MODUL NEUROOFTALMOLOGI

PERSATUAN DOKTER SPESIALIS MATA INDONESIA (PERDAMI)

KOLEGIUM OFTALMOLOGI INDONESIA

PENDAHULUAN

Pada modul neurooftalmologi ini akan dibahas mengenasi sistem visual afferent (nervus

II), pupil dan sistem efferent( sistem pergerakkan bola mata) semuanya terbagi dalam 3 modul.

Untuk dapat mengikuti modul neurooftalmologi ini, diperlukan modul modul prasyarat

yang harus sudah diselesaikan sebelumnya oleh peserta didik, yaitu :

o modul anatomi dan fisiologi mata

o modul pemeriksaan mata

o modul refraksi

MODUL NEUROOFTALMOLOGI TERDIRI DARI 3 Sub Modul:

Submodul 1 : Sistem visual afferent

Sesi 1.1 Anatomi dan fisiologi nervus II

Sesi 1.2 Kelainan kongenital papil optik

Sesi 1.3 Diagnosis topikal kelainan papil optik yang didapat

1
 Sesi 1.4 Papiledema

Sesi 1.5 Neuritis optik

Sesi 1.6 Ischemic opthic neurophaties

Sesi 1.7 Traumatic optic neurophaties

Sesi 1.8 Toxic and deficiency optic neurophaties

Sesi 1.9 Diagnosis topikal lesi kiasma dan retrokiasma

Sesi 1.10 Kelainan fungsi visual sentral

Submodul 2 : Pupil

Sesi 2.1 Pemeriksaan pupil dan akomodasi

Sesi 2.2 Kelainan pada fungsi pupil

Submodul 3 : Sistem Efferent

Sesi 3.1 Pemeriksaan gerakan dan kedudukan bola mata

Sesi 3.2 Kelainan okulomotor Supranuklear dan infranuklear

Sesi 3.3 Nuclear and infranuclear ocular motility disorders

Sesi 3.4 Gangguan transmisi neuromuskular

Sesi 3.5 Nystagmus

Sesi 3.6 Miopati yang mengenai otot ekstraoukular

2
 MODUL NEURO OFTALMOLOGI
SUBMODUL1:
SISTEM VISUAL AFFERENT

I. WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Waktu: 4 Minggu

Sesi di dalam kelas 1 minggu

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 1 minggu

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 2 minggu

3
II. TUJUAN UMUM

Peserta didik mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi nervus II, melakukan pemeriksaan

nervus II dan melakukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang yaitu lapang

pandang, pemeriksaan warna dan sensitivitas kontras. Peserta didik mampu menjelaskan

patofisiologi kelainan yang mengenai nervus dua dari papil optik sampai ke korteks cerebri,

mendiagnosis dan melakukan tatalaksana.

III. TUJUAN KHUSUS

Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan :

3.1. Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi nervus II dari papil optik sampai ke korteks

serebri

3.2. Mampu melakukan dan menginterprestasi berbagai pemeriksaan fungsi nervus II

seperti lapang pandang, sensitivitas kontras dan pemeriksaan warna.

3.3. Mampu mendiagnosis, menjelaskan patafisiologi dan melakukan tatalaksana kelainan

papil optik seperti neuritis optik, papiledema, kelainan optik iskemik, traumatic optic

neurophaties, toxic optic neurophaties dan defisiensi optic neuropathies.

3.4. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis dan tatalaksana pada kelainan kiasma,

retrokiasma dan kelaianan fungsi visual sentral.

IV. STRATEGI PEMBELAJARAN

Tujuan 1

4
Metoda:

 Kuliah Interaktif

 Tugas baca

Must to know keypoints:

Visual pathway dari NII ke korteks cerebri

Tujuan 2:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Demonstrasi dan Coaching

 Tugas baca tentang prosedur pemeriksaan dan interpretasi

 Praktik klinis

Must to know keypoints:

Jenis-jenis pemeriksan lapang pandang, warna dan sensitivitas kontras

Tujuan 3:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas Baca

 Demonstrasi dan Coaching

 Praktik klinis

 Jurnal reading, literature review

5
  Diskusi

Must to know keypoints:

 Gambaran klinis berbagai penyakit yang mengenai papil optik

Tujuan 4:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas Baca

 Demonstrasi dan Coaching

 Praktik klinis

 Jurnal reading, literature review

 Diskusi

Must to know keypoints:

Gambaran klinis berbagai penyakit yang mengenai NII

V. PERSIAPAN SESI

1. Materi presentasi

2. Kasus

3. Peralatan diagnostik:

a. Slitlamp Biomikroskopi

b. Oftalmoskop direk

c. Lensa 78 D
6
 d. Pelli Robson

e. Ishihara, Fansworth Munsell

f. Goldman Kampimetri, Automated perimetri

4. Obat-obatan: midriatil 1% tetes mata

5. Materi baku

VI. REFERENSI

1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course,

Neurooftamologi, Section 6.

