LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS….

NOMER : 445/ /417.407/2015

TANGGAL : 2 FEBRUARI 2015
______________________________

BAB I
DEFINISI

Ambulan pasien adalah kendaraan transportasi gawat darurat medis khusus orang
sakit atau cedera yang digunakan untuk membawanya dari satu tempat ke tempat lain guna
perawatan lebih lanjut. Dilengkapi dengan peralatan medis dan sirene untuk menembus
kemacetan lalu lintas.

Ambulan jenazah adalah alat transportasi khusus untuk pasien yang meninggal tanpa
disertai petugas kesehatan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A.FUNGSI AMBULAN
Berdasarkan Kepmenkes No. 0152/YanMed/RSKS/1987, tentang Standarisasi
Kendaraan Pelayanan Medik dan Kepmenkes No 143/Menkes-kesos/SK/II/2001, tentang
Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik bahwa diperlukan standarisasi perlengkapan
umum dan medik pada kendaraan ambulan, khususnya untuk keseragaman dan
peningkatan mutu pelayaan rujukan kegawatdaruratan medik.
Ambulan RSU ………. berfungsi sebagai:
1. Ambulan transport
2. Ambulan gawat darurat
3. Ambulan siaga untuk simulasi / latihan, olahraga, kegiatan formal yang berfungsi
sebagai petugas Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
4. Ambulan jenazah

1. Ambulan Transport
Tujuan penggunaan :
Pengangkutan penderita yang tidak memerlukan perawatan khusus / tindakan darurat
untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan selama
dalam perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah :
1. Mengantar pasien pulang ke rumah setelah perawatan di rumah sakit.,
2. Mengantar pasien untuk melakukan pemeriksaan / pelayanan kesehatan dan
merujuk ke rumah sakit lain.
Saat ambulan difungsikan sebagai ambulan transport, persyaratan petugas
pendamping pasien, yaitu:
- 1 (satu) supir dengan kemampuan Bantuan Hidup dasar (BHD) dan
berkomunikasi
- 1 (satu) perawat dengan kemampuan Bantuan Hidup Dasar (BHD)

2. Ambulan Gawat Darurat

Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan penderita yang memerlukan perawatan khusus / tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan akan timbul kegawatan selama dalam
perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah
1) Pertolongan penderita gawat darurat pra rumah sakit
2) Menjemput pasien dari rumah
3) Menjemput pasien rujukan dari rumah sakit lain
4) Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi
kejadian ke tempat tindakan definitif atau ke rumah sakit
5) Sebagai kendaraan transport rujukan.

2
 Persyaratan petugas ambulan gawat darurat :
1) 1 (satu) pengemudi yang memiliki Surat Ijin Mengemudi (SIM) A / B dan
berkemampuan Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan berkomunikasi.
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat Bantuan Hidup Dasar (BHD).
3) 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat Advanced Trauma Life Support
(ATLS) / Advanced Life Support ( ACLS).

3. Ambulan siaga untuk simulasi / latihan, olahraga, kegiatan formal sebagai

petugas P3K
Tujuan pelayanan ambulan ini adalah sebagai antisipasi atau siap siaga jika
terjadi kondisi gawat darurat pada acara simulasi / latihan, olahraga dan kegiatan
formal yang berfungsi sebagai petugas Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
Pelayanan ambulan untuk kegiatan tersebut diatas bekerjasama dengan
Instalasi Hubungan Masyarakat (HUMAS) sesuai dengan permintaan dari pihak
penyelenggara.
Persyaratan petugas ambulan siaga untuk simulasi / latihan yaitu:
1) 1 (satu) pengemudi yang memiliki Surat Ijin Mengemudi (SIM) A / B dan
berkemampuan Bantuan Hidup dasar (BHD) (dan berkomunikasi
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat dengan kemampuan Bantuan Hidup Dasar
(BHD).

4. Ambulan Jenazah
Tujuan pelayanan ambulan ini adalah mengantarkan jenazah menuju rumah
duka. Pelayanannya meliputi:
1). Pengambilan jenazah di tempat kejadian / kecelakaan untuk dibawa ke RSU
………
2). Mengantarkan jenazah dari ruang perawatan RSU ……. Mojokerto menuju ke
tempat yang diinginkan oleh keluarga jenazah.
Mengantarkan jenazah tidak diperlukan persyaratan khusus hanya diantar oleh 1 (satu)
orang sopir di damping oleh keluarga jenazah.

B. SPESIFIKASI AMBULAN PASIEN

1. Teknis Kendaraan
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
2) Tanda pengenal kendaraan : di depan - AMBULAN, disamping kanan dan kiri
tertulis : Ambulan dan logo : Star of Life, bintang enam biru dan ular tongkat.
3) Menggunakan pendingin udara dengan pengendali di ruang pengemudi.
4) Pintu belakang dapat dibuka ke arah atas.
5) Dilengkapi sabuk pengaman bagi pengemudi dan pasien
6) Ruang penderita cukup luas untuk sekurangnya satu tandu..
7) Ruang penderita cukup tinggi sehingga petugas dapat leluasa melakukan
tindakan
8) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
9) Lampu ruangan secukupnya.
10) Lemari obat dan peralatan
11) Sirine dua nada
12) Lampu rotator warna merah dan biru
13) Radio komunikasi dan telepon genggam di ruang kemudi
14) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia

3
 2. Peralatan Medis
1) Tabung oksigen lengkap dengan peralatannya.
2) Alat resusitasi lengkap bagi dewasa dan anak/ bayi
3) Suction pump
4) Oximetri
5) Peralatan defibrilator untuk anak dan dewasa
6) Minor surgery set
7) Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya
8) Sarung tangan disposable

C. SPESIFIKASI AMBULAN JENAZAH

Teknis Kendaraan :
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
2) Tanda pengenal kendaraan : di depan - AMBULAN, disamping kanan dan kiri
tertulis : Ambulan dan logo : Star of Life, bintang enam biru dan ular tongkat.
3) Menggunakan pendingin udara dengan pengendali di ruang pengemudi.
4) Pintu belakang dapat dibuka ke arah atas.
5) Dilengkapi sabuk pengaman bagi pengemudi dan pasien
6) Ruang penderita cukup luas untuk sekurangnya satu tandu..
7) Ruang penderita cukup tinggi sehingga petugas dapat leluasa melakukan
tindakan
8) Lampu ruangan secukupnya.
9) Sirine dua nada
10) Lampu rotari warna merah dan biru
11) Radio komunikasi dan telepon genggam di ruang kemudi

D. PETUGAS
1. (satu) pengemudi berkemampuan Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD) dan
berkomunikasi.
2. 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat Bantuan Hidup Dasar (BHD).
3. 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat Advanced Trauma Life Support (ATLS) /
Advanced Life Support ( ACLS).

E. TATA TERTIB BERKENDARAAN

1. Saat menuju ke tempat penderita boleh menghidupkan sirine dan lampu rotari. Selama
mengangkut penderita hanya lampu rotator yang dihidupkan
2. Mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
3. Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa, 80 km di jalan bebas
hambatan.
4. Petugas memakai seragam sesuai peraturan dengan identitas yang jelas.

DAFTAR AMBULAN TRANSPORT RSU ………….

NO MERK AMBULAN TAHUN PEMBELIAN PLAT NOMOR

1. Ambulan Bank Jatim 2015 S 1463 SP

2. Ambulan KIA 2012 S 1305 SP

ASKES

4
DAFTAR ANBULAN JENAZAH …………….

NO MERK AMBULAN TAHUN PEMBELIAN PLAT NOMOR

1. Kijang 2003 S 481 SP

2. KIA DAMPAK 2009 S 1128 SP

ROKOK

BAB III
TATA LAKSANA

A. KETENTUAN PETUGAS AMBULAN

Jam dinas petugas ambulan
1. Pagi 07.30 – 13.30 WIB
2. Siang 13.30 – 19.30 WIB
3. Malam 19.30 – 07.30 wib
Pembuatan daftar dinas jaga dibuat oleh Sub Bagian Umum. Pengaturan dinas
jaga dimaksudkan agar ada pergantian petugas karena ambulan bertugas selama 24 jam.
Penggunaan ambulan harus dicatat dalam buku kegiatan untuk mengetahui
kelayakan ambulan setiap kali akan dipakai. Disamping itu kegunaan dari buku kegiatan
tersebut adalah untuk menjaga komunikasi yang berkesinambungan antara petugas jaga
shift berikutnya.

B. PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

1. Perawat pasien yang membutuhkan ambulan menginformasikan ke Instalasi Gawat
Darurat mengenai rencana pemakaian ambulan.
2. Perawat Instalasi Gawat Darurat mengatur pemakaian ambulan untuk ruangan
tersebut.
3. Perawat pasien yang membutuhkan ambulan menginformasikan ke petugas ambulan
mengenai permintaan ambulan untuk mengantar pasien keluar. .
4. Sesuai dengan jadwal, petugas ambulan menjemput pasien di ruang perawatan pasien.
5. Sebelum masuk ke kamar pasien, petugas ambulan melapor ke perawat jaga ruangan.
6. Perawat dan petugas ambulan mempersiapkan pasien untuk ditransport.
7. Pasien siap dibawa keluar rumah sakit.
Prosedur membawa pasien keluar rumah sakit disesuaikan dengan Standard
Prosedur Operasional (SOP) transfer pasien antar rumah sakit.

C. PELAYANAN AMBULAN GAWAT DARURAT

5
 1. Permintaan penjemputan dengan ambulan melalui Instalasi Hubungan Masyarakat
yang diteruskan ke petugas Instalasi Gawat Darurat (IGD) melalui telepon.
2. Perawat IGD melakukan skrining kondisi pasien dengan menanyakan:
a. Nama pasien, jenis kelamin, umur
b. Keluhan utama
c. Alamat
d. Nama penelepon
e. Nomor telepon yang bisa dihubungi
3. Permintaan diteruskan ke petugas ambulan.
4. Laporkan ke dokter jaga IGD untuk :
a. Penentuan kategori kasus
b. Peralatan yang akan dipergunakan
c. Penentuan pendamping pasien
5. Semua penjemputan pasien ke rumah, didampingi oleh dokter umum.
6. Perawat IGD dan petugas ambulan akan menjadwalkan pemakaian ambulan sesuai
dengan permintaan.
7. Sebelum menjemput, perawat IGD akan memberitahukan kepada keluarga /
menghubungi keluarga lagi.
8. Perawat IGD membawa peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan jenis kasusnya.
9. Sampai di tempat tujuan, dokter dan perawat memeriksa kondisi pasien.
10. Selama proses pemindahan pasien dilakukan observasi kondisi pasien sebelum,
selama dan ketika sampai di tempat tujuan serta penanganannya meliputi:
a. Bantuan untuk sistem kardiorespirasi;
b. Pemberian cairan dan obat-obatan sesuai instruksi dokter;
c. Monitor tanda-tanda vital.
11. Setiap pemindahan harus tetap menjaga privasi pasien.
12. Proses pemindahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
13. Saat pasien datang akan diterima di IGD untuk dilakukan triage.
14. Jika pasien ditemukan meninggal dirumah, dokter akan memeriksa kondisi pasien,
dan dokter menyatakan pada keluarga bahwa pasien sudah meninggal. Jika
dibutuhkan surat keterangan kematian maka dituliskan Death On Arrival (DOA).
15. Administrasi sesuai tarif on call..

D. PEMBERSIHAN AMBULAN
Pembersihan ambulan dilakukan oleh petugas ambulan yang saat itu
mendapatkan giliran jaga. Cara pembersihan ambulan dilakukan dengan:
1. Kendaraan disiram dengan air dingin.
2. Dicuci dengan cairan disinfectant.
3. Dilap kering dengan menggunakan kanebo
4. Pembersihan lantai kendaraan dengan vacuum cleaner.
5. Jika terdapat kotoran berupa cairan maka dibersihkan dengan memakai kertas
surat kabar kemudian dilap untuk mengeringkan cairan tersebut.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir permintaan ambulan

2. Formulir permintaan ambulan jenasah
3. Formulir kegiatan ambulan dan serah terima pasien
4. Formulir pemeliharaan ambulan
5. Rencana perawatan ambulan

Ditetapkan Mojokerto
Pada tanggal 2 Februari 2015

DIREKTUR
RSU Dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO