RESUME KASUS ( PRE NATAL, KLIMATERIUM DAN KB)

di Ruang Poli Obstetri dan Ginekologi RSUP Hasan Sadikin Bandung

Oleh:

Esther Theresa Sitohang

220112110028

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2011
 RESUME KASUS PRENATAL

I. PENGKAJIAN PRENATAL
A. Identitas
1. Nama : Ny. W
2. Umur : 28 tahun
3. Alamat : Jalan siliwangi 3 No. 53 Rt 04 / 01
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMU
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
B. Identitas suami
1. Nama : Tn. I
2. Umur : 34 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMU
5. Pekerjaan : Pegawai swasta
C. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Jenis Jenis Keadaan bayi
No. Tahun Penolong Masalah kehamilan
persalinan kelamin waktu lahir
1. 2006 spontan dokter perempuan Menangis Tidak ada masalah
spontan, BBL : kehamilan yang
3,3 kg, keadaan mengganggu
umum baik kenyamanan klien,
hanya mual-mual
pada awal pertama
kehamilan

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : klien pernah menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali dan
lama penggunaan KB kurang dari 4 tahun.
E. Riwayat kehamilan saat ini
1. HPHT : 12 April 2011
2. TP : 19 Januari 2012
3. BB sebelum hamil : 50 kg
4. BB setelah hamil : 63 kg
 Letak /
BB / Usia Data
TD TFU presentasi DJJ keluhan
TB gestasi lain
janin
120/ 63 kg 29 cm kepala 131 x / 33 – 34 Peningkatan -
80 / 162 menit minggu frekuensi
mm cm BAK,
hg gangguan
pola tidur,
pegal – pegal
pada daerah
punggung
sampai pantat

F. Data umum kesehatan saat ini

1. Status obstetri : G2P1A0 , hamil 33 – 34 minggu
2. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, 63 kg / 162 cm
3. Tanda vital : TD : 120 / 80 mmhg, HR : 96 x / menit, RR = 14 x / menit,
S : 36 o C
4. Kepala dan leher :
 kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, lurus, bersih dan tidak berketombe, dn ibu
mengatakan tidak mengalami kerontokan rambut, tidak ada luka di kepala.
Palpasi : tidak ada benjolan di kepala.
 mata
inspeksi : bola mata simetris, tidak ada benjolan, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis.
 Hidung : bentuk hidung simetris, septum (+), jalan nafas baik
 Wajah : wajah bersih, tidak ada cloasma gravidarum, bentuk wajah
normal.
 mulut dan gigi : bentuk bibir simetris, warna bibir tidak pucat, tidak ada caries
gigi, terdapat dua gigi yang bolong.
 telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada telinga, telinga
bersih.
 leher : tidak terdapat spider nevi pada leher, tidak ada peningkatan JVP
dan pembesaran kelenjar tiroid.
5. Dada
 Jantung : pergerakan dada simetris, suara jantung normal pada S1 dan
S2, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop.
 Paru – paru : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing, ronchi atau crackles.
 Abdomen
o Leopold 1 : TFU = 29 cm, fundus : teraba bokong
o Leopold 2 : teraba punggung kanan (puka)
o Leopold 3 : Kepala belum masuk PAP
o DJJ : 131 x / menit
o Fungsi pencernaan : baik, BAB 1 x sehari.
 Perineum dan genitalia : vulva bersih, tidak ada varises vagina dan hemoroid.
 Ekstremitas atas : tidak ada edema, varises, reflek patella (+)
 Eliminasi : BAK sering 9 – 10 x setiap hari, dan BAB 1 x sehari.
 Istirahat dan kenyamanan : pola tidur baik, klien sering tidur siang, tetapi pada
malam hari mengalami gangguan pola tidur karena seringnya keinginan untuk
BAK, dan nyeri pada saat miring ketika tidur.
 Mobilisasi dan latihan : klien tetap melakukan aktivitasnya sebagia ibu rumah
tangga seperti mencuci, memasak, dll., ibu jarang mengikuti kelas atau acara
senam hamil.
 Nutrisi dan cairan : klien mengatakan makan tidak ada pantangan dan pola
makan 2- 3 x sehari, namun klien mengatakan nafsu makan berkurang dan
jarang makan sayur serta tidak mengonsumsi susu ibu hamil, hanya meminum
air putih saja lebih dari 8 gelas / hari.
 Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : makan tidak teratur dan
tidak memperhatikan keseimbangan gizi makanan yang dimakan.
 Persiapan persalinan : ibu belum mengetahui pasti ingin melahirkan di mana,
namun menurut klien dia ingin melahirkan di ruang V.K RSHS, ibu sangat
siap mental dalam menghadapi tahap persalinan karena sudah mempunyai
pengalaman melahirkan sebelumnya, dan ibu juga snagat senang karnea jensi
kelamin anak keduanya laki-laki, ibu sudah mengetahui tanda – tanda
persalinan karena sudah mempunyai pengalaman persalinan pada anak
pertama.
II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Ibu mengatakan  hormon estrogen dan progesteron Nutrisi kurang
nutrisi selama hamil dari kebutuhan
 otot sel pencernaan
kurang, nafsu makan
menurun, tidak pernah  motilitas usus

minum susu hamil, Makanan lebih lama di dalam lambung

makan tidak teratur
Reflux lambung
dan tidak bergizi
Lidah asam

Nafsu makan 

Nutrisi kurang dari kebutuhan

2. DS : ibu mengeluh  hormon estrogen dan progesteron Gangguan rasa
sakit disekitar nyaman
Tekanan uterus 
pinggang, sering selama
terbangun pada saat Vaskulirisasi terhambat penekanan simfisis kehamilan
pubis
tidur karena
peningkatan frekuensi
Meransang ujung saraf merangsang urine
BAK (buang air kecil) keluar
Tulang belakang

Nyeri pinggang frekuensi BAK 

Ketidaknyamanan kehamilan

Gangguan rasa nyaman selama kehamilan

III. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Tupan : ibu menunjukkan 1. Tentukan keadekuatan 1. Kesejahteraan janin ibu
penurunan nafsu makan peningkatan nafsu makan kebiasaan asupan nutrisi bergantung pada nutrisi
DS : ibu mengatakan makanan selama hamil tidak dan berat badan sesuai dahulu atau sekarang ibu selama kehamilan
bergizi dan teratur, nafsu makan menurun usia kehamilan 2. Tanyakan tentang 2. Mual, muntah dapat
Tupen : setelah dilakukan frekuensi dan beratnya berdampak negatif pada
intervensi ibu dapat mual muntah nutrisis prenatal,
menyebutkan makanan 3. Anjurkan peningkatan khususnya pada periode
begizi dan mengikuti asupan karbohidrat saat kritis perkembangan
anjuran makanan bergizi. bangun tidur dan makan janin.
sehat, sedikit tetapi 3. Menurunkan
sering dengan frekuensi kemungkinan gastrik
6x / hari. Hindari bau yang dapat disebabkan
yang menyengat efek asam hidroklorid
4. Ukur pembesaran uterus pada lambung yang
5. Anjurkan ibu untuk kosong atau sensitifitas
mengonsumsi makanan terhadap bau
gizi seimbang, cukup menyengat.
karbohidrat,lemak, 4. Mal nutrisi pada ibu
protein, vitamin, dan akan berdampak pada
 mineral. pertumbuhan janin,
yang bisa dilihat dari
pembesaran uterus
5. Makanan gizi seimbang
dapat membntu
pertumbuhan dan
perkembangan janin
2. Gangguan rasa nyaman selama kehamilan Tupan : ibu dapat 1. Catat adanya keluhan 1. Memberikan informasi
berhubungan dengan perubahan fisiologis selama mengidentifikasi tindakan rasa tidak nyaman untuk memilih
kehamilan – tindakan yang dapat 2. Kaji ulang tingkat intervensi dan sebagai
DS : ibu mengeluh nyeri di sekitar pinggang, dan meberikan aktivitas klien petunujuk respon klien
peningkatan frekuensi BAK ketidaknyamanan bagi ibu 3. Perhatikan adanya sakit pada ketidaknyamanan
Tupen : setelah dilakukan punggung. Anjurkan 2. Aktivitas berlebih dan
intervensi, ibu dapat untuk latihan tidak ada aktivitas dapat
menyebutkan perubahan mengangkat panggul, menimbulkan
fisiologis tubuh selama berbaring datar pada ketidaknyamanan.
kehamilan dan punggung, dan anjurkan 3. Menghilangkan tegang
penyebabnya tidak memakai sepatu pada bagian punggung
berhak tinggi. bawah yang disebabkan
4. Tinjau adanya oleh  lengkung
perubahan frekuensi vertebra lumbosakrola
berkemih. Anjurkan pengencangan otot –
klien untuk berkemih otot punggung.
sebelum tidur. 4. Frekuensi berkemih
disebabkan oleh
tekanan uterus yang
membesar dan menekan
kandung kemih.
Berkemih sebelum tidur
dapat mengurangi
berkemih pada malam
hari yang dapat
menganggu pola tidur.
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nutrsi kurang 1. Menentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dahulu atau S : ibu dapat menyebutkan dan
24
dari kebutuhan sekarang mengetahui asupan nutrisi yang baik
November
2011 berhubungan 2. menanyakan tentang frekuensi dan beratnya mual muntah bagi ibu hamil.
(11.00
dengan 3. menganjurkan peningkatan asupan karbohidrat saat bangun tidur O : TFU : 29 cm, ibu sangat kooperatif
WIB)
penurunan nafsu dan makan sehat, sedikit tetapi sering dengan frekuensi 6x / hari. saat dilakukan implementasi
makan Hindari bau yang menyengat A : masalah teratasi sebagian
4. mengukur pembesaran uterus P : lanjutkan intervensi
5. mengnjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang,
cukup karbohidrat,lemak, protein, vitamin, dan mineral.
2. Gangguan rasa 1. Catat adanya keluhan rasa tidak nyaman S : ibu dapat menyebutkan dan
24
nyaman selama 2. Kaji ulang tingkat aktivitas klien mengetahui tindakan untuk mengatasi
November
2011 kehamilan 3. Perhatikan adanya sakit punggung. Anjurkan untuk latihan ketidaknyamanan selama hamil
(11.30
berhubungan mengangkat panggul, berbaring datar pada punggung, dan O : -
WIB)
dengan anjurkan tidak memakai sepatu berhak tinggi. A : masalah teratasi sebagian
perubahan 4. Tinjau adanya perubahan frekuensi berkemih. Anjurkan klien P : lanjutkan intervensi
fisiologis selama untuk berkemih sebelum tidur.
kehamilan
 RESUME DI POLI KB (KELUARGA BERENCANA)

I. PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

A. Identitas
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 33 tahun
3. Alamat : Jalan Cibogo Rt 07 / 05
4. Agama : islam
5. Suku : sunda
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Identitas suami
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 37 tahun
3. Agama : islam
4. Suku : sunda
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : buruh
B. Riwayat kebidanan
1. HPHT : 15 Oktober 2011-11-27
2. Lama perkawinan : 8 tahun
3. Usia anak terkecil : 7 tahun
4. Masalah yang timbul selama kehamilan : tidak ada keluhan yang membahayakan
kondisi ibu dan bayi. Hanya mual pada tiga bulan pertama kehamilan.
5. Masalah setelah persalinan : -
6. Masalah selama persalinan : -
7. Alat kontrasepsi yang sebelumnya dipakai ibu : KB suntik, selama 6 tahun
8. Masalah yang timbul setelah memakai KB sebelumnya : klien mengatakan
masalah yang timbul ada mens tidak teratur, BB meningkat tajam, setiap bulan
naik 1 kg
9. Jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga ibu : dua anak
C. Riwayat sosial
1. Apakah ibu mengonsumsi minuman keras ? tidak
2. Apakah ibu merokok ? tidak
D. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit tertentu ibu : -
2. Apakah ibu memiliki varises? Tidak
3. Apakah ibu sedang mengonsumsi obat? Tidak
4. Tanyakan pada klien cara KB yang mana yang ibu minati. Tetapkan tingka
pengetahuannya : ibu memiliki minat terhadap KB pil, karena beberapa bulan ini
sudah mengonsumsinya dan sedikit mengerti tentang penggunaannya, hanya efek
sampingnya masih belum dimengerti.
5. Bila pasien datang untuk masalah kemandulan, ikuti pasien dalam menjalanu
pemeriksaan serta prosedur diagnosa : tidak ada
E. Pemeriksaan fisik
1. Penampilan umum : kesadaran : compos mentis
2. TTV
TD : 110 / 70 mmhg, HR : 72 x /menit, RR : 16 x / menit
3. Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan atau
lesi di kepala.
4. Mata : bola mata simetris, tidak ada benjolan, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis.
5. Hidung : bentuk hidung simetris, septum (+), jalan nafas baik
6. Wajah : wajah bersih, bentuk wajah normal
7. Dada
 Jantung : pergerakan dada simetris, suara jantung normal pada S1 dan
S2, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop.
 Paru – paru : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing, ronchi atau crackles.
8. Perineum dan genitalia : vulva bersih, tidak ada perdarahan ataupun keputihan
berlebihan.
9. Ekstremitas atas : tidak ada edema dan varises
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang efek