2. Walsh and Hyot’s. Clinical Neuroopthalmology

VII. KOMPETENSI

1. Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi nervus II dari papil optik sampai ke

korteks serebri

2. Mampu melakukan dan menginterprestasi berbagai pemeriksaan fungsi nervus II

seperti lapang pandang, sensitivitas kontras dan pemeriksaan warna.

3. Mampu mendiagnosis, menjelaskan patafisiologi dan melakukan tatalaksana

kelainan papil optik seperti neuritis optik, papiledema, kelainan optik iskemik,

traumatic optic neurophaties, toxic optic neurophaties dan defisiensi optic

neuropathies.

4. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis dan tatalaksana pada kelainan

kiasma, retrokiasma dan kelaianan fungsi visual sentral.

VIII. GAMBARAN UMUM

7
 Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama sesi atau praktik yang

dilakukan terkait dengan sesi ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu

yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai dengan yang

diinginkan

IX. CONTOH KASUS

1. Seorang wanita usia 55 tahun datang dengan keluhan buram mendadak pada mata kiri

yang dirasa sejak 1 hari yang lalu. Penderita diketahui mengidap penyakit Diabetes

Melitus dan Hipertensi.

2. Seorang laki-laki usia 18 tahun datang dengan keluhan buram mendadak setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu.

3. Seorang perempuan usia 32 tahun dating dengan keluhan buram mendadak pada mata

kanan disertai rasa nyeri 3 hari yang lalu. Pasien pernah mengalami hal yang sama pada

mata sebelahnya 1 tahun yang lalu.

X. TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk:

1. Mengenali gejala dan tanda pada kelainan nervus II

2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan okular serta pemeriksaan penunjang ( lapang

pandang , contrast sensitivity, colour vision).

3. Mampu membuat diagnosis kelainan nervus II berdasarkan hasil pemeriksaan dengan

tepat.

4. Mampu melakukan penatalaksanaan dengan baik pada semua kelainan N II .

XI. METODE

8
 Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta

bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh

dari peserta didik.

Tujuan 1: Mengenali gejala dan tanda pada kelainan nervus II

Gunakan teknik kuliah interaktif untuk menyampaikan muatan yang terkait dengan

tujuan.

Tujuan 2: Melakukan anamnesis dan pemeriksaan okular serta pemeriksaan penunjang (

lapang pandang , contrast sensitivity, colour vision).

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenaikan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnostik kelainan N II.

Tujuan 3: Mampu membuat diagnosis kelainan nervus II berdasarkan hasil pemeriksaan

dengan tepat.

Gunakan teknik kuliah interaktif untuk menyampaikan muatan yang terkait dengan

tujuan.

Tujuan 4: Mampu melakukan penatalaksanaan dengan baik pada semua kelainan N II

Gunakan teknik kuliah interaktif untuk menyampaikan muatan yang terkait dengan

tujuan.

XIII. EVALUASI

Kognitif

 Pre-test

 Essay

9
 MCQ

 Lisan

o Anatomi

o Embriologi

o Histologi

o Topografi

o Fisiologi

o Biokimia

o Patofisiologi

o Diagnosis

o Terapi konservatif dan operatif

o Komplikasi dan penatalaksanaannya

o Pengamatan Lanjut

 Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation

 Curah Pendapat dan Diskusi

Psikomotor

 Self Assessment dan Peer Assisted Learning

 Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 1, 2 dan 3)

 Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak

memuaskan)

10
  Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)

