MAKALAH

MODEL PENDOKUMENTASI SECARA MANUAL

Disusun oleh:

1. FIVIN FITRIAWATI S. (P1337420418002)

2. DEWI MARYAM (P1337420418004)
3. NILA PUTRI SUCI P. (P1337420418008)
4. RAGIL NUR ENDAH P. (P1337420418010)
5. RISA DWI APRILLIA (P1337420418012)
6. YULIANINGSIH (P1337420418014)
7. ZUMROTUN NURSAIDA (P1337420418016)
8. DEVI FEBRIANI (P1337420418018)
9. SALMA DHIYA S. (P1337420418020)
10. RAMHMADILA IKA P. (P1337420418022)
11. TATA YULIA D. S. (P1337420418026)
12. APRILIA DWI WINARNI (P1337420418030)
13. WULAN SARI
14. ANIS SRI H.
15. ADELLIA PUSPITASARI
16. SITI IMROHATUN
17. EKA SUMIATUN
18. ZELLINA PUTRI R
19. ALVIANNY IKA YULI A.
20. KARTIKA DWI W.
21. MILLA ARSITA DYAH R
22. DITA YULIARTA
23. PUTRI RAHMAWATI
24. ANE OKTA Q.
25. NOVIA SARI A.
26. SUCI LESTARI
27. RIZKA FEBRIANA
28. DINA WAHYU A
29. MUTHOHAROR DEWI R.

Tingkat 2B

PRODI D III KEPERAWATAN BLORA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Latar Belakang Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu pesat. Salah
satu kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai
bidang kehidupan manusia. Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang
cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang kesehatan. Perkembangan
teknologi yang semakin modern memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan
bersama. Teknologi dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang
biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi. Salah satu
penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan. Adanya teknologi
dengan penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian yang biasanya
dikerjakan secara manual kini menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi
kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah penggunaan
teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin
hubungan terapeutik. Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah
sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap.
Secara langsung sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam
medik dalam jangka waktu yang relatif lama.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana dokumentasi secara manual?
4. Bagaimana model dokumentasi keperawatan?
5. Apa yang dimaksud dokumentasi terkomputerisasi?
6. Bagaimana manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi?

1.3 Tujuan
1. Mahasiswa mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.
2. Mahasiswa mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Mahasiswa mengetahui dokumentasi secara manual.
4. Mahasiswa mengetahui model dokumentasi keperawatan.
5. Mahasiswa mengetahui dokumentasi terkomputerisasi.
5. Mahasiswa mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi.
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam
Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan
yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam
pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings menuliskan
bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk
komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada
dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu
perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan.

2.3 Dokumentasi Secara Manual

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia
umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering
membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah
tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering
muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak
tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering
hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip.
Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi
yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak
dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi
yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Komponen model dokumentasi keperawatan:
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan
pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis.
 Ketrampilan dokumtasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkonsumsikan kepada tenaga
kesehatan lainya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:
1) Komunikasi verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang ditulis. Kata- kata adalah media
atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan ide atau perasaan, menimbulkan respons
emosional, atau menggambarkan objek, observasi, kenangan atau kesimpulan.
2) Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata- kata, dan merupakan salah
satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk mengirimkan pesan kepada orang lain.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap” tanpa menambahkan data
pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan
adalah tidak mempunyai arti.
b. Mengkomunikasikan kepadatenaga perawat lainya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan
diharapakan terjadi.yang pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya
tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah kan sakit masalah, analisa
rencana tindakan, implementasi, observasi, keperluan pemeriksaan.
d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang efektif
Ide –ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Maka
catatan trsebut harus meliputi: komponen
1. Riwayat keperawatan (termasuk masalah- maslah yang berakibat pada saat sekarang ataupun yang
akan datang)
2. Masalah aktual dan potensial
3. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating
4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapakan
5. Evaluasi tujuan keperawata, dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan
terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbedaan
tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,dan evaluasi)
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan
yang permanen. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik atau emosional klien,keputusan
 keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya melaksanankan perintah dokter atauu kegiatan
pembelajaran kepada klien.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama dirawat, dirujuk ,pulang, ataupun perubahan
keadaan klien . Respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatn dan medis juga perlu dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatn yang spesifik dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1) Klien masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemerikasaan
3) Diagnosa keperawatan
4) Rencana tindakan keperawatan
5) Pendidikan kepada pasien
6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainya
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
10) Sistem perujukan
11) Klien pulang

3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhui standar yang sesuai.standar
dokumentasi adalah suatu peryataan tentang kualitas kualitas dengan adanya standar dokumentasi
memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan oleh profesi atau pemerintah.
b. Standar profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada tentang kegiatan observasi dan
evaluasi.

2.4 Model Dokumentasi Keperawatan, terdiri dari :

1. SOR (Source-Oriented-Record)
Istilah : Catatan Tradisional
Setiap orang/ bagian/ sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah, terdiri dari 6 komponen:
a. Admission sheet: biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
f. Kartu grafik/ pencatatan
 Keuntungan dan kerugian SOR
Keuntungan :
a. Menyajikan data secara berurutan
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai
c. Informasi
d. Format dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah
e. Kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
g. Perkembangan klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan waktu
i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas.

