ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS EMFISEMA DEXTRA + TUMOR PARU

Nama Mahasiswa : M. Noor Huda

NPM : 1814901110051
Hari/ Tanggal : 21 November 2018
Ruangan : Paru

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 39 tahun
Alamat : Simpang Empat Jl. Kupang Kab. Tanah Bumbu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Bugis
Tanggal Masuk RS : 16 November 2018
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018
Diagnosa Medis : Emfisema Dextra + Tumor Paru
No. RM : 1-40-84-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kupang Rt. 11 Kab. Tanah Bumbu
Hubungan dengan klien : Kakak

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian pada hari Senin 19 November 2018, klien
mengatakan perut nya sakit dan terkadang klien merasa sesak nafas.

2. Riwayat kesehatan/ penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ulin
Banjarmasin klien mengeluh batuk ± 1 bulan dan ada muntah di sertai
darah yang keluar, setelah itu klien dibawa oleh keluarga kerumah
sakit tanah bumbu. Klien mendapatkan perawatan di rumah sakit tanah
bumbu tentang keluhan yang dialami nya, klien di pasang WSD.
Setelah di rawat 2 hari tidak ada cairan yang keluar, WSD di lepas dan
klien di izinkan dokter untuk pulang. Selang ± 1 minggu klien masuk
rumah sakit tanah bumbu kembali karena mengeluh sesak nafas, batuk
dan nyei perut setelah sebelum nya keluarga klien mengatakan klien
memakan buah papaya yang belum matang dan keras. Klien pun di
antar kelurga nya masuk rumah sakit tanah bumbu, klien di rawat
sehari semalam lalu di rujuk kerumah sakit Ulin Banjarmasin karena
keadaan klien memburuk. Pada tanggal 17 November 2018 klien
masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 01.00 wita, setelah
itu klien masuk ruang dahlia paru pada pukul 23.00 wita, dan klien di
rawat di ruang dahlia paru.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti hipertensi, DM, asma bronkial, magh dan dll. Klien
hanya memiliki riwayat penyakit seperti demam biasa dan flu.

4. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan ayah klien pernah mengalami kanker
faring

5. Riwayat tumbuh kembang

-

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan umum
TD : 110/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 24 x/menit
T : 35,90C
SPO2 : 99 % dengan O2 Nasal kanul 3 liter per menit
BB : 50 Kg.
TB : 166 Cm.
Lila : 21 cm (Normal 29,5)
IMT : 18 (Berat badan kurang)

Tingkat kesadaran : E4 V5 M6
a) Membuka mata
1) Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2) Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada
3) Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien
membuka mata)
4) Spontan

b) Respon verbal/bicara
1) Tidak ada respon dengan adanya nyeri
2) Mengerang tidak ada kata-kata
3) Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan
tidak tepat
4) Dapat bicara dalam kalimat, tapi terdapat disorientasi waktu dan
tempat
5) Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa
ia, dimana ia berada dan kapan

c) Respon motorik/gerakan
1) Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2) Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstansi
3) Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi

3
 4) Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5) Mengetahui lokasi nyeri
6) Menuruti perintah

2. Kulit
Tidak tampak ikterik, akral teraba dingin, kulit teraba kering, tampak
oedem pada ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit > 2 detik, ada
bulu-bulu halus di bagian tangan dan kaki.

3. Kepala dan leher

Warna rambut pasien hitam , lembab, penyebaran rambut merata, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

4. Penglihatan dan mata

Tidak terlihat keadaan abnormal pada bagian kelopak mata, bulu mata
dan alis terlihat tipis dan bersih dari lesi.

5. Penciuman dan hidung

Hidung pasien terlihat bersih dan tidak ada sekret, klien menggunakan
nasal kanul 3 l/m.

6. Pendengaran dan telinga

Telinga pasien terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar, dan fungsi kedua telinga baik.

7. Mulut dan gigi

Telihat bibir pasien kering, mulut pasien bersih, tidak ada peradangan
pada mulut.

