Nama :
2015
1
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan ini dibuat dalam rangka mempelajari dan melatih bagaimana
membuat asuhan keperawatan yang benar Program S1 Keperawatan Stikes Bali mulai tanggal 23
Desember 2015 sampai selesai.
Kelompok
Mengetahui,
2
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat menyelesaikan
tugas Asuhan Keperawatan dengan lancar.
Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu proses pembuatan makalah ini pada khususnya anggota kelompok, yang
telah memberikan kesempatan dan member fasilitas sehingga makalah ini dapat selesai dengan
lancer dan cepat. Semuapihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang membantu
pembuatan makalah ini.
Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada
khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna
untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah
kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.
Penulis
3
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEMBAHASAN
1.1 Laporan pendahuluan
A. Konsep dasar bersihan jalan nafas tidak efektif ………………………...... 4
B. Konsep dasar asuhan keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif …..... 13
DAFTAR PUSTAKA
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.
Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti
dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat
keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.
5
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan bersihan jalan nafas?
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. MANFAAT
1. Untuk menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia yang terkait dengan
kebutuhan dasar pemenuhan rasa nyaman
2. Sebagai pedoman pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan bersihan
jalan nafas tidak efektif
6
BAB II
PEMBAHASAN
- Masalah Keperawatan
Kita dapat hidup tanpa makan dan minum selama beberapa hari, tetapi kita tidak
dapat hidup tanpa bernafas. Kita perlu bernafas untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dalam tubuh setiap waktu.
Gangguan pada proses pengikatan oksigen terjadi karena adanya kompetisi antara
oksigen dan zat lain yang dapat berkaitan dengan hemoglobin. Contohnya pada
keracunan gas karbon monoksida. Karbon monoksida lebih mudah berikatan dengan
hemoglobin dibandingkan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan hemoglobin mengikat
7
karbonmonoksida, bukan oksigen. Jika sebagian besar darah berikatan dengan
karbonmonoksida, jaringan dalam tubuh akan kekurangan oksigen.
8
Hemoptoe terjadinya penyebaran
( lesi yang meluas, limfogen, hematogen )
Payah jantung
(Sumber : Repository.usu.ac.id)
- Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini memperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas. Masuknya
9
oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi kardiovaskuler dan keadaan
hematologi (Wartanah dan Tarwoto 2003).
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan
21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam
darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium
(Mutaqqin,2005)
Batas Karakteristik
Mayor :
Minor :
Batas Karakteristik
10
Mayor :
Minor :
a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar/berhati-hati
Batas Karakteristik
Mayor:
Minor :
11
Pohon masalah
Kebersihan jalan
napas tidak efektif
12
- Pemeriksaan Diagnostik
13
d. Oksimetri : pengukuran saturasi oksigen kapiler. Oksimetri tidak menimbulkan nyeri,
jika dibandingkan dengan fungsi arteri. Oksimetri yang paling umum digunakan adalah
oksimetri nadi (Ahrens dan Rutherford, 1993)
e. Hitung darah lengkap : menentukan jumlah serta tipe sel darah merah dan sel darah
putih per mm3 darah.
4. Pemeriksaan untuk Memvisualiasi Struktur Sistem Pernapasan
a. Pemeriksaan sinar-X dada : terdiri dari radiografi thoraks, yang memungkinkan perawat
dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan (mis. seperti
yang terjadi pada pneumonia), massa (miss. kanker paru), fraktur (mis. fraktur klavikula
dan tulang iga) dan proses abnormal lainnya.
b. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui bronkoskop
serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh
sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau
benda asing yang menghambat jalan napas.
c. Pemindaian paru. Pemidaian paru yang paling umum adalah computed tomografi (CT)
yaitu mengkobinasikan sinar-X dan teknologi computer.
