LAPORAN TUTORIAL KASUS 3

“Cholangitis with acute pancreatitis e.c choledocolithiasis

e.c cholelithiasis with cholecystitis”

Tutor: Julia Hartati, dr.

Disusun Oleh:
KELOMPOK 1

Rizka Nurhidayati N 10100111044

Ratri Damayanti A 10100112005
Annisa Humaira 10100112012
M. Arief Arga Permana 10100112026
Tina Yunita 10100112033
Fakhrul Arifin 10100112038
Annisa Amalia Lubis 10100112042
M. Syifaat Mafatir 10100112049
Of Prengki 10100112053
Tria Wijayanti 10100112064
Rhido Anugrah Saputra 10100112067

GASTROINTESTINAL SYSTEM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2015
 DAFTAR ISI

Daftar isi .................................................................................................................................................. 2

OVERVIEW CASE...................................................................................................................................... 4
BAB I ........................................................................................................................................................ 7
BASIC SCIENCE......................................................................................................................................... 7
1.1 ANATOMI .......................................................................................................................................... 7
1.1.1 ANATOMI GALL BLADDER (VESICA FALLEA) ............................................................................... 7
1.1.2 ANATOMI PANCREAS ................................................................................................................. 9
1.2 HISTOLOGI ....................................................................................................................................... 13
I.2.1 HISTOLOGI GALL BLADDER........................................................................................................ 13
I.2.2 HISTOLOGI PANCREAS............................................................................................................... 15
1.3 FISIOLOGI ........................................................................................................................................ 16
I.3.1 FUNGSI PANCREAS .................................................................................................................... 16
I.3.2 BILE SALT ................................................................................................................................... 17
I.3.3 POLA PERNAPASAN ................................................................................................................... 19
I.3.4 NYERI (PAIN).............................................................................................................................. 20
BAB II ..................................................................................................................................................... 24
PATOLOGI.............................................................................................................................................. 24
2.1 PEMBENTUKAN BATU EMPEDU (LITHOGENIC BILE) ................................................................... 24
2.2 RESPON INFLAMASI SETELAH OBSTRUKSI GALL BLADDER ......................................................... 26
2.3 MILD PARALYTIC ILLEUS .............................................................................................................. 26
2.4 DUODENITIS (PENJALARAN NYERI/REFERRED PAIN) .................................................................. 27
2.5 DOUBLE-RIM .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.6 MICROLITH .................................................................................................................................. 28
2.7 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS RIGHT UPPER ABDOMINAL PAIN DAN FEVER .................................. 28
2.8 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS RIGHT UPPER ABDOMINAL PAIN ...................................................... 29
BAB III .................................................................................................................................................... 31
CLINICAL SCIENCE ................................................................................................................................. 31
3.1 CHOLANGITIS .............................................................................................................................. 31
3.2 CHOLEDOCOLITHIASIS ................................................................................................................. 36
3.3 CHOLELITHIASI ............................................................................................................................ 41
3.4 CHOLECYSTITIS ........................................................................................................................... 44
3.5 PANKREATITIS AKUT DAN KRONIS .............................................................................................. 48

2
BAB IV.................................................................................................................................................... 66
PEMERIKSAAN ....................................................................................................................................... 66
4.1 SPHINCTERECTOMY .................................................................................................................... 66
4.2 BILIARY DRAINAGE ...................................................................................................................... 66
4.3 CHOLECYSTECTOMY .................................................................................................................... 67
4.4 CHOLANGIOGRAPH .................................................................................................................................... 68
4.5 SAPONIFIKASI .............................................................................................................................. 68
4.6 NORMAL DIURESIS ...................................................................................................................... 68
4.7 INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI NASOGASTRIC TUBE ............................................................... 69
BAB V..................................................................................................................................................... 70
OTHERS ................................................................................................................................................. 70
5.1 PENINGKATAN GAMMA-GT ........................................................................................................ 70
5.2 PERBEDAAN RINGER LACTATE DAN RINGER ACETATE ............................................................... 70
5.3 INDIKASI RAWAT INAP DAN INDIKASI KELUAR RAWAT INAP ..................................................... 71
BAB VI.................................................................................................................................................... 72
PATMEK, BHP, IIMC............................................................................................................................... 72
REFERENSI ............................................................................................................................................. 77

3
OVERVIEW CASE
Mrs. Fetty (43 Tahun)

CC :
- Nyeri di perut kanan atas
- Fever 2 hari
- Mual & muntah
- Nyerinya parah & intens, tidak reda setelah diberikan obat
- Urin lebih gelap, dan feses lebih pucat

PH :
- Icteric sclera (1 minggu sebelum)
- Tidak nyaman saat berbaring atau jalan, lebih baik saat duduk dan miring ke kiri
- Riwayat jaundice (-)
- Nyeri perut menjalar ke punggung
- Beberapa jam setelah makan, terasa mual dan perut tidak nyaman
- Nyeri reda setelah minum obat

PE :
- Tidak sadar
- Suhu ↑
- Hipotensi
- Takikardi
- Rapid shallow respiration
- Obese
- Pucat
- Berkeringat
- Icteric sclera
- Tenderness & rebound tenderness right upper abdominal
- Tenderness pada umbilical region
- Diuresis 15 cc

Di UGD :
- Nil per oral & NGT

4
- Resusitasi cairan RA solution
- Di berikan Broad spectrum antibiotik, ketolorac dan PPI
- Urinary catheter

Lab :
a. Hematologi
- Leukositosis

b. Diff. Count (Shift to the left)

- PMN ↑
- Limfosit ↓
- Bands ↓
- Eosinofil ↓

c. Urine analysis
- Bilirubin +2
- Color : dark brown
- Urobilinogen +2

d. Blood Chemistry
- Hiperbilirubinuria
- Alkaline phosphatemia
- Amilase ↑
- Lipase ↑
- SGPT ↑
- δ-GT ↑

Abdominal Imaging :
a. Plain abdominal X-ray
- Mild paralytic ileus

b. HBG USG
- Inflamasi gall bladder
- Multiple stone (d = 1 cm)

5
 - Stone (d=1cm) di distal common bile duct
- Diameter CBD = 4cm
- Biliary duct dilatasi
- Pancreas sedikit edema

c. MRCP :
- defect di gall bladder dan biliary tract

d. ERCP :
- stone di ampulla of vater, common bile duct, gall bladder
- sphincterectomy dan biliary drainage (done)

e. Additional Test :
- Feses : microlith

Surgery :
- Cholecystectomy, common bile duct, and pancreas explored
- Gall bladder : acute dan chronic inflammation
- Multiple stone, ukuran bervariasi (2.0 cm) Diameter <1 mm
- Dilakukan pemasangan T-tube di sebelah kiri

Cholangiogram :
- Common duct : free of stone
- Pancreatic edema

Diagnosis : Cholangitis with acute pancreatitis e.c choledocolithiasis e.c cholelithiasis with
cholecystitis

6
 BAB I

BASIC SCIENCE

1.1 ANATOMY

1.1.1 GALL BLADDER (Vesica Fellea)

Gall bladder merupakan suatu kantong, yang pear-shaped, panjang 7-10 cm, berfungsi
menyimpan dan “concentrate” bile yang disekresikan oleh liver.
 Terletak pada ujung quadrate lobe pada fossa gall bladder pada permukaan visceral, sebagian
dilapisi oleh peritoneum di posterior dan di inferior.
 Permukaan dorsal gall bladder yang berbentuk seperti buah pir, tertutup oleh peritoneum
viscelar, dan permukaan ventral gall bladder melekat pada liver. Peritoneum menyelubungi
seluruh fundus dan memantapkan corpus dan collum gall bladder pada liver.

Gambar 1.8 Gall bladder

 Dinding kandung empedu terdiri atas epitel mukosa selapis silindris dan lamina propria,
selapis otot polos, selapis jaringan ikat perimuskular yang berkembang baik, dan membran
serosa.
 Mukosanya berlipat-lipat yang terutama jelas pada kandung empedu kosong.
 Sel-sel epitel mengandung banyak mitokondria dan inti di sepertiga bagian basal sel.
 Semua sel dapat mengeluarkan sedikit mukus.
 Gall bladder memiliki 3 bagian :

7
 o fundus adalah ujungnya yang melebar dan menganjur dari tepi caudal liver, biasanya
fundus terletak pada ujung cartilage costa IX pada midclavicula line di sebelah kanan.
o Corpus, bersentuhan dengan facies visceralis liver, colon transversum dan pars superior
duodenum.
o Collum, berbentuk sempit, meruncing dan terarah ke porta hepatic. Collum berbelok
menyerupai huruf S dandilanjutkan sebagai cystic duct. Mukosa collum terlihat sebagai
lipat yang berulir, yakni valvula spiralis yang berguna supaya custic duct tetap terbuka
sehingga :
1. empedu denga mudah dapat dialihkan ke dalam gall bladder, jika ujung distal bile duct
sphincter ampulla hepatoprancreatic; atau
2. empedu dapat memasuki duodenum sewaktu gal bladder berkontraksi.
Cystic duct, panjangnya kira-kira 4 cm, menghubungkan gall bladder dengan common hepatic
duct. Cystic duct melintas antara lembar-lembar omentum minus, biasanya sejajar dengan
common hepatic duct. Cystis duct dan common hepatic duct bersatu menjadi common bile
duct.

