FISIOLOGI KULIT NEONATUS

Peter H. Hoeger
Department of Pediatric Dermatology, Catholic Children ’s Hospital Wilhelmstift, Hamburg, Germany

Transisi dari air, tetapi steril, atmosfer kering dan penuh akan patogen merupakan
tantangan dramatis untuk kulit bayi yang baru lahir. Keutuhan penghalang epidermis
sangat penting baik untuk pencegahan kehilangan air dan untuk pertahanan terhadap
mikroorganisme yang mulai kolonisasi di kulit neonatal dari saat lahir. efikasi
penghalang ini sebanding dengan ketebalan dan komposisi lipid. Selama akhir
kehamilan, jumlah lapisan epidermis dan ketebalan stratum korneum meningkat seiring
dengan usia janin. Banyaknya kehilangan air pada transepidermal dan risiko infeksi
kulit berhubungan dengan kolonisasi mikroorganisme pada bayi prematur berbanding
lurus dengan tingkat prematuritasnya. Walaupun secara umum, struktur anatomi
epidermis dan dermis pada kulit neonatal hampir sama dengan kulit pada usia dewasa
(tabel 3.1),proses maturasi dan adaptasi postnatal mempengaruhi hampir semua
kompartemen dan struktur kulit.

VERNIX CASEOSA

Selama trimester akhir kehamilan, janin ditutupi oleh pelindung biofilm disebut vernix
caseosa. Ini membentuk mekanis 'perisai' terhadap maserasi oleh cairan amnion dan
infeksi bakteri. Vernix terutama terdiri dari air (80,5%), protein dan lipid (8 - 10%)
(Gambar 3.1.) [1,2]. lipid ini berasal dari dua sumber: ester lilin dibentuk di kelenjar
sebaceous [3] dan epidermal lipid penghalang yang berasal dari keratinosit [2]. Vernix
berisi semua lipid stratum korneum utama, termasuk ceramides [4], yang tidak
disintesis oleh kelenjar sebaceous. Mirip dengan kulit postnatal, sebum dan lipid
epidermal terdapat dalam vernix untuk membentuk permukaan lipid kulit pada kulit
janin [5]. Menariknya, komposisi lipid vernix mirip yang ditemukan di kulit janin [2].
Tidak seperti kulit postnatal, sebum dan keratinosit tidak terlepas pada periode janin,
tetapi melekat pada kulit; akumulasi vernix mungkin mengkompensasi kurangnya
barrier lipid pada kulit janin. Penerapan vernix untuk kulit orang dewasa normal telah
terbukti meningkatkan hidrasi permukaan [6]. pelepasan vernix menjelang akhir
kehamilan bertepatan dengan pematangan penghalang transepidermal.

Tabel 3.1 Perbandingan Anatomi Kulit antara Neonatus Prematur dan Matur, serta Bayi/Anak

Bayi Prematur Neonatus Matur Bayi/ Anak

Ketebalan kulit (mm) 0,9 1,2 2,1

Diameter epidermis 20-25 40-50 >50

(μm)

Diameter stratum 4-5 (5 atau 6) 9-10 (≥ 10-15) 10-15 (≥ 10-15)

corneum (μm) (jumlah
lapisan)

Sambungan Datar, tidak ada rete Rete ridges mulai Rete ridges yang
dermoepidermal ridges terbentuk dalam

Kelenjar keringat ekrin Dermis atas, inaktif Dermis atas, sedikit Dermis dalam, aktif
aktif

Serat elastis Microfiber, tidak ada Jaringan serat elastis, Jaringan serat elastis,
elastin imatur matur
Gambar 3.1 komposisi vernix caseosa manusia. FFA, asam lemak bebas. Dimodifikasi dari
Pickens WL, Warner RR, Boissy YL et al. Karakteristik vernix caseosa: kadar air,
morfologi, dan analisis unsur. J Invest Dermatol 2000; 115: 875 -81 dan Hoeger PH,
Schreiner V, Klaassen IA et al. Penghalang lipid epidermal di vernix caseosa manusia:
sesuai dengan pola ceramide pada vernix dan epidermis janin. Br J Dermatol 2002; 146:
194-201.

