Makassar, 30 Mei 2019

LAPORAN PBL
“MODUL KUNING”
BLOK MEKANISME DASAR PENYAKIT

Pembimbing : dr. Zulfahmidah

Disusun Oleh :
Kelompok 2A
Annisa Tri Srilistiany 11020180002
Nita Bonita 11020180003
Dina Astarifa 11020180004
Andi Muh. Richvan Junaid 11020180005
Resti 11020180006
Mahdiyyah Hanifah Ridwan 11020180007
Andi Zahra Shafanisa Oddang 11020180008
Anjani Berliana Belitu 11020180009
Muhammad Fikri Alhas 11020180010
Lidiana 11020180098

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2019
SKENARIO 1

Seorang pria 20 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan kulit dan matanya
berwarna kuning. Dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluahan ini disertai dengan
demam, badan tersa lemah, nafsu makan turun dan kencing berwarna teh tua. Pada
pemeriksaan fisis ditemukan suhu tubuh 38’C, denyut nadi 90x/i, frekuensi nafas
20x/i, tekanan darah 120/70 mmHg. Ekstremitas dan sklera tampak ikterus.

I. KATA SULIT
 Ikterus
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang
berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit,sklera mata
atau jaringan lainnya yang menjadi kuning karena pewarnaan dari
bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah.
 Sklera
Sklera atau selaput keras atau selaput putih adalah lapisan luar
mata yang berwarna putih, berserat, tidak tembus cahaya, elastis
dan mengandung kolagen.
 Ekstremitas
Ekstremitas adalah anggota gerak tubuh.

(Referensi : Davey, P. 2016.Ikterus.At a Glance Medicine. Jakarta:Erlangga Medical

Series ; Cassin,B.and Solomon, S.Dictionary of eye
terminology.Gainesville, Florida:Triad Publishing Company
; Limb.2017.Medical Dictionary.thefreedictionary.com)

II. KALIMAT KUNCI

1. Pria 20 tahun
2. Kulit dan mata berwarna kuning
3. Suhu tubuh 38’C
4. Demam
5. Badan lemah
6. Nafsu makan menurun
7. Urin berwarna teh tua
8. Ektremitas dan sklera tampak ikterus
9. Denyut nadi 90x
10. Frekuensi nafas 20x
11. Tekanan darah 120/70 mmHg
12. Dialami sejak 1 minggu
 III. PERTANYAAN
1. Struktur apa sajakah yang terlibat ?
2. Bagaimanakah mekanisme terjadinya demam ?
3. Bagaimanakah mekanisme pembentukan bilirubin ?
4. Bagaimanakah mekanisme terjadinya kulit dan mata kuning ?
5. Apa sajakah penyakit yang berkaitan dengan dengan kulit dan mata
kuning ?
6. Apakah yang menyebabkan nafsu makan menurun ?

IV. JAWABAN

1. Anatomi, Fisiologi, dan Histologi GI Aksesorius

Anatomi Hati
1. Hepar
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan
berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan
orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme
tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang
menempati sebagian besar kuadran kanan atas
abdomen. Hati manusia terletak pada bagian atas
cavum abdominis, dibawah diafragma, dikedua sisi
kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada
sebelah kanan. Beratnya 1200-1600 gram.
Permukaan atas terletak bersentuhan dibawah
diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan
di atas organ-organ abdomen. Batas atas hati berada
sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan
batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan
ke iga VIII kiri. Hepar difiksasi secara erat oleh
tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh
GAMBAR 1.1 Organ pencernaan
peritonium kecuali di daerah posterior-posterior
yang berdekatan dengan vena cava inferior dan
mengadakan kontak langsung dengan diafragma.
Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal
sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem
porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem
porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior
yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform
 ANATOMI HEPAR

GAMBAR 1.2 Organ Hepar

yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati
terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang
terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2
lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit,
kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia
terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas
sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan
jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam
parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.
Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-
lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang
disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian
tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel
fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui
oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-
kapiler yang lain .Lempengan sel-sel
hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya
hubungan erat dengan sinusoid. Pada
pemantauan selanjutnya nampak
parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di
tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis
yg merupakan cabang dari vena-vena
hepatika (vena yang menyalurkan darah
keluar dari hepar).Di bagian tepi di
antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan GAMBAR 1.3 Struktur Hepar
jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang
mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena
porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah
banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg
terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi
akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih
besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu. (Kelompok Diskusi
Medikal Bedah, Universitas Indonesia)
Hati tersusun menjadi unit-unit
fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu
susunan heksagonal jaringan yang
mengelilingi sebuah vena sentral. Hati
memiliki bagian terkecil yang melakukan
tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel
epithelial sistem empedu dalam jumlah yang
bermakna dan sel-sel parenkimal yang
termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer
dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang.

GAMBAR 1.4 Histologi Hepar Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh

makrofag residen yang disebut sel kupffer.
Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. Darah vena yang
langsung datang dari saluran
pecernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri
hepatica dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang
melebar disebut sinusoid.
Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks
yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak
secara langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena vena dari lambung
dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk
yang diserap dari saluran cerna untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum
produk produk tersebut kembali ke sirkulasi besar.

Histologi Hati

Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurana lebih 60%
sel hati,sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah
yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel
kuffer dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan
oleh sinusoid yang tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus.
Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena
sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai
konsekuensinya, akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan terhadap
kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang
mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain sel yang
membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi
empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan
desmosom yang saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan
endothelial endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang
sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel
Kuffer yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata
disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang memiliki aktifitas miofibroblastik yang
dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal disamping sebagai faktor
penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-sel stellata
tampaknya merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam
hati.

GAMBAR 1.5 Histologi Hepar

Fisiologi Hati
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber
energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 - 25% oksigen darah. Ada
beberapa fungsi hati yaitu :

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling
berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus
halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun
di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses
pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini,
hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah
glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa.
Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis
dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon
(3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis
lemak tapi
sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak.
Asam lemak dipecah menjadi beberapa
komponen :
1.Senyawa 4 karbon - KETON BODIES
2.Senyawa 2 karbon - ACTIVE ACETATE
(dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis,
esterifikasi
dan ekskresi kholesterol. Dimana serum
Cholesterol menjadi standar pemeriksaan
GAMBAR 1.6 Metabolisme Lemak metabolisme lipid

3.Fungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses
deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan
proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen.
Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan d - globulin
dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme
protein.d - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum
tulang P - globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung ± 584 asam
amino dengan BM 66.000
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan
dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII,
IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah - yang beraksi adalah faktor
ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung - yang beraksi adalah faktor

GAMBAR 1.7 Pembekuan Darah

Hepar

intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor
XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa
faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses
oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan
seperti zat racun, obat over dosis.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui
proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi d - globulin sebagai
imun livers mechanism.

GAMBAR 1.8 Fagositosis dan Imunitas Hepar

9. Fungsi hemodinamik
Hati menerima 士 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 士
1500 cc/ menit atau 1000 - 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica
士 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke
hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini
berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ
penting untuk mempertahankan aliran darah

2. Kandung empedu
Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ berbentuk buah pir
yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk proses
pencernaan. Pada manusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 7-10 cm dan
berwarna hijau gelap - bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna
cairan empedu yang dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua
belas jari melalui saluran empedu.
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan panjang
sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol
sedikit ke luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral m. rektus
abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaringan hati.
Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi infudibulum
kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila
kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian
infudibulum menonjol seperti kantong Hartmann.
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya
mengandung katup berbentuk spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu
mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.
Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale
yang batas atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla Vater.
Bagian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang
disebut kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui
duktus interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang
duktus hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus
sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan
pancreas dan dinding duodenum membentuk papilla Vater yang terletak di sebelah
medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang
mengatur aliran empedu ke dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya
bermuara di tempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam papilla Vater,
tetapi dapat juga terpisah.
Sering ditemukan variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan
pembuluh arteri yang mendarahi kandung empedu dan hati. Variasi yang kadang
ditemukan dalam bentuk luas ini, perlu diperhatikan para ahli bedah untuk
menghindari komplikasi pembedahan, seperti perdarahan atau cedera pada duktus
hepatikus atau duktus koledokus.
Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara
600-1200 ml/hari6. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu5.
Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu,
dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung empedu
adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu
mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik
5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%4.
Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu:
- Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,
karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu
membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi
partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan
 dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk
akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.
- Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk
buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari
penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel-
sel hati.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini
terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah
makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding
kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang
bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis
kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat
oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik.
Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke duodenum terutama
sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat
dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila
terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu
kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.
Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%)
cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam
empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol.
Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat
ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.

3. Pankreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama
yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin.
Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan
duodenum (usus dua belas jari).
Pankreas terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu :
 Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan
 Pulau pankreas, menghasilkan hormon
Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan
hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna
protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk
yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini
hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan
sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan
cara menetralkan asam lambung.

2. Mekanisme demam

Ketika tubuh bereaksi adanya pirogen atau patogen. Pirogen akan diopsonisasi
(harfiah=siap dimakan) komplemen dan difagosit leukosit darah, limfosit, makrofag
(sel kupffer di hati). Proses ini melepaskan sitokin, diantaranya pirogen endogen
interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, 6, 8, dan 11, interferon α2 dan γ, Tumor nekrosis factor
TNFα (kahektin) dan TNFβ (limfotoksin), macrophage inflammatory protein MIP1.
Sitokin ini diduga mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar
darah otak. Sehingga terjadi demam pada organ ini atau yang berdekatan dengan area
preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis (OVLT) (daerah hipotalamus)
melalui pembentukan prostaglandin PGE₂.

Ketika demam meningkat (karena nilai sebenarnya menyimpang dari set level
yang tiba-tiba neningkat), pengeluaran panas akan dikurangi melalui kulit sehingga
kulit menjadi dingin (perasaan dingin), produksi panas juga meningkat karena
menggigil (termor). Keadaan ini berlangsung terus sampai nilai sebenarnya
mendekati set level normal (suhu normal). Bila demam turun, aliran darah ke kulit
meningkat sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan
keringat yang banyak.

Pada mekanisme tubuh alamiah, demam bermanfaat sebagai proses imun.

Pada proses ini, terjadi pelepasan IL-1 yang akan mengaktifkan sel T. Suhu tinggi
(demam) juga berfungsi meningkatkan keaktifan sel T dan B terhadap organisme
patogen. Konsentrasi logam dasar di plasma (seng, tembaga, besi) yang diperlukan
untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. Selanjutnya, sel yang rusak karena virus, juga
dimusnahkan sehinga replikasi virus dihambat. Namun konsekuensi demam secara
umum timbul segera setelah pembangkitan demam (peningkatan suhu). Perubahan
anatomis kulit dan metabolisme menimbulkan konsekuensi berupa gangguan
keseimbangan cairan tubuh, peningkatan metabolisme, juga peningkatan kadar sisa
metabolism, peningkatan frekuensi denyut jantung (8-12 menit⁻¹/˚C) dan
metabolisme energi. Hal ini menimbulkan rasa lemah, nyeri sendi dan sakit kepala,
peningkatan gelombang tidur yang lambat (berperan dalam perbaikan fungsi otak),
pada keadaan tertentu demam menimbulkan gangguan kesadaran dan persepsi
(delirium karena demam) serta kejang.

Adapun pasien mengalami demam selama 1 minggu karena terjadi sumbatan

pada ductus biliaris maupun ductus choledocus baik total maupun parsial,
menyebabkan timbulnya keluhan demam, nyeri perut, mual, serta BAK seperti teh tua

Faktor penyebab (4F)  Cholelithiasis  choledocholithiasis 

obstruksi/peradangan ductus biliaris (Cholangitis)  pirogen endoen disekresikan
(IL1, IL2, TNF alfa dan IFN)  peningkatan prostaglandin  peningkatan asam
arakidonat  perubahan set termoregulator  peningkatan suhu  demam

3. Mekanisme Pembentukan Bilirubin

Sekitar 80 - 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam system
monosit- makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari

GAMBAR 3.1 Mekanisme Bilirubin

dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250-350 mg bilirubin. Kini
diketahui bahwa sekitar 15-20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada
mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum tulang
(hematopoiesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme Hb, globin mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme
diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari
builiverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi
bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan
tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan
dengan albumin dalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke
sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga tahapan:
ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel-sel hati memerlukan dua protein
hati yang diberi symbol sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam
glukoronat dikatalisis oleh enzin glukoronil transferase dalam reticulum endoplasma.
Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam urine. Langkah
terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transportasi bilirubin terkonjugasi
melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak diekskresi ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi
atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi rangkaian senyawa
yang disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna
coklat. Sekitar 10-20 % urobilinogen mengalami siklus enterohepatik sedangkan
sejumlah kecil diekskresi dalam urine.
Sumbatan total batu empedu pada duktus  cairan empedu tidak bisa masuk
ke duodenum  akumulasi cairan empedu di dalam hepar  aliran balik cairan
empedu ke sirkulasi sistemik melalui v.porta  hiperbilirubinemia terkonjugasi  ↑
bilirubin terkonjugasi atau direct yang difiltrasi oleh tubulus ginjal ↑ bilirubin
terkonjugasi atau direct dalam urin  BAK seperti teh tua

4. Mekanisme kulit dan mata kuning

Pada individu normal, pembentukan dan ekskresi bilirubin berlangsung

melalui langkah – langkah, seperti gambar dibawah ini: Sekitar 80 – 85 % bilirubin
terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam system monosit – makrofag. Masa hidup
rata – rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan
menghasilkan 250 – 350 mg bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15 % hingga 20
% pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari
 destruksi sel eritrosit matur dalam sum – sum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan
dari hemoprotein lain, terutama dari hati.

Pada katabolisme hemoglobin, globin mula – mula dipisahkan dari heme,

setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian
dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui
oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air,
dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi
berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut – air, kemudian diangkut oleh
darah ke sel – sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga
langkah, yaitu ambilan, konjugasi, dan ekskresi.

Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu protein Y dan Z.
konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat dikatalisis oleh enzim glukoronil
transerase dalam reticulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam
lemak, tetapi larut dalam air dan dapat di ekskresi dalam empedu dan urine. Langkah
terakhir dalam metabolism bbilirubin hati adalah transport bilirubin terkonjugasi
melalui membrane sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak diekskresi ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto – oksidasi
atau foto isomerisasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi
serangkaian senyawa yang disebut stercobilin atau urobilinogen. Zat – zat ini yang
menyebabkan feses berwarna cokelat. Sedangkan sejumlah kecil di ekskresi ke dalam
urine.
Hati (hepatosit)
Sel Retikuloendotel Empedu
Bilirubin tidak
(makrofag monosit) limpa, dll Bilirubin
terkonjugasi
terkonjugasi
+
Penghancuran eritrosit
Asam glukoronat Saluran Cerna

Bilirubin terkonjugasi Proses bakteri

Hemoglobin

Plasma Urobilinogen
Fe co biliverdin globin
Bilirubin tidak
terkonjugasi
Dalam feses
Bilirubin tidak asam
+
Terkonjugasi amino
albumin Ginjal
  Mekanisme Patofisiologi Ikterus
Ada empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan
ikterus, yaitu :

1. Produksi bilirubin yang meningkat

Peningkatan produksi bilirubin sering terjadi disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah yang berlebihan.

2. Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati

Beberapa kelainan genetik seperti sindrom gilbert dan beberapa jenis
obat dapat menimbulkan penurunan penyerapan bilirubin oleh sel hati.

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Gangguan konjugasi bilirubin dapat terjadi apabila terdapat kekurangan

atau tidak adanya enzim glukoronil transferase, misalnya karena
pengaruh obat-obatan atau pada kelainan genetik seperti sindrom
Crigler-Najjar.

4. Gangguan pengeluaran bilirubin

Gangguan pengeluaran bilirubin dapat terjadi pada kerusakan sel hati

atau sumbatan saluran empedu di dalam hati atau diluar hati.

1. Over produksi

Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah
tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin.
Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat
hemolisis intravaskular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati)
atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus
hemolitik.Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin
tak terkonjugasi melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi
meningkat dalam darah. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air maka
tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi
pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi
dalam urine feces (warna gelap).Beberapa penyebab ikterus hemolitik : Hemoglobin
abnormal (cickle sel anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis heriditer),
Antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.
2. Penurunan ambilan hepatic
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya
dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti
asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.

3. Penurunan konjugasi hepatic

Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin
tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase.
Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar
II.

4. Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau

obstruksi mekanik ekstrahepatik).
Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan
ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan
menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga
timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : reaksi
obat, hepatitis alkoholik serta perlemakan hati oleh alkohol. ikterus pada trimester
terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, Ikterus pasca
bedah.
Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat
total maupun parsial. Obstruksi total dapat disertai tinja yang alkoholik. Penyebab
tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah : sumbatan batu empedu pada ujung
bawah ductus koledokus, karsinoma kaput pancreas, karsinoma ampula vateri,
striktura pasca peradangan atau operasi. Mata yang kuning terjadi karena adanya B₁
yang meningkat dan larut dalam mukosa di sklera mata (dinding sel tersusun atas
lemak) atau kadar B₂ yang berlebih sehingga akhirnya keluar dari pembuluh darah
masuk ke ekstrasel (jaringan ikat dan jaringan longgar mata).

5. Penyakit – penyakit yang menyebabkan ikterus, yaitu:

 Pre Hepatik :
a. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses
hemolisis, yaitu pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum
waktunya. Pada anemia hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek
(normal umur100-120 hari)
 Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan
abnormal sel-sel darah merah, baik di dalam pembuluh darah (hemolisis
intravaskular) atau di tempat lain dalan tubuh (extravaskular)

b. Sindrom Gilbert
Sindroma gilbert adalah gangguan hati ringan dimana hati tidak
memproses zat yang disebut bilirubin dengan baik. Sindroma gilbert
disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan. Seseorang yang mebidap
sindrom ini sejak lahir namun baru diketahui bertahun-tahun kemudian.
Sindrom gilbert adalah penyakit turunan yang ditandai oleh kadar
bilirubin indirek tinggi dalam darah. Sindrom gilbert disebabkan oleh
mutasi atau perubahan pada gen UG1A1 yaitu gen yang mengendalikan
kadar bilirubin dalam tubuh.

c. Thalasemia
Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan ditandai oleh
defisiensi produksi rantai globin pada hemoglobin.

 Intra Hepatik :
a. Hepatitis (A, B, C, D, E, G)
Hepatitis disebabkan oleh infeksi virus

b. Sirosis Hepatis
Sirosis hati adalah tahap paling akhir dari seluruh tioe penyakit hati
kronik. Sirosis hati dalah penyakit hati menahun yang ditandai proses
peradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan terbentuknya fibrosis
hati yang difusi dengan terbentuknya modul yang mengganggi susunan
lobulus hati.

c. Sindrom Crigler Najjar

Crigler-Najjar sindrom tipe II disebabkan oleh mutasi pada gen
UGT1A1 mengakibatkan sangat mengurangi aktivitas hepatik UDP-
glucoronyltransferase-enzim yang diperlukan untuk mengkonversi
bilirubin menjadi bentuk yang lebih larut yang kemudian dapat dihapus
dari tubuh. Ketiadaan atau defisiensi parah enzim ini dapat menyebabkan
akumulasi bilirubin dalam tubuh yang mengakibatkan kulit kuning dan
mata (penyakit kuning).
  Post Hepatik :
a. Cholelithiasis
Cholecystitis merupakan inflamasi pada kantung empedu yang dapat
berupa akut, kronik, atau kronik eksaserbasi akut.

b. Tumor kaput pancreas

Kanker pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel
yang melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas
merupakan adekarsinoma. Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-
laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang
terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada
penderita yang berumur 55 tahun.

c. Pancreatitis
Panctreatitis adalah infeksi atau peradangan pada pancreas

6. Penyebab nafsu makan menurun

Anoreksia
Pusat kenyang dan pusat lapar berada di otak, di bagian centero medial di
Hipotalamus. Jika terdapat implamasi, maka implamasi ini yang mengandung sel-sel
radang akan mengeluarkan sitokain-sitokain yang nantinya akan mengganggu peasat
keseimbangan dan pusat kenyang, sehingga menyebabkan anoreksia.

Hepatomegaly

Ikterus bisa disebabkan oleh karena adanya inflamasi pada intrahepatik,

misalnya hepatitis atau sirosis hepatis, penyakit ini membuat hepar penderita
membesar sehingga membuat gaster tertekan oleh organ hepar yang membesar, hal
ini membuat volume gaster mengecil sehingga membuat penderita cepat merasakan
kenyang.

