LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

GUILAIN BARRE SYNDROM (GBS) DI UNIT GAWAT DARURAT RS DR. SAIFUL

ANWAR MALANG

OLEH:

FERDINAN ADI N 161408/3B WIWIN KRISJAYANTI 161422/3B

FEBY ALFIANTI 161407/3B SITI NUR AZIZAH 161419/3B
GABRIELA VANICHA A. K 161410/3B STEFANI SYULINDA L 161420/3B
IDA PARWATI 161411/3B THEODORUS Y. W. P 161421/3B
MAHARANI 161412/3B SELVI ARICANDI P 161418/3B
MARTA INDAH T. R 161413/3B YOLANDA 161418/3B
M. WAHYU M. N 161388/3A YOSUA AREMATEA 161424/3B
NATALIA WISUDAWATI 161394/3B EVALDO RAHMA S. K. P 161378/3A
REIDITA RESTUNING H 161415/3B ROSI FITRIANA L 161405/3B
RINDI AMBARWATI 161416/3B

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA TERHADAP

NN. W DENGAN GUILAIN BARRE SYNDROM DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :
Mahasiswa D3 Keperawatan Panti Waluya Malang

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Instansi

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk : 03 Mei 2019 Nama Px : Nn. W Commented [WU1]: Kapan masuknya? Apakah bukan
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019 Usia : 19 tahun pasien pagi yang dikaji siang? Apakah mungkin ada di IGD
No. Register : 11436XXX selama 3 hari?

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan √ P1 Commented [WU2]: Cawangnya dikopi ke lainnya
√ Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Tanda-tanda Vital
TD : 124/69 mmHg
N : 86x/menit
RR : 22x/menit
S : 360 C
SpO2 : 96%
GCS: Undersedasi (E=4, V=X, M=6) – tanggal 6 tuh undersedasi apa 4x6 sih? – bukan tanggal 3 mei lho. Commented [WU3]: Ini adalah GCS saat di ruang triage,
(icha) apakah sudah diintubasi saat di triage? Lihat lagi
dokumentasinya

Data Subjektif
Keluhan utama : Keluarga mengatakan tangan dan kaki klien tidak bisa digerakkan. Commented [WU4]: Apa keluhan utama saat pasien
datang?
Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat Keluarga mengatakan pada tanggal 28 April 2019,
alergi. Saat klien ingin BAK tiba-tiba kaki tidak kuat
menopang tubuh disertai rasa kesemutan hingga
setinggi lutut, mendadak sulit digerakkan dimulai dari
kedua kaki dan tidak kuat menopang tubuh, lalu klien
di bawa ke RS Wava Kepanjen.Selama perawatan di
RS Wava Kepanjen keadaan klien tidak membaik.
Pada tanggal 3 Mei 2019, klien di rujuk ke IGD RS
Saiful Anwar Malang, dalam perjalanan klien
mengalami muntah-muntah sebanyak + 7 kali yang
diikuti sesak nafas. Lalu pada jam 22.13 di IGD RSSA
dilakukan pengkajian oleh dokter triage dan
disarankan untuk di masukkan di P1,
(pada jam 22.15 diberikan Midazolam 1.5 mg,
Fentanyl 100 mg, Propofol 40 mg, lalu pada jam 22.30
dilakukan tindakan pemasangan ETT no 7,5 dan
ventilator. Pada tanggal 4 Mei 2019 jam 05.00 pagi
diberikan terapi Omeprazole, Levofloxacin,
lansoprazole di drip 30 mg dalam NaCl 0,9 % dalam
16 tpm 30 mg dalam NaCl 0,9 % dalam 16 tpm. Klien
mendapatkan diet TKTP 6 x 100 cc/hari dan dilakukan
tindakan suction secara berkala. Keluarga mengatakan
 klien berada di IGD P1 hingga tanggal 6 Mei 2019)
dengan temuan:
Airway = Paten.
Breathing = On Ventilator, RR=22x/menit, Dada
Simetris, Irama Vesikuler, Commented [WU5]: Pasien gagal nafas, tidak mungkin
Circulation =Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi RR hanya 22x/menit, nafas spontan, dan irama vesikuler.
86x/menit Saat di foto toraks sudah ditemukan penumpukan cairan.
Kaji lagi data yang ditemukan
Disability = Alert -, Verbal – (under sedasi),
Unresponsive. Commented [WU6]: Gagal nafas, tidak miungkin akral
teraba hangat
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan hasil TD: 145/75 mmHg, N: 98x/menit Commented [WU7]: Ini saat sudah diintubasi, bagaimana
RR: 22x/menit, S: 36,80 C, SpO2 : 100%. Saat di P1 sebelumnya saat di triage? Bagaimana kesadarannya?
klien diberikan bolus lanxoprazole 60 mg melalui IV
dan lanzoprazole di drip 30 mg dalam NaCl 0,9 %
dalam 16 tpm. Klien mendapatkan diet TKTP 6 x
100 cc/hari dan dilakukan tindakan suction secara
berkala. Dan mendapatkan terapi obat midazolame
1,5 mg , fentanil 100 mg dan klien terpasang ETT no
7,5.