8. Dada, pernapasan dan sirkulasi

Inspeksi : Perkembangan dada sebelah kanan tertinggal, klien
tampak menggunakan otot bantu nafas abdomen, tampak luka bekas
pemasangan WSD di bagian dada sebelah kanan mid aksila dextra dan
tampak ada cairan pus berwarna merah bata merembes keluar.

4
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil primitus kanan tidak teraba
getaran hanya teraba di sebelah kiri.
Perkusi : Suara paru kanan atas redup dan paru kiri sonor
Auskultasi : Suara paru kanan tidak terdengar dan suara paru kiri
vesikuler

9. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit klien sawo matang, dan tidak terdapat benjolan
pada abdomen klien
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Perkusi : Bunyi perut klien timpani pada keempat kuadran
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asites pada abdomen klien,
klien mengeluh nyeri tekan.

10. Genetalia dan reproduksi

Tidak ada masalah pada sistem reproduksi klien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Skala Otot
Dekstra Sinistra

2 2 2 2 2 2 2 2

5 5 5 5 5 5 5 5

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

5
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas / mobilisasi fisik
Di rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri
pada saat sebelum sakit.

Di RS : Saat di rumah sakit klien tampak lemas dan hanya

berbaring di tempat tidur nya dan sesekali di bantu oleh
keluarga nya untuk duduk di atas tempat tidur nya.

Skala aktivitas: 4

Keterangan:
Tingkat Kategori
aktivitas/mobilitas
Tingkat 1 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 2 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 3 Memerlukan bantuan atau pengawasan

orang lain

Tingkat 4 Memerlukan bantuan pengawasan orang

lain dan peralatan

Tingkat 5 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

2. Personal hygiene
Di rumah : keluarga klien mengatakan sehari-hari mandi 2-3x/hari,
menggunakan sabun, gayung dan alat mandi lainnya,
setiap mandi pasien mencuci rambut dan menggosok gigi
di lakukan dengan mandiri
Di RS : Setelah sakit klien tidak pernah mandi dan hanya diseka
2 kali sehari dengan bantuan keluarga nya yaitu pada pagi
dan siang hari.

3. Nutrisi
Di rumah : keluarga klien mengatakan nafsu makan klien baik
sebelum sakit, makan 2-3 kali sehari dengan menu makan
setiap hari ikan dan sayuran

6
 Di RS : Setelah sakit keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu
makan dan hanya makan 2 – 3 sendok makanan yang di
berikan oleh rumah sakit.

4. Eliminasi
Di Rumah Sakit :
Keluarga klien mengatakan dalam sehari BAK nya 3 – 4 kali sehari
namun sedikit dan untuk BAB nya hanya satu kali sehari dan tidak
menentu, BAB klien sedikit dan cair.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien BAK setiap hari sekitar 3–4 kali
sehari, BAB 1-2 kali setiap hari.

5. Kebutuhan Istirahat Tidur

Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidur 2- 3 jam setiap malam dan sering
terbangun. Pada siang hari klien tidur ± 1 jam.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Pada malam hari klien tidur 6 – 7 jam, dan
terkadang klien juga tidur siang.

6. Seksualitas
Tidak terkaji

7. Psikososial
Hubungan klien dengan tetangga baik, di lingkungan rumah klien
sering bersosial dengan tetangganya dan setelah di rumah sakit klien
merasa tidak terbiasa dengan lingkungan rumah sakit karena suasana
lingkungan yang dirasakan klien berbeda. Klien hanya pasrah dengan
penyakit yang di alaminya dan berharap penyakit nya bisa cepat
sembuh.

7
 8. Spiritual
Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak menjalankan ibadah karena kondisi pasien yang hanya
bisa berbaring di tempat tidur. Pasien belum bisa melakukan sholat 5
waktu seperti yang biasa dilakukan sebelum sakit.

E. DATA FOKUS
Data subjektif
 Klien mengatakan nyeri perut
 Klien mengatakan sesak nafas
 Klien tidak nafsu makan dan hanya makan 2 – 3 sendok makanan yang
di berikan oleh rumah sakit.