Interleukin-1

Penyakit mata dan kulit kuning atau ikterus bisa disebabkan oleh peradangan
pada intrahepatik yang bisa diakibatkan oleh mikroba, mikroba yang masuk dan
menginfeksi hepar dapat merespon sel-sel tertentu seperti monosit, makrofag, dan sel
T-helpe, dan sel-sel ini akan mengaktifkan pirogen endogen seperti IL-1, IL-6 dan
Tumor Necrosis Factor (TNF) seperti pada mekanisme demam, namun IL-1 juga
bertanggung jawab terhadap gejala lain seperti timbulnya rasa kantuk, supresi nafsu
makan, dan penurunan sintesis albumin. Penurunan nafsu makan merupakan akibat
dari kerjasama IL-1 dan TNF-α. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh
sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feed back ke
hipotalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan.

Adapun keluhan-keluhan lain seperti :

 Mual
Mual merupakan perasaan ingin muntah subjektif. Muntah adalah pengeluaran
isi lambung melaui osofagus dan mulut. Mual dan muntah merupakan pengalaman
yang hamper dirasakan semua orang. Muntah juga merupakan mekanisme pertahanan
tubuh dari bahan yang berbahaya dari saluran pencernaan. Reflek muntah dikontrol
oleh pusat muntah di otak.

Mekanisme terjadinya mual :

Sumbatan pada duktus  distensi duktus  peningkatan tekanan intraluminal

atau intraduktal pada sebelah proksimal duktus  otot-otot polos pada duktus
kontraksi untuk keluarkan batu dari duktus peningkatan aktivitas sistem saraf
parasimpatis (n. Vagus)  namun karena terdapat sumbatan terjadinya gangguan di
saraf parasimpatis (n. Vagus)  mual

Banyak penyebab yang dapat menyebabkan muntah yaitu: infeksi virus,

stress, kehamilan, obat, myocardial infark, uremia, kondisi lain.

 Muntah
Muntah dapat terjadi akibat adanya rangsangan dari struktur pada sistem saraf
pusat atau perifer. Area postrema di permukaan dorsal medulla pada aspek kaudal
dari ventrikel diyakini sebagai zona kemoreseptor muntah dan berakibat kepada efek
luaspada aktivator neurochemical. Pada kasus ini lambung mungkin saja memberikan
sinyal kepada pusat muntah diotak untuk mengeluarkan isinya akibat adanya iritasi
dengan mukosa lambung yang mungkin sedang terluka atau mengalami
peradangan.Darah dapat nampak akibat adanya gesekan makanan dengan dinding
lambung atau esofagus yang mengakibatkan terjadinya erosi pada mukosa sehingga
mengakibatkan perdarahan.
 DAFTAR PUSTAKA

(Brunner & Suddarth,2001)

Sudoyo, Aru. W, dkk . 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Ed. V. Jakarta
: Penerbit Interna Publishing

Price , Sylvia A. , Wilson , Lorraine M. 2005 . Patofisiologi : Konsep Klinis Proses

– Proses Penyakit Vol. 1 Ed. 6. Jakarta : EGC .

Bates, Barbara. 1998. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Edisi 2.
Jakarta : EGC.

http://dokumen.tips/documents/referat-liver-abses-udah-jadi.html#

Maria Loho, Imelda. Hasan Irsan. 2014. CONTINUING Medical Education: Drug-
Induced Liver Injury – Tantangan dalam Diagnosis. Jakarta : Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, Indonesia.

(Kanoko, 2012)

Batil atiq.2009.Gambaran pengetahuan literature.FKUI

Ganong, W. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta: EGC.

Hadi, S. 2013. Gastroenterologi Edisi 7. Bandung: PT. Alumni

Isselbacher, dkk. 2005. Harrison : Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:

EGC

Kanoko, M. 2012. Metabolisme Bilirubin dan Patofisologi Ikterus dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Hati. Jakarta: CV. Sagung Seto

Nanda.2009.Diagnosa Keperawatan: jakarta EGC

Nag, et al. 2011. General Anesthesia in a patient wit Gillbert’s Syndrome.Journal

ofAnaesthesiology Clinical Pharmacology,27(2). 253-255
(Arif Manjoer,2000)
(Remon, B, 2008 : golberg 2012)
www.ncbi.nlm.nih.gov
jurnal universitas kristen maranatha bandung
(Kanoko, 2012)

(kanoko, 2012)