LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SENSORI

PENGLIHATAN ( KATARAK )

Disusun oleh :
PUJI PRASETYO KUSHARJANTO
P27220018284

POLTKES SURAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SENSORI PENGLIHATAN

( KATARAK )

I. Katarak

A. Defenisi

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat

hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat keduanya

(Ilyas, 2008). Katarak adalah kekeruhan lensa mata atau kapsul lensa yang mengubah

gambaran yang di proyeksikan pada retina. Katarak merupakan penyebab umum

kehilangan pandangan secara bertahap (Istiqomah, 2003)

Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau

bahan lensa didalam kapsul lensa. Umumnya terjadi akibat proses penuaan yang

terjadi pada semua orang yang berusia lebih dari 65 tahun. (Muttaqin, 2008).

B. Anatomi Fisiologi

Bola mata merupakan organ sferis dengan diameter kurang lebih 2,5 cm,

yang terletak pada bagian anterior orbit. Bola mata terdiri dari beberapa lapisan. Kuat

dan tidak elastic yang menyususn sclera ini akan mempertahankan bentuk bola mata

dan memberikan proteksi terhadap bangunan - bangunan halus dibawahnya.

Didalam mata ada 3 lapisan yaitu :

1. Lapisan luar, yang terdiri dari :

- Sclera

- Kornea

2. Lapisan tengah, yang terdiri dari :

 - Koroid

- Badan (korpus) siliare

- Iris

3. Lapisan dalam, yang terdiri dari :

- Retina

- Fundus optic ,Lensa dan Badan vitreus

Pada mata terdapat 7 otot volunter dari orbit, 6 diantaranya adapat memutar

bola mata pada beberapa perintah dan mengkoordinasi pergerakan mata. Pergerakan

mata yang terkoordinasi dan visus yang adekuat diperlukan untuk smemungkinkan

fovea sentralis pada masing - masing mata untuk menerima gambaran pada waktu

yang sama.gambaran berfokus dari fovea masing - masing mata, ditranmisikan ke

area optic darikorteks serebri, tempat otak menginterpretasikan dua gambaran sebagai

suatu gambaran (Istiqomah, 2003).

C. Etiologi Katarak

Katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti :

1. Fisik

2. Kimia

3. Penyakit predisposisi

4. Genetik dan gangguan perkembangan

5. Infeksi virus di masa pertumbuhan janin

6. Usia (Tamsuri, 2008)

D. Klasifikasi Katarak

Berdasarkan pada usia, katarak dapat diklasifikasikan menjadi :

1. Katarak congenital, katarak yang sudah terlihatpada usia kurang dari 1 tahun.
2. Katarak juvenile, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun.

3. Katarak senile, katarak setelah usia 50 tahun

Berdasarkan penyebabnya, katarak dapat dibedakan menjadi :

1. Katarak traumatika

Katarak terjadi akibat rudapaksa atau trauma baik karena trauma tumpul maupun

tajam. Rudapaksa ini dapat mengakibatkan katarak pada satu mata (katarak

monokular). Penyebab katarak ini antara lain karena radiasi sinar - X, Radioaktif,

dan benda asing.

2. Katarak toksika

Merupakan katarak yang terjadi akibat adanya pajanan dengan bahan kimia tertentu.

Selain itu, katarak ini juga dapat terjadi karena penggunaan obat seperti

kortikosteroid dan chlorpromazine.

3. Katarak komplikata

Katarak terjadi akibat adanya pajanan dengan bahan kimia tertentu. Selai itu,

katarak ini juga dapat terjadi karena penggunaan obat seperti diabetes mellitus,

hipoparatiroidisme, atau akibat kelainan local seperti uveitis, glaucoma, dan miopia

atau proses degenerasi pada satu mata lainnya.

Berdarakan stadium, katarak senile dapat dibedakan menjadi :

1. Katarak insipient

Merupakan stadium awal katarak yaitu kekeruhan lensa masih berbentuk bercak –

bercak kekeruhan yang tidak teratur.

2. Katarak imatur

Lensa mulai menyerap cairan sehingga lensa agak cembung, menyebabkan

terjadinya myopia, dan iris terdorong kedepan serta bilik mata depan menjadi

dangkal.
3. Katarak matur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini, terjadi kekeruhan

lensa.

4. Katarak hipermatur

Pada stadium ini, terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat

mencair sehingga nucleus lensa tenggelam di dalam korteks lensa (Tamsuri, 2008).

E. Manifestasi Klinis Katarak

Katarak didiagnosis terutama dengan gejala subjektif. Biasanya pasien

mengalami penurunan ketajaman penglihatan dan silau serta gangguan fungsional

sampai derajat tertentu yang diakibatkan karena kehilangan penglihatan. Temuan

objektif biasanya meliputi pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil

sehingga retina tak akan tampak dengan oftalmoskop.

Ketika lensa sudah menjadi opak, cahaya akan dipendarkan dan bukannya

ditransmisikan dengan tajam menjadi bayangan terfokus pada retina. Hasilnya adalah

pandangan kabur atau redup, menyilaukan yang menjengkelkan dengan distorsi

bayangan dan susah melihat di malam hari. Pupil yang normalnya hitam, akan

tampak kekuningan, abu - abu atau putih. Katarak biasanya terjadi bertahap selama

bertahun - tahun, dan ketika katarak sudah sangat memburuk, lensa koreksi yang

lebih kuat pun tak akan mampu memperbaiki penglihatan (Suddarth, 2001).