Kognitif dan Psikomotor

 OSCE

 Ujian Akhir dan Uji Kompetensi

 Ujian Akhir Profesi

XIV. INSTRUMEN PENILAIAN

1. Obeservasi selama alih pengetahuan dan keterampilan

2. Kuesioner

3. Penilaian peragaan keterampilan

XV. PENUNTUN BELAJAR

No Topik

1 Anatomi dan Fisiologi N II

2 Pemeriksaan Contrast sensitivity

3 Pemeriksaan lapang pandang

a. Pemeriksaan kampimetri kinetik

b. Pemeriksaan kampimetri statik

4 Pemeriksaan colour vision

a. jenis-jenis pemeriksaan

b. interpretasi pemeriksaan

5 Kelainan kongenital papil optik

6 Diagnosis topikal kelainan papil optik yang didapat

11
 a.visual pathway

b.jenis-jenis kelainan

7 Papiledema

a.Definisi

b.Patofisiologi

c. Penyebab terjadinya papiledema

8 Neuritis optik

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

9 Ischemic optic neurophaties

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

10 Traumatic Optic Neurophaties

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

11 Toxic and deficiencies optic Neurophaty

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

12 Diagnosis Topikal lesi kiasma dan retrokiasma

12
 a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

13 Kelainan Fungsi visual sentral

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

XVI. DAFTAR TILIK

No Topik

1 Anatomi dan Fisiologi N II

2 Pemeriksaan Contrast sensitivity

3 Pemeriksaan lapang pandang

a. Pemeriksaan kampimetri kinetik

b. Pemeriksaan kampimetri statik

4 Pemeriksaan colour vision

a. jenis-jenis pemeriksaan

b. interpretasi pemeriksaan

5 Kelainan kongenital papil optik

6 Diagnosis topikal kelainan papil optik yang didapat

a.visual pathway

b.jenis-jenis kelainan

13
7 Papiledema

a.Definisi

b.Patofisiologi

c. Penyebab terjadinya papiledema

8 Neuritis optik

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

9 Ischemic optic neurophaties

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

10 Traumatic Optic Neurophaties

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

11 Toxic and deficiencies optic Neurophaty

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

12 Diagnosis Topikal lesi kiasma

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

14
 c. Tatalaksana

13 Kelainan Fungsi visual sentral

a.Gejala dan tanda

b. Patofisiologi

c. Tatalaksana

XVII. MATERI BAKU

Sesi 1.1 Anatomi dan fisiologi nervus II

Sesi 1.2 Kelainan kongenital papil optik

A. Congenital elevated optic disc

Key facts :

- Monocular or binocular crowding of the optic disc with :

1. Indistinct margin

2. Dome shaped elevation

3. Absent phisiologic cup

4. Sometimes obvious drusen

- Visual fiel defect may enlarged

- Visual acuity remain normal

Clinical Finding :

- Indistinct margin

15
 - Dome shaped elevation

- Absent phisiologic cup

- Sometimes obvious drusen

- Nerve fiber bundle visual field deffect may present

- Difficult to distinquish from papiledema

Ancillary testing

- Red free fundus photograph, B scan or orbit CT shows optic disc drusen

- No dye leakage from FFA

Differential Diagnosis

- Papiledema

- Diabetic papilopathy

- Compresive optic Neurophaty

- Pre-eruptive anterior ischemic optic neurophaty

Treatment

- None

Prognosis

- Visual field defect may become severe but visual acuity remain normal.

B. Optic Disc Coloboma

Key fact :

16
 - Congenital inferotemporal absence of optic disc tissue as the result of faulty

closure of fetal tissue

Clinical finding

- Fissure-like absence of inferotemporal neuroretinal rim tissue, with distinct

margins

- Iris and lid coloboma maybe present

- Corresponden steep-margined, non progressive dense nerve fiber bundle visual

field defect

- If papilomacular bundle is involved , acuity maybe markedly depresed

- Sometimes forebrain anomalies especially basal encephalocele

Ancillary testing

- Brain imaging may show forebarain anomalies

Differetial Diagnosis

- Glaucoma

- Chorioretinal scar

Treatment

- None for the eye

Prognosis

- Visual field loss is stationary

C. Optic Pit

Key facts :
17
Congenital excavation in the neuroretinal rim caused by absence of axons

Clinical Finding :

- Inferotemporal round excavation in neuroretinal rim, smal enough to be

overlooked

- Corresponding steep margin nerve fiber bundle defect

- Sometimes serous detachment of macula

Ancillary testing

- If fovea detachment presents, OCT shows subretinal fluid and retinoschisis

Differential Diagnosis

- Coloboma

- Glaukoma

Treatment

- If macular serous detachment present, photocoagulation or vitrectomy

Prognosis

- Visual field loss is stationary

- Serous detachment is often difficult to treat

Sesi 1.3 Diagnosis topikal kelainan papil optik yang didapat

Sesi 1.4 Papiledema

Key facts

- Acquired swelling of optic disc caused by increased intracranial pressure (ICP)

18
 - Optic disc swelling nearly always bilteral but can be asymetric

- Relative preservation of visual function in early stages distinquishes papiledema

with other causes of papiledema

- Continued ICP elevation may eventually kill optic nerve axons and caused severe

and irreversible visual loss

- Treatmen is aimed at reducing ICP and protecting the optic nerve

Clinical Finding

- Episodic dimming or complete blackout of vision lasting seconds in one or both

eye

- Head, neck or interscapular pain

- Pulsative tinnitus

- VA ussually normal

- Mild Papiledema : elevation of neuroretinal rim tissue and obscuration of optic

disc margin and adjacent peripapillary retina by swallon axons

- Marked papiledema : los of physiologic cup with papillary and peripapillary

hemmorhages, cottonwolspot, and rarely hard exudates

- Chronic papiledema : glazed disc surface with teleamgiectasia

- Athropic papiledema : Axon death caused a gray-white disc that has flattened out