Data objektif
 Inspeksi :
- Klien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur nya.
- Perkembangan dada sebelah kanan tertinggal, klien tampak
menggunakan otot bantu nafas abdomen
 Palpasi : Akral teraba dingin, kulit teraba kering, oedem pada
ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit > 2 detik
 Perkusi : Suara paru kanan atas redup dan paru kiri sonor
 Auskultasi : Suara paru kanan tidak terdengar dan suara paru kiri
vesikuler.
 TTV
TD : 110/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 24 x/menit
T : 35,90C
SPO2 : 99 % dengan O2 nasal kanul 3 liter per menit
BB : 50 Kg.
TB : 166 Cm.
Lila : 21 cm (Normal 29,5)
IMT : 18 (Berat badan kurang)

8
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan: 19 November 2018
- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12,1 12 – 16,0 gr/dl
Leukosit 13,0 4 – 10,5 Ribu/ul
Eritrosit 4,17 4,00 – 5,3 Juta/ul
Hematokrit 37,8 37 - 47 Vol%
Trombosit 421 150 - 450 Ribu/ul
RDW-CV 12,8 12,1-14,0 %
MCV 90,6 75,0 - 96,0 Fl
MCH 29,0 28,0 - 32,0 pg
MCHC 32,0 33,0 - 37,0 %
Basofil% 0,6 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,2 1,0-3,0 %
Gran% 77,6 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 13,5 25,0 - 40,0 %
Monosit% 8,1 2,0-8,0 %
Basofil# 0,08 <1,00 Ribu/ul
Eosinofil# 0,03 <3.00 Ribu/ul
Gran# 10,11 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit# 1,76 1,25 - 4,0 Ribu/ul
Monosit# 1,06 0,30 – 1,00 Ribu/ul
LED/ESR 99 0-10 U/L
Glukosa Darah Puasa 102 80-115 Mg/dl
Glukosa Darah 2 jam 111 <140,00 Mg/dl
PP
LDH 599 125-220 U/L

9
 - Foto thorax

- USG Abdomen + Thorax Marker

Kesimpulan :
- Curiga liver abses early stage uk 13 cm
- Ascites dg internal echo + (peritonitis?)
- Secara radiologi lien, pancreas, Ren, VU normal

10
USG Thorax Marker :
- Curiga empyema volume 1000 cc dengan punctum optimum 52 mm dari
subcutan posterior axilla line (Marker).

11
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Nama : Tn. B
Umur : 39 Tahun
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Omeprazole Proton pump Indikasi : 1 x 40 IV
inhibitirs - Pengobatan jangka pendek pada penderita tukak duodenal, yakni tukak atau luka mg
pada usus 12 jari yang terletak di dekat lambung. (Vial)
- Pengobatan jangka pendek pada penderita tukak lambung.
- Pengobatan penderita tukak lambung dan tukak duodenum yang tidak responsif
terhadap pemberian obat – obat antagonis reseptor H2 contohnya cimetidine,
ranitidine.
- Pengobatan refluks esofagitis erosif / ulceratif pada penderita yang telah
didiagnosa melalui endoskopi.
- Pengobatan jangka panjang pada penderita sindroma Zollinger Ellison, dimana
salah satu gejalanya adalah tingginya kadar asam lambung.
- Infeksi lambung disebabkan oleh bakteri Helicobacter pylori.
Kontraindikasi :
Obat omeprazol tidak boleh digunakan pada pasien yang diketahui mempunyai
riwayat hipersensitif terhadap komponen omperazole. Jika Anda memiliki riwayat
alergi, baik terhadap obat atau makanan tertentu, maka sebaiknya beri tahu dokter
sebelum Anda mengonsumsi obat ini.