F. Komplikasi

Adapun komplikasi yang umumnya terjadi pada pasien yang mengalami

penyakit katarak adalah sebagai berikut :

1. Uveitis, terjadi karena masa lensa merupakan benda asing untuk jaringan uvea,

sehingga menimbulkan reaksi radang / alergi.

2. Glaukoma, terjadi karena masa lensa menyumbat sudut bilik mata sehingga

mengganggu aliran cairan bilik mata depan (Istiqomah, 2003).

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Uji mata

2. Keratometri

3. Pemeriksaan lampu slit dan oftalmoskopis

4. A-scan ultrasound (echography)

5. Dan hitung sel endotel yang sangat berguna sebagai alat diagnostik, khususnya

bila dipertimbangkan akan dilakukan pembedahan (Suddarth, 2001).

Darah putih: dibawah 10.000 normal

H. Penatalaksanaan

Tak ada terapi obat untuk katarak, dan tak dapat diambil dengan pembedahan

laser. Namun, masih terus dilakukan penelitian mengenai kemajuan prosedur laser

baru yang dapat digunakan untuk mencairkan lensa sebelum dilakukan pengisapan

keluar melalui kanula.

Bila penglihatan dapat dikoreksi dengan dilator pupil dan refraksi kuat sampai

ketitik dimana pasien melakukan aktivitas hidup sehari - hari, maka penanganan

biasanya konservatif. Penting dikaji efek katarak terhadap kehidupan sehari - hari

pasien. Mengkaji derajat gangguan fungsi sehari - hari, aktivitas, kemampuan bekerja,

ambulasi, dan lain - lain, sangat penting untuk menentukan terapi mana yang paling

cocok bagi masing - masing penderita.

 Pembedahan diindikasikan bagi mereka yang memerlukan penglihatan akut

untuk bekerja ataupun keamanan. Biasanya diindikasikan bila koreksi tajam

penglihatan yang terbaik yang dapat dicapai adalah 20/50 atau lebih buruk lagi.

Pembedahan katarak adalah pembedahan yang paling sering dilakukan pada orang

berusia lebih dari 65 tahun keatas. Kebanyakan operasi dilakukan dengan anastesia

local (retrobulbar atau peribulbar, yang dapat mengimobilisasi mata). Obat penghilang

cemas dapat diberikan untuk mengatasi perasaan klaustrofobia sehubungan dengan

draping bedah.

Ada dua macam teknik pembedahan tersedia untuk pengangkatan katarak :

ekstraksi intrakapsuler dan ekstrakapsuler. Indikasi intervensi bedah adalah hilangnya

penglihatan yang mempengaruhi aktivitas normal pasien atau katarak yang

menyebabkan glaukoma atau mempengaruhi diagnosis dan terapi gangguan okuler

lain, seperti retinopati diabetika (Suddarth, 2001).

II. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien(Nursalam, 2001)

` Adapun data-data dari pengkajian Katarak adalah:

a. Aktivitas /Istirahat : Gejalanya yaitu Perubahan aktivitas biasanya/ hobi

sehubungan dengan gangguan penglihatan.

b. Makanan/cairan : Gejalanya yaitu Mual/muntah (glaukoma akut)

c. Neurosensori : Gejalanya yaitu Gangguan penglihatan (kabur/tak jelas),sinar

terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer,

 kesulitan memfokus kerja dengan dekat/merasa di ruang gelap (katarak).

Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar sinar,

kehilangan penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut). Dan tandanya ytaitu

Tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak), Pupil menyepit ddan

merah/mata keras dengan kornea berawan (glaukoma darurat),dan

Peningkatan air mata.

d. Nyeri/Kenyamanan : Gejala yaitu Ketidak nyamanan ringan/mata berair

(glaukoma kronis), Nyeri tiba –tiba/berat menetap atau tekanan pada dan

sekitar mata, sakit kepala (glaukoma akut).

e. Penyuluhan / Pembelajaran : Gejala yaitu Riwayat keluarga glaukoma,

diabetes, gangguan sistem vaskuler, Riwayat stres, alergi, gangguan

vasomotor (contoh peningkatan tekanan vena), dan ketidakseimbangan

endokrin, diabetes (glaukoma).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia ( status kesehatan dan resiko perubahan sosial) dari individu atau kelompok.

Dimana perawat secara kontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi

secara pasti untuk menjaga status kesehatan , menurunkan,membatasi, mencegah dan

merubah (Nursalam, 2001)

Menurut Doenges Marylin diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien

dengan penyakit katarak adalah:

1. Risiko tinggi terhadap cedera b/d peningkatan TIO, perdarahan intraokuler,

kehilangan vitreous.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d prosedur invasif (bedah pengangkatan katarak).
 3. Gangguan sensori-perseptual : penglihatan b/d gangguan penerimaan sensori/status

organ indra, lingkungan secara terapeutik dibatasi d/d menurunnya ketajaman,

gangguan penglihatan, perubahan respons biasanya terhadap rangsang.s

4. Kurang pengetahuan (Kebutuhan Belajar) tentang kondisi, prognosis, pengobatan

b/d tidak mengenal sumber informasi , salah interprestasi informasi, keterbatasan

kognitif.