samping dari pil KB
DS : Ibu bertanya tentang efek samping pemakaian pil KB, karena
penggunaannya sudah ibu ketahui
DO : Ibu tampak tenang dan sangat antusias mendengarkan penjelasan dari
perawat.
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Kurang pengetahuan Tupan : ibu memiliki 1. Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien. 1. Peran penyuluh dapat memberikan
berhubungan dengan pengetahuan mengenai 2. Memeriksa TTV klien. bimbingan antisipasi dan
kurangnya informasi efek samping pil KB 3. kaji pengetahuan ibu tentang pil KB. meningkatkan tanggung jawab
tentang efek Tupen : setelah 4. Diskusikan kepada ibu tentang keluhan yang individu terhadap kesehatan.
samping dari pil KB dilakukan intervensi ibu dialami selama memakai KB suntik dan pil 2. TTV diharapkan terpantau selama
dapat mengerti dan KB. menjadi pengguna KB
mengulang kembali 5. Berikan informasi tentang efek samping pil 3. Mengkaji tingkat pemenuhan ibu
semua yang dijelaskan KB. untuk menentukan kebutuhan
mengenai efek samping pengetahuan ibu tentang KB.
pil KB 4. Keluhan yang dialami selama
penggunaan KB dapat mempengaruhi
keyakinan ibu terhadap jenis KB.
5. Pemahaman yang benar tentang KB
pil dapat menurunkan kecemasan dan
meningkatkan pengetahuan ibu.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari / tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Selasa / 22 november Kurang pengetahuan 1. Melakukan pendekatan terapeutik kepada S : Ibu mengatakan mengerti tentang
2011 berhubungan dengan klien. efek samping pil KB dan senang
kurangnya informasi 2. Memeriksa TTV klien. dengan informasi yang diberikan,
tentang efek samping 3. Mengkaji pengetahuan ibu tentang pil KB. O : Ibu tampak tenang dan antusias.
dari pil KB 4. Mendiskusikan kepada ibu tentang keluhan A : masalah teratasi
yang dialami selama memakai KB suntik P : kaji ulang pengetahuan ibu tentang
dan pil KB. pil KB
5. Memberikan informasi tentang efek
samping pil KB.

Materi penyuluhan pil KB

Efek samping pemakaian pil KB :

a. Perdarahan tidak teratur
b. Beberapa bulan setelah berhenti menggunakan pil KB, tidak akan terjadi menstruasi.
c. Mual, nyeri tekan pada payudara, perut kembung, peningkatan tekanan darah
d. Resiko terjadinya kanker leher rahim
e. Melasma (bercak – bercak berwarna gelap di wajah)
 RESUME KLIMAKTERIUM

I. PENGKAJIAN KLIMAKTERIUM

A. Identitas
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 54 tahun
3. Alamat : Majalaya
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Identitas suami

