20

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Febuari 2018 pukul

08.00 WIB di Wisma Liliana Panti Bakti Luhur Surabaya didapatkan hasil
pengkajian dan asuhan keperawatan yang dilakukan sebagai berikut:

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Data Biografi
Nama klien anak O, tempat tanggal lahir Samarinda 27 September 2004,
jenis kelamin perempuan, agama kristen katolik, suku jawa, alamat Panti
Asuhan Bakti Luhur, lama tinggal di panti 13 tahun, diagnosa medis Tuna
Grahita. Identitas penanggung jawab Ny. A, tempat tanggal lahir Manggarai 3
April 1987, jenis kelamin perempuan, agama kristen katolik, suku manggarai,
pendidikan SMA, pekerjaan pegawai panti, alamat Panti Bakti Luhur Surabaya,
hubungan keluarga adalah pengasuh.

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama
Pengasuh mengatakan bahwa Anak O sejak kecil tidak bisa berbicara
dengan jelas.
2) Riwayat kesehatan
(1) Riwayat kesehatan sekarang
Pengasuh mengatakan dalam 1 minggu terakhir ini, Anak O tidak ada
mengalami masalah kesehatan, misalnya batuk atau pilek.
(2) Riwayat kesehatan lalu
Pada umur 1 bulan Anak O di serahkan ke Panti Bakti Luhur Surabaya
oleh orang tuanya untuk dirawat. Anak O ditinggalkan oleh orang
tuanya. Pada bulan november tahun 2005, Anak O pernah melakukan
operasi tumor di wajah.
(3) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji
 21

(4) Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Tidak terkaji

3.1.3 Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum
Anak O tidak bisa berbicara dengan jelas, dan cara berjalannya seperti
terseret-seret.
2) Tanda-Tanda Vital
Nadi 82 x/Mnt, suhu 36, 2 0C, respirasi 18 x/mnt.
3) Kepala dan wajah
(1) Ubun-ubun pada Anak O telah menutup.
(2) Warna rambut Anak O terlihat warna hitam dengan keadaan tidak rontok,
rambut jarang mudah dicabut, halus.
(3) Keadaan kulit kepala terlihat bersih, tidak ada kotoran/ketombe serta tidak
nampak peradangan/benjolan lain.
(4) Bentuk mata Anak O Simetris, konjungtiva berwarna merah muda tidak
anemis, sklera berwarna putih bersih, refleks pupil spontan dan saat
diberikan cahaya pupil Anak O terlihat mengecil, tidak terlihat/teraba
oedema palpebra, ketajaman penglihatan tidak terkaji.
(5) Bentuk telinga simetris, terlihat bersih, tidak ada peradangan, untuk
ketajaman pendengaran tidak terkaji dan tidak ada kelainan lain pada
telingan Anak O.
(6) Hidung Anak O Jembatan/punggung hidung mendatar, ukuran kecil,
cuping melengkung keatas.
(7) Pada bibir Anak O terlihat lembab tidak terlihat sianosis dan keadaan
palatum keras.
(8) Pertumbuhan gigi Anak O lengkap.
4) Leher dan tenggorokan
Bentuk leher simetris, refleks menelan bagus, tidak ada pembesaran,
benjolan atau kelainan lain yang terdapat pada Anak O.
 22

5) Dada
Bentuk dada Anak O simetris, bunyi nafas terdengar vesikuler tidak
terdengar bunyi suara nafas tambahan dan tidak ada benjolan atau
peradangan lain.
6) Punggung
Bentuk punggung simetris serta tidak ada peradangan atau benjolan lain
yang terdapat di punggung Anak O.
7) Abdomen
Bentuk abdomen simetris, saat dilakukan pengkajian terdengar bising usus
10 x/mnt, tidak terdapat adanya nyeri tekan, asites, massa atau kelainan lain.
8) Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah pada An.O mengalami kekakuan, sehingga
pergerakan terbatas, tidak terdapat oedema, sianosis atau clubbing fingger,
keadaan turgor kulit bagus, kulit langsung kembali kebentuk asalnya saat
perawat mengetes turgor kulit An. O, kulit An. O terasa kering.
9) Genetalia
Tidak dikaji

3.1.4 Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

Gizi An. O tiap harinya diberikan sayur-mayur, lauk-pauk dan nasi,.
Kemandirian dalam bergaul An. O dapat bersosialisasi dengan teman sebaya.
Motorik halus An. O bisa mengambil alat permainan yang jatuh di lantai. Motorik
kasar An. O menarik dan mendorong alat permainan.

3.1.5 Pola aktivitas sehari-hari

1) Nutrisi
BB badan An. O terakhir ditimbang tanggal 19 febuari 2018 adalah 41 kg.
Asupan nutrisi An. O waktu pemberian 3 x sehari yaitu pada jam 8 pagi, 11
siang dan 6 sore. Jenis makanan dengan sayur mayur, lauk pauk dan nasi
dengan menu berbeda tiap harinya.
 23

2) Eliminasi
An. O menurut menuturan pengasuh BAK 2-3 kali sehari. Kemudian untuk
BAB 1-2 kali sehari, keras dengan konsistensi lembek.
3) Istirahat/tidur
Menurut penuturan pengasuh An. O tidur siang sekitar 1 jam, dan tidur malam
7-8 jam, kadang jam tidurnya tidak menentu.
4) Personal hygiene
Menurut penuturan pengasuh, An. O mandi 2 x sehari yaitu pada jam 6 pagi.
dan jam 4 sore