 Vascularisasi
o Arteri cystica mengatur darah kepada bile duct dan cystic duct. Arteri cystic berasal
dari ramus dekster arteria hepatica propria di sudut antara common hepatic duct dan
cystis duct.
o Vena cystic yang menyalurkan darah ari saluran empedu dan collum dgall bladder
dapat melintas langsung k eliver atau masuk liver melalui vena porta hepatic. Vena
fundus dan corpus gall bladder melintas langsung ke dalam facies visceralis liver.

 Limfatik
Disalurkan ke dalam hepatic limph node, sering juga melewati cystic nodeyang terdapt di
dekat collum gall bladder. Pembulug limfe eferen dari kelenjara tersebut melintas ke celiac
limph node.

 Innervasi gall bladder dan cystic duct

Mengikuti arteri cystics dari plekus celic (simfatis), nerve vagus (parasimfatis), dan nerve
phrenicus dekster (sensoris).

8
  Vascularisasi bile duct
Arteri :
o Bagian proximal : cystic arteri.
o Bagian medial : Right hepatic artery
o Bagian retroduodenal : superior pancreaticodudenal dan gastroduodenal artery

1.1.2 PANCREAS

 Merupakan organ accesory digestive gland yang memanjang ( P : 12,5 cm + 2,5 cm)
 Berada di retroperitoneal
 Melintang melintasi tubuh dari L1 dan L2 vertebrae ( setinggi transpyloric plane) di posterior
dari abdominal wall
 Berada di posterior dari lambung diantara duodenum sebelah kanan dan spleen di sebelah
kiri.
 Transverse mesocolon menempel di bagian anterior
 Pankreas menghasilkan :
1. Sekresi eksokrin (pankreatic juice dari sel asinar) yang akan masuk ke duodenum melewait
saluran utama pankreas dan accesoory pancreatic ducts
2. Sekresi endokrin (glukagon dan insulin dari pancreatic islets of langerans ) yang akan
memasuki aliran darah.

9
Bagian pankreas :
1. Head
- Bagian yang paling luas dari kelenjar
- Berbentuk huruf C terbentuk dari duodenum ,
- Letak : kanan dari SMA, Inferior dari transpyloric plane, bagian posterior dari IVC,
sebelah kanan renal artery dan vein, left renal vein.
- Menempel kuat pada medial aspect dari descending dan horizontal part dari
duodenum

2. Neck
- Pendek (1,5-2 cm) berada di atas dari SMA
- Permukaan anterior neck di lapisi oleh peritoneum, berdekatan dengan pylorus
lambung.
- SMV bergabung dengan splenic vein posterior dari neck untuk membentuk hepatic
portal vein

3. Body
- Lanjutan dari neck dan berada di sebelah kiri dari SMV, melewati aorta dan L2
vertebra, berlanjut diatas transpyloric plane posterior ke omental bursa.
- Anterior surface dari body pancreas ditutupi oleh peritoneum dan berada di bagian
floor dari omental bursa dan membentuk dari stomach bed
- Posterior surface dari body tanpa peritoneum dan kontak dengan aorta, SMA, left
suprarenal gland, left kidney, and renal vessels

4. Tail
- Berada di anterior ginjal kiri, dimana berkaitan erat dengan splenic hilum dan left colic
flexure.
- Tail relatif mobile dan lewat diantara lapisan splenorenal ligament dengan splenic
vessels.

5. Main pancreatic duct

- Dimulai di tail dan berjalan melalui parenchyma kelejar ke head pancreatic dan secara
inferior berhubungan dengan bile duct.

10
 - Main pancreatic duct dan bile duct bersatu bersatu membentuk short, dilatasi
hepatopancreatic ampulla (of Vater) yang membuka ke bagian descending part dari
duodenum di summit of the major duodenal papilla.

6. Sphincter
- Sphincter of pancreatic duct (Sekitar bagian terminal dari pancreatic duct)
- Sphincter of bile duct (sekitar termination dari bile duct)
- Hepatopancreatic sphincter ( of Oddi ) – sekitar hepatopancreatic ampulla
- Merupakan smooth muscle sphincter yang mengontrol aliran bile dan pancreatic juice
masuk ke ampulla dan mencegah reflux isi duodenal ke ampulla

7. Accessory pancreatic duct

- Pembukaan ke duodenum menuju minor duodenal papilla
- Ada hubungan Accessory pancreatic duct dengan main pancreatic duct .

11
 Arteri

Abdominal aorta

Superior mesenteric Celiac artery

artery

Anterior,posterior,inferior Gastroduodenal artery Splenic artery

pancreaticoduodenal artery

Anterior,posterior,superior 10 cabangnya
pancreaticoduodenal artery menyuplai
bagian body dan
tail

Suplai head of pancreas

 Vena

pankreas

Pancreatic vein

Splenic vein Superior mesenteric vein

Hepatic portal vein

Inferior vena cava

12
  LYMPHATIC
- Pancreaticosplenic lymph nodes
- Pyloric lymph node
- Superior mesenteric lymph node
- Celiac lymph node melalui hepatic lymph node

 NERVE
- Parasimpatetik : Vagus
- Simpatetik : Abdominopelvic splanchnic nerver
- Parasimpatetik dan simpatetik dari celiac plexus dan superior mesenteric plexus

1.2 HISTOLOGY

1.2.1 HISTOLOGI GALL BADDER

 Empedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati mengalir melalui kanalikuli biliaris, duktulus
biliaris, dan duktus biliaris.
 Struktur-struktur ini secara berangsur menyatu, membentuk jaring-jaring yang
berkonvergensi membentuk duktus hepatikus.
 Duktus hepatikus, setelah bergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu,
berlanjut ke duodenum sebagai duktus biliaris komunis (atau duktus koledokus).
 Duktus hepatikus, duktus sistikus, dan duktus biliaris komunis dilapisi oleh membran
mukosa yang terdiri atas epitel selapis silindris.
 Lamina proprianya tipis dan dikelilingi oleh lapisan otot polos yang kurang jelas.

13
  Makin dekat ke duodenum, lapisan otot ini makin tebal dan akhirnya terbentuk, pada
bagian intramural, sebuah sfingter yang mengatur aliran empedu (sfingter Oddi).

Gambar 1.8 Histologi Kantung empedu

BILE DUCT SYSTEM

Bile disekresi oleh sel hati ke dalam bile ductules menjadi bile ductules interlobular yang
bergabung untuk membentuk hepatic duct kanan dan kiri. hepatic duct kanan menyalurkan bile dari
lobus liver kanan dan hepatic duct kiri menyalurkan bile dari lobus liver kiri, termasuk lobus caudatus
dan hampi seluruh lobus quadratus. Kedua hepatic duct tersebut bersatu menjadi common hepatic
duct. Dari sebelah kaann cystic duct bersatu dengan common hepatic duct membentuk common bile
duct yang membawa ke dalam duodenum.
Bile duct berawal dari sisi bebas omentum minus. Melintas ke caudal di sebelah dorsal pars
superior duodenum dan menempati alur pada permukaan dorsal caput pancreatic. Di sebelah kiri dari
bagian duodenum yang menurun, bile duct bersentuh dengan pancreatic duct. Kedua duct ini melintas
miring melalui dinding bagian kedua duodenum, lalu bersatu membentuk ampulla hepatopancreatic.
Ujung distanya bermuara ke duodenum melalui msjor papillary duodenum.
Otot yan terdapat pada ujung distal bile duct menebal untuk membentuk musculus sphincter
bile duct. Jika musculus sphincter ini mengerut, bile tidak dapat memasuki ampulla hepatopancreatic
dan / atau duodenum, maka bile terbendung dan memasuki cystic duct ke dalam gall bladder untuk
dipekatkan dan disimpan.

14
1.2.2 HISTOLOGI PANCREAS

 Kelenjar campuran eksokrin – endokrin yang menghasilkan enzim pencernaan dan hormon
 Kapsul tipis connective tissue yang melapisi pankreas dan menjulurkan septa ke dalamnya
dan memisahkan lobus pankreas.
 Secretory acini dikelilingin oleh basal lamina yang disangga reticular fibers dan kaya kapiler.
 Enzim digestif dihasilkan oleh eksokrin dan hormon disintesis sel endokrin ( pulau
langerhans)
 Bagian eksokrin teridiri dari sel asinar. Mirip dengan struktur kelenjar parotid
 Centroacinar cells, kecil pucat membentuk bagian intra-asinar di intercalated duct dan
ditemukan pada pancreatic acini.
 Intercalated duct bergabung membentuk duktus interlobular berukuran lebih besar yang
dilapisi columnar epithelium.
 Tidak ada duktus striata di pankreas.

 Kelenjar Endokrin
o Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung
gelembung sekretoris dengan ukuran 250 nm, dan batas inti kadang tidak teratur.
o Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan
membentuk 60-70 % sel dalam pulau. Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di
pusat pulau.