C. Perencanaan

Perencanaan adalah meliputi perkembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diindetifikasi pada diagnosa

keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan

menyimpulkan rencana dokumentasi(Nursalam,2001).

Menurut Doengoes Intervensi yang dilakukan pada pasien katarak adalah:

Diagnosa Keperawatan 1

Intervensi:

Mandiri:

 Diskusi apa yang terjadi pada pascaoperasi tentang nyeri, pembatasan aktivitas,

penampilan, balutan mata.

 Beri pasien posis bersandar, kepala tinggi, atau mirng ke sisi yang tak sakit sesuai

keinginan.

 Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata ,

membongkok.

 Ambulasi dengan bantuan; berikan kamar mandi khusus bila sembuh dari anestesi.

 Dorong nafas dalam, batuk untuk bersihan paru.

 Anjurkan menggunakan teknik manajemen stres contoh, bimbingan imajinasi,

visualisasi, nafas dalam dan latihan relaksasi.

 Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.

 Minta pasien untuk membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri mata tajam tiba-

tiba. Selidiki kegelisahan, disorientasi, gangguan balutan. Observasi hifema

(perdarahan pada mata) pada mata dengan senter sesuai indikasi.

 Observasi pembengkakan luka, bilik anterior kempes, pupil berbentuk buah pir.

Kolaborasi:

 Berikan obat sesuai indikasi:

 Antiemetik, contoh proklorperazin (Compazine)

 Beri obat sesuai indikasi: Asetazolamin (Diamox).

 Sikloplegis.

 Analgesik, contoh Empirin dengan kodein, asetaminofen (Tyenol).

Diagnosa Keperawatan 2

Intervensi

Mandiri:

 Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh/mengobati mata.

 Gunakan /tunjukan teknik yang tepat untuk membersihkan mata dari dalam keluar

dengan tisu basah/ bola kapas untuk tiap usap, ganti balutan , dan masukan lensa

kontak bila menggunakan.

 Tekankan pentingnya tidak menyentuh /menggaruk mata yang dioperasi.

 Observasi /diskusikan tanda terjadinya infeksi contoh kemerahan , kelopak bengkak ,

drainase purulen. Indentifikasi tindakan kewaspadaan bila terjadi ISK.

Kolaborasi:
 Beri obat sesuai indikasi:

 Antibiotik (topikal , parenteral, atau subkonjungtival).

 Streoid.

Diagnosa Keperawatan 3

Intervensi

Mandiri

 Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau keduanya terlibat.

 Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain diareanya.

 Observasi tanda-tanda dan gejala –gajala disorientasi ; pertahankan pagar tempat

tidur sampai benar-benar sembuh dari anestesia.

 Pendengkatan dari sisi yang tak dioperasi, bicara dan menyentuh sering; dorong

orang terdekat tinggal dengan pasien.

 Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat

terjadi bila menggunakan tetes mata.

 Ingatkan pasien bila menggunakan kacamata katarak yang tujuannya memperbesar

kurang lebih 25%, penglihatan perifer hilang , dan buta titik mungkin ada.

 Letakkan barang yang dibutuhkan /posisi bel pemanggil dalam jangkauan pada sisi

yang tak dioperasi.

Diagnosa Keperawatan 4

Intervensi

Mandiri:

 Kaji informasi tentang kondisi individu, prognosis tipe prosedur/lensa.

 Tekankan pentingnya evaluasi perawatan rutin, beritahu untuk melaporkan

penglihatan berawan.

 Informasikan pasien untuk menghindari tetes mata yang dijual bebas.

 Diskusikan kemungkinan efek/ interaksi antara obat mata dan masalah medis pasien,

contoh peningkatan hipertensi,PPOM, diabetes. Ajarkan metode yang tepat

memasukkan obat tetes untuk meminimalkan efek sistemik.

 Anjurkan pasien menghindari membaca, berkedip; mengangkat berat, mengejan saat

defekasi, membongkok pada panggul, meniup hidung; penggunaan sprei, bedak

bubuk, merokok (sendiri/orang lain).

 Dorong aktivitas pengalih seperti mendengar radio, berbincang-bincang, menonton

televisi.

 Anjurkan pasien memeriksa ke dokter tentang aktivitas seksual.

 Tekankan kebutuhan untuk menggunakan kaca pelindung selama hari pembedahan /

penutup pada malam.

 Anjurkan pasien tidur telentang, mengatur intensitas lampu dan menggunakan

kacamata gelap bila keluar / dalam ruangan terang, keramas dengan kepala belakang

(bukan kedepan), batuk dengan mulut/mata terbuk.

 Anjurkan mengatur posisi pintu sehingga mereka terbuka atau tertutup penuh;

pindahkan perabot dari lalu lalang jalan.

 Dorong pemasukan cairan adekuat, makan berserat/kasar; gunakan pelunak feses

yanbg dijual bebas, bila diindikasikan.

 Identifikasi tanda/ gejala memerlukan upaya evaluasi medis, contoh nyeri tajam tiba-

tiba, penurunan penglihatan , kelopak bengkak, drainase purulen, kemerahan, mata

berair, fotofobia.