12
Ondancentron Tiap 4 ml injeksi mengandung Antiemetik Indikasi : 3x1 IV
ondansetron hydrochloride Penanggulangan mual dan muntah karena kemoterapi dan radioterapi serta operasi. amp.
setara dengan 8 mg Kontraindikasi :
ondansetron. Penderita yang hipersensitif terhadap ondansetron
Ceftazidime Ceftazidime 1 g. Antibiotik Indikasi : 3 x 1 gr IV
Septikaemia, bakteriemia, meningitis, pneumonia, bronchopneumonia, pleuritis,
empyema.
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin.
Levofloxacin Levofloxacin Antibiotik Indikasi : 1 x 750 Infus
Sinusitis maksilaris akut, bronkitis kronis dengan eksaserbasi bakteri akut, gr
pneumonia, infeksi kulit dan struktur kulit tanpa komplikasi, infeksi saluran kemih
dengan komplikasi dan pielonefritis akut.
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap levofloxacin, epilepsi, riwayat gangguan tendon, anak-anak
dan remaja, serta wanita hamil dan menyusui
Nacl 0,9% (mmol/l : Na = 154, Cl = 154 Generik Indikasi : untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada pasien dehindari 20 tpm Infus
Kontaindikasi : hipernatrenia, asidosis, hipokalemia.

13
H. ANALISIS DATA
No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 19 November DS: Penurunan Ketidakefektifan

2018 ekspansi paru pola nafas
- Klien mengatakan sesak
Pukul 15.30 nafas

wita. DO :

- Inspeksi :
 Perkembangan dada
sebelah kanan
tertinggal, klien tampak
menggunakan otot
bantu nafas abdomen
- Palpasi :
 Tidak teraba getaran
dada sebelah kanan
- Perkusi :
 Suara paru kanan atas
redup.
- Auskultasi :
 Paru kanan tidak
terdengan bunyi nafas.
- TTV
TD : 110/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 24 x/menit
T : 35,9°C
SPO2 : 99 % dengan NS
3 l/m
- Penunjang
 Foto Thorax : Tumor
paru + Efusi pleura
dextra.

2. 19 November DS : Agen cidera Nyeri akut

2018 - Klien mengatakan nyeri biologis
perut
Pukul 15.40 P : Metastase tumor dari
paru-paru
wita.
Q : Berdenyut-denyut
R : Abdomen di seluruh
kuadran
S : 3 (1-10)
T : Hilang timbul

14
 DO :

- Klien mengelu nyeri

tekan
- USG Abdomen +
Thorax marker :

Kesimpulan :
 Curiga liver abses
early stage uk 13 cm
 Ascites dg internal
echo + (peritonitis?)
 Secara radiologi
lien, pancreas, Ren,
VU normal
USG Thorax Marker :
 Curiga empyema
volume 1000 cc
dengan punctum
optimum 52 mm
dari subcutan
posterior axilla line
(Marker).
3. 19 November DS : Penurunan nafsu Ketidakseimbanga
2018 - Keluarga klien makan n nutrisi kurang
mengatakan klien tidak dari kebutuhan
Pukul 15.50
nafsu makan tubuh
wita.
- Keluarga klien
mengatakan klien hanya
makan 2-3 sendok saja
setiap hari.

DO :
- Klien tampak lemas
- BB : 50 Kg.
TB : 166 Cm.
Lila : 21 cm (Normal
29,5)
IMT : 18 (Berat badan
kurang)

15
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Penurunan ekspansi
paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Penurunan nafsu makan.

16
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. No.Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional

Kep. Outcome

1. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Kaji pola dan frekuensi pernapasan klien 1. Pola napas yang tidak efektif
nafas berhubungan selama 1 x shift dinas diharapakan pola adalah perubahan dan pola
nafas kembali efektif dengan kriteria 2. Monitor tanda vital frekuensi pernapasan
dengan Penurunan hasil : 3. Atur posisi klien 2. Mengatahui keadaan klien
ekspansi paru
1. Klien tidak menunjukkan sesak nafas 4. Pastikan jalan napas klien paten 3. Melonggarkan rongga dada dan
2. Respirasi dalam batas normal 5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen mengurangi tekanan diafragma
karena tekanan abdomen.
3. TTV dalam batas normal
4. Jalan napas merupaka pintu
masik pksigen ke paru,
terhambatnya aliran udara akan
menghambat difusi oksigen