15
 o Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak dimana saja dan umumnya
dekat dengan sel A
o Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas

1.3 PHYSIOLOGY

1.3.1 FUNGSI PANCREAS

1. Endokrin : insulin, glukagon dan somatostatin

2. Eksokrin
a. Enzim pencernaan (sel asinus)
 Proteolitik : tripsinogen, kimotripsin dan prokarboksipeptidase
 Amilase pankreas
 Lipase pankreas
b. Larutan cair basa (sel duktus) : NaHCO3

Faktor yang mempengaruhi sekresi :

- CCK (kolesitokinin) → lemak
- Sekretin → asam di duodenum

1.3.2 BILE SALT

- Sebagai emulhator dalam proses pencernaan lemak dalam usus
- Mengaktifkan lipase dari pankreas

16
 - Membantu absorpsi asam lemak, kolesterol, vitamin D, K, dan karoten

Faktor yang mempengaruhi sekresi :

- CCK (kolesitokinin) → lemak
- Vagus nerve
- Enteric nervous system

Komposisi Bile :
- Water
- Bile salt
- Bilirubin
- Kolesterol
- Fatty acid
- Lechitin
- Na+
- K+
- Ca2+
- Cl-
- HCO3-

Pembentukan Bile Salt

17
 Kolesterol 7α-Hidroxylase 7α-7hidroxycholesterol
12α- Hidroxylase

(primary bile acid) Cholyl-CoA Chenodeoxycholyl-CoA

Hepar

Taurin Glycin

Taurocholic acid Glycocholic acid Tauro- and Glyco-

chenodeoxycholyl acid
Canaliculi
Bile

+watery solution sodium

and bicarbonate

(-) water, sodium, cholride

Bladder
Gall

Small electrolyte

(Secondary Bile Acid) Deconjugation

Deoxycholic acid Lithocholic acid

Enterohepatik
Intestinal

18 kali (98-99% direabsorpsi di ileum dengan transport aktif)

Penjelasan
Kolesterol dieksresikan dari tubuh melalu empedu setelah diubah menjadi asam empedu di
liver. Primary bile acid yaitu cholic acid (jumlah terbanyak) dan chenodeoxycholic acid disintesis di
dalam liver dari kolesterol. Kolesterol diubah menjadi primary bile acid dikatalisis oleh enzim 7α-
hidroxylase dengan bantuan O2, NADPH dan cytocrome P450. Kemudian cholyl-CoA acid dikonjugasi
di peroxisome dengan taurin membentuk taurocholic acid dan dengan glycin membentuk glycocholic

18
acid (terbanyak) sedangkan chenodeoxycholic acid dikonjugasi menjadi Tauro- and Glyco-
chenodeoxycholyl acid. Bile acid yang dikonjugasi disebut dengan bile salt. Kemudian bile salt tersebut
masuk ke dalam bile canaliculi dan masuk ke bile duct mengalami penambahan watery solution,
sodium dan bicarbonat yang disekresikan oleh sel-sel epitel pada duktus. Hanya sedikit yang langsung
disekresikan ke duodenum dan sisanya disimpan di gall bladder. Volume maksimal yang dapat
ditampung oleh gall bladder hanya 30-60 ml, kemudian terjadi reabsorpsi dari air, sodium, chloride
dan small electrolyte sehigga hanya tersisa bile salt, bilirubin, kolesterol dan lechitin. Penyebab dari
absorpsi ini karena adanya transport aktif dari sodium yang diikuti dengan absorpsi air, ion chloride
dan lain lain.
Kemudian bile salt setelah disekresikan oleh gall bladder masuk ke dalam intestine dan di
dekonjugasi oleh enzim yang dihasilkan oleh bakteri yang ada di dalam intestine, taurocholic acid dan
glycocholic acid akan didekonjugasi menjadi deoxycholic acid sedangkan Tauro- and Glyco-
chenodeoxycholyl acid akan didekonjugasi menjadi lithocholic acid . Setelah itu bile salt akan
direabsorpsi kembali terutama di ileum dengan transport aktir, sekitar 98-99% bile sal akan masuk
kembali ke dalam portal vein yang disebut dengan enterohepatic circulation.

1.3.3 POLA PERNAPASAN

1. Normal
Irama pernapasan yang berlangsung secara teratur ditandai dengan adanya fase – fase
inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.

2. Takipnea
Pernapasan cepat dan dangkal

3. Hiperpnea/hiperventilasi
Napas cepat dan dalam

4. Bradipnea
Pernapasan yang lambat

5. Cheyne stokes

19
 Irama pernapasan yang ditandai dengan adanya periode apnea (berhentinya gerakan
pernapasan) kemudian disusul periode hiperpnea (pernapasan mula-mula kecil
amplitudonya kemudian cepat membesar dan kemudian mengecil lagi)

6. Pernapasan biot (ataxic breathing)

Jenis pernapasan yang tidak teratur baik dalam frekuensi dan amplitudonya

7. Sighing respiration
Pola pernapasan normal yang diselingioleh tarikan napas yang dalam.

1.3.4 NYERI (PAIN)

 Definisi : sensasi yang tidak nyaman yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh tertentu.

 Nyeri somatic
o Superficial somatic : nyeri yang muncul dari stimulasi reseptor pada kulit.
o Deep somatic : stimulasi reseptor pada otot skelet, sendi, tendon dan fascia.

 Nyeri visceral
Akibat stimulasi reseptor pada organ visceral. Jika stimulasinya diffuse ( melibatkan
area yang luas ), nyeri visceral bisa parah. Biasanya dihantarkan melalui saraf parasimpatis
yang merupakan serabut saraf autonom. Serabut saraf yang terlibat adalah serabut tipe
C, makanya nyerinya bisa berlangsung lama.

 Stimulusnya meliputi ischemia dari jaringan visceral, chemical damage pada permukaan
visceral, spasm dari otot polos, ekelebihan distensi dan peregangan dari jaringan ikat di
sekitar dan di dalam viscus. Semua nyeri visceral terutama berasal pada rngga thorax dan
abdominal yang di transmissikan melalui serabut saraf kecil tipe C.

 Nyeri dibagi 2 jenis :

1. Nyeri cepat → muncul dalam waktu sekitar 0,1 detik
2. Nyeri lambat → muncul seelah 1 detik atau lebih dan kemudian perlahan – lahan
bertambah selama beberapa detik dan kadang – kadang beberapa menit.
Jaras penjalaran untuk ke dua macam jenis nyeri ini berbeda.

20
 Receptor untuk nyeri dinamakan nociceptor yang merupakan free nerve ending. Saraf ini
tersebar luas di permukaan superficial kulit dan juga di jaringan dalam seperti :
periosteum, dinding arteri, permukaan sendi dan falk serta tentorium tempurung kepala.

 Receptor nyeri ini bisa terangsang oleh 3 stimulus :

o Mekanik
o Suhu
o Kimiawi

 Untuk stimulasi cepat dipengaruhi oleh stimulasi mekanik dan suhu. Sementara untuk
nyeri lambat dipengaruhi oleh stimulasi mekanik, suhu dan kimiawi tapi yang lebih
dominan adalah yang kimiawi misalnya : serotonin, bradikinin, histamine, ion kalium,
asam, asethilkolin, dan enzim proteolitik. Sementara PG dan substansi P dapat
meningkatkan sensitivitas ujung serabut saraf nyeri tetapi tidak secara langsung
merangsangnya. Stimulasi kimiawi ini muncul setelah cedera jaringan.

 Kecepatan kerusakan jaringan sebagai penyebab nyeri :

o Bila seseorang menerima panas dengan suhu ≥ 45 ⁰ C dimana ini merupakan suhu
yang mana jaringan mulai mengalami kerusakan akibat panas.
1. Stimulus kimiawi
2. Ischemia jaringan misalnya : saat kita pake manset tensi kemudian di pompa dan
lalu ditutup, maka akan menimbulkan rasa nyeri. Semakin kita gerakan tangan
kita maka semakin cepat nyeri itu muncul.
Hal ini berkaitan dengan metabolism jaringan yaitu penumpukan asam laktat.
Tapi mungkin juga ada bahan – bahan kimia lainnya misalnya : bradikinin dan
enzim proteolitik yang terbentuk dalam jaringan akibat kerusakan sel.
3. Spasme otot.
 Secara langsung : Bisa mengakibatkan terangsangnya reseptor nyeri yang
bersifat mekanosensitif.
 Secara tidak langsung : Akibat pengaruh spasme otot yang menekanpembuluh
darah dan menyebabkan ischemia. Spasme juga bisa meningkatkan kecepatan
metabolism jaringan otot sehingga relative memperberat keadaan ischemia.

21
 Keadaan ini merupakan kondisi yang ideal untuk pelepasan bahan kimiawi
pemicu timbulnya rasa nyeri.

 Jaras penjalaran rasa nyeri ke system saraf pusat :

Ini menggunakan 2 jaras yang terpisah yaitu :
o Serabut nyeri perifer- serabut cepat
Sinyalnya dihantarkan melalui saraf perifer ke medulla spinalis oleh serabut –
serabut kecil tipe Aδ dimana neurotransmitternya itu adalah gutamat yang
disekresikan di medulla spinalis.

o Serabut nyeri perifer- serabut lambat

Nyeri tipe ini dijalarkan melalui serabut tipe C dimana neurotrnsmitternya adalah
substansi P yang berlangsung lebih lambat, dan juga glutamate yang berlangsung
beberapa detik saja.

 Jaras rasa nyeri pada medulla spinalis dan batang otak :

Sewaktu memasuki medulla spinalis, siyal rasa nyeri melewati 2 jaras ke otak, melalui
:
o Tractus neospinothalamicus ( Untuk rasa nyeri cepat )
Serabutnya berkhir pada lamina I ( lamina marginalis ) pada cornu dorsalis,
dan disini merangsang neuron penghantar ke-2 dari tractus
neospinothalamicus.Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang
terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam comissura anterior dan
selanjutnya naik ke otak dalam columna anterolateralis.

o Tractus paleospinothalamicus ( untuk rasa nyeri lambat – kronik )

Rasa nyeri terutama di bawa dalam serabut nyeri tipe C lambat – kronik di
perifer, walaupun jaras ini menjalarkan bebrapa sinyal dari serabut tipe Aδ juga.
Dalam jaras ini serabut – serabut perifer berakhir hamper seluruhnya di
lamina II dan III cornu dorsalis, yang bersama – sama disebut substansia geatinosa.
Sebagian besar sinyal kemudian melewati satu atau lebih neuron – neuron
serabut pendek tambahan di dalam cornu dorsalisnya sebelum memasuki lamina
V sampai VII, juga di cornu dorsalis.

22
 BAB II

PATOLOGI

23
2.1 PEMBENTUKAN BATU EMPEDU (LITHOGENIC BILE)
Gallstone/cholelithiasis terdiri dari 2 bentuk utama
1. Cholesterol stone (>80% total kasus): tersusun atas >50% cholesterol monohydrate,
ditambah campuran garam kalsium, pigmen bile dan protein
2. Pigment stone (<20% total kasus): tersusun utamanya calcium bilirubinate, hanya berisi
<20% kolesterol

Mekanisme Formasi Lithogenic Bile :

a. Pigment Stone
1. Black pigment stone
Terdapat 2 bentuk utama:
- Pure calcium bilirubinate
- Polymer like complexes dengan calcium dan mucin glycoprotein
Disebabkan oleh peningkatan conjugated bilirubin pada pasien hemolytic
kronis, liver cirrhosis
2. Brown Pigment Stone
- Garam kalsium dari bilirubin unconjugated dengan variasi jumlah kolesterol
& protein
Dapat disebabkan oleh enzim endogenous β-glucoronidase yang dapat
menyebabkan dekonjugasi dari soluble bilirubin, biasanya karena infeksi
kronis

b. Cholesterol stone
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi dari pembentukan gallstone:
- Faktor individu: obesitas, metabolic syndrome
- Faktor lingkungan: high-caloric & cholesterol-rich diet
- Faktor genetic

24
 (Gambar Pembentukan Batu Empedu / Cholesterol Stone)

2.2 RESPON INFLAMASI SETELAH OBSTRUKSI GALL BLADDER

Inflmasi pada obstruksi gallbladder (contoh: cholelithiasis) dapat dipicu oleh 3 faktor:
1. Inflamasi mekanik (mechanical inflammation): disebabkan oleh peningkatan tekanan
intraluminal & distensi yang menyebabkan iskemi dinding & mukosa gallbladder

25
 2. Inflamasi kimia(chemical inflammation): disebabkan oleh pelepasan lysolecithin (karena
aksi phospholipase di bile) & faktor lokal lain di jaringan
3. Inflamasi bakteri (bacterial inflammation): terdapat pada 50-85% kasus pasien kolesitisis
akut
- Penyebab paling sering dari inflamasi bakteri adalah:
- E. coli
- Klebsiella spp.
- Streptococcus spp.
- Clostridium spp.

2.3 MILD PARALYTIC ILLEUS

 Definisi
- Merupakan temporary arrest dari peristalsis intestine
- Hipomotilitas GI tract tanpa adanya obstruksi mekanik

 Etiologi
Paling sering disebabkan oleh operasi abdomen
Lainnya:
- inflamasi intra-/retroperitoneal
- Peptic ulcer, diverticulitis & pancreatitis

2.4 DUODENITIS (PENJALARAN NYERI/REFERRED PAIN)

 Nyeri pada abdomen yang disebabkan duodenitis biasanya dapat menjalar ke bagian
punggung (back)
 Mekanisme:

26
 Afferent pain-conducting fiver dari viscera

Converge/bergabung dengan fiber dari kulit pada satu central neuron

Di paleospinothalamic tract

Impulse nyeri dari viscera ini dirasakan juga sebagai impulse nyeri dari kulit

Sehingga final sensory neuron akan memproyeksikan sensasi yang sama dari viscera dan juga kulit

2.5 DOUBLE-RIM
 Duble rim terbentuk ketika adanya penebalan di dinding gallbladder, sebagai akibat dari
penyakit gallbladder, biasanya penebalan terlihat > 3mm. Penemuan penebalan dinding
gallbladder sendiri tidak spesifik pada satu penyakit gallbladder saja.

Normal gallbladder terlihat seperti garis tipis pensil pada sonografi.

27
2.6 MICROLITH
 Merupakan small stone, terdapat dalam feces pada kasus disebabkan karena
terbentuknya microstone pada gallbladder yang melewati ductus biliary sehingga melalui
intestine dan dikeluarkan melalui feses.

2.7 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS RIGHT UPPER ABDOMINAL PAIN DAN FEVER

 Cholescystitis
 Cholangitis
 Pancreatitis
 Emphyema
 Pleurisy
 Subdiafragmatic abses
 Hepatitis

2.8 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS RIGHT UPPER ABDOMINAL PAIN

(TABEL)

28
DD Hepatitis Cholangitis Hiatal Abdominal Endometrios Ectopic PID
hernia trauma is pregnancy

Definisi Merupakan Merupakan Merupakan Merupakan Merupakan Merupakan Merupakan

gejala inflamasi gejala masuknya trauma pada adanya implantasi sekumpulan
di hati. Kurang inflamasi di organ dari abdominal. endometriu telur yang penyakit
dari 6 bulan
gallbladder. hati Bisa m di daerah sudah inflamasi di
disebut
inflamasi akut melewati dikarenakan luar dari difertilisasi daerah
sementara lebih diafragma. trauma organ di luar pelvic.
dari 6 bulan tajam atau genital utery.
disebut tumpul. wanita.
inflamasi kronis
Etiologi - Fecal-oral -Gallstone -Injury Trauma Early Early Early
route -Neoplasm -Abdominal tumpul : menarche menarche menarche
-Contaminated or stricture Trauma terbentur (<25 tahun) (<25 tahun) (<25 tahun)
food /
instruments Trauma Multipartner Multipartner Multipartner
-Needle tajam :
tertusuk
pisau
terkena
tembakan
Sign -Jaundice fever -Fever Asymptoma -Local -Pain, -Light -Dull pain
Symptom -Fatigue -Dark urine tic, tapi bila Bleeding especially vaginal or
-Nausea and -Jaundice semakin -Fracture excessive bleeding. tenderness
vomit -Pain on berat : -Hematoma menstrual -Nausea and in the
-Pale Stool RUQ -Heartburn -Bruising cramps vomiting stomach or
-Acute -Lethargy -Chest pain -Pain which may with pain. lower
Abdominal -Trouble be felt in the -Lower abdominal
swallowing abdomen or abdominal area, or pain
lower back. pain. in the right
-Pain during -Sharp upper
intercourse. abdominal abdomen.
-Abnormal cramps. -Abnormal
or heavy -Pain on one vaginal
menstrual side of your discharge
flow. body. that is
-Infertility. -Dizziness yellow or
-Fatigue. or green in
-Painful weakness. color or that
urination -Pain in has an
during your unusual
menstrual shoulder, odor.
periods. neck, or -Painful
-Painful rectum. urination.
bowel -If the -Chills or
movements fallopian high fever.
during tube -Nausea and
ruptures, the vomiting.

29
 menstrual pain and
periods. bleeding
could be
severe
enough to
cause
fainting

30
 BAB III

CLINICAL SCIENCE

3.1 CHOLANGITIS

 Definisi :
o Merupakan kondisi morbid dengan inflamasi akut dan infeksi pada bile duct
o Sindrom klinis dikarenkan infeksi pada biliary duct system yang kebanyakan muncul
dari bile static

 Etiologi :
 Bile duct obstruction
 Post – operative
 Tumor (Gall bladder, Bile duct, dan Pancreatic)
 Pancreatitis
 Sclerosing cholangitis
 Cholelitiasis
 Bile infection : E. coli, Klebsiella ssp., Enterococci, Pseudomonas

 Factor risiko :
 4/5 F’s (Forties, Female, Fat, Fair, or Fertile)
 AIDS
 Mirizzi syndrome dan Lemmel Syndrome

31
  Pathogenesis dan patofisiologi :

Factor risiko

Kolelitiasis Tumor Ascari Stenosi

s s

Obst. Saluran Biliary

Akumulasi Garam empedu ɤ - GT Stagnancy Tekanan biliary

bilirubin di intestine atau fungsi system
hati
Jaundice Penyerapan Kolonisasi bakteri Memperlebar space Produksi
endotoksin dan pertumbuhan antar sel pada IgA
bakteri berlebih dinding bile duct
Perubahan flora usus
Mengganggu fungsi
kupffer cell
Bacterially contaminated
bile

Infeksi pada system

bilier

Kolangitis

Reaksi inflamasi

Set point thermic Leukositosis Nyeri pada RUQ abdominal

32
 Manifestasi Klinis :
o Charcot’s triad
 Fever
 Jaundice
 RUQ abdominal pain
o Reynold’s pentad, charcot’s triad + mental confusion & shock
o Other
 Vomit
 Pruritus
 Mild hepatomegaly
 Murphy’s sign (+)
 Shock
 Hypotension, tachycardia
 Acholic/hypocholic stools

 Diagnosis Criteria :

33
 Severity

 Management
o Initial management
 ABC
 IV Fluid
 Antimicrobial therapy
 Analgesia
 Vitamin K
 Nil per os
 Blood pressure, pulse and urinary output monitoring

34
o Management berdasarkan grade

o Antibiotik

35
 Perbedaan cholangitis dan cholecystitis

Cholangitis Cholecystitis

 Nyeri tidak menyebar  Nyeri menyebar

 Charcot triad  Tidak ada Charcot triad
 Reynold pentad  Tidak ada Reynold pentad

3.2 CHOLEDOCOLITHIASIS

DEFINISI
Adanya batu di dalam bile duct dari biliary tree

EPIDEMIOLOGI
 Ditemukan pada 6-12% pasien gall stone
 Insidensi meningkat seiring bertambahnya usia
 20-25% pasien di atas dengan 60 tahun dengan gall stone biasanya terdapat common bile
duct stone.

