POMR (Problem Oriented Medical Record)

• Nama istri : Ny. p

• Umur : 38th
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Agama : islam

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny. P, 38 tahun Ny. P, 38 tahun Gravid G2P1—1A0 Uk 33- 34 DL MRS - Vital sign -menjelaskan kepada
bleedining minggu antepartum UL Tirah baring (TD, N, t, pasien dan keluarga
KU: keluar cairan merembes Kontraksi bleeding NST RL 1500cc/2 4jam RR) kondisi pasien saat ini
RPS: : keluar cairan merembes Kontraksi + Preterm USG Inj dexametason 2x1 amp - Kontraksi -menjelaskan kepada
sejak 3jam SMRS, cairan keluaar Cairan merembes Lakmus + x uterus pasien pemeriksaan
merembes dan keluar tanpa bisa R Obs:
Lakmus positif Drip bricasma ½ amp - VT Obsetri penunjang yang akan
dikontrol cairan berwarna seperti air
cucian beras. Pasien juga Bleeding dalam 500cc pz dilakukan dan
mengeluhkan perdarahan dari jalan 1.aterm/13th/spont hasilnya
lahis sejak 28 minggu keluar setiap an
TFU 29 Cm 2.hamil ini
-menjelaskan kepada
hari darah berwarna merah segar, 2
hari SMRS perdarahan banyak dan
Presentasi kepala , pasien mengenai
warna seperti merah hati ayam. belum masuk PAP Konsul SpOG penyakit yang di
Gerak janin dirasa berkurang sejak derita pasien, faktor
hari ini dirasa gerak minimal kurang resiko,faktor
dari 10x.dirasakan bagian bawah HPHT: 15-11-2018
perut kemeng. Kenceng -kenceng
penyebab,gejala
HPL:22-8-2019
masih jarang 2x dalam 10 menit, klinis, pemeriksaan
R Obs:
10detik 1.aterm/13th/spontan penunjang, terapi dan
RPD: DM-, HT-, ASMA 2.hamil ini komplikasi yang
R.ANC: rutin kontrol ke dr.Sp.OG dapat terjadi
terakhir dinyatakan PLR\
R Obs:
-menjelaskan kepada
1.aterm/13th/spontan pasien faktor-faktor
2.hamil ini yang dapat
R gyn: keputihan - menyebabkan
R menarche: 14 th/teratur/7 hari/28
hari/disminorrhea -
terjadinya keluhan
R KB: Suntik 2THN YLL pasien
HPHT: 15-11-2018
HPL:22-8-2019

Pemeriksaan Fisik :
GCS 456

nadi 109/menit
tekanan darah 135/89
suhu 36.1˚c
nafas 20/menit

K/L: a +/ I -/c -/d -,

Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -
Abd: soepel, met -, BU + N, H/L
ttb, nyeri tekan-,
Ext: aie -, akral HKP

Status Obstetric & Gynecologi

Abdomen: Massa -, tanda-tanda
peradangan -, bekas operasi -
vulva/vagina: darah -, lendir -
Leopold 1: TFU 29 cm, teraba
bulat lunak, kesan bokong
L2 : Puka , DJJ 136 x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan
kepala.
L4 : 5/5 Konvergen
VT obs :tidak dilakukan, lakmus
+