Rasional

Diagnosa keperawatan 1

 Membantu mengurangi rasa takut dan meningkatkankerja sama dalam pembatasan

yang diperlukan.
 Istirahat hanya beberapa menit sampai beberapa jam pada bedah rawat jalan atau

menginap semalam bila terjadi komplikasi. Menurunkan tekanan pada mata yang

sakit, meminimalkan resiko perdarahan atau stres pada jahitan terbuka.

 Menurunkan stres pada area operasi/menurunkan TIO

 Memerlukan sedikit regangan daripada penggunaan pispot, yang dapat meningkatkan

TIO.

 Meningkatkan relaksasi dan koping, menurunkan TIO.

 Digunakan untuk melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata.

 Ketidak nyamanan mungkin karena prosedur pembedahan; nyeri akut menunjukkan

TIO ddan/atau perdarahan, terjadi karena regangan atau tak diketahui penyebabnya

(jaringan sembuh banyak vaskularisasi, dan kapiler sangat rentan).

 Menunjukkan proplaps iris atau ruptur luka disebabkan oleh kerusakan jahitan atau

tekanan mata.

 Mual/muntah dapat meningkatkan TIO, memerlukan tindakan segera untuk

mencegah cedera okuler.

 Diberikan untuk menurunkan TIO bila terjadi peningkatan. Membatasi kerja enzim

pada produksi akueus humor.

 Diberikan untuk melumpuhkan otot siliar untuk dilatasi dan istirahat iris setelah

pembedahan bila lensa tidak terganggu.

 Digunakan untuk ketidaknyamanan ringan, meningkatkan istirahat/ mencegah

gelisah, yang dapat mempengaruhi TIO.

Diagnosa Keperawatran 2

 Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah kontaminasi area operasi.

 Teknik aseptik menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang.

 Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi operasi.

 Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan memerlukan upaya intervensi.

Adanya ISK meningkatkan kontaminasi silang.

 Sediakan topikal diguna setelah profilaksis, dimana terapi lebih agresif diperlukan

bila terjadi infeksi.catatan: Steriod mungkin ditambahkan pada antibiotik topikal bila

pasien mengalami implantasi IOL.

 Digunakan untuk menurunkan inflamasi.

Diagnosa Keperawatan 3

 Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan

terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang

berbeda. Tetapi biasanya hanya saja satu mata diperbaiki per prosedur.

 Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan. Menurunkan cemas dan

disorientasi pascaoperasi.

 Terbangun dalam lingkungan yang tidak dikenal dan mengalami keterbataasan

penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua. Menurunkan resiko jatuh

bila pasien bingung/ tak kenal ukuran tempat tidur.

 Memberi rangsang sensori tepat terhadap isolasi dan menurunkan bingung.

 Gangguan penglihatan/ iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi

secara bertahap menurun dengan penggunaan.catatan: iritasi lokal harus dilaporkan

ke dokter, tetapi jangan hentikan penggunaan obat sementara.

 Perubahan ketajaman dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung,

penglihatan/ meningkatkan risiko cedera sampai pasien belajar untuk

mengkompensasi.

 Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah dan memudahkan panggilan untuk

pertolongan bila diperlukan.

Diagnosa Keperawatan 4
 Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dengan program

pascaoperasi.

 Pengawasan periodik menurunkan risiko komplikasi serius. Pada beberapa pasien

kapsul posterior dapat menebal atau menjadi berkabut dalam 2 minggu sampai

beberapa tahun pascaoperasi, memerlukan terapi laser untuk memperbaiki defisit

penglihatan.

 Dapat bereaksi silang/campur dengan obat yang diberikan.

 Penggunaan obat mata topiukal, contoh agen simpatomimetik , penyekat beta ,dan

agen antikolinergik dapat menyebabkan TD meningkat pada pasien

hipertensi;pencetus dispenea pada pasien PPOM; gejala krisis hipoglikemik pada

diabetes tergantung pada insulin. Tindakan benar dapat membatasi absorpsi dalam

sirkulasi sistemik, meminimalkan masalah seperti interaksi obat dan efek sistemik

tak diinginkan.

 Aktivitas yang menyebabkan mata lelah /regang, manuver Valsava ,atau

meningkatkan TIO dapat mempengaruhi hasil bedah dan mencetus pendarahan.

Catatan: Iritasi pernapasan yang menyebabkan batuk/bersin dapat meningkatkan

TIO.

 Memberikan masukan sensori, mempertahankan rasa normalitas, melalui waktu lebih

mudah bila tak mampu menggunakan penglihatan secara penuh. Catatan:menonton

televisi frekuensi sedang menuntut sedikit gerakan mata dan sedikit menimbulkan

stres dibanding membaca.

 Dapat meningkatkan TIO, menyebabkan cedera kecelakaan pada mata.

 Mencegah cedera kecelakaan pada mata dan menurunkan risiko peningkatan TIO

sehubungan dengan berkedip atau posisi kepala.

 Mencegah cedera kecelakaan pada mata.

 Menurunkan penglihatan perifer atau gangguan kedalaman persepsi dapat

menyebabkan pasien jalan kedalam pintu yang terbuka sebagian atau menabrak

perabot.

 Mempertahankan konsistensi feses untuk menghindari mengejan.

 Intervensi dini dapat mencegah terjadinya komplikasi serius, kemungkinan

kehilangan penglihatan.

D. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).