ETIOLOGI
 Cholesterol gallstone
o Perempeuan, pregnancy
o Obesitas, metsin, insulin resistance, DM tipe 2, hipertensi, hyperlipidemia
o Gall bladder stone
o Drugs
 black pigment stone
o Disorder of hemolysis (sickle cell anemia, herediter spherocytosis, b-thalassemia)
 Brown pigment stone
o Intraductal stasis dan kolonisasi kronik bakteri pada bile.

KLASIFIKASI
 Primary stone
o Brown pigment stone
o Berhubungan dengan biliary stasis dan infeksi
o Etio:biliary stricture, papillary stenosis, tumor, dll
 Secondary stone

36
 o Stone di gall bladder migrasi ke cystic duct lalu ke common bile duct

MANIFESTASI KLINIS
 Pain: pada right upper atau middle upper abdomen, setidaknya 30 menit, konstan atau
cramping, sharp atau dull.
 Jaundice, icteric sclera
 Loss appetite
 Nausea dan vomiting
 Hypocholic atau acholic feses

PATOGENESIS

37
 billiary
prolonge
metsin, stricture,
fasting,
obese, drugs pregnancy papillary
rapid
DM, etc stenosis,
weight loss
etc
bile stasis
↑ hepatic somatosta progestero
gall
dan
cholesterol estrogen bladder
secretion tin ne kolonisasi
stasis
bakteri

↑billiary ↓gall ↓kontraktil brown

cholesterol bladder itas gall pigment
secretion emptying bladder type

↑konsentra
si bile di
gall
bladder

tersupersa
turasi

kristal
mikroskopi
k

terperangk
ap di gall
bladder
mucus

gall
bladder
sludge

kristal fusi

kristal
makroskop
ik

stone di
gall
bladder

migrasi ke
CBD

obstruksi
billiary
duct

38
 PATOFISIOLOGI

obstruksi bile
duct

↑ tekanan impact stone ↑ liver ↑ kolonisasi

intraductal ke duct enzyme bakteri

stimulus
impuls
10-15
afferen komplikas
cmH2O
viseral vagus
ke medulla

jadi 40 ↓ motilitas ↑ tonus small ↑sekresi

cmH2O lambung intestine saliva

refluks
inhibit bile
bilirubin ke mual muntah
flow
aliran darah

billiary duct jaundice, hypocholic/a semakin

dark urine
dilatation icteric sclera cholic feses distensi

stimulus
serabut saraf
somatik

pain di
RUQ/middle
upper

DIAGNOSIS
 Anamnesis
o FR ( wanita, usia >40 tahun, riwayat keluarga, obese, multiparitas, rapid weight
loss, hemolytic disorder, dm)
o Pola makan
o Gejala
 PE
o Umumnya normal, pain dan jaundice
 PP
o Peningkatan serum bilirubin, alkaline phosphatase, transaminase
o USG: untuk dokumentasi letak dan ukuran
 Bila batu turun hingga ke distal dari common duct dapat mengganggu
USG
 Gambaran CBD dapat terlihat terdilatasi

39
 o Magnetic resonance cholangiography (MRC)
 Lebih detail
 Sensitifitas 95% dan spesifisitas 89%
o Endoscopic cholangiography merupakan gold standard pemeriksaan
o Endoscopic ultrasound, namun kurang sensitive

TREATMENT
 Bila ada pasien denga simtomatik gall stone dan suspek CBD stone
o Preoperative endoscopic atau intraoperative cholangiography
 Bila ada batu lakukan sphicnterectomy dan ductal clearance dan
laparoscopy cholecystectomy
 Laparoscopic common bile duct exploration
 Jika dilakukan coleodochotomy pasang T-tube
 Pada keadaan CBD terdilatasi lakukan choleodocoduodeonostomy
 Retain/rekuren stone lakukan endoscopic

KOMPLIKASI
 Cholangitis, obstructive jaundice
 Pancreatitis
 Secondarry biliary cirrhosis

PROGNOSIS
 Tergantung ada tidaknya dan keparahan dari komplikasi
 45% asimtomatik dan 55% komplikasi dengan derajat berbeda

PERBEDAAN COLELITHIASIS DAN COLEDOCHOLITHIASIS

COLELITHIASIS COLEDOCHOLITHIASIS
Lokasi Gall bladder Common bile duct
Pain No Yes
WBC Normal Normal
Transaminase Normal/sedikit meningkat Normal/sedikit meningkat
Bilirubin Normal Meningkat
Alkaline Normal/sedikit meningkat meningkat
phosphatase

40
3.3 CHOLELITHIASIS

Definisi :
Merupakan suatu terminology medis untuk menandakan adanya stone di biliary tract
khususnya di gall bladder.

Epidemiology :
- Merupakan suatu penyakit paling sering pada GI tract
- Prevalensi 11-36%
- Wanita 3x lebih berisiko di bandingkan dengan laki-laki
- Banyak terjadi pada orang obesitas
- Paling banyak pada ras north American indian, Chilean Indians, Chilean Hispanic

Faktor Risiko dan Etiology :

- Cholesterol
1. Genetic factor
2. Obesity
3. Female sex hormone
4. Increasing age
5. Gall bladder hypomotility
6. Decrease bile acid seretion
7. Decease phospholipid secretion
8. Miscelanous contohnya diet high fat

- Pigment
1. Genetic factor
2. Crhonic hemolysis
3. Alchoholic cirosis
4. Cystic fibrosis
5. Crhonic biliary tract infection
6. Increasing age

41
Klasifikasi :
- Lithogenic stage (gall bladder formation)
- Asymptomatic stage
- Symptomatic stage (pain)
- Complicated Stage

Manifestasi Klinis dan Diagnosis :

- Anamnesis asymptomatic
- PE no Abnormalities
- Penunjang
1. Pada emeriksaan USG di temukan dilatasi gall bladder, terdapat stone di all bladder
(shadowing opaque appearance)
2. Pada abdominal plain film di temukan shadowing opacities 10-15% ( cholesterol
stone) dan shadowing opacities lebih dari 50% (calcium bilirubinate)

42
 Patogenesis dan patofisiologi :
Risk factor

Sekresi cholesterol Sekresi lechitin Sekresi bile acid Stasis gall blader Hypersekresi
tinggi rendah tinggi bilirubin

Supersaturasi Peningkatan
cholesterol konsentrasi
bilirubin

Sekresi mucus di Terjadi proses Terjadi agregasi

gall bladder nucleation bilirubin dengan
kalsium

Terbentuk Terbentuk calcium

cholesterol crystal bilirubinate

Cholesterol stone Pigment stone

formation formation

Gall stone

Terjadi dilatasi gall Adanya stone pada Gall bladder Memicu

blader iamging terpenuhi oleh pengeluaran
stone phospholipid ,
glysin dan taurine

Menekan saraf Reflux bilirubin ke Kerja ribosom dan

visceral darah miktokondria sell
meningkat

Mual dan muntah jaundice Hypertrofi ribsom

dan miktokondria

Penungkatan ALT
dan GGT

Management :
- Gall stone dissolution (medical theraphy)
Menggunakan ursodeoxycolic acid (UDCA) sehingga mengurangi saturasi cholesterol
di bile dan menghambat proses nucleation. Di berikat jika batu <1cm selama 6 bulan
sampai 2ahun sebanyak 8-10mg/kg/day .

- Cholecycectomy
Di lakukan jika sudah ada symptomatic yang sering dan berat, jika ukuran lebih dari 1
cm dan jika sudah terdapat komplikasi. Dimana di lakukan dengan menggunakan
laparoscopic cholecystectomy yang merupakan gld standar dari penyakit ini . karena

43
 laparoscopic memiliki risiko oprerasi yang lebih minimal serta proses penyembuhan lebih
cepat dari yang open cholecystectomy

- Diet and Exercise

o Low calories diet
o Low fat diet
o Regular aerobic exercise
- Follow up
o Melakukan follow up untuk mengecek rekurensi dari gall stone

Komplikasi :
- Perforasi gall blader
- Cholecystisis
- Choledocholytiasis
- Cholangitis
- Pancreatitis

Prognosis :
- Baik jika tanpa komplikasi dan telah di terapi cholescystctomi
- Mortalitas setelah operasi <0,5% akibat penyumbatan abut di ductus biliaris.

3.4 CHOLECYSTITIS

DEFINITION :
- Cholecystitis merupakan inflamasi pada gallbladder yang terjadi karena obstruksi pada
cystic duct dari cholelithiasis.