Data Objektif:

 Paten
Airway

 Tidak paten Commented [WU8]: Kenapa tidak paten?

Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: Pasien terpasang ventilator dan ETT No.7,5 saat dilakukan
pengkajian. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12 cmH2o, PEEP 70 cmH2o
FiO2 40% Commented [WU9]: Ini adalah tindakan resusitasi untuk
membantu kepatenan jalan nafas pasien, bukan penyebab
Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan: jalan nafas tidak paten. Mode ventilator dimasukkan ke
resusitasi breathing karena ventilator yang mengatur pola
 Ya  Reguler nafas pasien

 Tidak  Ireguler
Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Dangkal  Simetris
 Dalam  Asimetris
Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: terpasang ventilator. Mode ventilator : P-SIMV 15x, PC 12
cmH2o, PEEP 70 cmH2o FiO2 40%, RR 15-20x. Saturasi O2 100% Commented [WU10]: Apa mode ventilatornya?


Circulation Nadi:


Anemis


Kuat


Pucat


Lemah


Keringat dingin


Reguler


Sianosis
Ireguler
  Jaundice

Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan regular, nadi
dorsalispedis kanan teraba pelan dan regular, nadi dorsalispedis kiri teraba
sangat lemah dan regular.
Tindakan resusitasi : cairan NaCl 0,9% 20 tpm, dan diberikan bolus lanxoprazole
60 mg melalui IV dan lanzoprazole di drip 30 mg midazolame 1,5 mg ,
Midazolam 1.5 mg, Fentanyl 100 mg, Propofol 40 mg

Disability Temuan:
- GCS = Undersedasi
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control

Tindakan resusitasi:menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan menganjurkan hanya 1
keluarga untuk menjaga klien didalam.

SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 145/75mmHg
Suhu = 36, 80C
Respirasi = 22x/menit
Nadi = 98x/menit
Saturasi = 100% dengan ventilator
GCS: Undersedasi
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai dengan
masuk ke IGD P1, keluarga selalu mendukung klien agar klien bisa
sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300 cc, warna
kuning jernih Commented [WU11]: NGT?
Give Comfort Measure Tidak terkaji karena pasien dalam kondisi undersedasi.
Commented [WU12]: Apa yang dilakukan untuk menjaga
kenyamanan pasien? Menutup tirai? Memberi pakaian RS
History & Head to Toe Asessment yabg hangat?
Riwayat pengobatan Keluarga mengatakan bahwa klien pernah berobat di beberapa mantri terdekat
tapi tidak kunjung sembuh, akhirnya klien memberi obat salep sendiri, klien
lupa nama salep.- anajay lah gaes, ini pengkajian punya e gelombang 2 belom Commented [WU13]: Salep apa? Pasien sakit apa?
dihapus. (icha)
Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa klien sering mengeluh kesemutan di tangan dan
kaki selama setahun terakhir. Commented [WU14]: Apakah sudah lama kesemutan?
Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga Diatas sejak menderita DHF

1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut hitam, rambut bersih.
kepala
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku :

 Clammy skin
CRT= kembali dalam ≤2 detik

 Clubbing finger

 Sianosis
Temuan :
Pada kedua kaki tidak ada bekas luka
Akral hangat
Pada kedua kaki tidak ada odema
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya= +/+ Commented [WU15]: Apa hasilnya?
 Simetris  Normal
Eksothalmus:

 Asimetris  Isokor
 Ya

 Anisokor
 Tidak

4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

 Simetris  Normal  Utuh  Normal

 Asimetris  Menurun  Sobek  Membesar

 Tinitus
Ket: Ket:

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil= klien Commented [WU16]: Apa hasil pemeriksaannya? Apakah
 Ya  Normal  Lengkap
terpasang ETT
Lidah:
bisa dikaji kalau pasien terpasang RTT?

