ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN

NAFAS TIDAK EFEKTIF

Oleh :

1. Heriyati P07120721021
2. Moh. Asrul P07120721005
3. Budiyono P07120721027
4. Setyono Hidayat P07120721004
5. Udhiyati P07120721026
6. Fauzi Nur Cahyo P07120721011
7. Yessi Rositasari P07120721010

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

2021
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat
menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan dengan lancar.

Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua
pihak yang telah membantu proses pembuatan makalah ini pada khususnya anggota
kelompok, yang telah memberikan kesempatan dan member fasilitas sehingga makalah ini
dapat selesai dengan lancer dan cepat. Semuapihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per
satu yang membantu pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis
pada khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari
sempurna untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi
perbaikan kearah kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ............................................................................................................................ i

Daftar isi ...................................................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang ……………………………………………………………….. 2

1.2 Rumusan masalah ……………………………………………………………. 3

1.3 Tujuan penulisan …………………………………………………………….. 3

1.4 Manfaat penulisan ………………………………………………………….... 3

BAB II PEMBAHASAN
1.1 Laporan pendahuluan
A. Konsep dasar bersihan jalan nafas tidak efektif ………………………...... 4
B. Konsep dasar asuhan keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif …..... 13

1.2 Tinjauan kasus

A. Pengkajian ………………………………………………………………... 19
B. Diagnosa Keperawatan …………………………………………………… 31
C. Perencanaan ………………………………………………………………. 32
D. Pelaksanaan …………………………………………………………......... 34
E. Evaluasi ………………………………………………………………....... 38

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan

pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga
mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan orang dewasa,
yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan
benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi
ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan.
Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai
keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer
yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa. Insiden penyakit ini
pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun
dengan resiko kematian yang tinggi,di Negara berkembang infeksi saluran napas
bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan. Laporan
WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi
di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza.

Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di
Indonesia. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia
komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki
peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.

Gambaran klinis bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran

nafas bagian atas selama beberapa hari. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya
berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Gambaran klinis pada
bronkopneumoni ini harus dapat dibedakan dengan gambaran klinis Bronkiolitis,
 Aspirasi pneumonia,Tb paru primer, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan
secara tepat.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan bersihan jalan
nafas?

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan perawatan pasien bronkopneumonia pada anak

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan pasien

bronkopneumonia pada anak.

b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu mengevaluasi

tindakan yang telah dilakukan pada perawatan pasien bronkopneumonia pada
anak.

D. MANFAAT

1. Untuk menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia yang terkait

dengan kebutuhan dasar pemenuhan rasa nyaman
2. Sebagai pedoman pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan
bersihan jalan nafas tidak efektif
 BAB II

PEMBAHASAN

1.1 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

- Masalah Keperawatan

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat

mendasa dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan
mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan
organ yang sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu
menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan
oksigen berlangsung lebih dari tiga menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara
permanen (Kozier dan Erb 1998).

Kita dapat hidup tanpa makan dan minum selama beberapa hari, tetapi kita
tidak dapat hidup tanpa bernafas. Kita perlu bernafas untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh setiap waktu.

Kadangkala organ saluran pernafasan kita mengalami gangguan atau kelainan ,

sementara bagi sebagian kecil orang mengalaminya sebagai peyakit. Kelainan dan
gangguan pada system pernafasan kita dapat disebabkan oleh dua hal , yaitu terjadi
gangguan pada proses pengikat oksigen dan kelainan pada saluran pernafasan
sehingga menganggu aliran udara.

Gangguan pada proses pengikatan oksigen terjadi karena adanya kompetisi

antara oksigen dan zat lain yang dapat berkaitan dengan hemoglobin. Contohnya
pada keracunan gas karbon monoksida. Karbon monoksida lebih mudah berikatan
dengan hemoglobin dibandingkan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan
 hemoglobin mengikat karbonmonoksida, bukan oksigen. Jika sebagian besar darah
berikatan dengan karbonmonoksida, jaringan dalam tubuh akan kekurangan oksigen.

Patofisiologi bersihan jalan nafas

Basil Tuberkulosis Droplet Nukleat

Air Bone Infection

Implantasi Kuman Terjadi pada Respiratori bronkial atau alveoli

Focus primer Pasca

primer

Kompleks primer kompleks primer yg

sembuh

Sembuh pada sebagian besar reaktivitas kuman

leukositosis

Tuberkulosis primer reinfeksi

endogen

Gejala respiratorik tuberculosis pasca

primer
Penurunan kerja silia pada saluran nafas
Batuk rejan gejala
sistemik
Penumpukan sekret

Gangguan bersihan jalan nafas

Terjadi robekan ankurasi Gangguan pemenuhan kebutuhan
Arteri pulmonalis Kebutuhan istirahat
 Pada dinding kavitas

Hemoptoe terjadinya penyebaran

( lesi yang meluas, limfogen,
hematogen )

Fisik Psikologis terjadinya proses infeksi

Pendarahan kecemasan mempengaruhi pusat

hipermetabolisme
Perfusi pengaturan panas
Mual, muntah
Hipertermi

Stesol epinefrin anoreksia

Gangguan bersihan nadi meningkat Gangguan

istirahat
Jalan nafas

Payah jantung

(Sumber : Repository.usu.ac.id)

- Pengertian

Oksigen merupukan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolism sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ secara atau sel
(Lynda Juall, dan Carpenito.2013)

Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
 normal elemen ini memperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartanah dan Tarwoto 2003).