EPIDEMIOLOGY :
- Insidensi cholecystitis meningkat dengan bertambahnya usia
- Gallstone 2-3 kali lebih sering pada wanita sehingga insiden calculous cholecystitis lebih
tinggi pada wanita, sedangkan acalculous cholecystitis lebih sering pada elderly man
- Calculous cholecystitis terjadi lebih sering yaitu 90%, sedangkan acalculous hanya 10%.

44
ETIOLOGY & RISK FACTOR :
Risk factor:
- Female sex
- Increase age
- Pregnancy
- Drug  especially hormonal therapy in women
Calculous choolecystitis paling sering disebabkan oleh cholelithiasis.
Acalculous cholecystitis berhubungan dengan kondisi dimana terjadinya biliary statis, seperti
sepsis, critical illness, major surgery or severe trauma/burn, long term total parenteral
nutrition (TPN), dan other cause (diabetes mellitus, salmonella infection).

CLASSIFICATION :
Cholecystitis terbagi menjadi 2 yaitu :
- Calculous cholecystitis
o Acute
o Chronic
- Acalculous cholecystitis

45
 PATHOGENESIS & PATHOPHYSIOLOGY :

Gallstones

Cystic duct obstruction

Mechanical Chemical Bacterial

inflammation inflammation inflammation

Trauma caused by Caused by release Include E. coli, Klebsiella,

Produce by increase
gallstone lysolecithin streptococcus, clostridium
intraluminal pressure
within gallbladder

Stimulate synthesis of
prostaglandin I2 & E2

Inflammatory response
Distention of gallbladder

Enlarged gallbladder Activating visceral afferent Fever Release inflammatory mediator such as
bradykinin, histamine

Gallbladder palpable Nausea & vomiting

(Courvoisier law +) Stimulate pain nerve ending

Tenderness when Right upper quadrant pain

palpation

Radiate to interscapula
Murphy’s sign (+)

CLINICAL MANIFESTATION :
a. Symptoms
o Pain
 Right upper quadrant or epigastric region
 Radiate to right upper part of back or interscapula
o Fever
o Nausea & Vomitting

b. Signs
o Right upper quadrant tenderness

46
 o Gallbladder palpable/courvoiser law (+)
o Murphy’s sign (+)

DIAGNOSIS :
a. Lab
o Mild – moderate leukocytosis (12000-15000 cell/mm3)
o Mild elevation serum bilirubin
o Mild elevation alkalin phosphatase, transaminase, dan amylase

b. Penunjang
o X-Ray: radiopaque gallstones
o USG
 Ada atau tidaknya batu
 Penebalan dinding gallbladder dan pericholecystic fluid
 Sonographic murphy’s sign  adanya focal tenderness
 Gallbladder distention
o Hepatic Imino-Diacetic Acid Scan (HIDA Scan)
o CT-scan but less sensitive than USG

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
- Peptic ulcer with or without perforation
- Pancreatitis
- Hepatitis

MANAGEMENT :
- Medical therapy
o Intravenous fluid
o Antibiotic
Sefoperazon 1-2 g IV setiap 12 jam dengan penambahan metromidazole 500 mg
IV setiap 6 jam
o Analgesic

47
 - Surgery therapy
Cholecystectomy
o Laparoscopic cholecystectomy
o Open cholecystectomy

COMPLICATION :
- Gangrene gallbladder
- Empyema gallbladder
- Perforation gallbladder
- Emphysematous cholecystitis

PROGNOSIS :
Secara keseluruhan mortality rate pasien yang telah melakukan cholecystectomy adalah
<0,2%

3.5 PANCREATITIS

3.5.1 PANCREATITIS AKUT

Definisi:
Suatu proses peradangan akut dengan keterlibatan beragam jaringan peripankreas atau
sistem organ yang jauh.

Epidemiologi:
- Insidensi pancreatitis bervariasi di beberapa negara, tergantung dari etiologinya.
- Estimasi insiden: di england → 5,4/100.000 per tahun
- Di US → 79,8/100.000 per tahun

Etiologi:
- Common case
o gall stone
o alcohol (acute / chronis alcoholism)
o hypertrigliseridemia
o ERCP, after billiary barometry
o trauma (blunt abdominal trauma)
o post operative (abdominal dan non-abdominal operation)

48
 o drugs
o sphincter of oddi dysfunction

- Uncommon cause:
o vascular cause and vasculitis
o connective tissue disorder dan TTP
o cancer of pancreas
o hypercalcemia
o hereditary pancreatitis
o cystic fibrosis
o renal failure

- Rare cause
∙ infection: ∙ mumps
∙ coxsackie virus
∙ cytomegalovirus
∙ echovirus
∙ parasit
∙ autoimmune Sjogren’S syndrome

49
 Patogenesis :

Pancreatic duct obst acinar cell injury hereditory

- Cholelithiasis - alcohol - virus PRSS 1 SPINK 1 CFTR

- Ampula obs - obat - hipercaicemia (7a34) (5&32) (7&31)
- Chronic alcohol - trauma

↑ akumulasi wnzime rich fluid oxidaty stress - abn. Feedback - inhibit -sekresi dan

Inaktife zymogen free radical membran lipid oxydative - gangguan gen tripsin bicarbonate

Danger signal aktivasi transkrip faktor AP self inactive obstruction

Intestinal edema release mediator inflamasi dan NFKB tripsin

Gangguan blood flow

Ischemia tripsin

Acinar cell injury

Activated enzyme

Tripsin lipase

Aktivasi enzim lain cell injury proteolisis edema perdarahan necrasis fat necrosis

Acute pancreatitis

50
 Patofisiologi :

Acute pancreatitis

Proteolisis enzyme release kinin obst.jalur bilirubin release mediator inflamasi sekresi asam lambung hemopentoneum

Transudasi blood vascular per hiper bilirunemia abd pain di epigastric dan mual dan muntah cullen sign

Dan eksudasi ke meabilitas dan jaundice periumbilical katabolisme HB

Retroperitoneal dan vasodilatasi nyeri visceral tuber sign

Hypovolemia menjalar ke punggung tanda necrosis jaringan

shock

51
Manifestasi:
- Abdomal pain → major symptom of acute pancreatitis
- Pain bervariasi: mild - severe, constant
- Pain @ epigastric and periumbilical region
- Pain bermigrasi / menyebar ke back, chest, flank, lower abdomen
- Pain → beberapa jam – hari
- Tidak mereda dengan analgetik/sedatif
- Patient supinasi → pain lebih terasa
- Nausea, vomiting, abdominal distensi
- Low grade fever
- Tachycardia
- Hipotensi
- Icteric
- Diminished/absent bowel sound
- Pulmonary finding :
o Basilar rales
o Atelectasis
o Pleura effusion
- Abdominal distress
- Muscle rigidity
- Cullen sign, turner’s sign
- Cardinal sign : epigastric pain, menyebar ke punggung

Diagnosis :
- Anamnesis :
o Riwayat penyakit lengkap
 Batu empedu
 Alcohol
 Merokok
 Hipertrigliseridemia
 Hiperkalsemia
o Infeksi
 Mumps

52
  Ascariasis
 Sitomegalovirus
 Coxsackie B4
 Cryptococcus
 Mycobacterium avium complex
o Toxin
o Trauma
o Riwayat operasi atau pembedahan
o Obat-obatan
o Riwayat keluarga
o Infeksi HIV

- Pemeriksaan fisik :
o Takikardi
o RR ↑
o Hipotensi
o Distensi abdomen
o Nyeri tekan
o Bowel sound menurun atau hilang
o Benjolan di intra abdomen
o Ascites
o Turner’s sign
o Cullen sign
o Nodul eritema kulit
 Dinding abdomen
 Bokong
 Kulit kepala
 Sendi-sendi

- Pemeriksaan lab :
o Leukositosis (15.000 – 20.000 / μL)
o Hiperglikemia
o SGOT, SGPT meningkat ringan
o Level serum amylase ↑ ( >3x nilai normal) kembali normal dalam 48-72 jam

53
 o Lipase serum ↑ (7-14 hari)
o Hypokalemia
o Aminotransferase sedikit meningkat
o Arterial pH : <7,32

- Pemeriksaan radiologi
o Foto abdomen :
 Common finding : total / partial ileus (intestinal loop dilatation)
 Distensi tranverse colon
 Multiple air fluid level (ileus berat)
o Foto Thorax :
 Efusi pleura
 ↑ hemidiafragma kiri
 Infiltrate paru
o USG :
 Gall stone
 Pseudocyst
 Edema
 Enlarge of pancreas
o CT-scan :
 Pankreotomegali
 Parenkim tidak homogeny
 Inflamasi peripankreas (peripancreas steakiness)
o MRI :
 Untuk pasien hamil, alergi terhadap kontras, renal insuffiensi
 MRCP : untuk menggambarkan bile duct dan pancreatic duct

54
Staging :
Kriteria RANSON : (berat >3 point)
- Saat masuk RS
o Usia > 70 tahun
o Leukosit > 18.000 / μL
o Glukosa > 220 mg/dL
o LDH > 400 IU/L
o AST > 210 IU/L

- Setelah 48 jam
o Turunnya hematocrit > 10%
o Kalsium serum < 8 mg/dL
o Base deficit > 5 meq/dL
o Peningkatan BUN > 2mg/dL
o Sekuestrasi cairan > 6 liter
o pO2 Arteri : < 60 mmHg