5. Meminimalkan kebutuhan
oksigen tubuh

17
2. 00132 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Agar mengetahui penyebab
selama 1 x sift dinas diharapkan nyeri nyeri
berhubungan dengan
berkurang atau teratasi dengan kriteria 2. Ajarkan teknik relaksasi
Agen cidera biologis hasil : 2. Mengalihkan perhatian untuk
3. Bedrestkan klien mengurangi rasa nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri
4. Kolaborasi dengan farmakologi 3. Istirahat penuh
2. Melaporkan nyeri berkurang
4. Mengurangi rasa nyeri
3. Mampu mengenali skala nyeri

4. Mengatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

3. 00002 Ketidakseimbangan Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Kaji ulang kemampuan klien dalam menelan 1. Menentukan kemampuan
1 x sift dinas diharapkan nutrisi klien menelan klien
nutirsi kurang dari
dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi bising usus, amati penurunan atau
kebutuhan tubuh hiperaktivitas usus 2. Bising usus menentukan respon
1. Intake nutrisi adekuat pemberian makanan atau
berhubungan dengan
3. Timbang berat badan sesuai indikasi terjadinya komplikasi
Penurunan nafsu 2. Peningkatan berat badan
makan 4. Anjurkan sedikit makan tapi sering 3. Mengevaluasi efektivitas dari
asupan makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. merangsang selera makan

5. Memberikan diet makanan yang

sesuai kebutuhan yang diperlukan
klien

18
 K. Implementasi Keperawatan
Tanggal 20 November 2018
No. Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi TIndakan Paraf
Tindakan NANDA

1. 21.30 wita 1. Mengkaji pola napas dan frekuenai pernapasan klien 1. Pola npas klien regular, frekuensi napas 22
x/m
2. Memonitor TTV
2. TD : 120/90
- TD : 120/90
N : 90 x/m N : 93 x/m
SPO2 : 97 % dengan NS 4 l/m
SPO2 : 94% dengan NS 4 l/m
3. Mengatur posisi klien
3. Posisi semi fowler
4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen.
4. Oksigen dengan Nasal kanul 4 l/m

2. 21.50 wita 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. P : Metastase tumor dari paru-paru

2. Mengajarkan teknik relaksasi Q : Berdenyut-denyut

3. Kolaborasi dengan farmakologi
R : Abdomen di semua kuadran

S : 2 (1-10)

19
 T : Hilang timbul

2. Teknik relaksasi napas dalam

3. Pemberian analgetik

Tanggal 21 November 2018

3. 06.30 wita 00002 1. Mengkaji ulang kemampuan klien dalam menelan 1. Klien dapat menelan dengan baik
2. Auskultasi bising usus, amati penurunan atau 2. Bising usus 8 x/m
hiperaktivitas usus bising usus 8 x/m
3. Menganjurkan sedikit makan tapi sering
4. Kolaborasi dengan ahli gizi

L. Evaluasi Keperawatan
Tanggal 21 November 2018

No. Jam Evaluasi No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya Paraf
NANDA
(P)

1. 07.00 wita Klien mengatakan - Klien tampak lebih Masalah teratasi Intervensi dihentikan
tidak sesak napas nyaman

20
 - Respirasi dalam batas
normal RR : 22 x/m
- TD: 110/80
N : 92 x/m
SPO2 : 94% dengan
nasal kanul 4 l/m

2. 07.20 wita 00132 Klien mengataka Klien tampak tenang Masalah teratasi Intervensi dihentikan
nyeri sedikit
berkurang, skala 2 (1-
10)

3. 08.10 wita 00002 Klien mengatakan Klien tampak lemah Masalah tidak teratasi Lanjutkan intervensi
tidak nafsu makan 3 dan 4

21
 Banjarmasin, 23 November 2018

Preseptor Akademik, Perseptor Klinik,

Solikin, Ns., M.Kep., Sp.KMB Murjani, S.Kep., Ns

22