Ancillary testing

- Brain MRI may :

- normal  lumbar punctured is performed

19
 - No sign of elevated ICP

- Show a mass, dilated ventricles, dural sinus trombosis

Differential Diagnosis

- Pseudopapiledema

- Atypical optic neuritis

- Ischemic optic neurophaty

- Hipertensive optic neurophaty

- Diabetic papilopathy

- LHON

- CRVO

- Infiltrative optic neurophaty

Treatment

- Direct treatment of underlying caused if possible

- Reduce ICP with medication (acetazolamide, topiramate, furosemide)

- Mass effect from brain tumor treat with dexamethasone, radiation or intracranial

surgery

Prognosis

- Depends on uderlying caused

Sesi 1.5 Neuritis optik

Key facts :

20
 - Acute or sub acute monocular visual loss caused by primary demyelination of the

optic nerve

- Isolated idiophatic condition or part of multiple sclerosis

Clinical finding

- Acute or sub acute monocular visual loss, accompanied by ipsilateral periocular

pain exacerbated by ocular movement

- Reduced visual acuityor nerve fiber bundle visual fiels defect in affected eye

- Afferent pupillary defect in affected eye unless fellow eye has equivallent optic

nerve damage

- Optic disc appear normal (60 %) or mildly swollen

- Many have symptom , sign or previous diagnosis of MS

- No other clinical manifestation except those attributable to MS

Ancillary testing

- MRI : enhacement of affected optic nerve in more than 75 % patients

- Cerebral white matter signal anomalies typical MS in 50 % ( high risk MRI)

- VEP : Prolonged latencies in affected eye

- LP : elevated imunoglobulin or/and oligloconal bands on 25 %

Differential Diagnosis

- Ischemic Optic neuropathy

- Compressive optic neuropathy

- Infiltrative optic neuropathy

21
 - LHON

- Paraneoplastic optic neuropathy

Treatment

- Patients with high risk MRI : IV metylprednisolone 1 g/day for 3 days, continued

with prednisone 1 mg/kg for 11 days administered witihn 1 week of onset,

significantlyreduced of developing MS within 2 years.

Prognosis

- Spontaneous near total recovery of ision in > 85 % within 6 months

- 30 % get recurent optic neuritis in previously affected or fellow eye within 5 years

- 40 % of patients develop MS within 10 years

- Abnormal white matter signal on MRI at onset of first attack optic neuritis triple

likehood of developing MS

Sesi 1.6 Ischemic opthic neurophaties

Non arteritic Ischemic opthic neuropathy

Key facts :

- Acute painlesss monocular vision loss in patients aged> 40

- Optic disc edema must be present in affected eye

- No other clinical manifestation

- Arterioscheleotic risc factor must be present

Hypertension, diabetes mellitus, smoking, dyslipidemia, obesity, family history of

premature arteriosclerosis

22
 - Sometimes followed exuberrant use of systemic antihypertensive agents to lower

blood pressure

Clinical finding

- Acute and painless monocular visual loss

- Redusced visual acuity and visual field in affected eye

- Swollen optic disc maybe subtle in affected eye, that is often segmental, pallid, and

studded with papillary hemorrhages

- Optic disc in both eye lack of physiologic cup (disck at risc)

- No symptoms of polymyalgia or giant cell arteritis

Ancillary testing

- Blood presurre maybe abnormal or high

- C reactive protein are normal

- Brain and MRI show no abnormalities

Differential Diagnosis

- AAION

- Diabetic papilophaty

- Papiledema

- LHON

- Paraneoplastic optic neuropathy

Treatment

23
 - Reduce risc factor

- Avoid excesivve lowering of blood pressure

Prognosis

- Visual loos may progress in 2 weeks

- Visual recovery is negligible

- 10-15 % chance of similar occurence in fellow eye over 10 years

Sesi 1.7 Traumatic optic neurophaties

Key facts :

- Most optic trauma occurs indirectly from aforceful blow to ipsilateral brow few

inchiesabove the orbital rim (the sweet spot)