3.1.6 Penatalaksaan
An. O melakukan Speech Therapy pada hari senin, rabu, kamis.

Surabaya, 19 Februari 2018

Mahasiswa,

Yerusiyansi
2013.C.05a.0531
 24

ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Data Obyektif Kemungkinan Masalah

Penyebab
1 DS: keterlambatan Gangguan
 Pengasuh mengatakan bahwa An. O sejak kecil tidak perkembangan komunikasi verbal.
bisa berbicara dengan jelas bahasa, sosial dan
DO: kognitif
 An. O tampak susah untuk berkomunikasi
 An. O terkadang berkomunikasi hanya dengan orang
terdekatnya seperti pengasuh dan teman-temannya saja.

2 DS: Ketidakmampuan Gangguan aktivitas
 Pengasuh mengatakan bahwa cara berjalan An. O fisik dan mental fisik
seperti terseret-seret.
DO:
 An. O tampak berjalan terseret-seret
 An. O terkadang aktivitas nya dibantu seperti makan
dan menaiki anak tangga.
 24

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan komunikasi verbal b.d. keterlambatan perkembangan bahasa, sosial dan

kognitif.
2. Gangguan aktivitas fisik b.d. ketidakmampuan fisik dan mental
 25

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi/Rencana Rasional

Keperawatan Hasil)
1. Gangguan Setelah dilakukan a. Kaji tingkat penerimaan a. Mengetahui seberapa parah
komunikasi verbal tindakan keperawatan pesan klien gangguan komunikasi verbal
b.d. keterlambatan selama 1 x 6 jam b. Ajarkan komunikasi pasien.
perkembangan komunikasi terpenuhi verbal dan stimulasi b. Untuk tetap melancarkan proses
bahasa, sosial dan sesuai tahap taktil pengobatan / melatih
kognitif. perkembangan anak, c. Berikan instruksi perkembangan anak
dengan kriteria hasil: berulang dan sederhana c. Agar anak bisa menerima hal apa
 Klien dapat d. Ajarkan teknik-teknik yang akan kita sampaikan
berkomunikasi kepada orang terdekat d. Mempermudah berkomunikasi
secara verbal dan pendekatan berulang dengan orang lain
 Orang orang untuk meningkatkan
terdekat dapat komunikasi
mengerti dengan
bahasa yang
digunakan klien
 26

2. Gangguan aktivitas Setelah dilakukan a. Diskusikan tentang a. Untuk meningkatkan

fisik b.d. tindakan keperawatan keuntungan melakukan pengetahuan klien tentang
ketidakmampuan selama 1 x 6 jam klien aktivitas fisik perlunya aktivitas fisik.
fisik dan mental dapat melakukan b. Diskusikan tentang b. Untuk meningkatkan minat klien
aktivitas fisik seperti kerugian tidak dalam melakukan aktivitas fisik
anak normal walau melakuakan aktivitas c. Untuk meningkatkan minat klien
hanya sebagian, dengan fisik. dalam melakukan aktivitas fisik
kriteria hasil: c. Dorong dan bantu anak d. Reinforcement positif dapat
 Klien dapat melakukan aktivitas menyenangkan hati klien dan
melakukan aktivitas fisik. meningkatkan minat klien untuk
dasar seperti d. Beri pujian atas melakukan aktivitas fisik
mencuci piring, keberhasilan klien
menyapu, dll. melakukan aktivitas
fisik.
 27

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal, No Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD dan Nama

Jam Dx Perawat
1. Selasa, 17.10.2017 1 S: -
a. Kaji tingkat penerimaan pesan O:
klien  Klien dapat menyebutkan
b. Mengajarkan komunikasi namanya dan nama-nama
verbal dan stimulasi taktil pengasuh yang ada
c. Memberikan instruksi ditempatnya
berulang dan sederhana  Klien menoleh ketika
dipanggil Jara Herdinata
 Klien kurang mampu dalam Setiawan
mengikuti instruksi berulang
dan sederhana
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi: b,c
 28

2. Selasa, 17.10.2017 2 a. Mendiskusikan tentang S: -

keuntungan melakukan O:
aktivitas fisik  Klien tahu ketika diberi
b. Mendorong dan membantu tahu bahwa aktivitas fisik
anak melakukan aktivitas fisik. perlu untuk
c. Memberi pujian atas meningkatkan kekuatan
keberhasilan klien melakukan otot dan anggota gerak
aktivitas fisik. tubuh. Jara Herdinata
 Klien tampak menyapu Setiawan
rumah
 Klien tampak senang
ketika diberikan pujian

A:Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi: b
 29

3.6. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 Gangguan komunikasi verbal Kamis, 8-02-2018 S:
b.d. keterlambatan
perkembangan bahasa, sosial O:
dan kognitif.  Klien mampu berhitung dari 1-10
 Klien kurang mampu dalam mengikuti instruksi
berulang dan sederhana Jara Herdinata
Setiawan
A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi b,c

No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

2 Gangguan aktivitas fisik b.d. Kamis, 8-02-2018 S:
ketidakmampuan fisik dan
O:
mental  Klien tampak menyapu rumah
Jara Herdinata
 Klien tampak senang ketika diberikan pujian Setiawan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi b