KASUS

Seorang wanita usia 28 tahun datang diantar ibunya ke poli jiwa dengan keluhan tidur sejak
1,5 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, tanda vital
dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Lakukan:

1. Anamnese psikiatrik pada pasien dan ibunya

2. Pemeriksaan status mental pada pasien
3. Tentukan diagnosis multiaksial dan diagnosis banding
4. Berikan penatalaksanaan farmakologi pada pasien
5. Lakukan edukasi pada pasien dan ibunya

KASUS INSOMNIA
NO Kasus Teori
A. IDENTITAS PASIEN:
Pasien wanita, 28 tahun, pekerjaan pegawai di
perusahaan swasta, datang bersama ibunya (52
tahun) ke poli jiwa.
B. ANAMNESE
1. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama: Pasien sulit tidur
2. Onset Minimal 1 bulan untuk
1,5 bulan ini. diagnosis insomnia non
organik.
Sindrom insomnia:
- Transient insomnia: 2-3
hari
- Short term insomnia:
sampai dengan 3 minggu
- Long term insomnia: lebih
lama, biasa pada sakit
medis (kronik, terminal)
atau psikiatrik tertentu
(80% pasien psikiatri
tidurnya bermasalah)
3. Kronologis - Initial insomnia: Kesulitan
Pasien mulai mengalami keluhan sulit tidur untuk tidur
sejak 1,5 bulan. Akhir bulan depan akan ada - Delayed insomnia:
promosi untuk kenaikan jabatan. Pasien sibuk kesulitan
mempersiapkan diri untuk itu, dan merasa dia mempertahankan tidur
harus bekerja lebih giat daripada biasanya agar
dia juga mendapatkan promosi jabatan.
Dengan naiknya jabatan pasien, maka gaji
yang diterima pasien menjadi bertambah
sehingga pasien dapat mencukupi kebutuhan
sehari-hari ibu dan ketiga adiknya.
3 bulan yang lalu, ayah pasien meninggal
sehingga ia merasa harus menjadi tulang
punggung keluarga. 2 adik pasien merupakan
mahasiswa dan 1 adik pasien masih SMP.
 4. Faktor memperberat dan memperingan
Pasien belum berobat ke dokter dan tidak
membeli obat apapun untuk mengobati
keluhannya.
5. Kualitas
Pasien sulit dalam memulai tidur, pasien mulai - Insomnia pada pasien
dapat tidur jam 02.00 dini hari. cemas: sulit memulai tidur
Pasien harus bangun jam 05.00 pagi untuk - Insomnia pasien depresi:
sholat subuh dan menyiapkan diri ke kantor. mudah tidur, tapi tengah
Karena pasien hanya tidur 3 jam/hari malam terbangun dan tak
membuatnya merasa lelah, letih pada saat ia bisa tidur lagi hingga pagi
berada di kantor, sehingga membuat kurang
fokus dengan pekerjaannya.
6. Kuantitas PPDGJ:
Pasien mengalami keluhan ini hampir setiap Gangguan terjadi minimal 3
hari selama 1,5 bulan ini. kali dalm seminggu selama
minimal 1 bulan

7. Gejala penyerta
Tidak ada keluhan lain. Nafsu makan baik.
2. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan jiwa.
Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki
toko sembako di depan rumah mereka sehingga ibu
pasien tidak memaksa pasien harus bekerja keras
untuk keluarganya.
Pasien paling dekat dengan ibunya.
3. Riwayat Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien sehat, saat lahir pasien
langsung menangis, BBL: 3.000 gram, PB: 48
cm, lahir spontan di dokter, merupakan anak
pertama dan anak yang diinginkan.
2. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Diasuh oleh ibunya sendiri. Toilet training
tidak susah.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Perpisahan dengan orang tau saat di sekolah
mudah. Termasuk anak yang pintar di kelas,
selalu masuk dalam peringkat 3 besar di
kelasnya.
4. Pubertas – remaja
Masa sekolah memiliki banyak teman,
termasuk anak yang pintar di kelas, selalu
masuk dalam peringkat 3 besar di kelasnya.
Tidak pernah memiliki masalah serius dengan
teman dan gurunya.
5. Masa dewasa
Pasien sudah bekerja di perusahaannya
sekarang sekitar 5 tahun. Pasien belum
 menikah. Saat kuliah tidak ada masalah. Tidak
ada hubungan seksual sebelum menikah.
Kehidupan sekarang sudah sesuai
keinginannya.
Agama islam, rajin sholat.
6. Fantasi, Impian, Nilai-nilai
Ingin menjadi wanita karir.
Tidak memiliki mimpi buruk yang berulang
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum, tanda vital dan status generalis
dalam batas normal.
D. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang wanita berusia 28 tahun, datang
dengan pakaian rapi dan sesuai dengan
umurnya. Kebersihan bersih. . Berdandan
biasa, tidak berlebihan.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normal dan tidak berlebihan
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Mood dan Afek
a. Mood: Eutimia
b. Afek: serasi
3. Pembicaraan
a. Kuantitas: fasih/cukup.
b. Kecepatan produksi: spontan
c. Kualitas: Normal
4. Persepsi
Tidak ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan
derealisasi.
5. Pikiran
a. Proses pikir: Tidak ada gangguan seperti
asosiasi longgar, inkoherensi, flight of idea,
sirkumtansial, tangensial.
b. Isi pikir: Tidak ada gangguan seperti
kemiskinan isi pikir, waham, obsesi, delusi,
kompulsi, fobia.
c. Bentuk pikir: realistik
6. Sensori dan Fungsi Intelektual
a. Kesadaran: compos mentis
b. Orientasi
Personal, ruang/spasial, waktu dan
situasional jernih/baik.
c. Memori
Segera: sarapan nasi ayam
Menengah: Minggu kemarin ia membeli tas
dari sepupunya
Panjang: tanggal lahir 04-Januari-1988
 d. Konsentrasi dan Perhatian: Normal
e. Pemikiran abstrak: Normal
f. Informasi dan intelegensia: Normal
g. Pengendalian impuls: Baik
h. Daya nilai dan pertimbangan: Baik
i. Tilikan: 6
j. Taraf dapat dipercaya: Baik
E. DIAGNOSIS
Aksis I : F 51.0 Insomnia Organik
DD: F 43.0 Reaksi Stres Akut
F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F 32.0 Episode Depresif Ringan
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir: 85
GAF 1,5 bulan: 75
GAF mutakhir: 70
F. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
R/ Diazepam tab 5 mg no V
S 1 dd tab 1 (malam)
2. Non Farmakoterapi
Terpai kognitif perilaku menghindari hal-hal
yang dapat mengganggu tidur, misalnya:
a. Kebiasaan tidur yang buruk (bermalas-
malasan di tempat tidur)
b. Pola bangun-tidur yang ireguler
c. Hiperaktivasi psikofisiologis
Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien.
KRITERIA PPDGJ INSOMNIA:

F 51.0 Insomnia Non Organik

 Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:
a. Keluhan danya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur
yang buruk.
b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan.
c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan
terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari.
d. Tidak puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan
yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.
 Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, ansietas, atau obsesi tidak
menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas harus dicantumkan
karena membutuhkan terapi sendiri.
 Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan, oleh
karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria diatas
(seperti pada transient insomnia) tidak didiagnosis disini dapat dimasukkan dalam reaksi
stres akut (F.43.0) atau gangguan penyesuaian (F.43.2)