 Tidak  Kering  Tidak lengkap  Ditengah

Bau mulut:
 Hipersalivasi
Gusi:

 Ya Bicara:  Normal
Jatuh ke
belakang
 Tidak  Normal  Perdarahan
Ket: pasien dalam
kondisi tidak sadar  Pelo
Ket: pasien tidak
dapat berbicara
karena pasien
undersedasi dan
terpasang ETT

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

 Normal  Normal  Ada  Ada

 Pembesaran  Pembesaran  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket:

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

 Normal
Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:

 Barrel chest
 Ada  Ada
  Pigeon chest  Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ronchi- tp dipengkajian Ket: - Commented [WU17]: Digambarkan dimana ronchi nya
awal vesikuler (?!) (icha)

Payudara: Ictus cordis:

 Simetris
Taktil fremitus:
 Tampak

 Asimetris
 Sama
 Tidak tampak
Produksi abnormal  Tidak sama Ket:
Ket:

 Ada

 Tidak ada
Ket:

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

 Supel  Normal  Timpani  Ada

 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket:
 Menurun
Ket: Ket:

Ket: pasien dalam Pembesaran hepar:

tkondisi undersedasi
 Ada

 Tidak ada
Ket:

10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:

 Normal
kaki:
 Ada
1 1

 Lebih dari
 Ada
 Tidak ada 1 1
normal  Tidak ada Ket:

 Kurang dari
Ket:
Tidak ada kelainan Ket:
normal bentuk pada kedua Refleks abnormal: Klien tidak sadar
Ket: kaki
 Ada

 Tidak ada
Suhu akral:

Ket:  Hangat


Tidak terdapat
refleks pada kedua Dingin
kaki. Ket: Ektremitas atas
: Hangat,
Ekstremitas bawah
kiri : Hangat
Ekstremitas bawah
kanan : Hangat

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

 Tidak ada  Tidak ada

Ket: Ket:
 Terpasang kateter ukuran 16, produksi urin
300 cc, warna urin kuning jernih.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

06-05-2019
Hematologi
Darah lengkap
Jumlah leukosit 12,7 4-11 10^3/ul
Jumlah eritrosit 4,04 4.5-5.5 10^6/ul
Hemoglobin 12,7 13-17 g/dl
Hematokrit 35,4 40-50%
Jumlah trombosit 301 150-400 10^3/ul
Hitung jenis
Neutrophil 73.3 50-70%
Limfosit 13.1 20-40%
Monosit 12.8 2-8%
Eosinophil 0.6 1-3%
Basophil 0.2 0-1%
Jumlah Neutrophil 9.02 1.5-7 10^3/ul
Jumlah Limfosit 1.61 1-3.7 10^3/ul
Jumlah Monosit 1.57 0.16-1 10^3/ul
Jumlah Eosinophil 0.07 0-0.8 10^3/ul
Jumlah Basophil 0.02 0.0.2 10^3/ul
Koagulasi
PPT + APTT
PPT
Kontrol PT 10.70 RNF
Pasien 11.2 11-16 detik
INR 1.03 <1.5
APTT
Kontrol APTT 28.1 RNF
Pasien 33.8 25-38 detik
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 102 U/L 0-32
ALT/SGPT 173 U/L 0-33
Albumin 4.15 g/dl 3.5-5.5
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.85mmol/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 111 mmol/L 98-106

06-05-2019
Analisa Gas Darah :
- PH 7,34 7,35-7,45
- PCO2 38,6 mmHg 35-45
- PO2 64,1 mmHg 80-100
-Bikarbonat HCO3 21.,2mmol/L 21-28
- Kelebihan basa(Bt) - 4,7 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 90,9% >95
- Hb 13,8g/dL
- Suhu 37,0 C
Thorax (4 Mei 2019) Cor : Bentuk dan posisi normal, CTR normal
Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : di tengah
Pulmo : corakan vaskular normal. Hilus D/S normal. Tampak inlfiltrat
suprahillar kiri, paracardia kiri
Sudutcostophrenicus D/S : dome shaped
Sceleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan : pneumonia,Hemidiafragma kanan letak tinggi
*sertakan hasil pemeriksaan asli

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
6 Mei DS: Ketidakefektifan Reaksi Autoimun/Imun
DO:
2019
- Klien dalam keadaan ditidurkan
bersihan jalan nafas Commented [WU19]: Ganti diagnosis keperawatannya!
(Undersedasi) Gangguan syaraf perifer
- Klien bernafas dibantu dengan dan neuromuskular
ventilator mode P-SIMv
- Klien tampak terpasang ETT
nomer 7. paralisis/kelemahan Commented [WU18]: Ini bukan data objektif inefektif
- RR : 22x/menit bersihan jalan nafas! Ini adalah tindakan untuk mengatasi gg
- SPO2 : 98% pola nafas! Tidak boleh menggunakan data seperti ini
- Klien dilakukan tindakan suction Respon Autoimun