Diagnosa Keperawatan 1

 Menyatakan pemahaman faktor yang terlibat dalam kemungkinan cedera.

 Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor risiko dan

untuk melindungi diri dari cedera.

 Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan.

Diagnosa Keperawatan 2

 Meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu, bebas drainase purulen, eritema, dan

demam.

 Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah /menurunkan risiko infeksi.

Diagnosa Keperawatan 3

 Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu.

 Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan.

 Mengidentifikasi/ memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.

Diagnosa Keperawatan 4
 Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan.

 Melakukan dengan prosedur benar dan menjelaskan alasan tindakan.

 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI
PENGLIHATAN ( KATARAK )
PADA Ny.K DI BANGSAL PUTRI IV PANTI WREDHA DHARMA
BHAKTI KASIH SURAKARTA

Disusun oleh :
PUJI PRASETYO KUSHARJANTO
P27220018284

POLTKES SURAKARTA
2018

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SESNSORI PENGLIHATAN (KATARAK)

PADA Ny.K DI BANGSAL PUTRI IV PANTI WREDHA DHARMA BHAKTI KASIH
SURAKARTA
I. PENGKAJIAN ( Pertama )

A. Riwayat klien / Data Biologis

Nama : Ny.K

Alamat : Koripan, Kedung ombo, Wonogiri

Tempat, Tanggal lahir/Umur : Wonogiri, 11 Juni 1951

Jenis kelamin : perempuan

Suku : Jawa

Agama : Katholik

Status perkawinan : tidak menikah

Pendidikan : -

Orang yang paling dekat di hubungi : kerabat

B. Riwayat Keluarga

Ny.K tidak menikah sehingga tidak mempunyai keluarga dekat hanya saudara

jauh.

C. Riwayat Pekerjaan

Saat ini Ny.K tidak bekerja.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Ny.K tinggal di panti sejak 5 November 2003 dibawa oleh seorang pastur karena

tidak memiliki keluarga.

E. Riwayat Rekreasi

Ny.K rekreasi bersama yang diadakan dari panti.

F. Sumber / Sistem pendukung yang di gunakan

Setiap 2 minggu sekali pihak panti melakukan pemeriksaan rutin, apabila klien

sakit maka akan diberi obat. Apabila tidak teratasi atau membutuhkan

pemeriksaan lanjut maka akan dibawa ke rumah sakit terdekat.

G. Deskripsi hasil khusus (termasuk kebiasaan waktu tidur)

Klien tidak mempunyai kegiatan atau kebiasaan waktu tidur. Setelah tinggal

dipanti klien tidur malam ± 7 - 8 jam dan siangnya klien menghabiskan waktunya

untuk tidur dikamar dan akan bangun kalau waktu makan dan waktu berdoa.

H. Status kesehatan saat ini

Klien mengeluh penglihatan tidak jelas sehingga kesulitan untuk beraktifitas.

I. Status kesehatan masa lalu

Sekitar 5 tahun yang lalu klien pernah periksa ke dokter mata dan dinyatakan

katarak, dari hasil pemeriksaan tidak dapat dilakukan operasi karena factor usia.

J. Riwayat keluarga

Klien anak ketiga dari 4 bersaudara dan ketiga saudaranya sudah

meninggal, sementara klien tidak menikah.

II. Pemeriksaan Fisik

a. Vital sign

TD : 190/100 Mmhg

RR : 28 x/mnt

Pols : 84 x/mnt

Temp : 36 c

b. Pemeriksaan lain

 Kepala

Bentuk kepala klien bulat, kulit kepala tidak terlalu bersih, rambut acak - acakan

dengan warna rambut putih, dikepala terdapat ketombe dan bau yang khas.Dan

klien juga mengaku sering mengalami sakit dan gatal pada kulit kepala.

 Mata
Klien mengalami perubahan penglihatan, dikarenakan usia lanjut. Dan mata klien

hanya satu yang bisa melihat. Hal itu dikarenakan adanya trauma yang terjadi

pada klien sehingga mengakibatkan mata kanannya tidak lagi berfungsi. Klien

tidak menggunakan kacamata, sehingga dengan begitu klien tidak terlalu bisa

melihat dengan baik.

Fungsi penglihatan : terganggu karena adanya kekeruhan lensa pada mata sebelah

kanan dan mata sebelah kirinya tidak bisa melihat dengan baik dikarenakan usia

lanjut.

 Telinga

Pendengaran klien tidak lagi berfungsi dengan baik, klien tidak bisa mendengar

detak jarum jam, serumen ada dalam batas normal. Di dalam telinga klien tidak

ada keluar cairan maupun peradangan. Dan klien juga tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

Fungsi pendengaran : tidak terlalu baik, karna Klien tidak lagi bisa mendengar

dengan baik dikarenakan usia yang semakin bertambah.

 Hidung

Klien dapat mencium dengan baik. Didalam hidung tidak terdapat polip dan tidak

ada obstruksi didalam hidung. Dan didalam hidung klien juga tidak ditemukan

adanya pendarahan maupun peradangan.

Fungsi Penciuman : baik, karna klien masih bisa mencium dengan baik.

 Mulut

Rongga mulut terlihat kotor kering dan pucat. Gigi klien masih terlihat utuh

bagian depan beberapa gigi keropos, lidah terlihat agak kotor dan pucat. klien

tidak mengalami kesulitan menelan.