1. Nama : Tn. L
2. Umur : 34 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Buruh
B. Riwayat periode klimakterium
1. Apakah anda mengalami hot flushes? Ibu mengatakan dirinya tidak mengalami
hot flushes.
2. Apakah anda mengalami kekeringan vagina, itching, nyeri, selama berhubungan
seksual? Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri, gatal selama
berhubungan.
3. Apakah mengalami siklus menstruasi yang tidak teratur? Ya, sekitar 5 tahun yang
lalu
4. Apakah anda menggunakan kontrasepsi? Pernah menggunakan KB spiral selama
22 tahun, namun sekarang sudah dilepas.
5. Apakah anda mengalami masalah dalam mengenali tanda-tanda dan gejala
menopause? Ya, ibu mengatakan dia sering nyeri tulang, dan kaki kirinya sudah
tidak begitu kuat dipakai untuk berjalan.
6. Perasaan ketika mengalami menopause? Ibu mengatakan tidak cemas, karena
sudah tau itu akan terjadi ketika memasuki usia lanjut.
 7. Apakah anda menjalani terapi hormon selama menopause dan apakah mengalami
perdarahan vagina? Tidak pernah
8. Apakah intake nutrisi anda sesuai dengan diet seimbang? Ya, ibu mengatakan dia
sangat menjaga nutrisi yang dimakan, seperti sayur-sayuran, buah dan masakan
yang dimakan pun tidak mengandung kacang-kacangan dan asin karena ibu
mempunyai hipertensi.
9. Apakah anda merokok? Tidak
10. Apakah ada keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker? Tidak ada
C. Pemeriksaan fisik
1. TTV -> TD : 140 / 90 mmhg, HR : 96 x / menit. RR : 16 x / menit
2. Keadaan umum : baik, kaki kiri agak pincang, kesadaran compos mentis.
3. Keadaan kulit : kulit sudah keriput, dan tidak kencang lagi.
4. Keadaan payudara : bentuk simetris, warna aerola coklat tua, tidak ada benjolan,
ukuran simetris kanan dan kiri.
5. Abdomen : bentuk tidak simetris, karena sudah 3 tahun ini ibu didiagnosa terkena
penyakit Tumor ovarium dan sudah di operasi, sehingga bentuk perut agak bulat.
6. Ekstremitas : tidak ada varises maupun edema
D. Pengkajian psikososial
1. Pemenuhan kebutuhan seksual : Ny. A masih melakukan hubungan seksual, ketika
suaminya meminta.
2. Peran : peran Ny. A sebagai ibu rumah tangga sudah digantikan oleh suami,
karena kkondisi fisiknya yang menurun dan kakinya yang tidak mampu lagi sering
berjalan.
3. Identitas diri : Ny. A sangat mengenal siapa dirinya.
4. Harga diri : Ny. A memiliki harga diri tinggi, tidak pernah merasa putus asa, dan
sangat menerima sakit yang dia alami.
5. Gambaran diri : Ny. A sangat terbuka dan ramah
E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab
Hb : 10, 6 g / dl
Ht : 32 %
Leukosit : 7000
Trombosit : 247.000
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : ibu Estrogen  Resiko tinggi cedera
mengatakan berhubungan dengan deformitas
kaki kirinya Lemahnya daya serap Ca skeletal
lemah dan dari darah ke tulang
tidak kuat lagi
untuk berjalan  pengeluaran Ca bersama
jauh dan urin
berdiri lama.
DO : Ibu massa tilang
tampak lambat
dan pincang Tulang menjadi rapuh dan
saat berjalan mudah patah

Deformitas skeletal

Resiko tinggi cedera

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko tinggi cedera Tupan : klien dapat mencegah 1. Kaji kebutuhan berjalan klien, 1. Ambulasi yang dilakukan tergesa-
berhubungan dengan terjadinya cedera ajarkan pasien untuk meminta gesa dapat menyebabkan mudah
deformitas skeletal Tupen : setelah dilakukan bantuan bila diperlukan. jatuh.
DS : klien mengatakan kaki intervensi klien dapat 2. Batasi klein untuk melakukan 2. Penarikan yang terlalu keras akan
kirinya lemah dan tidak mengetahui faktor resiko cedera aktivitas sehari-hari. menyebabkan terjadinya fraktur.
kuat lagi untuk berjalan dan cara penanganannya 3. Ajarkan klien untuk berhenti 3. Pergerakan yang cepat akan lebih
jauh dan berdiri lama. secara perlahan naik tangga memudahkan terjadinya fraktur
DO : klien tampak lambat dan mengangkat beban berat. kompresi vertebra pada klien.
dan pincang saat berjalan 4. Ajarkan pentingnya diet yang 4. Diet yang benar dan
benar : mengonsumsi susu pengonsumsian Ca dapat
penguat tulang, tidak minum mempertahankan Ca serum,
kopi, dan minum air putih. mencegah bertambahnya
kehilangan tulang, air putih dapat
membuang purin dalam tubuh.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. 22 November Resiko tinggi cedera 1. Kaji kebutuhan berjalan klien, ajarkan S : Ibu mengatakan sangat senang dan
2011 berhubungan dengan pasien untuk meminta bantuan bila mengerti setelah mendapat informasi
deformitas skeletal diperlukan. tentang makanan yang baik dan alasan
2. Batasi klein untuk melakukan aktivitas kaki ibu sudah tidak mampu lagi
sehari-hari. berjalan.
3. Ajarkan klien untuk berhenti secara O : td : 140 / 90
perlahan naik tangga dan mengangkat beban A : pengetahuan ibu tentang proses
berat. terjadinya perapuhan tulang dan
4. Ajarkan pentingnya diet yang benar : makanan yang baik bertambah.
mengonsumsi susu penguat tulang, tidak P : Lanjutkan intervensi.
minum kopi, dan minum air putih.