PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

ENDOFTHALMITIS
1. Pengertian (definisi) Peradangan pada seluruh lapisan mata bagian dalam cairan dalam
bola mata (humor vitreus) dan bagian putih mata (sklera).
Endoftalmitis adalah peradangan bernanah (supuratif) dalam bola mata.
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya
akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis.
2. Asesmen Keperawatan Pengkajian
a. Pengkajian ketajaman mata
b. Pengkajian rasa nyeri
c. Kesimetrisan kelopak mata
d. Reaksi mata terhadap cahaya/gerakan mata
e. Warna mata
f. Kemampuan membuka dan menutup mata
g. Pengkajian lapang pandang
h. Menginspeksi struktur luar mata dan inspeksi kelenjar untuk
mengetahui adanya pembengkakan 4
inflamasi
( Brunner dan Suddarth, 2001)
Analisa Data
Data fokus
1). Nyeri (ringan sampai berat)
2). Fotofobia (sensitif terhadap cahaya) atau blepharospasme
(kejang kelopak mata)
3). Ketajaman pengelihatan

3. Diagnosa Keperawatan • Nyeri pada mata berhubungan dengan proses peradangan dan
inflamasi
• Gangguan penglihatan berhubungan proses peradangan
• Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya
penglihatan

4. Kriteria Evaluasi / Nursing 1. Nyeri menghilang ditandai dengan klien

Outcome Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
Menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat
2. Penglihatan klien membaik ditandai dengan
Mengalami peningkatan pandangan
 Mendemonstasikan kemampuan maksimal untuk menggunakan
pandangan yang ada
3. Tidak terjadi gangguan citra tubuh ditandai dengan
Menyatakan dan menunjukkan penerimaan atas penampilan
tentang penilaian diri
4. Kebutuhan istirahat tidur adekuat ditandai dengan
Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat
Tampak atau melaporkan dapat beristirahat cukup
5. Ansietas terkontrol atau menghilang ditandai dengan
Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai
tingkat dapat diatasi
Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah
6. Pengetahuan klien tentang penyakit meningkat ditandai dengan
Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan
pengobatan.
Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan
tindakan