Fungsi pengecapan : tidak ada gangguan

 Leher

Pada leher klien tidak dijumpai pembengkakan pada kelenjar tyroid. Nyeri tidak

ada, dan pada leher klien juga tidak ditemukan benjolan.

 Payudara

Ukuran dan bentuk payudara klien normal. Dan tidak ditemukan adanya kelainan

pada payudara klien, tidak ditemukan adanya benjolan dan pembengkakan serta

tidak ada keluar cairan dari putting susu.

 Pernapasan

Inspeksi : simetris kedua lapangan paru

Perkusi : sonor kedua lapangan paru

Palpasi : strem premitus kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler kedua lapangan paru

 Kardiovaskuler

Tidak ada gangguan

 Gastrointestinal

Klien mengalami disfagia dan perubahan kebiasaan pada defekasi. dan klien juga

mengatakan kalau dia sering mengalami nyeri pada ulu hati. Tetapi walaupun

mengalami disfagia klien masih dapat mencerna makanan dengan baik, walaupun

sedikit demi sedikit.

 Musculoskeletal

Klien mengalami kelemahan otot, dan masalah dengan cara berjalan sehingga

menggunakan alat bantu jalan (walker krat).

 Sistem saraf pusat

 klien mengaku sering mengalami sakit kepala, tetapi klien mengatakan kalau

dirinya belum pernah mengalami kejang dan serangan jantung. Daya ingat tidak

mengalami gangguan.

 Sistem endokrin

Klien mengalami perubahan pada tekstur kulit, turgor kulit lambat kembali jika

diberi respon, dan klien juga menagalami perubahan pada rambut, rambut

klien putih dengan uban.

 Integument

Tidakk ada gangguan

 Psikososial

klien mengatakan senang berada di panti karena ada yang membantu mengurus

dan memiliki banyak waktu untuk berdoa.

I. PENGKAJIAN KHUSUS

Tanggal Pengkajian 30 April 2019

Nama Mahasiswa Puji Prasetyo Kusharjanto

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama Ny.K
Tempat/tgl lahir Wonogiri, 11 Juni 1951
Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan Tidak menikah
Agama Khatolik
Suku Jawa
Pendidikan SD
Pekerjaan -
Alamat rumah Koripan kedung ombo Wonogiri
Diagnose Medis Katarak

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama Tn. T
Alamat Jl. Kalingga utara VI Kadipiro
No.telf 08132908xxxx
Hubungan dg klien Kerabat

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

Keterangan:

: Laki-laki meninggal dunia : Laki-laki

: Perempuan meninggal dunia : Perempuan

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama Ny. M
Umur 73
Penyebab kematian Sakit

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini -
Pekerjaan sebelumnya -
Sumber pendapatan Donator
Jml penghasilan / bulan Rp.2.500.000
Kecukupan pendapatan Cukup

6. Aktivitas Rekreasi
Hoby -
Bepergian/ wisata Kadang – kadang
Keanggotaan Organisasi -
Lain-lain -

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat – sakit Sakit merupakan cobaan dari tuhan
2. Nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Nafsu makan Baik
Jenis makanan Nasi Lauk Sayur kadang Buah
Kebiasaan sebelum makan -
Makanan yg tdk disukai -
Alergi makanan -
Pantangan makanan Makanan yang asin
Keluhan yg berhubungan dg makanan -
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu 1x sehari / Pagi
Konsistensi Lembek
Keluhan BAB -
Pengalaman memakai pencahar -

b) Buang Air kecil (BAK)

Frekuensi & waktu 15 - 20 x dalam 24 jam
Kebiasaan BAK malam hari 5–7x
Keluhan BAK Sering BAK
 4. Personal Higiene

a) mandi
Frekuensi 2 x sehari
Waktu Pagi dan Sore
Pemakaian sabun Ya
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi 2 x sehari
Menggunakan pasta gigi Ya
c) Cuci rambut
Frekuensi 3 x seminggu
Penggunaan shampo (ya/tdk) Ya
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku 1 x seminggu
Mencuci tangan dg sabun Ya
4. Istirahat & Tidur
Lama tidur malam brapa jam 7 - 8 jam
Terbanguntidur malam brapa jam ½ jam
Tidur siang brapa jam 30 menit
Keluhan tidur Sering terbangu saat tidur malam

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga -
Lihat TV Ya
Berkebun/ memasak Berkebun
Lain-lain Kadang jalan pagi
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama
pemakaian)
Merokok (ya/tdk) Ya
Berapa banyak 1 bungkus sehari semalam
Minuman keras (ya/ tdk) Tdk
Ketergantungan Obat (ya/ tdk) Tidak
Lain-lain Tidak ada
7. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)
No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1 Sholat subuh 10 menit
2 Mandi dan Sarapan 30 menit
3 Berkebun 2 jam
4 Berkunjung kerumah tetangga 1 jam
5 Sholat Dzuhur dan Makan siang 30 menit
6 Tidur siang 30 menit
7 Nonton TV 2 jam
8 Ashar Dan Mandi 30 menit
9 Magrib Dan makan malam 30 menit
10 Isya’ 10 menit
11 Tidur 5 jam

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama Penglihatan mata kanan mengalami gangguan ( Pandangan
kabur )