Differential Diagnosis :
- Intestinal perforation
- Cholecystitis
- Acute intestinal obstruction
- Rupture/dissection aortic aneurysm
- Infark mesenteric
- Infark miokard

Management :
Tujuan :
1. Menghentikan proses peradangan dan autodigestive
2. Menstabilkan kondisi klinis

Tindakan Konservatif :
1. Pemberian analgetik kuat (petidin atau pentazokin). Jangan berikan morphin karena
bisa menyebabkan spasme sphincter of oddi
2. Pancreas di istirahatkan, pasien diminta untuk puasa

55
3. Berikan total nutrisi parenteral : cairan elektrolit, protein plasma, dan nutrisi
4. NGT : decompresi jika terdapat ileum paralysis
5. Anti-kolinergik, H2 receptor blocker, PPI

Kasus Ringan :
- Puasa beberapa hari
- Pemberian cairan dan elektrolit parenteral

Kasus berat :
- Pindahkan ke ICU
- Resusitasi cairan
- Perawatan pernapasan
- NGT
- Terapi infeksi
- Pembuangan enzim pancreas yang aktif
- Analgetik
- Gizi

Komplikasi :
- Local
o Pancreatitis abses
o Pankreatitis pseudocyst
o Pancreatitis asites

- Sistemik
o Pulmo
 Pneumonia
 ARDS
 Pleura effusion
o Cardio
 Hipotensi
 Hipovolemik
 Sudden death

56
 o G.I hemorrhage
 Peptic ulcer
 Erosive gastritis

Prognosis :
- Mortalitas pancreatitis interstitial < 2 %
- Mortalitas necrotizing pancreatitis 10 % - 30 %
- Berdasarkan kriteria RANSON :
o 1 – 2 poin : 1% mortality
o 3 – 4 poin : 15% mortality
o 5 – 6 poin : 40% mortality
o > 7 poin : 100% mortality

3.5.2 PANKREATITIS KRONIS

Definisi :
Suatu penyakit inflamasi pancreas yang sering menimbulkan keluhan nyeri kronis dan
karakteristik terjadinya fibrosis progresif. Menyebabkan kerusakan atau destruksi yang
irreversible

Epidemiologi :
- Alcohol etiologi tertinggi (insidensi 8,2 kasus per 100.000 pertahun)
- Prevalensi : 26,4 case per 100.000
- Pria : wanita = 4 : 1
- Inggris : 3 / 100.000 penduduk
- Setiap tahun, insidennya meningkat

Etiologi :
1. Toksik-metabolik
a. Alcoholic
b. Merokok tembakau
c. Hiperparatiroidism
d. Hyperlipidemia
e. Gagal ginjal kronik

57
2. Genetic
a. Autosomal dominant
b. Cationic trypsinogen
c. Autosomal recessive / modifier gene
d. Mutasi CFTR
e. Mutasi SPINK 1
f. Defisiensi α-1 antitrpsin

3. Autoimmune
a. Primary sclerosing cholangitis
b. Sjogren syndrome
c. Primary biliary cirrhosis
d. DM tipe 1

4. Recurrent and sever acute pancreatitis

a. Pasca necrotic
b. Penyakit-penyakit vascular/ischemic
c. Pasca paparan radiasi

5. Obstructif
a. Sphincter of oddi dysfunction
b. Tumor
c. Post traumatic

Klasifikasi:

1. Chronic calcifying pancreatitis

- Episode klinis pankreatitis akut recurrent
- Terdapat intraductal stone
- Timbul steatorrhea dan D.M

2. Chronic obstructive pancreatitis

- Tidak disebabkan karena stone/batu

58
 - Dijumpai di distal dari tumor pancreas (Ductal adenocarcinoma, Intraductal
papillary mucinous tumor)
- Karena traumatic pancreatitis

3. Chronic autoimmune pancreatitis

- Pancreatitis kronik yang unik
- Suatu penyakit fibroinflamasi sistemik yang tidak hanya mengenai pankreas,
tetapi juga sebagai organ lain meliputi bile duct, salvary gland, retroperitoneum,
lymph node
- Manifestasi : icteric obstructive, jarang sekali sebagai pancreatitis acute
- Pertanda serologi: ↑ kadar igG4

59
 Pathogenesis :

etiologi

Inflamasi kronis

Merangsang terjadinya pancreatic

fibrogenesis

Meningkatkan sintesis Local expression dan Proliferasi fibroblast

protein extracellular release TGF-β
matrix (collagen,
fibronectin, proteoglycan)
Meningkatkan sel
growth factor

Deposit ECM meningkat dan

fibroblast meningkat

Damage pancreas (fibrosis pancreas)

Pancreatitis kronis

60
 Patofisiologi :

Pankreatitis kronis

Merusak fungsi eksokrin Merangsang saraf

pankreas

Produksi enzim pankreas Abdominal pain

Peningkatan ion Karbohidrat,

bikarbonat lemak, protein
tdk di absorpsi

Peningkatan
pH usus Diubah ke as. Tekanan
Laktat & as. osmotic di
volatil rongga usus ↑

Terjadi pergeseran air & elektrolit

diare

fatigue Berat stearrohea

badan ↓

61
Manifestasi :
- Nyeri abdomen → gejala utama/dominan (tahap awal)
- Steatorrhea dan diabetes → gejala end stage
- ↓ berat badan / malnutrisi
- 90% F(X) pancreas menghilang
- Perdarahan G.I (pecahnya varises fundus, Penetrasi pseudoneursym)

Perjalanan penyakit pankreatitis kronis :

a. Tingkat awal / dini
- Ciri – ciri: serangan akut berulang
- Ada atau tidak ada gangguan fungsi pancreas

b. Tahap lanjutan
- terdapat komplikasi (pseudacyst, kolestasis, hipertensi porta)
- ↑ keluhan nyeri

c. Stadium akhir
- Gangguan fungsi pancreas : ↓↓
- ↓ frekuensi episode serangan

Diagnosis :
- Anamnesis :
a. Keluhan utama
b. Keluhan penyerta
c. Riwayat keluarga: penyakit herediter
d. Riwayat personal / sosial
 Asupan alkohol
 Merokok
 Casava (singkong)

- Pemeriksaan fisik:
a. Nyeri tekanan abdomen (ringan s/d sedang)
b. Tanda-tanda malnutrisi
c. Icteric

62
 d. Teraba massa
e. Splenomageli
f. Hepatomegali

- Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan biokimia:
o Hiperglikemia
o Hiperkalsemia
o Hiperbilirubinemia
o ↑ fosfate alkali serum

b. Foto abdomen:
kalsifikasi pankreas (30-60%)

c. USG:
o dilatasi pancreatic duct
o batu parenkim dan intraductal
o atrofi kelenjar pankreas

d. CT-SCAN:
o untuk identifikasi komplikasi-komplikasi (pseudocyst, struktur bilier,
keganasan)
o terdapat klasifikasi pancreas

e. MRI:
irregular pancreatic duct

f. ERCP: deteksi awal untuk lihat

o Dilatasi duct
o Batu
o Kista
o Irregular main pancreatic duct

63
Differential diagnosis :
- pancreatic carcinoma

Management :
1. Tujuan :
- Memperbaiki pola hidup
- Memberi kesempatan healing pankreas
- Mendeteksi gangguan insyyfisiensi eksokrin pankreas
- Memperbaiki gangguan pencernaan

2. Medik :
- Non farmakologis:
a. Nutrisi rendah lemak, tinggi protein dan karbohidrat
b. Stop alkohol dan rokok

- Farmakologis:
a. Analgetik: paracetamol, NSAID
b. Anti oksidan → kontroversi
c. Vitamin larut lemak (A,D,E,K) dan B12
d. Suplemen enzim pankreas: tripanzim, vitazim
e. Hormon: somatostatin / ocreotide
f. Antidepressan: amitriptilon hidroklarida

3. Minimal invasive :
- ERCP, stingterektomi, ekstrasi batu, pemasangan stent pankreas, drainase
perkutan (PTBD) ,stent CBD

4. Bedah :
- Dilakukan bila ada komplikasi → pseudokista, abses, fistula, asites, dll

Komplikasi :
- Chronic pseudocyst
- Damage pancreas
- Mechanical obstruction of duodenum

64
 - Pancreatic ascites
- Pleura effusion

Prognosis :
- Survival rate 70% (10 tahun)
- 45% (20 tahun)
- Mortality rate 55%

65
 BAB IV

PEMERIKSAAN

4.1 SPHINCTERECTOMY
- Tindakan ini diperlukan untuk mengambil batu yang terdapat di common bile duct.
Dilakukan pada pasien dengan bile duct stones ataupun papillary stones. Kontra indikasi
untuk pasien dengan myocardiac infarction, recent attack of pancreatic acute dan alergi
terhadap kontras.
- Prosedur :
o Pasien dalam keadaan tidak sadar/pengaruh obat
o Masukkan endoskop melalui mulut sampai ke pembukaan common bile duct (papilla)
o Kontras dimasukan agar x-ray dapat diambil melalui kamera video pada ujung
endoskop
o Buat sayatan kecil menggunakan laser pada spingter sampai ke ototnya sehingga
openingnya membesar
o Sehingga memungkinkan batu bisa dikeluarkan
o Kemudian pasang T Tube pada spingter untuk mencegah tertutupnya kembali
spingter.

4.2 BILIARY DRAINAGE

- Pemasangan tube melalui abdominal skin sampai ke salah satu dari bile duct yang ada di
hepar untuk membantu pengeluaran bile. Dilakukan pada pasien dengan cholangitis,

66
 obstruksi bile duct dan transplantasi hepar. Kontra indikasinya untuk pasien dengan asites
berat, multiple intrahepatic obstruction dan gangguan perdarahan.
- Prosedur :
o Antibiotik IV selalu diberikan sebelum dilakukan prosedur
o Lakukan tindakan antiseptik dan aseptik pada kulit abdomen
o Sayat kecil bagian kuadran kanan atas perut dan masukkan jarum menuju ke bile duct
o Drain tube kemudian dimasukkan juga ke bile duct
o Bagian yang melengkung diletakkan di usus halus
o Salah satu ujung dari drain akan tetap disimpan di dalam bile duct dan ujung satunya
akan ditempatkan diluar (kulit) yang sudah dihubungkan dengan bag untuk
menampung drainase dari bile
- Komplikasi yang mungkin terjadi adalah kebocoran bile, hemobilia, pancreatitis dan
hemotoraks

4.3 CHOLECYSTECTOMY
- Prosedur pembedahan untuk mengangkat gall bladder. Dilakukan pada pasien dengan
batu empedu, kolesistitis dan kanker.
- Terdapat 2 macam :
o Open : dilakukan dengan membuat 1 sayatan di bagian kanan atas pada perut
sepanjang 4-6 inci.
o Laparoskopi : menggunakan alat bantu laparoskopi yang dilengkapi dengan kamera
untuk membantu menemukan letak kantung empedu.

4.4 CHOLANGIOGRAPH

67
 - Pemeriksaan x-ray pada bile duct setelah pemberian kontras. Bisa dilakukan pada saat
operasi pengangkatan kantung empedu (operative type) atau setelah operasi (T Tube type).
o Operative
Dilakukan untuk membimbing dan membantu operator dalam mengidentifikasi
adanya batu atau kelainan padakantung empedu
o T Tube
Dilakukan pada 5-10 hari setelah operasi yang bertujuan untuk melihat apakah masih
ada batu yang tersisa atau adanya kelainan lain yang timbul pasca operasi misalnya
penyempitan dan fistula

4.5 SAPONIFIKASI

Pada keadaan pancreatitis, terdapat peningkatan kadar dari enzim-enzim pancreas

termasuk lipase yang akan memecah lipid menjadi free fatty acid. FFA ini nantinya akan
berikatan dengan kalsium membentuk garam yang tidak larut, proses ini dinamakan
saponifikasi. Proses ini menghasilkan gambaran grossy visible chalky white area.

4.6 NORMAL DIURESIS

Normal produksi urine pada dewasa adalah 600 – 1400 mL/24jam atau 15 cc/kgBB/hari atau
30 – 50 mL/jam atau 0.5 - 1 cc/kgBB/jam.

4.7 INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI NGT

68
1. Indikasi
- Diagnosis
1. Evaluasi upper gastrointestinal bleeding
2. Aspiration of gastric fluid content
3. Identification of esophagus and stomach on a chest radiograph
4. Administration of radiographic constrast to the GI tract

- Terapeutic
1. Descompresi
2. Relief og symptoms dan bowel rest in the setting of small – bowel obstruction
3. Aspiratuon pada gastric content from recent ingestion of toxic material
4. Administration of medication
5. Feeding
6. Bowel irrigation

2. Kontraindikasi
- Absolute
1. Severe midface trauma
2. Recent nasal surgery

- Relative
1. Koagulasi abnormal
2. Esophageal varries
3. Recent banding pada esofageal varices
4. Alkaline ingestion

BAB V

69
 OTHERS

5.1 PENINGKATAN GAMMA GT

Gamma GT digunakan untuk menilai f(x) sistem hepatobiliaris, GGT salah satu enzim
dalam serum, yang bekerja pada line pertama proses degrasi ektraseluler glutathione (GSH).
Glutathion adalah antioksidan utama sel mamalia yang berperan penting dalam perlindungan
sel dari oksidan.
Diproduksi dibanyak jaringan sebagian besar dibuat oleh organ hati dan dibawa oleh
lipoprotein dan albumin. Selain dihati ditemukan diginjal (tubular renalis proxiamal, paru –
paru, pankreas, usus dan endotel vaskular. 8 – 65 U/L

5.2 PERBEDAAN RL DAN RA

Perbedaan terletak pada eletrolit dan metabolisme yangaman RL dimetabolime dihati
sedangkan RA bisa dimetabolisme diselain hati.

5.3 INDIKASI RAWAT INAP DAN KELUAR RAWAT INAP

- Indikasi :

70
 1. Pasien mengalami presyok
2. Mendapatkan manajement adekuat
3. Mengevaluasi komplikasi

- Indikasi keluar :
1. Vital sign sudah normal
2. Management tidak menyebabkan komplikasi
3. Tidak ada tanda infeksi

BAB VI

71
 PATMEK,BHP,IIMC

6.1 PATOMEKANISME

Mrs Fatty

Faktor Risiko

Perempuan dan Usia tua Obese

fertile

Kolesterol ↑

Supersaturasi kolesterol dgn

bile

Ketidakseingan faktor nucleate batu dan inhibitor nucleate batu

Kristalisasi kolesteol

Setelah makan Terbentuk mikrostone Mikrolith di feces

CCK Kristal melekap pada gall Nyeri di RUQ

bladder radiasi ke belakang

Kontraksi gall Penekanan syaraf Cholelitiasis USG  multiple

bladder visceral (1 tahun lalu) stone

Nyeri Mual dan muntah Batu menyumbat di leher gall

bladder

Inflamasi bakteri Inflamasi kimia Intraluminal Distensi gall

pressure bladder

Lysolecithin release
Iskemia

Inflamasi mekanik

72
 Coleistitis Batu terperangkat di duktus cistikus

Batu migrasi

choledocholithiasis

Aktivasi tripsinogen Ostruksi sal.billier

Release enzyme Aktivasi Bile flow Produksi Ig.A

pankreas -neutrofil
-monosit
-limfosit
-endotel
Aktivasi zimogen Gangguan kupfer
cell, rusak billiary
tight junctiojn

Autodigesti Tek.intrabillier↑
kelenjar

Release med.inflamasi Translokasi

bakteri ke sistem
porta dan billier

Pancreatitis Cholangitis

Edema Penta Reynold’s

Abdominal pain Enzim & kinin keluar ke sirkulasi Mempengaruhi

enteric nerve
system

Dilatasi BV dan Amilase dan lipase meningkat Mild ileus

↑permeabilitas peristaltik

73
 BP ↓dan Akumulasi gas dan cairan Hipomotiity
hipovolemik
Distensi small Rebound tenderness Nausea &
bowel dan vomitting
transverse colon

Tenderness

74
 Penta Reynold

Distribusi bilirubin conjugated terganggu Terjadi infeksi

Abd.pain bakteri
Demam
Bile canal
terganggu

Sekresi enzim
Perubahan Lighter Jaundice
tenderness berkeringat Urine darker
posisi nyeri stool ikterik

Bakteremia
ALT ↑ (sepsis) WBC↑
Ɣ-GT ↑
Tidak sadar
Septic Shock

BP↓ PR↓ RR↑ Pucat Diuresis ↓

75
6.2 BHP

- Informed Consent
- Jelaskan Mengenai managemen yang akan dilakukan oleh seoran doktr untuk
memperbaiki fungsi organ dan fisiologisnya
- Makanan
o Makanan rendah lemak
o Makanan seratmempermudah dalam mencerna
o Minum kopidapat menurunkan risiko gall stone
- Fator Risiko
o Hindari faktor risiko fat, female, fertile, fourty
o Suplemen
o Vit.B12 dapat membantu dalam mencerna makanan
o Vit.C
- Monitor jangka lama
o Pasien biasanya akan mengalami diare berat karena adanya bile salt
yang langsung terpapar ke usus dan membawa air dan garam lainnya
o Pasien juga mungkin akan mengalami nyeri mirip colic pain
o Pasien mungkin akan mengalami batu berulang jadi harap melakukan follow
up

6.3 IIMC

- Al-A’raf : 31
Hai anak Adam, pakailah pakaianmu yang indah di setiap (memasuki) mesjid, makan dan
minumlah, dan janganlah berlebih-lebihan. Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-
orang yang berlebih-lebihan

- HR.Ibnu Majah
1/3 Makanan 1/3 Minuman 1/3 udara

- HR.Umar
Jangan jadikan perutmu makam bagi hewan ternak.

76
REFERENSI
 Anatomy - Clinically Oriented Moore 5th ed 2005
 Junqueira's.Basic.Histology.12th.2009
 Textbook of Medical Physiolog Guyton 11Ed
 2010 Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease - 8th Ed
 McCance Pathophysiology The Biologic Basis for Disease in Adults and Children 6th
 Textbook of Gastroenterology - Takatada Yamada
 Principles of Internal Medicine - Harrison's
 Jawetz, Melnick & Adelberg's Medical Microbiology (24e, McGraw-Hill, 2007)
 Katzung Basic & Clinical Pharmacology 9th ed 2003
 Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam UI edisi VI

77