5. Pemeriksaan untuk Menentukan Sel-Sel Abnormal atau Infeksi dalam Sakuran Napas
a. Kultur tenggorok : menentukan adanya mikroorganisme patogenik dengan mengusap
daerah tonsil dan daerah orofaring menggunakan swab steril.
b. Specimen sputum : untuk mengidentifikasi tipe organime yang berkembang dalam
sputum
c. Pemeriksaan kulit : untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru vital.
d. Torasenteris merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang pleura dengan jarum
untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostic atau tujuan terapeutik untuk
mengangkat specimen biopsy.
- Penatalaksanaan Medis
1. Pemantauan hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
14
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal :
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisioterapi dada
Penatalaksanaan Keperawatan
15
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF
- Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang
dkumpulkan dari sumber-sumber berikut :
1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal
saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungi pernafasan pada masa lalu, serta tindakan
klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskutasi.
3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic,
termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum,
serta oksigenasi seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi.
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri
dan karakteristik nyeri, dispenea ( tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak nafas ), keletihan (kehilangan daya tahan tubuh), sirkulasi ferifer, factor risiko
penyakit jantung, dan adanya kondisi-kondisi jantung pada masa lalu dan kondisi
jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi
pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkugan, frekuensi
ifeksi saluran pernafasan, factor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu,
penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan
klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonar. Teknik inseksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.
Inspeksi, saat melakukan teknik ini perawat melakukan bservasi dari
kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kuliat dan warna membrane
16
mukosa, penampilan umum, tingkata kesadaran, keadekuatan sistemik, pola
pernafaasn dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji bberapa daerah. Dengan palpasi, jenis
dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat
mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves)
dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya
massa atau tongkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitaas
menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit,
warna dan pengisian kapiler.
Perkusi tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya
udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut . perkusi
menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6
cm. lima nada perkusi yaitu, resonasi, hipersonansi, redup, datar, dan timpani.
Auskultasi, utnuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal
maupun tidak normal. Auskultasi system kardiovaskuler harus meliputi pengkajian,
dalam mendeteksi bunyi, S1 dan S2 normal, mendeteksi adanya suara S3 dan S4 yang
tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan harus
mengidentifikasi lokasi, radiasi ntensitas, nada dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi
bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang jlapang paru.
Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya
obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkanya status pernafasan.
17
Ditandai dengan :
18
- Disfungsi neuromuscular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernafasan
- Cidera medulla spinalis
Ditandai dengan :
19
Obstruksi jalan nafas
- Spasme jalan nafas berlebihan
- Eksudat dalam alveoli
- Materi asing dalam jalan nafas
- Adanya nafas buatan
- Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruksi kronis
- Hyperplasia dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular
Ditandai dengan :
- Tidak ada batuk
- Suara nafas bertambah
- Perubahan frekuensi nafas
- Sianosis
- Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
- Penurunan bunyi nafas
- Dispensia
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Ortopnea
- Gelisah
- Mata terbuka lebar
20
---Rencana Keperawatan
Kriteria hasil :
---Pelaksanaan
---Evaluasi
21
1.2 Tinjauan Kasus
1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien dan Penanggung
PASIEN PENANGGUNG
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar
No Telepon : 0875426422
22
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
- Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak pada dada , kadang-kadang batuk dan mengeluarkan
dahak,nyeri pada dada, kesulitan berbicara / mengeluarkan suara , gangguan pada
pola tidur
- Keluhan saat pengkajian :
Pasien mengalami nyeri pada dada saat di palpasi , dari hasil aukultasi terdengar suara
wheezing . Pada saat mengkaji pasien melakukan akitivitas ,pasien mengalami
kesulitan bernafas / nafasnya pendek, karena pasien mengalami kesulitan dalam
bernafas mengakibatkan kesulitan dalam pola tidur (memulai dan
mempertahankan tidur)
2) Riwayat Penyakit
Riwayat keluarga saat ini :
Dari hasil pengkajian didapatkan bapak KP mengalami gangguan bersihan jalan
nafas yang meengakibatkan asma dan asmanya kambuh saat malam ini . sehingga
mengganggu istirahatnya.
- Therapy
1. lvfd NaCl
2. O2 4 lpm
23
3. Cefotaxime 3x1 gr
4. Vectrin 3x1
5. Ventolin 3x1
C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola Bernafas
- Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan tidak dapat bernafas
dengan normal
- Saat Pengkajian
Pasien mengalami sesak ,RR=25x/menit, batuk tidak efektif
24
b. Pola makan-minum
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan menu nasi,
daging/ikan, dan sayuran bervariasi. Sebelum sakit pasien minum 8 gelas/hari dan di
tambah jus bervariasi seperti: jus tomat,papaya dll.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan porsi yang disediakan dirumah dengan menu
menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi,Pasien minum 8 gelas/hari dan di
tambah jus bervariasi seperti: jus tomat, papaya dll.
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau
khas feces.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu .
2) BAK
- Sebelum Sakit
Pasien biasanya BAK± 4-5 kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas
urine.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAK ±4-5kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas
urine.
25
- Saat Pengkajian
Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
Kemampuan Pasien 0 1 2 3 4
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
ROM dan Ambulasi √
Keterangan:
0 = Mandiri
1= Alat Bantu
4 = tergantung total
26
f. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasakan nyeri pada dada dengan skala 2 dari skala (1-10)
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 dari skala (1-10)
g. Pola aman
Sebelum sakit pasien merasa aman berada didekat keluarga, selama sakit pasien dijaga
dan ditunggu oleh anak dan istrinya.
Kemampuan 0 1 2 3 4
pasien
Mandi √
Toileting √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan alat bantu
4 = Tergantung total
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit pola komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik,pasien mengatakan
ia aktif dalam kegiatan adat seperti banjar,komunikasi dengan tenaga sekitar juga baik,
saat sakit pola komunikasi pasien dengan keluarga baik.
j. Pola spiritual
Pasien dan keluarga beragama hindu, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur.
27
k. Pola produktivitas
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, dari tahun 2010-2015 (5th) saat sakit
pasien berhenti bekerja.
l. Pola rekreasi
Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktu senggangnya dengan menghabiskan
waktu dirumah, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur dan pasien
lebih banyak tidur.
o. Pola sosialisasi
Pasein mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik komusikasi tidak lancar
hubungan pasien dengan perawat ,dokter , maupun pasien lainnya baik dan pasien
kurang kooperatif saat ditanya.
1) Keadaan Umum
c) Kesadaran : CM
28
d) TB dan BB : 157 cm dan 52 kg
2) Gejala Kardinal
a) Suhu : 37 C
b) Nadi : 84x/mnt
d) Respirasi : 10x/mnt
3) Keadaan Fisik
a) Kepala
Nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada, kulit kepala tidak ada dan rambut
bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, warna rambut hitam.
b) Mata
c) Hidung
Bentuk simetris, penciuman terganggu, ada sekret, nyeri tekan tidak ada,
pembesaran kelenjar tidak ada, terlihat nafas cuping hidung
d) Mulut
Mukosa mulut lembab, stomatitis tidak , gigi bersih, lidah agak kotor ,
pembesaran tongsil ada
29
e) Telinga
f) Leher
Pembesaran kelenjar tidak ada, bendungan kelenjar vena jugularis tidak ada.
g) Thorax
a) Inspeksi
-Bentuk : simetris
-Payudara : normal
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
30
h) Abdomen
Distensi perut tidak ada, asites tidak ada, bising usus 6x/mnt, nyeri tekan
tidak ada, benjolan tidak ada.
i) Ekstremitas
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sputum
31
Pemeriksaan darah
- Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pulaterjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.
- Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.Hiponatremia dan kadar
leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana menandakan terdapatnya suatu
infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan
dan menurun pada waktu bebas dari serangan.(Medicafarma,2008)
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru yakni radiolusen yang bertambah dan
peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat
komplikasi, maka kelainan yang didapat sebagai berikut :
32
Diagnosa Keperawatan
A. Analisa Data
Data subjektif Data objektif Interpretasi
- Pasien - Pasien tampak pucat bersihan jalan nafas tidak
mengeluh - Pasien tampak pucat efektif
susah - Pasien tampak
bernapas memerlukan otot bantu
- Pasien napas
mengeluh
batuk
berdahak
- Pasien
mengeluh
sesak saat
melakukan
aktivitas
C. Analisa Masalah
P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
S : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengalami kesulitan dalam pola tidur, pasien
tampak batuk berdahak, dahak berwarna putih, pasien terpasang kanal O2 4 lpm, RR
+ 25x/menit.
33
Proses Terjadinya Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif :
Proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat
memberikan gambaran gangguan sistemik ditandai dengan keterbatasan aliran udara di
dalam saluran pernafasan yang tidak sepenuhnya revesibel, bersifat progresif, sehingga
mengakibatkan bersihan jalan nafas tidak efektif.
Akibat Tidak Ditanggulangi : pasien akan mengalami sianosis dan mengalami sesak
nafas sehingga pertukaran O2 / pertukaran gas terganggu.
Diagnose Keperawatan
34
PERENCANAAN
35
6. RR 16- atau aspirasi.
20x/mnit Penghisapan
dapat
diperlukan
bia klien tak
mampu
mengeluarka
n sekret
sendiri.
5. Posisi
memaksimal
kan ekspansi
paru dan
menurunkan
upaya
pernapasan.
6. RR 16-
20x/menit (Elna
Satryana)
36
IMPLEMENTASI
37
18.00 1 Mengganti cairan IVFD NaCL 20
parenteral tetes/menit
(Icha Okta)
38
13.00 1 Memberikan obat Obat berhasil masuk
injeksi cefotaxime 1 Alergi (-)
gram melalui IV (Icha Okta)
39
11.00 1 Membersihkan sekret S : Pasien merasakan
dari mulut dan trakea masih ada sesuatu
yang mengganjal di
mulut (Icha Okta)
O : terdapat secret
40
EVALUASI
41
T:
- Sesak muncul tiba-tiba
pada pagi,dan malam
hari
O:
- Pasien dapat bernafas
normal
- Pasien terlihat
melakukan relaksasi
(nafas dalam) untuk
mengontrol sesaknya
- RR : 18 kali/menit
A:
- Tujuan tercapai sebagian (Icha
, masalah belum teratasi. Okta)
P:
- Lanjutkan interverensi
tanggal 9 november 2015
1,2,3,4,5,6
42
2 Selasa,11 Bersihan jalan S:
november nafas tidak efektif - Pasien mengatakan
2015 sesaknya sudah mulai
berkurang
P:
- Pasien dapat
menggunakan ihaler bila
sesak
Q:
- Sesak seperti terikat tali
R:
- Sesak dirasakan pada
dada
S:
- Skala sesak berkurang
dari 3 menjadi 2 ( dalam
rentang 0-10)
T:
- Sesak muncul tiba-tiba
pada pagi dan malam hari
O:
- Pasien dapat bernafas
normal
- Pasien terlihat melakukan
relaksasi (nafas dalam)
untuk mengontrol
sesaknya
- RR : 16 kali/menit
A:
43
- Tujuan tercapai sebagain
masalah belum teratasi.
P:
- Pertahankan kondisi
pasien..
- Lanjutkan interverensi
tanggal 9 novermber (Irta Juni)
2015 1,2,3,4,5,6
44
mengontrol sesaknya
3. RR : 16 kali/menit
A
Tujuan tercapai, masalah
teratasi
P (Chandra
Pertahankan kondisi pasien Widyastuti)
45
Daftar pustaka
46