2. POR (Problem-Oriented-Record)
Diperkenalkan: Dokter. Lawrence Weed (USA) Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) merupakan alat
yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan
penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien, komponen POR terdiri dari:
a. Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium
3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau
unit bedah
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
b. Daftar Masalah
1) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar
2) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah.
c. Daftar awal rencana asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
2) Terdiri dari tiga bagian :
a. Diagnostik
b. Usulan terapi
c. Pendidikan klien
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
3) Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama
Keuntungan POR :
a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
b. Adanya kontinuitas dari askep
c. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu
mengingatkan
e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR :
a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yang negatif
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya masalah baru
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis; visite dokter, pekerja sosial dll
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu
ditulis secara naratif
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan
meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri
f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu
d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/pasien

4. CBE (Charting By Exception)

Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar. Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang merupakan kesimpulan penemuan
penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan
catatan pemulangan pasien.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g. Data pasien dapat ditulis secepatnya
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur pasien
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan CBE :
a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua
Diagnosa Perawatan
c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes
d. Menggunakan format SOAPIER

5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)

a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana perawatan
yang kontinue ke dalam dokumentasi harian.
b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan catatan perkemb, penulis
secara ringkas askep yang direncanakan dan diberikan.
c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap
masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
e. Sistem PIE terdiri dari :
1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian
Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia.
Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-
obatan, luka dan prosedur.
2) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa Perawatan dari
NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis.
Keuntungan PIE :
a. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian
b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/ pergantian shift
d. Disenangi oleh para dokter
e. Meningkatkan kredibilitas professional
Kerugian PIE :
a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk pendokumentasikan
tindakan
c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan penyakit kronis
d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak masalah.

2.5 Dokumentasi secara terkomputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam
menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kesehatan termasuk keperawatan, penelitian dan pendidikan.

Penggunaan format keperawatan terkomputerisasi dan pendokumentasian klinis lain menjadi lebih umum
pemakaiannya sebagaimana aplikasi untuk otomatisasi keperawatan yang semakin meningkat. Perawat
sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi. Sebagai contoh, pasokan, peralatan,
stok medikasi, dan pemeriksaan diagnostic adalah pelayanan yang menghubungkan perawat dengan
computer. Namun demikian, kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan
diperbolehkan untuk menggunakan kinerja professional mereka.

Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manager
perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari
sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi terkomputerisasi
membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan (Mathews & Zadak,
1993). Hasil standardisasi rencana perawatan yang lebih baik, peningkatan kualitas perawatan klien
adalah apa yang terkandung dalam penggunaan dokumentasi terkomputerisasi

2.6 Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil
dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas
dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, aspek yang
 formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan
dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
(Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record), Sedangkan
menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi
berbasis komputer yaitu:
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien
dan suatu lokasi
Melihat banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terkomputerisasi ini tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia
keperawatan di Indonesia. Perkembangan pemanfaatan tehnologi computer khususnya dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat
minim. Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses
keperawatan berbasis komputer namun hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum
disosialisasikan secara global.
Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang
terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan
penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan
adalah kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini. Sebuah studi di
Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan system
informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data,
stress karena adanya tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah. Peneliti
mengusulkan adanya pelatihan yang cukup bagi perawat dalam penggunaan system ini, membuat
alur kerja dan meningkatkan komunikasi interdisiplin. (Ting Ting Lee, 2007)
Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap
contens (isi) dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan.
Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi
perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal
sebagai berikut :
a. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
b. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan
software yang digunakan
c. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal
penyediaan computer.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marelli (1996). Dokumentasi keperawatan terbagi menjadi dua,yaitu :

- secara manual
- secara elektronik (komputerisasi)
Dokumentasi Keperawatan Manual terbagi menjadi :
1.Catatan yang berorientasi pada sumber
2.Rekam medis yang berorientasi pada masalah
3.Evaluasi (problem intervention evaluation (PIE))
4.Pencatatan fokus
5.Pencatatan berdasarkan penyimpangan
6.Manajemen kasus

3.2 Saran
Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih luas tentang
penerapan sistem dokumentasi manual karena banyak sekali manfaat yang didapatkan untuk
membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan serta saran dan kritik yang baik demi
membangun keberhasilan dan kelengkapan makalah ini
 DAFTAR PUSTAKA

http://ilmukeperawatanterbaru.blogspot.com/2014/12/pendokumentasian-terkomputerisasi.html

https://docplayer.info/58715353-Bab-i-pendahuluan-1-3-tujuan-masalah-1-mahasiswa-mengetahui-
apa-itu-dokumentasi-manual.html

https://docplayer.info/58715353-Bab-i-pendahuluan-1-3-tujuan-masalah-1-mahasiswa-mengetahui-
apa-itu-dokumentasi-manual.html