EPIDERMIS
Epidermis melindungi kulit terhadap penguapan, absorpsi zat toksik perkutan,
kerusakan fisik dan infeksi mikroba. Properti ini sangat tergantung pada ketebalan dan
kadar sawar lipid dari epidermis, yang keduanya secara langsung terkait dengan usia
kehamilan [1,2]. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 3.2, jumlah lapisan sel
epidermis dan, dari sekitar awal trimester ketiga, ketebalan stratum korneum
meningkat secara progresif seiring bertambahnya usia. Lipid paling penting yang
diperlukan untuk fungsi sawar (mis. Ceramides, kolesterol, dan asam lemak bebas)
disintesis dalam badan lamelar dalam stratum granulosum. Ada serangkaian pola
ekspresi mRNA di epidermis dan enzim yang terlibat dalam sintesis lipid sebelum
pembentukan sawar epidermis yang efektif [3,4]. Diantara faktor - faktor yang paling
penting yang mengatur urutan diferensiasi epidermis dan pembentukan stratum
korneum adalah Peroxisome Proliferator Activated Receptor-α (PPAR - α). PPAR
diekspresikan secara melimpah pada epidermis janin awal; mereka mengatur aktivitas
enzim kunci yang diperlukan untuk ontogenesis sawar kulit (mis. β-glucocerebrosidase
dan steroid sulphatase) [4,5]. Mirip dengan apa yang terjadi dalam pematangan paru-
paru, glukokortikoid, hormon tiroid dan estrogen mempercepat pembentukan sawar
kulit, sementara androgen memperlambatnya [4]. Inisiasi pembentukan sawar kulit
pada janin manusia dimulai pada usia kehamilan sekitar 20 - 24 minggu [6]. Proses
keratinisasi menunjukan pola temporal dan spasial yang menarik, mulai dari dan
menyebar dari situs inisiasi epidermis yang terpisah seperti dahi, telapak tangan dan
telapak kaki [6,7].

Gambar 3.2. Kulit embrionik, fetus, dan neonatus: (a) pada usia kehamilan 13 minggu; (b) pada usia
kehamilan 18 minggu; (c) pada usia kehamilan 25 minggu; (d) pada neonatus matur
Transepidermal Water Loss
Keutuhan sawar epidermis dapat dinilai dengan mengukur transepidermal water loss
(TEWL). TEWL sebanding dengan gradien tekanan uap yang diukur dengan
evaporimeter [8,9]. Hal ini dipengaruhi oleh usia kehamilan, lokasi dan kelembaban
sekitar [8 - 10]. Pada neonatus cukup bulan, TEWL berkisar dari 4 hingga 8 g/m2/jam.
Ini sedikit lebih rendah daripada orang dewasa [11] karena fakta bahwa keringat ekrin
rendah atau tidak ada pada bayi baru lahir. Pada bayi prematur, TEWL berbanding
terbalik dengan usia kehamilan (Gbr. 3.3). Pada bayi yang sangat imatur (usia
kehamilan 24 - 26 minggu), dapat mencapai g/m2/jam., yang berarti bahwa bayi-bayi
ini, jika dibiarkan dalam atmosfer kering, dapat kehilangan 20 - 50% dari berat badan
mereka dalam 24 jam. TEWL dalam tingkatan ini akan dengan cepat menyebabkan
hipernatremia, poliglobulia, dan hipotermia, yang pada akhirnya menyebabkan
perdarahan intrakranial dan kematian. Oleh karena TEWL menggambarkan difusi pasif
air beserta gradien uap air, hal tersebut dapat dicegah dengan meningkatkan
kelembaban sekitar. Dalam praktik sehari-hari, untuk melembabkan inkubator untuk
bayi prematur sudah menjadi hal yang umum, terutama yang berusia kurang dari 32
minggu [12]. Kelembaban harus setinggi 80 - 90% dalam beberapa hari pertama untuk
mencegah panas dan kehilangan cairan. Pencegahan hipotermia dan TEWL juga dapat
dipastikan dengan menggunakan tutup polietilen atau membungkus segera setelah
melahirkan [13]. Di negara-negara terbelakang dimana inkubator tidak tersedia, terapi
emolien topikal pascanatal dengan minyak biji bunga matahari atau minyak mineral
(petrolatum) telah terbukti secara signifikan mengurangi tingkat kematian pada bayi
prematur [14].

