Dengue

Isra Wahid
Lab. Entomologi Bagian Parasitologi
Fakultas Kedokteran, UNIVERSITAS HASANUDDIN

1
 Definisi
• Infeksi dengue: Penyakit infeksi yg disebabkan oleh VIRUS
DENGUE
• DEMAM BERDARAH DENGUE, DBD: infeksi virus dengue,
ditandai dengan demam akut dan manifestasi perdarahan atau
kebocoran plasma
• DEMAM DENGUE, infeksi dengue tanpa tanda kebocoran
plasma
• Di masyarakat awam keduanya disebut dengan istilah yang
sama, DBD
• PELAPORAN kasus DBD di Indonesia, berdasarkan konfirmasi
gejala klinik dengan hasil pemeriksaan laboratorium
• Penurunan Trombosit < 100.000 /ul darah
• Kenaikan hematokrit lebih dari 2x, atau > 45%

2
Dengue Epidemiologi

3
 Daerah Sebaran Dengue :
Negara-negara yang Terletak di Daerah Tropis

WHO, 2012, Global Strategy for Dengue Prevention and Control.

WHO, 2009, Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. Gubler, 1998, Clin Microbiol Rev. | 4
Halstead, 1992, World Heath Stat Q. Simmons, 2012, N Engl J Med.
 Epidemiologi Infeksi Dengue di Dunia
2.5 milyar orang
(hampir 1/2 penduduk dunia tinggal di daerah endemik dengue)

50 ~100 juta infeksi dengue

terjadi di sekitar 100 negara endemik setiap tahun

500,000 orang / tahun

dengan gejala dengue berat
Yang membutuhkan perawatan di RS

2.5%
Dari penderita dengue berat
Meninggal

Sumber: WHO, 2014, Dengue Fact Sheet. | 5

Sebaran Serotype Virus Dengue di Dunia

Saofi pasteur,data on file,2013,Colombia Lit Reiew. Saofi pasteur,data on file,2013,Thailnd Lit Reiew Cavalcanti,2011,Emerg Infect Dis
Saofi pasteur,data on file,2012,Mexico Lit Review. Saofi pasteur,data on file,2013,Malaysia Lit Review Brazil Ministry of Healh | 6
 Sebaran Serotype Virus Dengue di Indonesia

Ong 2008,Osman 2009, Kalayanarooj 2007,ito 2010,Schreiber 2009,Sasmono 2011. 7

 Kejadian DBD di Kota Makassar
Berhubungan Dengan Tingkat Curah Hujan

8
Faktor yang Mempengaruhi
Penyebaran DBD

9
10
Biologi Virus Dengue

11
Struktur Virus Dengue

1
Genome virus dengue: +ssRNA  seperti mRNA  ditranslasi : protein
Structural P Nonstructural P

C prM E NS1 NS2a-b NS3 NS4a-b NS5

Untai RNA tak terputus: single Open Reading Frame (OPF) ˜10.500 nt

Polyprotein panjang ˜ 3400 aa

C prM E NS1 2A 2B NS3 4A 4B NS5

Furin Protease
Polymerase
Helicase
pr M Methyltransferase
NTPase
Guanylyl transferase
5’ter RNAPase

13
Replikasi Virus Dengue di Dalam Sel Makrofag
S protein
translasi
as mRNA Polyprotein
NS protein
New
Enzymes: Virion
+ssRNA
Host enzymes
Viral enzymes
as genome Progeny
template replikasi
-ssRNA RNA

14
Gejala Klinik Infeksi Dengue

15
Gejala Pada Dengue Ringan dan Berat
• Demam akut • Perdarahan berat
• Sakit kepala • Syok hipovolemi
• Muka kemerahan (perdarahan atau
kebocoran plasma)
• Nyeri bola mata
• Kegagalan fungsi organ
• Myalgia
• Kematian
• Arthralgia
• Tanda perdarahan

16
Sumber: United States Military. http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/infectiousdisvolii/chapter3figure7
https://naturalunseenhazards.wordpress.com/tag/encephalitis/ 17
http://technoblog786.blogspot.jp/2012/05/10-things-you-might-not-know-about_27.html
18
Infeksi Dengue Berdasarkan Klasifikasi WHO
Demam Dengue (DB) • DBD Grade I: Perdarahan karena
bendungan (torniquet test +)
(Demam tanpa kebocoran
plasma) • DBD Grade II: Perdarahan
spontan (Peteki, Purpura,
subkonjungtiva)
DBD (Kebocoran plasma +)
• DBD Grade III
Gejala demam yang diikuti oleh • Pre-shock
minimal 2 tanda: • Perdarahan saluran cerna
• Trombositopeni
• DBD Grade IV
• Hemokonsentrasi • Shock
• Hipoalbuminemi • Gangguan Kesadaran
• Gagal Organ
• Hiperkolesterolemi • Kematian