Gejala yg dirasakan Mata kanan kabur bila untuk melihat 6 bulan terakhir ini

Factor pencetus Usia lanjut ( Degeneratif )

Timbul keluhan secara Mendadak/ bertahap/ lain-lain: Bertahap sejak 1 t1hun ini
Waktu timbulnya keluhan 1 tahun yg lalu tapi 6 bulan ini lebih terasa

Upaya mengatasi penyakit Pegi ke Rumah Sakit

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita Hipertensi
Mulainya kapan 1 tahun semenjakmemeriksakan mata di puskesmas
Pengobatan & tindakan medis Captopril
Riwayat alergi Obat/ makanan/ debu/ dll: Tidak ada
Riwayat kecelakaan Tidak pernah
Riwayat dirawat di Rumah Sakit -
Riwayat pemakaian obat Beli obat di warung jika sakit kepala

3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)

1). Keadaan umum

Tanda vital TD:190/100 mmhg RR:24 x /mnt N : 84 x /mnt Temp.36*c
Kesadaran Compos mentis
Tinggi Badan/ B.Badan 162 cm / 50 kg
2). Kepala
Rambut Warna putih, lurus
Mata Konjungtiva an anemis , sklera an ikterik, kornea kanan
berwarna putih pandangan kabur
Hidung Polip tdk ada, bersih, tak ada perdarahan, fungsi penciuman
baik
Mulut, gigi,bibir Rongga mulut terlihat kotor kering, Gigi hanya tinggal 3 dan
keropos, lidah terlihat agak kotor, bibir kering.
Telinga Pendengaran tidak lagi berfungsi dengan baik, serumen ada
dalam batas normal.
3). Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid. Nyeri tidak
ada, dan juga tidak ditemukan benjolan.
4). Dada/ thorak
Dada Dada simetris, tak ada luka, tak ada benjolan
Paru-paru Inspeksi : simetris kedua lapangan paru
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Palpasi : strem premitus kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler kedua lapangan paru
5). Abdomen : Permukaan datar, bising usus 15 x/ mnt, nyeri uluhati
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) : Pasien masih bisa beraktivitas
secara mandiri
7). Neurologis Pasien mengatakan sering sakit kepala
8). Kulit Turgor kulit baik, sering mengalami gatal - gatal
9). Ekstremitas atas Tdk mengalami kelemahan otot
10). Ekstremitas Bawah Sedikit mengalami kelemahan otot, tpimasih mampu berjalan
tanpa menggunakan alat bantu seperti tongkat

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis Ringan
2. Fungsi kongnitif Fungsi kognitif utuh
3. Status fungsional Mandiri
4. Dukungan keluarga Baik

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan Kebersihan lingkungan : bersih /kerapihan : rapi

ruang
2. Penerangan Cukup
3. Sirkulasi udara Cukup
4. Keadaan kamar mandi & WC Bersih, saniter
5. Pembuangan air kotor Dialirkan ke kebun belakang rumah
6. Sumber air minum PDAM
7. Jarak sumberair dg WC -
8. Pembuangan sampah Dikubur dikebun
9. Sumber pencemaran -
10. Penataan halaman Cukup baik
11. Privasi Baik
12. Resiko injuri -

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial
Lansia)
Klien tdk mengalami masalah yang berat
Klien Rajin melaksanakan sholat 5 waktu
Klien mengatakan cemas akan setiap hari -
hari yang dilaluinya, Tn.P juga mengaku
kalau dia sering menangis jika mengingat
 akan jalan hidupnya.
I. Riwayat terapi Belum pernah mengalami sakit seperti yang
diderita saat ini
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis OD Catarak senelis
2. Laboratirium -
3. Rontgen -

Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
A Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur 3
2 Mata berair 1
3 Nyeri pd mata 1
B Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang 1
5 Telinga berdengung 0
C Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam 0
hari
7 Sesak nafas 0
8 Berdahak (sputum) 0
D Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar 1
10 Capat lelah 1
11 Nyeri dada 0
E Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah 0
13 Nyeri ulu hati 2
 14 Makan &minum banyak /berlebih 0
15 Perubahan BAB (diare, sembelit) 0
G Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan 0
17 Nyeri pinggang / tulang belakang 1
18 Nyeri persendian/ bengkak 1
H Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan 0
20 Kehilanagn rasa 0
21 Gemetar/ tremor 1
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk 0
I Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak 1
24 Sering BAK malam hari 1
25 Ngompol 0
JUMLAH 3 2 10

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat
B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia
berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia
Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang Jam 11 1
2 Tahun berapa sekarang 2019 1
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir 1954 1
4 Berapa umur Bp/ibu 65 1
 5 Dimana alamat Bp/Ibu Basin 1
6 Berapa Jml anggota keluarga 5 1
yg tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga Saya , S, T, N, D 1
yg tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun 1945 1
berapa
9 Siapa nama presiden RI Jokowi 1
sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka 20,19,18,17, dst 1
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR 10

Analisis Hasil :
Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2019 1 1
Musim apa sekarang Penghujan 1 1
Tanggal berapa sekarang Tidak tahu 1 0
1
Bulan apa sekarang Februari 1 1
Hari apa sekarang Senin 1 1