Ada variabilitas regional pada permukaan kulit yang mencolok terkait TEWL; biasanya
paling tinggi melalui kulit perut, dimana maturasi sawar epidermis terjadi paling akhir
[6,7]. Bayi prematur yang dirawat di bawah pemanas menunjukkan tingkat penguapan
yang lebih tinggi karena tingkat uap air sekitar lebih rendah [15]. Hal ini juga
meningkat (sebesar 20%) selama fototerapi, sekalipun jika kelembaban relatif dan suhu
sekitar dikontrol dengan ketat; hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aliran
darah kulit selama fototerapi [16,17]. Pemeliharaan asupan cairan bayi prematur
karenanya harus ditingkatkan secara memadai selama fototerapi. Epidermis neonatus
dapat dengan mudah terluka (mis. Dengan mengangkat perekat plastik), yang
menginduksi gangguan yang terukur dari fungsi sawar kulit [18].

Gambar 3.3. Efek usia kehamilan pada TEWL.

Pengukuran serial dari kulit abdomen pada 17 bayi usia kehamilan 25-29 minggu

Menariknya, paparan udara menyebabkan percepatan maturasi sawar epidermis

postnatal. Seperti yang digambarkan pada Gambar 3.4, TEWL pada sebagian besar
bayi prematur mendekati bayi cukup bulan dalam 10-15 hari. Studi pada tikus
menunjukkan bahwa pematangan fungsional ini diparalelkan dengan peningkatan
ketebalan stratum korneum, jumlah badan lamelar dalam sel stratum granulosum dan
kadar sawar lipid dari stratum korneum [19,20]. Pada bayi dengan berat badan sangat
rendah (23 - 25 minggu usia kehamilan), proses ini bisa memakan waktu lebih lama
yang signifikan [21]. Seperti yang ditunjukkan baru-baru ini, bahkan pada bayi yang
sudah matur memerlukan waktu 12 bulan sampai TEWLmenjadi normal pada tingkat
yang terlihat pada anak yang lebih tua dan orang dewasa; proses ini diparalelkan
dengan peningkatan konstan tingkat faktor pelembab alami dalam epidermis [22].
 Gambar 3.4. Efek usia kehamilan terhadap absorpsi perkutan dari Fenilefrin.
Proses blanching diamati pada kulit abdomen neonatus.

Absorpsi Perkutan
Epidermis imatur tidak hanya rentan terhadap TEWL, tetapi juga pada resorpsi
transkutan zat-zat beracun yang diaplikasikan pada permukaan kulit. Permeabilitas
kulit berbanding terbalik dengan usia kehamilan [23]. Bahkan pada bayi cukup bulan,
penyerapan transkutan dapat dengan mudah dicapai karena rasio luas permukaan tubuh
dengan berat badan dua hingga tiga kali lipat lebih tinggi daripada anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa [24]. Bahan kimia dengan berat molekul rendah (<800 Da)
dapat lebih mudah berpenetrasi. Antiseptik topikal (hexachlorophene, iodine) dan
antibiotik (terutama neomisin, yang sangat ototoksik), dressing alkohol, salisilat, urea,
dan lainnya semuanya telah dikaitkan dengan toksisitas neonatus akibat resorpsi
transkutan, terutama pada bayi preterm [23].
Gambar 3.5. Perkembangan parameter permukaan kulit pada neonatus dan bayi muda (n 180 neonatus
sehat) (a) pH permukaan kulit (b) Hidrasi stratum korneum (c,d) Mikrotopografi (parameter kekasaran
kulit). Rz Din, rerata dalamnya kekasaran, Ra, rerata aritmetik kekasaran permukaan.

