Analisa Data Kasus 3 : Stroke Hemoragik

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Infeksi Virus TB pada Ketidakefektifan

paru pola nafas
 Klien mengatakan
dadanya terasa sesak
DO :
Mempengaruhi fungsi
 Terdengar bunyi
paru
tambahan cracles
pada paru kiri
 Klien menggunakan Paru tida bisa
otot bantu nafas dan berfungsi maksimal
otot diafragma
 Terpasang nasal kanul
3 lpm Sesak

 TD : 90/60 mmhg
N : 110x/menit
Menggunakan otot
RR : 28x/menit
bantu nafas dan otot
diafragma

RR meningkat

2. DS : - Pemberian cairan Kelebihan volume

kristaloid cairan

DO :
Mengisi intersisial
 Balance cairan positif
jaringan
 Volume cairan
meningkat

Kelebihan volume
cairan

3. DS : Gangguan audiotori Gangguan pola

berupa suara bising tidur
 Klien mengatakan
kereta api dan batuk
sering terbangun
yang
tengah malamkaerna
batuk yang
dialaminyaa serta
ketidaknyamanan
bising kereta
 Klien mengatakan sulit
tidur karena pada Terbangun ketika tidur
malam hari batuknya atau beristirahat
terasa menganggu dan
adanya suara bising
kereta Pola tidur terganggu
DO :

 Keadaan klien ketika

bangun tidur pagi hari
terlihat lemas karena
4. DS : Hemipharesis Defisit perawatan
diri: mandi
 Pasien mengatakan
tidak mandi selama
Kelumpuhan sebagian
dirawat di RS karena
bagian tubuh
terhalang infus yang
 ada di tangannya Kerusakan mobilitas
fisik
DO :

 Kuku tampa kotor

Kemampuan untuk
bergerak turun

5. DS : Disfungsi otak fokal Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan
kebutuhan tubuh
hanya memakan 3
Gangguan
sendok pudding
hemisensorik

DO :
Kemampuan menelan
 Klien tampak
turun
kesulitan saat
menelan
 Klien tampak tidak Intake nutrisi turun
menghabiskan porsi
makanan
 Klien hanya minum Tubuh kurang asupan

susu 3x/hari nutrisi

 Nafsu makan klien

kurang baik
 Berat badan klien
turun 3 kg selama di
Rumah Sakit
6. DS : Pola BAB tidak teratur Konstipasi

 Klien mengatakan
tidak BAB 6 hari
Eliminasi feses tidak
selama di RS
  Klien mengatakan lancar
perutnya sakit pada
malam hari
Konstipasi
 Klien mengatakan
hanya menghabiskan
3 sendok pudding dan
minum susu
DO :

 Terasa benjolan atau

massa
 Klien tampak lebih
banyak tirah baring
 Bising usus 12x/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut bd pendarahan intra cerebri dd kepala klien terasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 2
2. Kerusakan komunikasi verbal bd disfungsi otak fokal dd klien sulit
berbicara dengan lancar, terkesan kaku dan tidak jelas
3. Resiko kerusakan integritas kulit bd kelumpuhan sebagian bagian tubuh
dd tangan kiri dan kaki kiri pasien sulit untuk digerakkan
4. Defisit perawatan diri: mandi bd kelemahan untuk bergerak dan
ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh dd gigi pasien kotor
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd
kemampuan menelan turun dd berat badan klien turun 3 kg dan nafsu makan
klien kurang baik
6. Konstipasi bd pola defekasi tidak teratur dd tidak BAB 6 hari, teraba
bejolan/massa, terasa sakit perut di malam hari
Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut bd Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda

pendarahan asuhan keperawatan vital, keluhan nyeri
intracerebri selama 3x24 jam Rasional: memudahkan
diharapkan klien perawat dalam
dapat memenuhi melakukan tindakan
kriteria hasil: keperawatan.
2. Anjurkan klien untuk
1. Rasa nyeri klien
beristirahat di tempat
berkurang
tidur
menjadi skala 0
Rasional: istirahat dapat
2. Tekanan Darah
menurunkan skala nyeri
normal menjadi
3. Atur posisi klien
120/80 mmhg
senyaman mungkin
Rasional: posisi yang
tepat dapat mengurangi
penekanan dan mencegah
ketegangan otot serta
mengurangi nyeri.
4. Ajarkan Teknik relaksasi
dan nafas dalam
Rasional: relaksasi dapat
mengurangi ketegangan
dan membuat perasaan
lebih nyaman.
5. Berikan kompres dingin
Rasional: meningkatkan
 sirkulasi pada otot dan
dapat mengurangi
ketegangan
6. Berkolaborasi untuk
memberikan analgesic
Rasional: analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri
dan klien dapat merasa
nyaman.