19
 Klasifikasi DENCO
DENGUE ± WARNING SIGNS SEVERE DENGUE

With warning 1. Severe plasma leakge

sings 2. Severe haemorrhage
without 3. Severe organ impairment

CRITERIA FOR DENGUE ± WARNING SIGNS CRITERIA FOR SEVERE DENGUE

Probable dengue WARNING SIGNS* Severe plasma leakge

Live in/travel to dengue • Abdominal pain or tenderness • Leading to:
Endemic area, fever and 2 of the • Persistent vomiting • Shock(DSS)
following criteria: • Clinical fluid accumulation • Fluid accumlation with respiratory distress
• Nausea, vomiting • Mucosal bleed
• Rash • Lethargy, restlessness Severe bleeding
• Aches and panis • Liver enlargement > 2cm • As evaluated by clinician
• Tourniquet test positive • Laboratory : increase in HCT
• Leulppenia concurrent with rapid Severe organ involvement
• Any warning sign decrease in platelet count • Liver : AST or ALT ≧ 1000
• CNC : Impaired consciousness
Laboratory-confirmed dengue *(requiring strict observation and • Heart and other organs
(important when no sign of plasma medical intervention)
leakage)

20
Patogenesis Infeksi Dengue

21
Gejala Klinik Adalah Fungsi Variabilitas Virus dan Respon Immune
Virulence
Variability of VIRUS Infection

Replication
capacity

Virus-host immune interaction

Virus Load Inflammatory
activity

Immune responses
capacity

Diseases outcomes Variability of HOST

Susceptibility
22
Respon Imun Tubuh Menghadapi
Infeksi Dengue

23
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

24
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

25
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

26
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

27
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

28
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

29
Antibody Dependent Enhancement (ADE) pada Infeksi
Sekunder dengan Serotype Berbeda

30
Dasar Patogenesis Kasus Berat:

31
Sebagian Besar Kasus Dengue Berat Menunjukkan
Infeksi Berulang Dengan Tipe Virus yang Berbeda

AB-DEPENDENT
EHANCEMENT
(ADE)

REAKSI INFLAMASI YANG MASSIF

(CYTOKINES STORM)

KERUSAKAN SEL TUBUH DAN

KEBOCORAN PLASMA YANG LEBIH BANYAK

GEJALA KLINIK YANG BERAT

32
Diagnosis dan Prognosis

33
Diagnosis Kasus Infeksi Virus Dengue
• Anamnesis: Daerah Endemis, Riwayat Perjalanan
• Pemeriksaan Fisis: Gejala Klinik Khas (Demam tinggi,
retro-orbital pain, flushing face, tanda perdarahan, nyeri
otot dan sendi)
• Radiologi: Ascites / Efusi Pleura
• Laboratorium:
• Lab rutin: hemokonsentrasi, trombositopeni, hipoalbuminemi,
hiperkolesterolemi
• Serologi: NS1 (antigen virus), IgM (antibodi fase akut/infeksi primer), IgG
(Lebih digunakan untuk survei keterpaparan dengue di populasi)
• Molekular: PCR, LAMP, Sekuensing
• Kultur sel: PRNT (mengetahui serotipe infeksi sebelumnya)

34
 Konfirmasi Diagnosis
(Contoh kasus DBD di Kota Makassar)

457 clinical 229 ELISA 160 PCR

dengue positive confirmed

• Hanya sekitar 50% dari kasus klinik positif dengan pemeriksaan

ELISA (IgG, IgM, NS1), dan hanya 35% yang terkonfirmasi
dengan RT-PCR
• Sekitar 50% kasus dengue klinis tidak terkonfirmasi oleh
pemeriksaan laboratorium dan mungkin merupakan manifestasi
dari infeksi virus lain
35
Keterpaparan di Daerah Endemis
Sero-epidemiology study (Wahyuni et
al. 2010):

>85% orang sehat di Makassar

menunjukkan reaksi seropositive
adanya antibodi terhadap virus dengue
(indirect ELISA)
36
Tingkat imunitas populasi di daerah endemis
>50% serum orang sehat yang seropositive (adanya antibodi dengue di dalam darahnya)
menunjukkan kemampuan untuk menetralisir virus dengue (90% reduction level of virus)

C+ C- Reduction

37
 Manajemen infeksi dengue

• Tidak ada obat khusus

• Belum ada vaksin
• Prinsip penanganan: terapi cairan, jaga tanda
vital, menunggu…..
• Penanganan terbaik: Pencegahan Penularan
• Lakukan vektor kontrol dan manajemen
lingkungan