pH Permukaan Kulit
Pengasaman permukaan kulit dipengaruhi oleh komponen asam di lapisan keringat,
sebum, dan stratum korneum (Gbr. 3.5a) [25]. Tiga kelas molekul dianggap sebagai
sumber proton yang paling mungkin dalam epidermis [26]: beberapa asam amino dan
produk pemecahan yang berhubungan dengan filaggrin seperti asam urocanic dan asam
pyrrolidone carboxylic; asam α-hidroksi seperti asam laktat; dan lipid asam seperti
kolesterol sulfat dan asam lemak bebas. Saat lahir, neonatus memiliki karakteristik pH
permukaan kulit netral atau alkali yaitu 6,2 - 7,5 [27,28]. Pada bayi cukup bulan [29]
maupun bayi prematur [30], pH menurun dengan cepat pada minggu pertama, dan
perlahan-lahan setelahnya hingga minggu keempat kehidupan, ketika kisaran 5,0 - 5,5
tercapai, yang mirip dengan yang di usia yang lebih tua anak-anak dan orang dewasa
[25-29].

Hidrasi Stratum Korneum dan Kekasaran Kulit

Kulit neonatus relatif kering dan kasar dibandingkan dengan bayi yang lebih tua
(Gambar 3.5 b - d) [29,31]. Hidrasi stratum korneum berkorelasi dengann kekasaran
kulit [24,25,29]. Pada neonatus cukup bulan, hidrasi stratum korneum meningkat dan
kekasaran kulit menurun sebanding dengan usia. Permukaan kulit bayi yang baru lahir
agak hidrofobik, sehingga adsorpsi air di epidermis menjadi terbatas [32]. Dengan
demikian, kehilangan panas akibat penguapan cairan ketuban dari kulit neonatus
diminimalisir.

DERMIS
Dermis menghasilkan keringat, sebum dan yang paling penting, nutrisi ke epidermis. pembuluh
dermal paling penting untuk pengaturan kulit dan suhu tubuh. Dermis berhubungan dengan
lapisan epidermis melalui jaringan lemak yang mendasari dan, melalui jaringan serat kolagen
dan serat elastis, menyediakan stabilitas dan perlindungan terhadap trauma pada kulit. Adanya
tonjolan papiler, sehingga epidermis terkait dengan dermis, melindungi terhadap geser atau
kekuatan abrasif. Rasio lapisan sel basal dan luas permukaannya menunjukkan undulasi pada
pertemuan epidermal-dermal. Pada bayi cukup bulan, rasio tersebut meningkat dari 1,07 ± 0,07
ke 1,2 ± 0,13 dalam 4 bulan pertama [1].

Aktivitas kelenjar sebasea

Sebum terdiri dari squalene dan lilin monoester [2]. tingkat sebum selama bulan pertama
hampir setinggi pada orang dewasa [3,4], tetapi mereka menurun secara signifikan menjelang
akhir trimester pertama dan tetap rendah sampai awal pubertas. Stimulasi kelenjar sebaceous
oleh androgen ibu dimulai sebelum kelahiran [3]. Sehingga, hipertrofi kelenjar sebaceous
sementara biasa ditemukan pada neonates cukup bulan. Tingkat sekresi sebum ibu dan bayi
memiliki korelasi [4].