2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan kunjungan

komunikasi verbal asuhan keperawatan keluarga secara teratur
bd disfungsi otak selama 3x24 jam untuk memberi stimulasi
fokal diharapkan klien pada komunikasi
dapat memenuhi Rasional: untuk
kriteria hasil: mengurangi ansietas klien
2. Bicara perlahan, jelas dan
1. Klien mampu
tenang, menghadap
bertukar pesan
kearah pasien
secara akurat
Rasional: memberi waktu
dengan orang
pada pasien untuk
lain
memahami pembicaraan
2. Menggunakan
3. Gunakan kartu baca,
bahasa tertulis,
bahasa tubuh, dan gambar
berbicara, atau
untuk memfasilitasi
nonverba
komunikasi dua arah yang
3. Menggunakan
optimal
bahasa isyarat
Rasional: menguatkan
bicara dan mendorong
adanya pemahaman
3. Resiko Kerusakan Setelah dilakukan 1. Ubah posisi tidur pasien
integritas kulit bd asuhan keperawatan tiap 2-3 jam sekali dan
kelumpuhan selama 3x24 jam pertahankan posisi kepala
sebagian bagian diharapkan klien elevasi 30o
tubuh dapat memenuhi Rasional: meningkatkan
kriteria hasil: sirkulasi, tonus otot, dan
gerakan tulang sendi agar
1. Integritas kulit
terhindar dari luka akibat
yang baik dapat
penekanan (decubitus)
dipertahankan
2. Pijat pada daerah yang
2. Mampu
mengalami penekanan
mempertahankan
dan penonjolan tulang
kelembapan
dengan lotion/krim yang
kulit dan turgor
dapat menyerap air
kulit
Rasional: dengan pijat
dapat memperlancar
sirkulasi darah sehingga
jaringan kulit cukup untuk
mendapatkan oksigen
3. Pertahankan agar sprei
dan selimut tetap kering,
bersih dan bebas dari
kerutan, serpihan ataupun
material lain yang dapat
mengiritasi.
Rasional: menghindari
friksi dan abrasi kulit
4. Gunakan pelindung lutut,
pantat, siku dengan bantal
angina
Rasional: mengurangi
 terjadinya abrasi kulit dan
mengurangi penekanan
yang dapat menyebabkan
kerusakan aliran darah
seluler

.4 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Bantu pasien dalam

diri: mandi bd asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan
kelemahan untuk selama 3x24 jam mandi, berpakaian, BAK,
bergerak dan diharapkan klien dan BAB
ketidakmampuan dapat memenuhi Rasional: mencegah
untuk merasakan kriteria hasil: terjadinya masalah lanjut
bagian tubuh bila kebutuhan tersebut
1. Badan dan gigi
tidak terpenuhi
menjadi bersih
2. Dekatkan peralatan yang
2. Pakaian bersih
dibutuhkan pasien di sisi
dan rapi
tempat tidur dan motivasi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan ADL secara
bertahap
Rasional: membantu
memudahkan pasien
dalam menggunakannya
3. Beri pasien waktu yang
cukup untuk mengerjakan
tugasnya dan berikan
umpan balik positif atas
usaha pasien yang telah
dilakukan
Rasional: ketika pasien
diberikan perasaan empati
 maka perawat dapat
menghargai kemampuan
yang dimiliki pasien
4. Kaji kemampuan pasien
untuk
mengkomunikasikan
kebutuhannya
Rasional: mengetahui
kebutuhan pasien yang
belum terpenuhi agar
perawat dapat membantu

5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi pasien

nutrisi kurang dari asuhan keperawatan Rasional: pengkajian
kebutuhan tubuh bd selama 3x24 jam nutrisi penting dilakukan
kemampuan diharapkan klien untuk mengetahui status
menelan turun dapat memenuhi nutrisi pasien sehingga
kriteria hasil: dapat menentukan
intervensi yang diberikan.
1. Intake nutrisi
2. Jaga kebersihan mulut,
tercukupi
anjurkan untuk selalu
2. Asupan
melalukan oral hygiene.
makanan dan
Rasional: kondisi mulut
cairan tercukupi
yang bersih dapat
meningkatkan nafsu
makan
3. Delegatif pemberian
nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
Rasional: untuk
membantu memenuhi
 kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
4. Berian informasi yang
tepat terhadap pasien
tentang kebutuhan nutrisi
yang tepat dan sesuai.
Rasional: Informasi yang
diberikan dapat
memotivasi pasien untuk
meningkatkan intake
nutrisi.
5. Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi zat besi seperti
sayuran hijau
Rasional: zat besi dapat
membantu tubuh sebagai
penambah darah sehingga
mencegah terjadinya
anemia atau kekurangan
darah

6. Konstipasi bd pola Setelah dilakukan 1. Tentukan pola defekasi

defekasi tidak asuhan keperawatan bagi klien dan latih klien
tertaur selama 3x24 jam untuk menjalankannya
diharapkan klien Rasional: untuk
dapat memenuhi mengembalikan
kriteria hasil: keteraturan pola defekasi
klien
1. Defekasi dapat
2. Atur waktu yang tepat
dilakukan 1x
untuk defekasi klien
per hari
2. Konsistensi seperti sesudah makan
feses lembut Rasional: untuk
memfasilitasi reflex
defikasi
3. Berikan cakupan nutrisi
berserat sesuai dengan
indikasi
Rasional: nutrisi serat
tinggi untuk melancarkan
eliminasi fekal
Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

10 nov 2017 Nyeri akut bd 1. Memantau tanda-tanda vital dan S. Klien mengatakan nyeri di kepala
pendarahan keluhan nyeri berkurang, klien mengatakan skala
09.00 WIB
intracerebri 2. Menganjurkan klien untuk nyeri 1
beristirahat di tempat tidur O. TD = 150/110 mmHg, N = 66x/menit,
3. Mengatur posisi klien senyaman RR = 16x/menit, klien tampak lebih
mungkin banyak tidur, klien mau
4. Mengajarkan Teknik relaksasi dan mempraktekkan teknik relaksasi
nafas dalam napas dalam, klien dapat
5. Memberikan kompres dingin mempraktekkan teknik relaksasi
6. Memberikan analgesic napas dalam
A. Masalah nyeri akut belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
Monitoring tanda-tanda vital,
anjurkan klien untuk beristirahat

10 nov 2017 Kerusakan 1. Menganjurkan keluarga untuk S. Klien mengatakan kaku lidahnya
14.00 WIB komunikasi verbal berkunjung secara teratur berkurang
bd disfungsi otak 2. Berbicara secara perlahan, jelas dan O. Bicara klien terdengar lebih jelas,
fokal tenang saat berhadapan kearah pasien pasien tampak mampu mengenali
3. Menggunakan kartu tanda baca, pesan yang diterima
bahasa tubuh, dan gambar A. Masalah teratasi
P. Intervensi dihentikan
11 nov 2017 Resiko kerusakan 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-3 S. Klien mengatakan ingin miring atau
integritas kulit bd jam sekali dan pertahankan posisi tengkurap agar badannya tidak pegal
08.00 WIB
kelumpuhan kepala elevasi 30o dan sakit
sebagian bagian 2. Memijat pada daerah yang mengalami O. Kulit bagian sacrum masih tampak
tubuh penekanan dan penonjolan tulang kemerahan dan lembab
dengan lotion/krim A. Masalah resiko kerusakan integritas
3. Mempertahankan sprei dan selimut kulit belum teratasi
agar tetap kering, bersih dan bebas P. Lanjutkan intervensi
dari kerutan, serpihan ataupun Bantu klien untuk merubah posisi
material lain yang dapat mengiritasi. setiap 2-3 jam, gunakan pelindung
4. Menggunakan pelindung lutut, pantat, lutut, siku, pantat dengan bantal,
siku dengan bantal angina bersihkan daerah punggung klien
setiap hari, berikan lotion untuk
 memelihara kelembaban, jaga
kebersihan alas tidur (selimut dan
sprei)

11 nov 2017 Nyeri akut bd 1. Memantau tanda-tanda vital dan S. Klien mengatakan nyeri di kepala
pendarahan keluhan nyeri sudah tidak ada, klien mengatakan
11.00 WIB
intracerebri 2. Menganjurkan klien untuk skala nyeri 0
beristirahat di tempat tidur O. Tanda-tanda vital normal : TD =
3. Mengatur posisi klien senyaman 120/80 mmHg, N = 66x/menit, RR =
mungkin 16x/menit, klien tampak lebih banyak
tidur
A. Masalah nyeri akut sudah teratasi
P. Intervensi dihentikan
11 nov 2017 Defisit perawatan 1. Membantu klien dalam pemenuhan S. Klien mengatakan kondisi mulut dan
diri: mandi bd kebutuhan mandi, berpakaian, BAK, gigi sudah bersih
14.00 WIB
kelemahan untuk dan BAB O. Mulut dan gigi tampak lebih bersih
bergerak dan 2. Mendekatkan peralatan yang A. Masalah defisit perawatan diri teratasi
ketidakmampuan dibutuhkan pasien di sisi tempat tidur P. Intervensi dihentikan
untuk merasakan dan motivasi pasien untuk memenuhi
 bagian tubuh kebutuhan ADL secara bertahap
3. Memberikan pasien waktu yang
cukup untuk mengerjakan tugasnya
dan berikan umpan balik positif atas
usaha pasien yang telah dilakukan
4. Mengkaji kemampuan pasien untuk
mengkomunikasikan kebutuhannya
11 nov 2017 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji status nutrisi pasien S. Klien mengatakan tidak nafsu makan,
nutrisi kurang dari 2. Menjaga kebersihan mulut, anjurkan klien mengatakan tetap ingin muntah,
15.00 WIB
kebutuhan tubuh bd klien untuk selalu melalukan oral klien mengatakan lemas
kemampuan hygiene. O. Klien tampak lemas, klien tidak
menelan turun 3. Memberikan nutrisi yang sesuai menghabiskan makannya
dengan kebutuhan pasien A. Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan informasi yang tepat P. Lanjutkan intervensi
terhadap pasien tentang kebutuhan Kaji intake klien, berikan makan
nutrisi yang tepat dan sesuai. sedikit tetapi sering, kolaborasi
5. Menganjurkan pasien untuk dengan ahli gizi akan diet dan
mengkonsumsi makanan tinggi zat makanan ringan, timbang berat badan
besi seperti sayuran hijau
 setiap hari

12 nov 2017 Resiko kerusakan 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-3 S. Klien mengatakan badannya sudah
integritas kulit bd jam sekali dan pertahankan posisi tidak pegal dan sakit
08.00 WIB
kelumpuhan kepala elevasi 30o O. Kulit bagian sacrum sudah tidak
sebagian bagian 2. Memijat pada daerah yang mengalami tampak kemerahan
tubuh penekanan dan penonjolan tulang A. Masalah resiko kerusakan integritas
dengan lotion/krim kulit sudah teratasi
3. Mempertahankan sprei dan selimut P. Intervensi dihentikan
agar tetap kering, bersih dan bebas
dari kerutan, serpihan ataupun
material lain yang dapat mengiritasi.
4. Menggunakan pelindung lutut, pantat,
siku dengan bantal angina

12 nov 2017 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji status nutrisi pasien S. Klien mengatakan tidak nafsu makan,
nutrisi kurang dari 2. Memberikan nutrisi yang sesuai klien mengatakan tetap ingin muntah,
11.30 WIB
kebutuhan tubuh bd dengan kebutuhan pasien klien mengatakan lemas
kemampuan 3. Menimbang berat badan klien setiap O. Klien tampak lemas, klien tidak
 menelan turun hari menghabiskan makannya
4. Memberikan makan sedikit tetapi A. Masalah ketidakseimbangan nutrisi
sering kepada klien kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
5. Menganjurkan pasien untuk P. Intervensi dihentikan
mengkonsumsi makanan tinggi zat
besi
12 nov 2017 Konstipasi bd pola 1. Menentukan pola defekasi bagi klien S. Klien mengatakan sudah BAB
defekasi tidak teratur dan latih klien untuk menjalankannya dengan teratur dan lancar
14.00 WIB
2. Mengatur waktu yang tepat untuk O. Tidak ada benjolan massa, bising
defekasi klien seperti sesudah makan usus normal 16x/menit
3. Memberikan cakupan nutrisi berserat A. Masalah teratasi
sesuai dengan indikasi P. Intervensi dihentikan