- Thre need be no external evidence of trauma

- Optic canal fracture are uncommon

- Visual loss is sudden and non progressive

- Direct trauma to optic nerve can also result from a blow or laceration of the orbit

or eye

Clinical finding

- History of blunt trauma of brow

- Acute loss of vision in ipsilateral eye

- Visual acuity and visual field loss

- No evidence of periocular or ocular soft tissue injury

24
 - Fundus appear normal acutely

- Optic disc pallor appears > 4 weeks after injury

Ancillary testing

- Blows to cranium : brain and orbit imaging may be normal or show optic canal or

other sphenoid fractured

- Blows or laceration to eye or orbit : imaging may show soft tissue swelling

Differential Diagnosis

- In the proper setting and full finding, there is no DD

- If the globe struck, visual loss may result from retinopathy or coroidal ruptured

Treatment

- High dose corticosteroid treatment followed by 5,4 mg/kg / day for 3 days

- There is no effective treatment of direct contusion or avulsion of the optic nerve

Prognosis

- Some visual recovery may occur witin weeks but is not the rule

Sesi 1.8 Toxic and deficiency optic neurophaties

A. Toxic optic neurophaties

Key facts :

- Slowly progressive binocular loss from optic neurophaty caused by systemic

medication or toxins

- Ethambutol is the most common medication, Methanol is the most common toxins

25
Clinical finding

- Slowly progressive painless binocular visual loss

- Simetric visual acuity loss two eyes rarely worse than 20/200

- Pupil reactions normal

- Optic disc normal or show temporal pallor

- Peripapillary nerve fiber layer edema occured in methanol toxicity

- Central or cecocentral scotomas

- Acquired colour vision loss

- At risc patient : patients taking 15 mg/kg day of ethambuthol or those who had

ingested methanol as a substitute of ethanol

Ancillary testing

- Blood Chemistries showed acidosis in acute methanol

- Methanol toxicity : brain imaging showed high T2 signal in basal ganglia and

parieto occipital white matter

Differential Diagnosis

- Nutritional defficiencies optic neuropathy

- Optic neuritis

- Compressive optic neuropathy

- Phsychogenic visual loss

Treatment

26
 - Discontinued ethambutol

- Treat methanol acidosis

Prognosis

- Visual recovery depend on extent of damage

B. Deficiency optic neurophaties

Key facts :

- Slowly progressive binocular visual loss from optic neurophaty caused by

systemic chronic nutrional deficiency, particularly of B vitamins
- Chronic alcoholism and severe malnourishment are principal settings
- Adequate nutrition and cesation of alcohol intakeonly effective remedies
- Visual recovery unpredictable

Clinical finding

- Slowly progressive painless binocular visual loss

- Symetric visual acuity loss rarely worse than 20/200
- Pupil reactions normal
- Optic disc normal or show temporal pallor
- Central or cecocentral scotomas
- Profound acquired color vision loss
- Peripheral neurophaty common

Ancillary testing

- Delayed latencies of VEPprovide objective evidence of optic neurophaty

- Nerve conjuction velocity testing help diagnose associated peripheral
neuropathy
- Blood count rule out anemia of Vit B12 deficiencies

Differential Diagnosis

- Toxic opthic neuropathy

- Hereditary optic neuropathy
- Optic neuritis
- Compressive optic neuropathy
27
 - Paraneoplastic optic neuropathy
- Psycogenic visual loss

Treatment

- Improve diet
- Stop alcohol intake
- Provide single dose intramuscular thiamine 100 mg followed by oral
thiamine 50 mg/day indefinetly
- Provide intramuscular vit B 12 if appropriate

Prognosis

- Visual recovery depends on extent damage

Sesi 1.9 Diagnosis topikal lesi kiasma

Keyfacts :

- Visual loss from compression of optic nerve or chiasm by an intraorbital or

intracranial mass
- Common cause :
sphenoid meningioma, optic nerve sheath meningioma, craniopharyngioma,
pituitary adenoma, optic glioma, teratoma or germinoma, anterior visual
pathway aneurysm
- Visual loss slowly progressive
- Treatment is directed at the compression lession

Clinical findings
- Visual acuity and/or visual field loss
- Afferent pupil defect is common
- Optic disc may appear normal, swollen or pale

Ancillary testing
- High resolution MRI

Differential diagnosis
- Optic neuritis
- Radiation optic neuropathy

Treatment

28
 - Cranial surgery, radiation or medication (depending on the lession)

Prognosis
- Visual recovery depends on :
Degree of pre-existing axonal loss
Ability to decompress visual pathway
Lack of complication

Sesi 1.10 Kelainan fungsi visual sentral

A. Homonymous Hemianopia

Key fact :

- Temporal field defect in one eye and nasal field defect in other eye with defect
borders aligned to vertical meridian
- Lession ussually lies in visual cortex but could be in optic tract or optic
radiations
- Common caused : infarction, closed head injury, lobar hemmorrhage, tumor