Termoregulasi

Meskipun kepadatan kelenjar keringat pada neonatus lebih tinggi daripada orang dewasa,
keringat termal berkurang pada neonatus (mis. Ambang induksi untuk keringat lebih tinggi
daripada orang dewasa) [5,6]. Berkeringat terjadi pertama kali pada dahi dan kemudian pada
batang tubuh dan ekstremitas. Intensitas berkeringat sebagai respons terhadap stimulus termal
tergantung pada usia kehamilan [6]. Tidak seperti neonatus cukup bulan, bayi prematur
biasanya tidak bisa berkeringat sebagai respons terhadap panas selama hari-hari pertama
kehidupan. Di sisi lain, berkeringat dapat diinduksi secara kimiawi sejak usia kehamilan 32
minggu, menunjukkan bahwa hipohidrosis merupakan akibat dari regulasi neurologis yang
tidak matur daripada ketidakmaturan secara anatomi [7]. Serupa dengan adaptasi mereka
terhadap TEWL, bagaimanapun, perkembangan keringat dipercepat setelah kelahiran sehingga
hampir semua bayi prematur dapat berkeringat pada usia 13 hari, meskipun stimulus termal
yang dibutuhkan lebih tinggi dan keringat lebih rendah dari pada neonatus cukup bulan [6].
Keringat emosional, yang sangat menonjol pada daerah palmoplantar, merupakan respons
terhadap rasa lapar atau sakit yang tidak bergantung pada suhu lingkungan. Hal ini tidak
didapatkan sebelum usia kehamilan 36-37 minggu [8]. Adanya fungsional kelenjar keringat
yang tidak matur tidak disertai klinis yang signifikan pada periode neonatal. Bahkan pada anak-
anak dengan displasia ektodermal anhidrotik, yang sama sekali tidak dapat berkeringat,
hiperpireksia tidak terjadi sampai akhir masa bayi / anak usia dini.

Neonatus, dan terutama bayi prematur, jauh lebih berisiko kehilangan panas. Kehilangan panas
sebagian besar disebabkan oleh evaporasi daripada kehilangan radiatif selama minggu pertama
kehidupan [9]. Kehilangan panas regional terkait erat dengan suhu eksternal. Respons
vasokonstriktif terhadap penurunan suhu, yang dapat dinilai dengan laser Doppler flowmetry,
tampaknya berkurang pada bayi baru lahir [10]. Pembungkus oklusif bayi dengan berat lahir
sangat rendah telah menunjukkan dapat mencegah kehilangan panas penguapan pascanatal
yang berbahaya [11].

Respirasi perkutaneus

Penyerapan oksigen dan ekskresi karbon dioksida melalui kulit adalah fenomena yang sering
dikutip dan dinilai berlebihan. Pada orang dewasa dan neonatus cukup bulan, ini menyumbang
<2% dari total respirasi. Namun, pada bayi prematur dengan usia kehamilan <30 minggu,
pertukaran gas transkutan adalah 6-11 kali lebih tinggi daripada bayi cukup bulan. Sejalan
dengan maturasi postnatal dari penghalang lipid transepidermal, ia cenderung menjadi normal
dalam 2-3 minggu setelah kelahiran [12]. Menariknya, kontak kulit-ke-kulit yang
berkepanjangan ('kangarooing') antara bayi prematur (usia kehamilan 30 minggu) dan ibunya
telah terbukti meningkatkan pertukaran gas terlepas dari usia postnatal [13].

Penyembuhan luka

Bekas luka merupakan kerusakan kulit yang melibatkan lapisan basal dan dermis.
Penyembuhan luka tanpa bekas luka adalah fenomena yang banyak diperdebatkan
terkait dengan kulit janin. Memang, ekspresi faktor transkripsi homeobox dalam
proliferasi fibroblas janin berbeda dari pada kulit orang dewasa: jaringan janin yang
terluka ditandai oleh ekspresi berlebih dari gen homeobox Prx-2 dan penurunan
ekspresi HOXB13 dibandingkan dengan kulit dewasa [14]. Prx-2 terlibat dalam
regulasi reorganisasi matriks ekstraseluler, matrix metalloproteinase 2 dan produksi
asam hialuronat [15]. Fibroblast kulit janin memiliki kapasitas rendah untuk
mengontrak gel kolagen, yang terkait dengan ekspresi integrin subunit α1 dan α3 yang
lebih rendah dan peningkatan ekspresi α2 [16]. Kulit janin tidak menunjukkan ekspresi
dermal dari beberapa proteoglikan (sindroma) setelah trauma, yang berhubungan
dengan penurunan respons inflamasi dan renspon fibrotik [17].