit
- P a s i e n b i a s a n y a m e n c e n g k r a m wa j a h d a n t e r j a d i
k o n t r a k s i s e p e r t i k e j a n g p a d a o t o t wa j a h s a a t
serangan terjadi
- Antar serangan dapat muncul asymptomatic
Pasca operasi:
ref rac t ory pe riods yang t erj adi pada s elang wak t u
antar serangan sakit Pada 8% pasien, muncul sensasi tidak nyaman pada kulit
waj ah (f ac ial dys es t hes ia), at au k om binas i anest hes ia
- Pada periode refraktori ini berguna dalam
dan sakit spontan (anesthesia dolorosa, bisa muncul
membedakan sakit pada saraf maupun sakit pada setelah bedah saraf apapun, khususnya pada prosedur
gigi. yang totally denervate a region)
- Nyer i waj ah parok s im al (yg dt g t iba2) bias anya Sukses jangka panjang terjadi pada 70 -85% kasus
berkaitan dengan sekresi air mata berlebih (excess
lacrimation), injeksi konjungtiv al (hiperemi T AT AL AK S AN A
konjungtiv al), atau sakit kepala dengan nyeri yg No particular therapy is indicated for neurapraxia or
sangat. axonotmesis, unless there is a root tip or other foreign
- Rasa sakit muncul dengan syndrome SUNCT (Short b o d y c o m p r e s s i n g t h e n e r v e , i n wh i c h c a s e i t m u s t b e
las t ing, Unilat eral, Neu ra lgif orm headac he wit h remov ed.
Conjunctiv al injection and Tearing) Treatment is usually palliative (meredakan sakit),
- Apabila terdapat trigger point, maka sentuhan angin, including the administration of analgesics in painful
atau feather-like touch dapat memicu rasa sakit. situations, and multi-v itamin supplements of the v itamin
Biasanya trigger point muncul di nasolabial fold, B complex to restore sensation more rapidly.
v ermilion border, atau kulit pada midfasial atau Damage to the nerv e as a result of neurotmesis must be
periorbital, pada intraoral bisa muncul di alv eolus treated as soon as possible; often, a graft must replace
GE J AL A H IS TOP ATO LOGIS the injured nerv e segments or the severed seg - ments
must be sutured.
Pada trigger point terlihat
adanya sel inflamatori T AT AL AK S AN A M ED IK ASI /N O NB ED AH
kronis
Dilakukan untuk pasien dengan unpleasant abnormal
Ada focal area degenerasi sensations atau dysesthesia (dys: not normal; aesthesis:
myelin pada ganglia sensation)
gasserian
Pemberian obat harus disertai dengan konsultasi ke
Pasien multiple sclerosis neurologis atau spesialis penyakit waj ah ( facial pain
dengan trigeminal specialist).
neuralgia terlihat plak
Pasien dapat diberikan obat sistemik maupun obat
amorfus pada ganglia
topical (obat topical memiliki little systemic absorption
D I AG N O SIS d a n m e n y e b a b k a n m i n o r i r r i t a t i o n – wh i c h a r e a g o o d
sign)
Jika rasa sakit tidak sesuai
kriteria, maka
diagnosisnya bukan
trigeminal neuralgia
Jika kriteria ini sebagian benar, maka dapat disebut
atypical trigeminal neuralgia, atypical facial pain, atau
atypical facial neuralgia

DD:
Glossopharyngeal neuralgia, Raeder’s syndrome,
atypical facial pain, & cluster headache
Raeder’s syndrome biasanya terjadi pada percabangan
opthalmix dengan pengaruh pada saraf okular

PE R AW AT AN
Penyakit ini tidak sembuh dengan sempurna.
Perawatan inisial: medikasi
- Medikasi topical dengan krim capsaicin – suppressor
nosiseptif Long-term pharmacologic management is not part of oral
- Anticonv ulsant (phenytoin, c arbam azepine, surgeons routine practice, so the prompt referral to a
gabapentin) untuk kontrol rasa sakit dengan specialist (microneurosurgeon or neurologist ) may be
menurunkan konduktiv itas kanal natrium dan the best chance for long-term success, for
menghambat pelepasan ektopik, tapi memiliki efek pharmacologic and surgical management of the patient
samping berupa nyeri yang mereda saat medikasi wit h a nerv e inj ury
dihentikan Some oral surgeons manage perioperative
Perawatan lanjutan (atau jika medikasi tidak par esthesi a f oll o wing t hi rd m olar rem ov al or im plant
berhasil): bedah placement with a short course of corticosteroid
therapy to decrease perineural edema.
The most important consideration should be prompt
referral to a specialist, for pharmacologic or surgical
m anagem ent of t he pat ient wit h a nerv e inj ury.
Some of the neuroablativ e techniques to manage painful
neuropathies:
 Radiofrequency thermal neurolysis
 Cryoneurolysis
 Alcohol and glycerol injections at the site of injury
and the gasserian ganglion
 Lo w-lev el las er (gallium -alu m inum - ars enide)
T h e d e c i s i o n t o p r o c e e d wi t h m i c r o n e u r o s u r g e r y m u s t b e
m ade f ollo wing a c aref ul pat ient as s es sm ent ov er a
defined period of time . Time is a critical issue for three
main reasons.
1) First, at the site of injury, distal nerve degeneration
( w a l l e r i a n d e g e n e r a t i o n ) o c c u r s o wi n g t o t h e Prosedur yang dapat dilakukan:
interruption of axonal transport. This progressive  Exposure
loss of neural tissue may compromise future repair Saraf IAN atau lingual: transfasial (akses baik tapi
attempts. butuh insisi yang besar dan scarring) atau transoral
2) Second, at the nerv e cell bodies there is ganglion (akses lebih sulit tapi menghindari insisi fasial)
c ell deat h t hat occ urs early f ollo wing inj ury .
3) Third, as the time from nerve injury increases,
there is a higher likelihood that central cortical
changes may occur, and peripheral repair would
be ineffective

HIPNOTIK SEDATIF DAN ANTIANSIETAS

(ANXIOLYTICS)
ANTICONVULSANT
OBAT NEUROTROPIK
Kondisi neurotropik: selektif pada jaringan saraf, cth:
v irus neurotropik (menyerang selektif jaringan saraf
tertentu), v itamin neurotropik (meningkatkan fungsi saraf
tertentu)
Obat ini digunakan jika gangguan serebral, dimana
terjadi insufisiensi suplai darah ke otak, sering terjadi
pada lansia
Gejala: mudah lupa, sulit berkonsentrasi, vertigo, kuping
berdengung, jari-jari terasa dingin, depresi
Beberapa senya wa yang d ig unakan:

T AT AL AK S AN A B ED AH
Microneurosurgery is indicated for persistent
paresthesia that fails to improv e ov er successive
examinations. This includes both subjectiv e and
objectiv e assessments. Surgery is not indicated if there
is continued improv ement at each subsequent
assessment.

 External neurol ysis

Saraf inferior alv eolar: simple nerv e transpositioning
atau modified buccal corticotomy atau unilateral
sagittal split ramus osteotomy
S a r a f l i n g u a l : m o d i f i e d i n c i s i o n wi t h s u l c u l a r l i n g u a l
extension
 Internal neurol ysis
Manipulasi pada epineurium untuk me mpersiapkan
operasi bedah saraf.

 Nerve stump preparation

 dis organi zed m as s of c ollagen f ibers and randomly
oriented small nerv e fascicles (sprouts)
Secara umum, regenerasi saraf akan terjadi dengan laju
1 mm/hari (atau 3 cm/bulan) dari sel tubuh ke area
target. Contoh: pada perbaikan saraf inferior alveolar,
perk iraan j arak dari gangl ia t rigem inal k e bagian ba wah
bibir dan dagu adalah 10 cm, maka regenerasi akan
terjadi dalam 100 hari atau 12 minggu setelah prosedur
d i l a k u k a n . J i k a d i l a k u k a n g r a f t , m a k a wa k t u a k a n
bertambah lama, karena laju regenerasi pada area graft
m e m a k a n wa k t u l e b i h l a m a .

 Approximation
 Coaptation
 Neurorrhaphy (suturing)

 Nerve grafts

R AD I O LO G I
PEN U N J AN G R AD IO
G AM B AR AN R AD IO T R AUM A

 Entubulation techniques

PO ST SUR GIC AL M AN AG EM ENT

Pada sebagian besar kasus, pasien akan merasakan
c omplet e anes t hes ia s elama beberapa wak t u s et elah
operasi perbaikan saraf.

PR O SES PENY EM BU H AN S AR AF
The basic process of nerve healing involves both
degeneration and regeneration. The nerve cell body
res ponds wit h an inc reas e d m et abolic phas e wit h a
h e i g h t e n e d p r o d u c t i o n o f r i b o n u c l e i c a c i d a n d b r e a k d o wn
of Nissl’s substance for export from the cell body.
At the site of injury, there is edema and particulate
cellular debris. In addition, there is a proliferation of
phagocytes , and macrophages clean the area.
Within days there are axonal sprouts that extend from
the proximal nerv e stump. There is proliferation and a
high lev el of ac t iv it y of Schwann cel l s. Thes e begin t o
lay do wn ne w m y elin f or t he arriv al of t he ne w axo ns .
Nerve growth factors are pr oduced that influence the
direction of sprouting and guide the new axons into the
n e w l y f o r m e d m y e l i n s h e a t h s , k n o wn a s t h e b a n d s o f
Büngner, then spontaneous neural regeneration
occurs
If one or more of the reparativ e processes fail, there may
be neuroma formation. A neuroma is simply a