Clinical finding :
- Visual loss in one or both hemifield,dificulty reading, sometimes with visual
hallucination and perceptual distortion
- Visual field defect maybe
Unilateral or bilateral, complete or incomplete, quadratic, paracentral, macular
sparing, crescentic, sparing the temporal crescent
- VA is spared unless defect are bilateral and involved the parecentral region of
both sides
- Pupil reactions and optic disc are normal

Ancillary testing
- Acute infarct : CT Scan may be normal within 48 hours
- Tumor or hemorrhages : CT and MRI always show abnormalities from outset

Treatment
- No solid evidence that visual training or optical devices afford benefits

Prognosis
- Patients composate with adaptive eye movements

XVIII. AUDIOVISUAL/PRESENTASI MODUL I

29
 Dalam Bentuk Power Point

SUBMODUL NEURO OFTALMOLOGI

SUBMODUL 2 : PUPIL

I. WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Waktu : 12 Minggu

Sesi di dalam kelas 1 minggu

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 1 minggu

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 2 minggu

II. TUJUAN UMUM

30
 Peserta didik mampu melakukan pemeriksaan pupil dan akomodasi. Peserta didik mampu

menjelaskan patofisiologi kelainan pupil, melakukan pemriksaan penunjang dan

melakukan tatalaksana.

III. TUJUAN KHUSUS

Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil:

1. Mampu melakukan pemeriksaan pupil dan akomodasi

2. Mampu mengenali tanda dan gejala kelainan pupil, menjelaskan patofisiologi,

melakukan pemeriksaan penunjang dan melakukan tatalaksana kelianan pupil dengan

baik

IV. STRATEGI PEMBELAJARAN

Tujuan 1

Metoda:

 Kuliah Interaktif

 Bedsite Teaching

 Journal Reading atau Literature Review

Must to know keypoints:

Jalur refleks pupil, macam-macam pemeriksaan pupil dan akomodasi

Tujuan 2:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Demonstrasi dan Coaching

 Tugas baca

 Praktik klinis

31
 Must to know keypoints:

Berbagai macam kelainan pupil beserta peneyebabnya.

V. PERSIAPAN SESI

-Materi presentasi
-Kasus
-Senter
-Slitlamp Biomikroskopi
-Oftalmoskop direk
-Lensa, 78 D
-Obat-obatan: midriatil 1% tetes mata,.
-Materi baku
VI. REFERENSI

1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course,

Neurooftamologi, Section 6.
2. Walsh and Hyot’s. Clinical Neuroopthalmology
3. Kanski J.J : Clinical Ophthalmology, a systematic approach.

VII. KOMPETENSI

1. Mampu menjelaskan jalur reflex pupil

2. Mampu melakukan pemeriksaan pupil dan akomodasi

3. Mampu menjelaskan berbagai macam kelainan pada pupil

4. Mampu melakukan tatalaksana kelainan pupil

VIII. GAMBARAN UMUM

Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama sesi atau praktik yang

dilakukan terkait dengan sesi ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam

waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai dengan

yang diinginkan

32
IX. CONTOH KASUS

1. Wanita usia 22 tahun dirujuk dengan anisokoria. Pupil OD berukuran 3 mm dan

pupil OS 5 mm

2. Perempuan usia 54 tahun datang dengan keluhan kelopak mata sebelah kiri turun

disertai dengan keluhan anhydrosis.

X. TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk:

1. menjelaskan jalur reflex pupil

2. melakukan pemeriksaan pupil dan akomodasi

3. menjelaskan berbagai macam kelainan pada pupil

4. melakukan tatalaksana kelainan pupil

XI. METODE

Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta

bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh

dari peserta didik.

Tujuan 1: menjelaskan jalur reflex pupil

Gunakan teknik kuliah interaktif untuk menyampaikan muatan yang terkait dengan

tujuan.

Tujuan 2: melakukan pemeriksaan pupil dan akomodasi

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses pemeriksaan pupil dan

akomodasi

Tujuan 3: menjelaskan berbagai macam kelainan pada pupil

33
 Sampaikan dengan teknik kuliah interaktif dan dalam kelompok kecil serta dilakukan

praktek sehingga semua peserta didik dapat mempersiapkan mengenalai berbagai kelainan

pupil

Tujuan 4: melakukan tatalaksana kelainan pupil

Sampaikan dengan teknik kuliah interaktif dan dalam kelompok kecil serta dilakukan

praktek sehingga semua peserta didik dapat melakukan tatalaksana dengan baik.

XII. EVALUASI

Kognitif

 Pre-test

 Essay

 MCQ

 Lisan

o Anatomi

o Embriologi

o Histologi

o Fisiologi

o Patofisiologi

o Diagnosis

o Terapi

o Pengamatan Lanjut

 Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation

 Curah Pendapat dan Diskusi

Psikomotor

34
  Self Assessment dan Peer Assisted Learning

 Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 1, 2 dan 3)

 Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak

memuaskan)

 Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)

Kognitif dan Psikomotor

 OSCE

 Ujian Akhir dan Uji Kompetensi

 Ujian Akhir Profesi

XIV. INSTRUMEN PENILAIAN

- Observasi selama alih pengetahuan dan keterampilan

- Kuesioner
- Penilaian peragaan keterampilan

XV. PENUNTUN BELAJAR

No Topik

1 Jalur reflex pupil

2 Pemeriksaan pupil

a.refleks cahaya langsung dan tidak langsung

b. RAPD

3 Berbagai macam kelainan pupil

4 Tatalaksana kelainan pupil

XVI. DAFTAR TILIK

35
 No Topik

1 Jalur reflex pupil

2 Pemeriksaan pupil

a.refleks cahaya langsung dan tidak langsung

b. RAPD

3 Berbagai macam kelainan pupil

4 Tatalaksana kelainan pupil

XVII. MATERI BAKU

Modul II.1 Jalur reflex pupil dan pemeriksaan

Pupillary Responses

Sphincter pupillae
- Circular muscle constricts pupil (MIOSIS)
- Parasympathetic from Edinger-Westphal nucleus via III

Dilator pupillae
- Radial muscle dilates pupil (MYDRIASIS)
- Sympathetic via:
- Hypothalamus
- Ciliospinal center of Budge and Waller

36
Pupillary Reflexes

INSPECT
Size, shape, symmetry
Look at lids (ptosis), eye position

1. Direct Response
2. Consensual Response
3. Swinging Flash Light
4. Accommodation (Near response)
(Lid and eye movements)

Method of Pupil Examination

- Have the patient look at a distant object

- Look at size, shape and symmetry of pupils.
- LIGHT RESPONSE - Shine a light into each eye and observe constriction of pupil.
- Flash a light on one pupil and watch it contract briskly (DIRECT REFLEX).
- Flash the light again and watch the opposite pupil constrict (CONSENSUAL REFLEX).
- Repeat this procedure on the opposite eye.

- SWINGING FLASH LIGHT TEST

- ACCOMODATION RESPONSE
- Ask the patient to fixate on distance target
- Then follow your finger or accommodative target as you bring it toward the bridge of
his nose.
- Note the convergence of the eyes and pupillary constriction.
- Normal: Convergence should be sustainable to within 5-8 cm and both pupils constrict

Selected Pupillary Disorders

A.Mydriasis
- CN III palsy
- Herniation of temporal lobe or Aneurysm
- Adie’s Tonic Pupil
Young women, unilateral, sensitive to dilute pilocarpine, benign

B.Miosis
- Physiologic
- Horner’s Syndrome
37
 Etiologic localization (cocaine and hydroxyamphetamine)
- Argyll Robertson Pupil of tertiary syphilis
small, irregular, reacts to near stimulus only

XIX. AUDIOVISUAL/PRESENTASI

Dalam bentuk Power point

MODUL NEURO OFTALMOLOGI

SUBMODUL 3 :

SISTEM EFFERENT

WAKTU
Mengembangkan Kompetensi Waktu : 4 Minggu

Sesi di dalam kelas 1 minggu

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 1 minggu

38
 Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 2 minggu

TUJUAN UMUM
Peserta didik mampu menjelaskan mengenai gerakan dan kedudukan bola mata, gangguan

oculomotor, gangguan transmisi neuromuskular, nystagmus dan miopati yang mengenai

otot ekstraokular dan melakukan tatalaksana dengan baik.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil

1. Mampu melakukan pemeriksaan kedudukan dan gerakan bola mata

2. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor

supranuklear dan infranuklear

3. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor nuklear

dan infranuklear

4. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan gangguan transmisi

neuromuscular

5. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis nystagmus

6. Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis miopati yang mengenai otot

ekstraokular

STRATEGI PEMBELAJARAN
Tujuan 1

Metoda:

 Kuliah Interaktif

39
  Bedsite Teaching

 Demonstrasi dan Coaching

 Latihan

Must to know keypoints: Pemeriksaan kedudukan dan gerakan bola mata

Tujuan 2:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas baca

 Jurnal reading

 Praktik klinis

 Diskusi kasus

Must to know keypoints:

gambaran klinis kelainan okulomotor supranuklear dan infranuklear

 Tujuan 3:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas baca

 Jurnal reading

 Praktik klinis

 Diskusi kasus
40
 Must to know keypoints:

gambaran klinis kelainan okulomotor supranuklear dan infranuklear

Tujuan 4:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas baca

 Jurnal reading

 Praktik klinis

 Diskusi kasus

Must to know keypoints: gambaran klinis gangguan transmisi neuromuscular

Tujuan 5:

