A.

Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1. Klien :
a. Nama : Nadia Myeisha Risyanto
b. Umur : 6 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku/Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : TK
g. Tanggal masuk RS : -
h. Tanggal pengkajian : 21 Januari 2019
i. Nomor medrek : -
j. Alamat : Jl. Ontoseno No. 7 PA II, Magelang
2. Ayah
a. Nama : Wawan Risyanto
b. Umur : -
c. Pendidikan : -
d. Pekerjaan : TNI AD
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Ontoseno No. 7 PA II, Magelang

3. Ibu
a. Nama : Harumi Puspa Sari
b. Umur : -
c. Pendidikan : -
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Ontoseno No. 7 PA II, Magelang

b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang (pqrst)
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat imunisasi
Jenis Waktu Pemberian Dalam Bulan
Kelamin 0 1 2 3 4 5 6 7 8
BCG
DPT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS
6. Riwayat tumbuh kembang
a. Pengkajian reflek ( bila pasiennya neonatus atau bayi muda )
- Moro
- Sucking
- Graps
- Tonik neke
- GAG
- Rooting
- Menelan
- Startle dll
b. Pengakjian pertumbuhan
- BB lahir
- BB sebelum sakit
- BB saat sakit
- TB
- LLA
- Lingkar Kepala, lingkar perut, lingkar dada ( bila bayi muda dan
neonatus )
- Pertumbuhan gigi
 Jumlah gigi keseluruhan
 Karies gigi
c. Pengkjian perkembangan
- Perkembangan motorik halus
- Perkembangan motorik kasar ( bila mungkin )
- Perkembangan bahasa
- Perkembangan personal sosial ( bila mungkin )
7. Aspek fisik
a. Penampilan umum
b. Kesadaran gunakan prdiatrik coma scala atau GCS untuk anak yang lebih
besar
c. Pemeriksan fisik
- System pernafasan
- System pencernaan
- System kardiovaskuler
- System musculoskeletal
- System persyarafan
- System endokrin
- System integumen
- System genitourinaria
- System panca indra
8. Aktivitas sehari-hari
NO Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Nutrisi
 Makan
 Frekuensi
  Porsi
 Jenis makan
 Nafsu makan
Minum
 Frekuensi
 Jumlah
 Jenis minuman
Keluhan

2. Eliminasi
Bab
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
Keluhan

Pola istirahat/tidur
3.
Lamanya tidur
Gangguan tidur
Keluhan

Personal hygiene
4.
Mandi
Keramas

Gosok gigi

Gunting kuku
Keluhan

Pola aktivitas
5.
Keluhan

9. Askep psikologis (Hospitalisasi anak dan orang tua)

10. Aspek social (anak dan orang tua)
11. Data penunjang
a. Data laboratorium
b. Data teraphy
c. Data radiology
 ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 Senin, 21 - Klien - Klien Kendala Lingkungan Hambatan
Januari 2019 mengatakan tampak Komunikasi Verbal
mandi menyendiri
dimandikan - Klien
oleh orang tampak
tuanya pendiam
terutama - Klien
pada ibunya terlihat malu
- Klien saat di ajak
mengatakan bicara
mampu - Klien
memakai terlihat
baju sendiri mampu
tanpa makan
dibantu sendiri
orang lain - Klien
- Klien tampak
mengatakan memperhati
mampu kan lawan
makan bicara
sendiri - Klien
tampak
kesulitan
mempertaha
nkan
komunikasi
- Klien
suaranya
terdengar
lirih
Prioritas Diagnosa Keperawatan :

Hambatan komunikai vebal b.d kendala lingkungan

Batasan Karakteristik :

1. Kesulitan mengekspresikan pikirn secara verbal

2. Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
3.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (NOC) (NIC)
Senin, 21 Hambatan Komunikasi Verbal, Komunikasi Verbal, - Agar saat ditanya
Januari Komunikasi Hambatan ( 627 ) Hambatan (539) klien menjawab
2019 Verbal b.d kendala Komunikasi ( 0902 ) Peningkatan dengan cepat, dan
lingkungan 1.Menggunakan bahasa Komunikasi : Kurang volume sedikit
lisan yang baik Bicara (479) keras
2.Mengenali pesan yang
O : Monitor kecepatan - Agar lebih mudah
diterima menjadi tepat bicara, tekanan, menjalankan
3.Interpretasi akurat kecepatan, kuantitas, komunikasi
terhadap pesan yang volume, dan diksi - Agar pasien
diterima tepat N : Sediakan metode belajar bicara
alternatif menulis atau tidak malu-malu
membaca, dengan - Agar anak bisa
cara yang tepat lebih dekat
E : Instuksikan pasien dengan
untuk bicara pelan keluarganya dan
C : Kolaborasi tidak merasa
bersama dengan sendiri
keluarga untuk
mengembangkan
rencana agar bisa
berkomunikasi secara
efektif
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : An. N Diagnosa Medis :

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
Senin, 21 Hambatan - Memonitor - Klien terlihat malu
Januari Komunikasi kecepatan bicara, saat di ajak bicara
2019 Verbal b.d tekanan, - Klien suaranya
kendala kecepatan, terdengar lirih
lingkungan kuantitas, volume,
dan diksi
- Menyediakan -
metode alternatif
menulis atau
membaca, dengan
cara yang tepat
- Meinstrusikan
pasien untuk
bicara pelan
- Berkolaborasi
bersama dengan
keluarga untuk
mengembangkan
rencana agar bisa
berkomunikasi
secara efektif
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1. Senin, 21 Hambatan
Januari 2019 Komunikasi
Verbal b.d
kendala
lingkungan