2 Dimana kita sekarang

Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
 Apa nama propinsi kita Jawa Tengah 1 1
Apa nama kota kita Boyolali 1 1
Apa nama kecamatan kita Andong 1 1
Apa nama desa kita Munggur 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 Mangkok 1 1
Piring nilai : 1 Piring 1 1
Sendok nilai : 1 Sendok 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 93 1 1
93-7 86 1 1
86-7 79 1 1
79-7 72 1 1
72-7 65 1 1
Atau mengeja terbalik
“WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok 1 1
piring 1 1
sendok 1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
 kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1 1
Buku nilai : 1 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata- 1 1
kata pemeriksa: namun, tanpa,
apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1 1
lipatlah kertas menjadi 2 1 1
letakkan kertas dilantai 1 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1 0
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1 0
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 27

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
 Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan
aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/
bantuan orang lain. Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan
bukan pada kemampuan (artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan 1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian 1
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir 1
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah 1
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan 1
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 1
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 0
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 0
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) 1
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 0
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, 1
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan 1
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan &
kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, 1
social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 14

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional:

Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan
sehari-hari yg berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien
dlm hal (makan, kontinen BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi,
berpakaian).
Indeks Keterangan
kemandirian
A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak), berpindah, kekamar
kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi
tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kcil, berpindah, & 1 fungsi tambahanketergantungan pd ke6 fungsi
tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg
C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi

aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini
didasarkan pd kondisi actual klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika
klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi, dianggap sbg tdk melakukan
fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
 No Jenis kegiatan Keterangan
1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/
ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi,
tdk melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral
(NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

N Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai
o
1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas Tidak 0
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 0
4 Sering merasa bosan Tidak 0
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 0
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 1
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi Tidak 0
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya Tidak 0
ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya 0
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 0
 21 Merasa dalam keadaan penuh semangat Ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 1
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 1
27 Menikmati tidur Ya 0
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 0
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu 3

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0
Skor 16 - 30 = depresi berat

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 Tidak 0 0
bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15
lebih dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang Tidak 0 0
infus Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0 0
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0 0
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 15

Keterangan:
Nilai
Tingkat resiko Tindakan
MFS
Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi
6. Inventaris depresi Beck
No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1:1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0 :0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0:0
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0:0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0:0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0:0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0:0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit 2
perasaan pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0:0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
 Saya membuat keputusan yg terbaik 0:0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0:0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0:0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0:0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0:0
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

7. APGAR Keluarga

N0 FUNGSI URAIAN SKORE

Selalu Kadang2 Tdk
(2) (1) pernah
(0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt 2
kembali pd keluarga /teman-
teman saya utk membantu pd
waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman- 2
teman saya membicarakan
sesuatu dg saya dan
mengungkapkan masalah pd
saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ 2
temen-teman saya, menerima &
mendukung keininan saya utk
 melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ 1
teman-teman saya,
mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya seperti
: marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ 2
temen-temen saya, dpt
menyediakan waktu bersama-
sama
Nilai Total 9

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1.  Ds : Klien mengatakan Resiko cidera
pandangan tidak jelas, Penurunan tajam
pandangan berkabut. penglihatan
 Do :visus berkurang, penurunan
ketajaman penglihatan, dan
terdapat kekeruhan pada lensa
mata.

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko cidera b/d penurunan ketajaman penglihatan d/d visus berkurang,

penurunan ketajaman penglihatan, dan terdapat kekeruhan pada lensa mata

V. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

DX hasil keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji ketajaman 1. Memberikan
tindakan keperawatan penglihatan klien pemahaman kepada
2x60 menit diharapkan 2. Bantu klien klien untuk mengukur
pasien mampu mengidentifikasi kemampuan aktivitas
mengurangi resiko cidera bahaya resiko cidera klien
3. Bantu klien 2. Membantu klien
memodifikasi mengidentifikasi
lingkungan untuk bahaya sekita
mengurangi resiko 3. Membantu klien
cidera dan beraktifitas dengan
memudahkan mudah.
aktifitas 4. Klien mampu
 mengatasi kesulitan /
mandiri dalam aktifitas

VI.

Hari/T N Implementasi Respon Hasil

gl. o.
D
x
Selasa, 1 1. Diskusi mengenai
30/4/19 aktivitas klien
2. Jelaskan mengenai
penyebab kemungkinan
resiko cidera yang
mungkin dialami klien
3. Jelaskan cara
memodifikasi lingkungan
untuk mengurangi resiko
cidera
1. Klien nampak memperhatikan dan
bersedia menceritakan aktivitas
sehari-hari, klien mandiri dalam
beraktivitas.
2. Klien paham dan mampu mengenali
resiko cidera
3. Klien nampak paham dan
mengatakan akan melakukan saran
yang diberikan perawat

I. EVALUASI
Hari/ No. Evaluasi Paraf
Tgl. Dx
Selasa , 1 S : klien mengatakan penglihatan masih kurang
30/4/19 sehingga mengganggu beraktivitas
O : klien nampak lelah
keadaan umum klien sedang
Tanda-tanda vital:
TD : 160/90
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36,60C

A : masalah keperawatan resiko cidera belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
I :
1. Letakkan alat yang sering digunakan di dekat
klien atau pada sisi mata yang lebih sehat
2. Berikan pencahayaan cukup
3. Letakkan alat ditempat yang tetap
4. Hindari cahaya yang menyilaukan