Metoda:

 Kuliah interaktif

 Tugas baca

 Jurnal reading

 Praktik klinis

 Diskusi kasus

Must to know keypoints: gambaran klinis nystagmus

Tujuan 6:

Metoda:
41
  Kuliah interaktif

 Tugas baca

 Jurnal reading

 Praktik klinis

 Diskusi kasus

Must to know keypoints: gambaran klinis miopati yang mengenai otot ekstraokular

PERSIAPAN SESI
1. Materi presentasi

2. Kasus

3. Peralatan diagnostik:

a. Pen light

b. Slitlamp Biomikroskopi

c. Oftalmoskop direk

d. Hess Screen Chart

e. Prisma

f. WFDT

g. Maddox

4. Materi baku

REFERENSI

42
 1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course,

Neurooftamologi, Section 6.

2. Walsh and Hyot’s. Clinical Neuroopthalmology

3. Kanski J.J : Clinical Ophthalmology, a systematic approach.

KOMPETENSI

1) Mampu melakukan pemeriksaan kedudukan dan gerakan bola mata

2) Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor

supranuklear dan infranuklear

3) Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor nuklear

dan infranuklear

4) Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan gangguan transmisi

neuromuscular

5) Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis nystagmus

6) Mampu menjelaskan dan melakukan diagnosis miopati yang mengenai otot

ekstraokular

GAMBARAN UMUM
Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama sesi atau praktik yang

dilakukan terkait dengan sesi ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu

yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai dengan yang

diinginkan.

CONTOH KASUS

43
 1.Seorang laki-laki, 54 tahun datang ke Rumah sakit dengan keluhan penglihatan dobel

sejak 5 hari yang lalu.

2. Seorang perempuan datang dengan keluhan kelopak mata turun sejak 1 bulan yang lalu.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk:

1. Melakukan pemeriksaan kedudukan dan gerakan bola mata

2. Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor supranuklear dan

infranuklear

3. Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor nuklear dan

infranuklear

4. Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan gangguan transmisi neuromuscular

5. Menjelaskan dan melakukan diagnosis nystagmus

6. Menjelaskan dan melakukan diagnosis miopati yang mengenai otot ekstraokular

METODE
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta

bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh

dari peserta didik.

Tujuan 1: Melakukan pemeriksaan kedudukan dan gerakan bola mata

Gunakan teknik kuliah interaktif dan latihan untuk menyampaikan muatan yang terkait

dengan tujuan.

Tujuan 2: Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor

supranuklear dan infranuklear

44
Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenalkan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kelainan okulomotor supranuklear dan

infranuklear

Tujuan 3: Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan kelainan okulomotor nuklear dan

infranuklear

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenalkan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kelainan okulomotor nuklear dan

infranuklear

Tujuan 4: Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan gangguan transmisi

neuromuscular

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenalkan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis gangguan transmisi neuromuscular

Tujuan 5: Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan Nystagmus

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenalkan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis nystagmus

Tujuan 6: Menjelaskan dan melakukan diagnosis keadaan miopati yang mengenai otot

ekstraokular

Jelaskan tentang langkah-langkah yang benar dari proses anamnesis dan kenalkan dengan

informasi subjektif (hasil anamnesis) dengan informasi objektif (hasil pemeriksaan temuan)

yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis miopati yang mengenai otot ekstraokular.

45
EVALUASI
Kognitif

 Pre-test

 Essay

 MCQ

 Lisan

o Anatomi

o Embriologi

o Fisiologi

o Patofisiologi

o Diagnosis

o Terapi

o Pengamatan Lanjut

 Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation

 Curah Pendapat dan Diskusi

Psikomotor

 Self Assessment dan Peer Assisted Learning

 Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 1, 2 dan 3)

 Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak

memuaskan)

46
  Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)

Kognitif dan Psikomotor

 OSCE

 Ujian Akhir dan Uji Kompetensi

 Ujian Akhir Profesi

INSTRUMEN PENILAIAN
1. Obeservasi selama alih pengetahuan dan keterampilan

2. kuesioner

3. penilaian peragaan keterampilan

MATERI BAKU
Sesi 3.1 Pemeriksaan gerakan dan kedudukan bola mata

Sesi 3.2 Kelainan okulomotor Supranuklear dan infranuklear

Sesi 3.3 Nuclear and infranuclear ocular motility disorders

Sesi 3.4 Gangguan transmisi neuromuskular

Sesi 3.5 Nystagmus

Sesi 3.6 Miopati yang mengenai otot ekstraoukular

AUDIOVISUAL/PRESENTASI MODUL 3
Dalam bentuk power point

47
48