Penurunan CO2

Kebutuhan O2 menurun

Sesak, respon batuk

menurun

Penumpukan Sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
6 Mei DS: - Gangguan mobilitas fisik parastesia (kesemutan)
DO:
2019 dan kelemahan otot kaki,
- Klien tampak mengalami
kelemahan otot
- Klien tampak bed rest Kelemahan fisik umum
- Klien dalam keadaan undersedasi
- Kekuatan otot :
1 1 Penurunan kekuatan otot

1 1 seluruh tubuh

Gangguan mobilitas fisik

6 Mei DS : - Konstipasi Disfungi otonom Commented [WU20]: Ganti diagnosis lainnya! Pasien ini
DO ; di IGD. Ini bukan diagnosis prioritas di IGD
2019
- Saat dipalpasi perut teraba keras
Perubahan sistem saraf
pada perut kiri bawah
simpatis dan sensori
- Bising usus 3x/menit
- Klien belum bisa bab
- Perut supel
Keruskan rangsang
defekasi

Gangguan eliminasi :
konstipasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
6 Mei 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret.
2019 2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan otot seluruh tubuh.
3 Konstipasi b.d perubahan saraf simpatis dan sensori Commented [WU21]: Utamakan diagnosis keperawatan
yang berkaitan dengan ABCD

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6 Mei 1 Tujuan : Mandiri : Mandiri :
Setelah diberikan tindakan 1. Kaji ulang fungsi 1. Penurunan bunyi napas
2019
keperawatan kebersihan pernapasan: bunyi indikasi atelektasis,
jalan napas efektif, dengan napas, kecepatan, irama, ronki indikasi akumulasi
criteria hasil: kedalaman dan secret/ketidakmampuan
 Mempertahankan jalan penggunaan otot membersihkan jalan
napas pasien. aksesori. napas sehingga otot
aksesori digunakan dan
 Mengeluarkan sekret kerja pernapasan
tanpa bantuan. meningkat.
 Menunjukkan prilaku 2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila
untuk memperbaiki mengeluarkan secret sekret tebal, sputum
bersihan jalan napas. atau batuk efektif, catat berdarah akibat
 Berpartisipasi dalam karakter, jumlah kerusakan paru atau luka
program pengobatan sputum, adanya bronchial yang
sesuai kondisi. hemoptisis. memerlukan
 Mengidentifikasi evaluasi/intervensi lanjut
potensial komplikasi 3. Berikan pasien posisi 3. Meningkatkan ekspansi
dan melakukan semi atau Fowler, paru, ventilasi maksimal
tindakan tepat. Bantu/ajarkan batuk membuka area
efektif dan latihan napas atelektasis dan
dalam. peningkatan gerakan
sekret agar mudah
dikeluarkan.
4. Bersihkan sekret dari 4. Mencegah
mulut dan trakea, obstruksi/aspirasi.
suction bila perlu. Suction dilakukan bila
pasien tidak mampu
mengeluarkan sekret.
5. Pertahankan intake 5. Membantu
cairan minimal 2500 mengencerkan secret
ml/hari kecuali sehingga mudah
kontraindikasi. dikeluarkan.
6. Lembabkan 6. Mencegah pengeringan
udara/oksigen inspirasi. membran mukosa.
Kolaborasi :
Kolaborasi: 7. Menurunkan kekentalan
7. Berikan obat: agen sekret, lingkaran ukuran
mukolitik, bronkodilator, lumen trakeabronkial,
kortikosteroid sesuai berguna jika terjadi
indikasi. hipoksemia pada kavitas
yang luas.
2 Tujuan : -Mandiri 1. Menentukan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan motorik perkembangan/
keperawatan selama 1x24 dengan menggunakan intervensi selanjutnya
jam diharapkan terjadi skala 0-5. Lakukan 2. Menurunkan kelelahan,
peningkatan pada otot kaki pengkajian secara meningkatkan relaksasi,
dengan kriteria hasil : teratur menurunkan resiko
 Tidak ada laporan 2. Berikan posisi yang terjadinya iskemia/
kontraktur, dekubitus memberikan kerusakan pada kulit
 Meningkatkan kenyamanan pada klien
kekuatan otoT dan dan lakukan perubahan 3. Mempertahankan
fungsi bagian yang posisi dengan jadwal ekstremitas dalam posisi
sakit yang teratur sesuai fisiologis, mencegah
 Mendemonstrasikan kebutuhan individu kontraktur, dan
teknik/perilaku yang 3. Sokong ekstremitas dan kehilangan fungsi sendi
diinginkan sesuai persendian dengan 4. Menstimulasi sirkulasi,
kemampuannya bantal/papan kaki meningkatkan tonus
otot, dan meningkatkan
4. Lakukan latihan gerak mobilisasi sendi
positif. Hindari 5. Penggunaan otot secara
latihanaktif selama fase berlebihan dapat
akut meningkatkan waktu
5. Berikan waktu istirahat yang diperlukan untuk
saat latihan gerak 6. remielinisasi karena
6. Anjarkan untuk melatih dapat memperpanjang
gerak secara bertahap waktu penyembuhan
7. Berikan 7. Meningkatkan fungsi
lubrikasi/minyak organ normal dan
artifisial sesuai memiliki efek psikologis
kebutuhan positif
8. Konfirmasikan dengan 8. Mencegah kekeringan
bagian terapi dari jaringan tubuh yang
fisik/fisioterapi halus, bermanfaat dalam
menciptakan kekuatan
otot
 3 Tujuan : 1. Auskultasi bising usus, 1. Bising usus
menandakan sifat
Setelah dilakukan tindakan dan catat perubahan
keperawatan selama 1x24 aktivitas peristaltik
jam konstipasi klien bising usus 2. Masukan cairan adekuat
membantu
berkurang 2. Berikan klien minum
mempertahankan
paling sedikit 300 cc konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan
sesuai diet yang
membantu eliminasi
ditentukan regular
3. Pelunak feses
3. Berikan obat pelembek
meningkatkan efisiensi
feses. pembasahan air usus
yang melunakkan massa
4. Tingkatkan makanan
feses dan membantu
yang berserat elminasi
4. Pemberian makanan
5. Kolaborasi dengan ahli
berserat dapat
gizi dalam pemberian merangsang peristalltik
dan eliminasi regular
diet
5. Diet yang seimbang
dapat membantu
elimanasi