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri pada mata berhubungan dengan proses peradangan dan
inflamasi
Dapat dihubungkan dengan :
Adanya iritasi pada ujung saraf
Adanya proses inflamasi
Kemungkinan dibuktikan dengan :
Melaporkan fotofobia, nyeri
Perubahan tanda-tanda vital
Gangguan pola tidur
Hasil yang diharapkan :
Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
Menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat
Intervensi
a) Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
Rasionalisasi: sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya
b)Observasi TTV
Rasionalisasi : Perubahan TTV merupakan indikasi nyeri yang hebat
c)Beri kompres basah hangat
Rasionalisasi : Mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan
membersihkan mata
d)Beri irigasi
Rasionalisasi : untuk mengeluarkan sekret, benda asing/kotoran dan
zat-zat kimia dari mata
e)Beri obat untuk megontrol nyeri sesuai resep
Rasionalisasi : pemakaian obat sesuai resep akan mengurangi nyeri
2.Gangguan penglihatan berhubungan proses peradangan
Dapat dihubungkan dengan :
Terjadinya peradangan pada kamera interior mata
Fotofobia, gangguan penerimaan sensori
Kemungkinan dibuktikan dengan :
Menurunnya ketajaman, gangguan penglihatan
Perubahan respons biasanya terhadap rangsang
Hasil yang diharapkan :
Mengalami peningkatan pandangan
Mendemonstasikan kemampuan maksimal untuk menggunakan
pandangan yang ada.
Intervensi:
a)Tentukan ketajaman, catat apakah satu atau kedua mata terlibat
Rasionalisasi : kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi
sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progesif, bila bilateral,
tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda tetapi,
biasanya hanya satu mata diperbaiki per prosedur.
b)Dapatkan deskripsi fungsional tentang apa yang bisa dan tidak bisa
dilihat oleh klien
Rasionalisasi: Memberikan data dasar tentang pandangan akurat klien
dan bagaimana hal tersebut memengaruhi perawatan
c) Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain diareanya
Rasionalisasi:Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan
menurunkan cemas.
d)Adaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien. Bantu klien
dalam menggunakan pandangan fungsionalnya
Rasionalisasi:Meningkatkan perawatan diri klien yang akan
menurunkan ketergantungan klien pada perawat.
3.Gangguan citra tubuh berhubung dengan hilangnya penglihatan
Tujuan : tidak terjadi gangguan citra tubuh
KH: Menyatakan dan menunjukkan penerimaan atas penampilan
tentang penilaian diri
Intervensi :
a) Berikan pemahaman tentang kehilangan untuk individu dan orang
dekat, sehubungan dengan terlihatnya kehilangan, kehilangan fungsi,
dan emosi yang terpendam
Rasionalisasi : Dengan kehilangan bagian atau fungsi tubuh bisa
menyebabkan individu melakukan penolakan, syok, marah, dan
tertekan
b)Dorong individu tersebut dalam merespon terhadap kekurangannya
itu tidak dengan penolakan, syok, marah,dan tertekan
Rasionalisasi : Supaya pasien dapat menerima kekurangannya dengan
lebih ikhlas
c)Sadari pengaruh reaksi-reaksi dari orang lain atas kekurangannya itu
dan dorong membagi perasaan dengan orang lain.
Rasionalisasi : Bila reaksi keluarga bagus dapat meningkatkan rasa
percaya diri individu dan dapat membagi perasaan kepada orang lain.
d)Ajarkan individu memantau kemajuannya sendiri
Rasionalisasi : Mengetahui seberapa jauh kemampuan individu dengan
kekurangan yang dimiliki
4. Gangguan pola tidur
Dapat dihubungkan dengan :
Adanya nyeri
Perubahan pada sensori
Perawatan yang sering
Kemungkinan dibuktikan dengan :
Perubahan dalam tingkah laku dan penampilan
Terus menerus terjaga/tidak bisa tidur.
Hasil yang diharapkan :
Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat
Tampak atau melaporkan dapat beristirahat cukup
Intervensi :
a)Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat
Rasionalisasi: Dengan mengetahui tingkat kelelahan klien dapat
memberikan intervensi yang tepat sesuai kebutuhan
b)Kaji faktor-faktor bila ada yang mempengaruhi istirahat.
Organisasikan perawatan untuk meminimalkan gangguan dan memberi
istirahat serta periode tidur yang ekstra
Rasionalisasi: Dapat membantu meningkatkan istirahar, tidur dan
relaksasi sehingga terpenuhinya kebutuhan tidur
c)Keadaan tempat tidur, bantal yang nyaman dan bersih
Rasionalisai: Meningkatkan kenyamanan saat tidur
d)Lakukan persiapan untuk tidur malam
Rasionalisasi: Mengatur pola tidur
e)Kolaborasi pemberian obat
·Analgetik
Rasionalisasi: Menghilangkan nyeri, meningkatkan kenyamanan dan
meningkatkan istirahat
·Berikan sedatif hipnotik sesuai indikasi
Rasionalisasi : Membantu pasien untuk istirahat dan tidur.
5.Ansietas
Dapat dihubungkan dengan:
Faktor fisiologis, perubahan status kesehatan: kemungkinan/kenyataan
kehilangan penglihatan
Bicara negatif tentang diri sendiri
Bulu mata yang cepat jatuh
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Ketakutan
Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup
Hasil yang diharapkan :
Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat
diatasi
Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah
Intervensi :
a) Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan
koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.
R/ :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan
diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.
b) Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik
R/: Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam
mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stres
c)Beri informasi yang akurat dan nyata tentang apa tindakan yang
dilakukan
R/ :Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan
rasa control dan membantu menurunkan ansietas
d)Berikan lingkungan tenang dan istirahat
R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi,
membantu menurunkan ansietas
e)Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku
perhatian
R/: indakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang,
memungkinkan energi untuk ditujukan pada penyembuhan
f)Beri dorongan spiritual
R/: Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME
g)Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan
R/ : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas
h)Kolaborasi pemberian obat sedatif
R/: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan
istirahat
6 Kurang pengetahuan
Dapat dihubungkan dengan :
Kurang/tidak mengenal sumber informasi, salah interpretasi informasi
Kurang terpajan/mengingat
Kerterbatasan kognitif
 Kemungkinan dibuktikan dengan :
Tak akurat mengikuti instruksi
Terjadi komplikasi yang dapat dicegah
Hasil yang diharapkan :
Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan
Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan
Intervensi :
a)Tekankan dan beritahu klien tentang pentingnya perbaikan keadaan
umum, meliputi kebersihan perorangan terutama mata dan peningkatan
gizi.
Rasionalisasi: Peradangan pada mata dapat timbul karena penurunan
status kesehatan dan malnutrisi
b) Anjurkan klien untuk tidak mengerjakan pekerjaan dekat terlalu lama
Rasionalisasi: Akomodasi mata yang berlebihan akan menimbulkan
kelelahan pada mata
c) Anjurkan klien untuk tidak merokok
Rasionalisasi: Pemajanan asap pada mata akan memperhebat iritasi
pada mata
d)Beritahu klien bahwa pengobatan harus dilakukan secara teratur dan
tuntas
Rasionalisasi: Pengobatan yang tidak memadai akan membuat
peradangan pada mata semakin parah dan menimbulkan berbagai
komplikasi
6. Informasi dan Edukasi 1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang
buruk yang mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak
tertangani.
2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya,
sehingga perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya
tanda- tanda inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak,
turunnya tajam
penglihatan, kotoran pada mata untuk segera untuk diperiksakan ke
dokter mata.
3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan
pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa.
Hal ini disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan
meningkatkan resiko terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang
mata satunya, atau bahkan dapat berakibat fatal jika menyebar ke
otak.
4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing
yang memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis
endogen
7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu

1.Intravitreal antibiotics
2.Kortikosteroid
3.Vitrectomy

9. Indikator • Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata
(insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan
sebagainya

• Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea),

karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada
daerah muka

• Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema

kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius
umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis
neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.

• Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom

Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun.

• Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya :

kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.

10. Kepustakaan Dongoes, Marilyn. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta: EGC
Ilyas, Sidarta. 2008. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta :
Media Aesculapius
Smeltzer,Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth ed.8. Jakarta: EGC