Form: SSI.

A1 SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

SURGICAL SITE INFECTION (SSI)

IDENTITAS PASIEN
1 No. MR : 6 Suku :
2 Nama Lengkap Pasien : 7 Agama :
3 Tanggal Lahir : 8 Pekerjaan :
4 Pendidikan : 9 No Handphone :
5 Jenis kelamin : 10 Alamat :
FAKTOR RISIKO
Usia Anemia Luekopenia
Status Nutrisi Jelek Keganasan Obesitas
Diabetes Melitus Merokok ....................
PROSEDUR BEDAH
1 Tanggal Operasi : 10 Diagnosa Post Op :
2 Nama Operasi :
3 Kategori Luka Operasi : LS LD LO/R 11 Jenis Operasi : Emergency / Elective
4 ASA SCORE : 1 2 3 4 5 12 Trauma : Ya Tdk
5 Kategori Operasi : B BT T K 13 Scope : Ya Tdk
6 Durasi Operasi : …... Jam ….. Mnt 14 Inflant : Ya Tdk
7 Skor Risiko IDO : 15 BB : ……. Kg
8 Jenis Anestesi : Umum/Spinal/Epidural/Loka 16 TB : ……. Cm
9 Diagnosa Pre Op : 17 BMI : < 28/28-30/31-40/>40
KODE OPERASI
CSEC COLO KPRO XLAP
FUSN HPRO LAM ……
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS ANTIBIOTIK TERAPI
1 60 Menit sebelum insisi : Ya / Tidak 1………………………..
2 Jenis AB : ……………………….. 2………………………..
3 Redose AB saat operasi : Ya / Tidak 3………………………..
4 Stop AB 24 Jam Post op : Ya / Tidak

IPCN/IPCLN

(......................................)
 Form: SSI.A2 SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI
SURGICAL SITE INFECTION (SSI)
Identitas Pasien Data Operasi

No. MR : Tanggal Operasi :

Nama Lengkap Pasien : Nama Operasi :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Kategori Luka Operasi :
Suku : Diagnosa Pre Op :
Agama : Diagnosa Post Op :
Kode Diagnosis (ICD-10) : ASA Skore :
Pekerjaan : Kategori Operasi :
Alamat : Lama Operasi :
Skor Risiko IDO :
Infeksi sudah terjadi saat operasi dilakukan (PATOS) Ya Tidak
Faktor Risiko

Usia Anemia Hipoalbuminemia

Status Nutrisi Jelek Keganasan Luekopenia
Diabetes Melitus Merokok ....................
Infeksi terdeteksi saat:
Rawat Inap Dilaporkan oleh dokter bedah
Rawat Jalan Dilaporkan oleh pasien
Operasi ulang Dilaporkan oleh Fasyankes lainnya
Re-Admisi/ Masuk kembali Tanggal Terdeksi (Data of Event):
Tanda dan Gejala Laboratorium
Kemerahan Luka berbau Leukositosis /WBC :
Bengkak Hipotermia Kultur pus (Swab) :
Nyeri pada daerah insisi Apnue Kultur darah :
Panas/Hangat Hipotensi
Demam (T> 38oC) Muntah Radiologi
Abses Disuria Hasil X-Ray/ MRI:
Dehisensi spontan Bradikardi
Cairan luka purulent Sinus/Fistel

Tipe Infeksi Diagnosis Infeksi

IDO Superfisial Dokter menyatakan infeksi daerah operasi
IDO Dalam Dokter memberikan AB terapi
IDO Organ atau rongga, Spesifik: …………………
Data Infeksi Lainnya Antibiotik
Infeksi aliran darah sekunder : Ya / Tidak Jenis AB Profilaksis:
Pasien meninggal : Ya / Tidak
Meninggal karena infeksi : Ya / Tidak Jenis AB Terapi:
Tgl :
Mengetahui:
Dokter Spesialis/DPJP IPCN/IPCD

(................................) (......................................)
 JENIS PROSEDUR BEDAH (OPERASI), SURVEILANS 30 HARI
KODE Uraian KODE Uraian
AAA Abdominal aortic aneurysm repair LAM Laminectomy
AMP Limb amputation LTP Liver transplant
APPY Appendix surgery NECK Neck surgery
AVSD Shunt for dialysis NEPH Kidney surgery
BILI Bile duct, liver or pancreatic surgery OVRY Ovarian surgery
CEA Carotid endarterectomy PRST Prostate surgery
CHOL Gallbladder surgery REC Rectal surgery
COLO Colon surgery SB Small bowel surgery
CSEC Cesarean section SPLE Spleen surgery
GAST Gastric surgery THOR Thoracic surgery
HTP Heart transplant THYR Thyroid and/or parathyroid
HYST Abdominal hysterectomy VHYS Vaginal hysterectomy
KTP Kidney transplant XLAP Exploratory Laparotomy
No Kode Operasi Uraian

1 CARD Cardiac surgery

2 CABG Coronary artery bypass graft, unspecified

Coronary artery bypass graft with both chest and donor site
3 CBGB incisions: chest procedure to perform direct revascularisation of the
heart; includes obtaining suitable vein from donor site for grafting

Coronary artery bypass graft with chest incision only: chest

4 CBGC procedure to perform direct vascularisation of the heart using, for
example, the internal mammary artery
Cholecystectomy: removal of gallbladder; includes procedures
5 CHOL
performed using the laparoscope
Colon surgery: incision, resection or anastomosis of the large
6 COLO bowel; includes large-to- small and small-to-large bowel
anastomosis
7 CSEC Caesarean section
8 HPRO Arthroplasty of hip
9 KPRO Arthroplasty of knee
LAM Laminectomy: exploration or decompression of spinal cord
10 LAM
through excision or incision into vertebral structures
11 REC REC Rectum surgery
Durasi Operasi
(T-Time)

5
5

1
2
2
2
4
 American Society of Anesthesiologists (ASA) Score
SKOR ASA DEFINISI Contoh
ASA 1 Pasien dengan kondisi kesehatan baik Sehat, tidak merokok, tidak atau minimal minum alkohol
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan Menderita penyekit sistemik ringan tanpa keterbatasan fungsi.
Contoh perokok, peminum alkohol, hamil, kegemukan
(30<BMI<40), DM yang terkontrol, hipertensi yg terkontrol
ASA 3 pasien dengan penyakit sistemik sedang Menderita penyekit sistemiksedang hinngga berat tanpa keterbatasan
sampai berat fungsi. Contoh Kegemukan (BMI≥40), DM yang tidak terkontrol,
hipertensi yg tidak terkontrol, PPOK, hepatitis, Penyakit ginjal
dengan dialisis teratur, bayi premature dengan usia < 60 minggu

ASA 4 Infark Miokard, Kelainan katub jantung, Sepsis, Disseminated

Menderita penyakit sistemik berat yang
mengakibatkan keterbatasan dan
senantiasa mengancam nyawa
ASA 5 Pasien dengan prognosis jelek,
kehidupannya tidak bisa dipertahankan
tanpa operasi
Intravascular Coagulation (DIC), Gagal ginjal dengan dialisis tidak
teratur
Ruptur Abdomen, Aneurisma Torakal, Trauma Massife, Perdarahan
intracranial, Multiple Organ Failure, gagal jantung

American Society of Anesthesiologists. ASA physical status classification system. 2014. Available from:
http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/asa-physical-statusclassification-
system.pdf