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 6 Mei 15.00 1. Mengkaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas,
kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot
2019
aksesori.

2. Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan secret

atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum,
adanya hemoptisis.

3. Memberikan pasien posisi semi atau Fowler,

Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas
dalam.

4. Membersihkan sekret dari mulut dan trakea,

suction bila perlu.

5. Mempertahankan ertahankan intake cairan

minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.

6. Melembabkan udara/oksigen inspirasi. Commented [WU22]: Implementasi adalah tindakan yang

dilakukan! Bukan menyalin dari rencana tindakan dan
mengganti kata depannya. Perbaiki untuk semua diagnosis
 7. Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam
memberikan obat: agen mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid sesuai indikasi.
2 6 Mei 15.30
1. Mengkaji kekuatan motorik dengan menggunakan
2019
skala 0-5. Lakukan pengkajian secara teratur
2. Memberikan posisi yang memberikan kenyamanan
pada klien dan lakukan perubahan posisi dengan
jadwal yang teratur sesuai kebutuhan individu
3. Menyokong ekstremitas dan persendian dengan
bantal/papan kaki
4. Melakukan latihan gerak positif. Hindari
latihanaktif selama fase akut
5. Memberikan waktu istirahat saat latihan gerak
6. Menganjurkan untuk melatih gerak secara bertahap
7. Memberikan lubrikasi/minyak artifisial sesuai
kebutuhan
8. Berkolaborasi dengan bagian terapi
fisik/fisioterapi

1. Auskultasi bising usus, dan catat perubahan bising

3 6 Mei 16.00 usus
2019 2. Memberikan klien minum paling sedikit 300 cc
sesuai diet yang ditentukan
3. Memberikan obat pelembek feses.
4. Meniingkatkan makanan yang berserat
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 6 Mei 19.00 S: -
2019 O:
- klien masih dalam kondisi keadaan
ditirdurkan (undersedasi)
- Klien bernafas dibantu dengan ventilator
mode P-SIMV
- Klien terpasang ETT nomer 7
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 98%
- Klien dilakukan tindakan suction
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 6 mei S: -
2019 O:
- klien tampak mengalami kelemahan otot
- Klien tampak bedrest
- Klien dalam keadaan undersedasi
- Kekuatan otot :
1 1
1 1
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 6 Mei S:-
2019 O:
- Saat dipalpasi perut teraba keras pada perut
kiribawah
- Bising usus 3x/menit
- Klien belum bisa bab
- Perut supel
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi