KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

KUESIONER KETERCAPAIAN KOMPETENSI

PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER DI APOTEK

Periode PKPA : Bulan Desember Tahun 2018

Nama Apotek :

Berikan tanda (√) pada kolom ‘ya’ jika parameter telah dilakukan dan pada kolom ‘tidak’ jika
parameter belum dilakukan. Mohon diisi sesuai kondisi di lapangan.

Persentas Dilakukan
Bidang
Parameter e Bobot
Kompetensi Ya Tidak
(%)

Pembuatan catatan harian (portofolio) berisi

Umum 5
proses, hasil dan kesan belajar selama pelaksanaan
kegiatan PKPA di apotek hingga tanggal supervisi

Pengkajian Pembacaan dan skrining administratif terhadap

4
terapi resep di bawah supervisi apoteker preseptor
sebanyak minimal 1x

Pengkajian dan penggalian informasi terhadap

pasien (patient assessment) terkait terapi obatnya 5
di bawah supervisi apoteker preseptor sebanyak
minimal 1x

Identifikasi permasalahan terkait obat (Drug 5

Related Problem/DRP) sebanyak minimal 1x

Pemberian rekomendasi penyelesaian

5
permasalahan terkait obat (Drug Related
Problem/DRP) sebanyak minimal 1x

Penyusunan informasi langsung maupun tertulis

5
terkait obat yang akan disampaikan atau
diserahkan kepada pasien sebanyak minimal 1x
Pelayanan
Penimbangan dan peracikan di bawah supervisi 4
Obat
apoteker preseptor sebanyak minimal 1x

Penyiapan obat di bawah supervisi apoteker 5

preseptor sebanyak minimal 1x

Penyerahan resep disertai informasi terkait obat di

5
bawah supervisi apoteker preseptor sebanyak
minimal 1x

Penulisan kopi resep (apograph) di bawah 5

supervisi apoteker preseptor sebanyak minimal 1x
5
Pelayanan swamedikasi di bawah supervisi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

Bidang Persentas Dilakukan

Parameter
Kompetensi e Bobot Ya Tidak

apoteker preseptor sebanyak minimal 1x

Pengelolaa
n Obat dan Pengetahuan mengenai metode perencanaan
4
Perbekalan kebutuhan obat, yaitu metode pareto, analisis
Kesehatan ABC, pencatatan defekta dan sebagainya

Pengetahuan mengenai teknis pengadaan obat,

yaitu penulisan Surat Pesanan/SP untuk setiap 4
golongan obat (termasuk narkotika dan
psikotropika)

Pengetahuan mengenai teknis penerimaan obat, 4

yaitu pembacaan faktur pembelian

Pengetahuan mengenai cara penyimpanan obat,

4
yaitu First Expired First Out/FEFO, First In First
Out/FIFO dan sebagainya

Pengetahuan mengenai prosedur pemberian harga 4

obat dengan mempertimbangkan profit dan diskon
Sistem
Pengetahuan mengenai visi dan misi apotek tempat 4
Manajemen
dilaksanakannya PKPA

Pengetahuan mengenai sumber modal apotek 4

tempat dilaksanakannya PKPA

Pengetahuan mengenai strategi pemasaran (market

4
plan and strategy) apotek tempat dilaksanakannya
PKPA

Pengetahuan mengenai ketenagaan di apotek 4

tempat dilaksanakannya PKPA

Pengetahuan mengenai administrasi pelaporan,

5
baik laporan penggunaan obat maupun keuangan
di apotek tempat dilaksanakannya PKPA

Dimensi Penyelenggaraan kegiatan penyuluhan di bawah

5
Sosial supervisi apoteker preseptor di apotek maupun
lingkungan sekitar apotek yang telah disepakati
100
Jumlah Total

Pembimbing Lapangan,
Apoteker Preseptor di Apotek
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

KUESIONER PERMASALAHAN YANG DITEMUI

OLEH APOTEKER PRESEPTOR DI APOTEK

Mohon Bpk/Ibu berkenan menuliskan segala permasalahan yang ditemui oleh Apoteker
Preseptor (pembimbing lapangan) saat periode Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA)
mahasiswa kami guna masukan dan saran perbaikan kepada Program Studi Profesi Apoteker
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Atas perkenan dan bantuannya, kami mengucapkan
terima kasih.

No Masalah Penyebab Solusi

.

Apoteker Preseptor di Apotek,

SIPA.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

PERMASALAHAN YANG DITEMUI

OLEH MAHASISWA PESERTA PKPA DI APOTEK

No Masalah Penyebab Solusi

.

Mahasiswa Peserta PKPA,

NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER (PKPA)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

Nama : …………………………………………………………………
NIM : ………………………………………
Institusi Tempat PKPA : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Pembimbing Praktisi : ..........................................................................................

Dosen Pembimbing : ..........................................................................................

Pembimbing Topik Tanda

Tgl Saran Pembimbing
Praktisi/Dosen Pembahasan Tangan

*) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

FORM NILAI AKHIR

Nama Mahasiswa: Tsaniya Rizqina

A. Komponen nilai akhir PKPA

No. Komponen Persentase Angka
1 Nilai laporan:
Tugas terstruktur
a. Portofolio 10%
b. Rencana Bisnis Praktek Apoteker 10%
di Apotek
c. Care Plan 10%
d. Dimensi Sosial Praktek Apoteker 10%
e. Analisa Pola Peresepan dan 10%
Swamedikasi di Apotek
2 Nilai dari institusi tempat PKPA:
a. Penguasaan materi 20%
b. Tugas tidak terstruktur 20%
c. Sikap dan perilaku 10%
Note: Jika terdapat kesalahan penilaian harap nilai di coret dan di beri paraf

B. Skor penilaian dan konversi nilai

Skor Huruf
> 80 – 100 A
> 75 – 80 B+
> 69 – 75 B
> 60 – 69 C+
> 55 – 60 C
> 50 – 55 D+
> 44 – 50 D
0 – 44 E

Mohon form penilaian ini dikembalikan selambat-lambatnya satu minggu setelah hari terakhir
kegiatan PKPA.

Mengetahui,
Apoteker Preseptor di Apotek

SIPA.