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan
21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat
dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada
miokardium (Mutaqqin,2005)

Tujuan terapi oksigenasi :

1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.

2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberika secara adekuat.
3. Mengembalikan frekuensi penafasan dalam batas normal.

- Gejala Dan Tanda (Data Mayor Dan Minor)

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Batas Karakteristik

Mayor :

a. Batuk tak efektif

b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan nafas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekunsi , irama, kedalaman pernafasan abnormal

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Batas Karakteristik

Mayor :
 a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar)
b. Perubahan nadi (frekuensi , irama , kualitas)

Minor :

a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar/berhati-hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik

Mayor:

a. Dispenea saat melakukan kerja berat.

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecendrungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk,satu tangan diletakan
disetiap lutut,tubuh condong ke depan)
c. Bernafas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri
pulmonal/ventrikal kanan)
f. Penurunan mobilitas lambung, pengosongan lambung lama.
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2
seperti yang di perlihatkan oleh hasil analisi gas darah.
h. Sianosis.
 Pohon masalah

Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas-gas

kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur,
bakteri, virus, dan protozoa dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh melalui sistem

pernafasan

Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous Eksudat dan serous Eksudat dan serous

masuk alveoli melalui masuk alveoli melalui masuk alveoli melalui
pembuluh darah pembuluh darah pembuluh darah

Eksudat dan serous penumpukan cairan Eksudat dan serous

mangisi alveoli di dalam alveoli masuk alveoli

Lekosit dan fibrin Gangguan Lekosit dan fibrin

mengalami pertukaran gas mengalami
konsolidasi dalam konsolidasi dalam
paru paru

Konsolidasi jaringan Konsolidasi jaringan

paru paru

Kompliance paru Konsolidasi di dalam

turun jaringan paru
meningkat
Ketidakefektifan pola
pernafasan Traksi otot dada,
sputum mengental
dan meningkat,
batuk produktif

Kebersihan jalan
napas tidak efektif

- Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic (potter and perry,2006)
1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung,
a. Elektrokardiogram (EKG): menghasilkan rekaman grafik aktifitas listrik jantung,
mendeteksi tranmisi impuls dan posisi listrik jantung (aksis jantung)
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portable) dan berfungsi
merekam aktifitas listrik jantung dan menghasilkan EKG yang terus menerus selama
periode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan : digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap
stress fisik
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasive aktifitas listrik
2. Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah
a. Ekokardiografi merupakan pengukuran noninvasive untuk mengevaluasi struktur
internal jantung dan gerakan dinding jantung.
b. Skintigrafi atau angiografi radionuklida merupakan teknik noninvasive yang
menggunakan radioisotope untuk mengevaluasi struktur jantung, perfusi miokard,
dan kontraktilitas (canabbio,1990)
c. Kateterisasi jantung dan angiografi adalah prosedur invasif yang digunakan untuk
memvisualisasi ruang-ruang jantung, katup, pembuluh-pembuluh darah besar dan
arteri coroner, serta mengukur tekanan dan volume di dalam empat ruang.
3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi
a. Pemeriksaan fungsi paru: menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan
pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien.
b. Kecepatan aliran ekspirasi puncak / peak expiratory flow rate (PEPR) adalah titik
aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan
terjadinya perubahan ukuran jalan nafas menjadi besar.
c. Pemeriksaan gas darah arteri : dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru
untuk menentukan konsintrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbon
dioksida, dan saturasi oksi-hemoglobin.
d. Oksimetri : pengukuran saturasi oksigen kapiler. Oksimetri tidak menimbulkan
nyeri, jika dibandingkan dengan fungsi arteri. Oksimetri yang paling umum
digunakan adalah oksimetri nadi (Ahrens dan Rutherford, 1993)
e. Hitung darah lengkap : menentukan jumlah serta tipe sel darah merah dan sel darah
putih per mm3 darah.
4. Pemeriksaan untuk Memvisualiasi Struktur Sistem Pernapasan
a. Pemeriksaan sinar-X dada : terdiri dari radiografi thoraks, yang memungkinkan
perawat dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan
(mis. seperti yang terjadi pada pneumonia), massa (miss. kanker paru), fraktur (mis.
fraktur klavikula dan tulang iga) dan proses abnormal lainnya.
b. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui
bronkoskop serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Bronkoskopi dilakukan untuk
memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat
plak lendir atau benda asing yang menghambat jalan napas.
c. Pemindaian paru. Pemidaian paru yang paling umum adalah computed tomografi
(CT) yaitu mengkobinasikan sinar-X dan teknologi computer.
5. Pemeriksaan untuk Menentukan Sel-Sel Abnormal atau Infeksi dalam Sakuran Napas
a. Kultur tenggorok : menentukan adanya mikroorganisme patogenik dengan mengusap
daerah tonsil dan daerah orofaring menggunakan swab steril.
b. Specimen sputum : untuk mengidentifikasi tipe organime yang berkembang dalam
sputum
c. Pemeriksaan kulit : untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru
vital.
d. Torasenteris merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang pleura dengan jarum
untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostic atau tujuan terapeutik untuk
mengangkat specimen biopsy.

- Penatalaksanaan Medis

1. Pemantauan hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal :
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisioterapi dada

Penatalaksanaan Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Pembersihan jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Pengisapan lender
d. Jalan nafas buatan
2. Pola nafas tidak efektif
a. Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relakasi

3. Gangguan pertukaran gas

a. Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Pengisapan lender

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF

- Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang
dkumpulkan dari sumber-sumber berikut :
1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal
saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungi pernafasan pada masa lalu, serta
tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskutasi.
3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic,
termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemeriksaan fungsi pulmonary,
sputum, serta oksigenasi seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi :
nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea ( tanda klinis hipoksia dan termanifestasi
dengan sesak nafas ), keletihan (kehilangan daya tahan tubuh), sirkulasi ferifer,
factor risiko penyakit jantung, dan adanya kondisi-kondisi jantung pada masa lalu
dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi
jantung meliputi pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan
lingkugan, frekuensi ifeksi saluran pernafasan, factor risiko pulmonary, masalah
pernafasan yang lalu, penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau
terpapar asap rokok.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan
klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonar. Teknik inseksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.
Inspeksi, saat melakukan teknik ini perawat melakukan bservasi dari
kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kuliat dan warna membrane
mukosa, penampilan umum, tingkata kesadaran, keadekuatan sistemik, pola
pernafaasn dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji bberapa daerah. Dengan palpasi,
jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat
dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada
(heaves) dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk
meraba adanya massa atau tongkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada
ekstermitaas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,
temperature kulit, warna dan pengisian kapiler.
Perkusi tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk mengetahui
adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut .
 perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan
kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonasi, hipersonansi, redup, datar,
dan timpani.
Auskultasi, utnuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang
normal maupun tidak normal. Auskultasi system kardiovaskuler harus meliputi
pengkajian, dalam mendeteksi bunyi, S1 dan S2 normal, mendeteksi adanya suara
S3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan
harus mengidentifikasi lokasi, radiasi ntensitas, nada dan kualitas bunyi murmur.
Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang
jlapang paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru,
atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkanya status
pernafasan.

- Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan Pertukaran Gas
Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar kapiler.
Berhubung dengan :
- Perubahan membrane alveoli – kapiler
- Ventilasi – perfusi

Ditandai dengan :

- pH darah arteri abnormal

- pH arteri abnormal
- pernafasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman)
- warna kulit abnormal (mis, pucat, kehitaman)
- konfusi
- sianisis (pada neonates saja)
- penurunan karbondioksida
- diaforesis
- dispenia
 - sakit kepala saat bangun
- hiperkapnia
- hipoksemia
- iritabilitas
- nafas cuping hidung
- gelisah
- somnollen
- takikardia
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
Insprirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Berhubungan dengan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskulus skeletal
- Kerusakan neurologis
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuscular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernafasan
- Cidera medulla spinalis

Ditandai dengan :

- Perubahan kedalaman pernafasan

- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
 - Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispnea
- Peningkatan diameter anterior – posterior
- Pernafasan cuping hidung
- Ortopenea
- Fase ekspirasi memanjang
- Takipnea
- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
c. Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan
- Perokok pasif
- Menghisap rokok
- Merokok

Obstruksi jalan nafas

- Spasme jalan nafas berlebihan
- Eksudat dalam alveoli
- Materi asing dalam jalan nafas
- Adanya nafas buatan
- Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruksi kronis
- Hyperplasia dinding bronchial
- Infeksi
 - Disfungsi neuromuscular
Ditandai dengan :
- Tidak ada batuk
- Suara nafas bertambah
- Perubahan frekuensi nafas
- Sianosis
- Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
- Penurunan bunyi nafas
- Dispensia
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Ortopnea
- Gelisah
- Mata terbuka lebar

---Rencana Keperawatan

Diagnosa          : bersihan jalan nafas berhubungan dengan punumpukan sekret di jalan

nafas.

Tujuan               : bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil    :

1. Menunjukan jalan nafas paten (bersih)

2. Suara nafas normal, dengan tidak adanya suara mengi

3. Mampu melakukan pebaikan bersihan jalan nafas misalnya batuk efektif

4. Tidak ada penggunaan obat bantu pernafasan

---Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan keseluruhan kegiatan yang di lakukan sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Lynda Juall, Cerpenito 2006).

---Evaluasi

1. Pasien mengatakan tidak sesak lagi

2. Pasien mengatakan sudah merasa lega

3. Pasien mengatakan bisa batuk dan mengeluarkan dahak

4. Pasien terlihat tidak sesak lagi

5. Pasien tampak tidak gelisah

6. Pasien bisa batuk dan mengeluarkan dahak

 Daftar pustaka

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan

Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made
Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah
Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier

3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC)

6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

4. Repository.usu.ac.id