38
Dengue Vektor

39
40
 Aedes aegypti and Aedes albopictus

Sumber: ©1999 University of Florida, Florida Medical Entomology Laboratory

41
 Aedes aegypti
Nyamuk betina akan siap menggigit Nyamuk Aedes betina Bertelur
dan menghisap darah dalam 24-48 100-200 butir 3 hari setelah
jam setelah menetas menghisap darah
Nyamuk dewasa

Telur diletakkan di dinding wadah air

yang kecil dan akan menetas
beberapa hari setelahnya, namun
dapat bertahan beberapa lama
dalam kekeringan

42
Telur terlihat seperti kotoran hitam Larva dalam air

Pupa di dalam air Muncul nyamuk dewasa

43
 Salah Kaprah mengenai Nyamuk
Aedes

Nyamuk Aedes tidak bertelur di “air

yang berhubungan dengan tanah”

Nyamuk Aedes hanya bertelur di “air

bersih”

44
 Nyamuk Aedes bertelur
di tempat yang
tersembunyi dan jarang
mendapat gangguan
Air terendapkan
Kelihatan jernih dan bersih

Nyamuk Aedes bertelur

di dinding wadah-wadah
air kecil buatan manusia
Air di dalam wadah selalu
terisolir dan terlihat
sebagai air yang tidak
berhubungan dengan tanah

45
Habitat Nyamuk Aedes

46
INDOOR 70~80% A. aegypti OUTDOOR 70~80% A. albopictus

47
Inkubasi Ekstrinsik 3-7 Hari

48
Inkubasi Ekstrinsik 3-7 Hari

49
Inkubasi Ekstrinsik 3-7 Hari

50
Masa Inkubasi Virus Dengue Sejak Menggigit Pasien DBD
Gigitan pada Gigitan pada Gigitan pada
pasien DBD Orang sehat pasien DBD

Masa Inkubasi Intrinsik

Masa Inkubasi Ekstrinsik
dalam tubuh manusia
Dalam tubuh nyamuk
5-10 hari
3-7 hari

Sumber
Infeksi

Infektif sepanjang umur nyamuk

Liur nyamuk

Darah pasien Infektif

1-2 mg
51
Prinsip Penanganan Penularan DBD

52
Mengapa Nyamuk Menularkan Agen Penyakit?

53
Mengapa Nyamuk Menularkan Agen Penyakit?

54
 Konsep Pencegahan Penularan

Perkembangbiakan
virus

Host : Sumber infeksi

55
 Konsep Pencegahan Penularan

Perkembangbiakan Penularan
virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

56
 Konsep Pencegahan Penularan

Perkembangbiakan Penularan
virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

57
 Konsep Pencegahan Penularan

Perkembangbiakan Penularan lewat nyamuk Penularan

virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

Lingkungan pendukung

58
 Konsep Pencegahan Penularan
Diagnosis tepat
Terapi tepat, isolasi

Perkembangbiakan Penularan lewat nyamuk Penularan

virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

Lingkungan pendukung

59
 Konsep Pencegahan Penularan
Diagnosis tepat Personal protection
Terapi tepat, isolasi Vaksinasi

Perkembangbiakan Penularan lewat nyamuk Penularan

virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

Lingkungan pendukung

60
 Konsep Pencegahan Penularan
Diagnosis tepat Personal protection
Terapi tepat, isolasi Vaksinasi
Vector Control

Perkembangbiakan Penularan lewat nyamuk Penularan

virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

Lingkungan pendukung

61
 Konsep Pencegahan Penularan
Diagnosis tepat Personal protection
Terapi tepat, isolasi Vaksinasi
Vector Control

Perkembangbiakan Penularan lewat nyamuk Penularan

virus virus

Host : Sumber infeksi Host II: Orang sehat dan rentan

Lingkungan pendukung

Managemen Lingkungan
Peraturan -- Dana

62
No Drugs…. No Vaccine Yet

63
64
Pasien Dengue sebagai Sumber Infeksi Harus Diisolasi dari Gigitan Nyamuk

65
66
 VEKTOR KONTROL

- Larvasida (Temephos=abate)
- Fogging
- Survei nyamuk reguler
- Pemberantasan sarang nyamuk (3M)
- Pendidikan masyarakat (3M+)

67
 Managemen Lingkungan

• Tata kota dan desain bangunan

• Peraturan tentang sampah
• Kelancaran / sumber air bersih
(PDAM)
• Kelancaran saluran irigasi
• Peraturan pendukung

68
Salah Satu
Inovasi yang
Menurunkan
Kasus DBD di
Kota Makassar

69
Laporan Kasus DBD di Makassar dalam 15 Tahun Terakhir
Association of monthly rain rate with reported dengue in Makassar 2006-2014 with wet season intervention
1200 500
1000 400
800
300
600
200
400
200 100
0 0
mar
may

mar
may

mar
may

may
mar

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may
sep

sep
sep

sep

sep

sep

sep

sep
jan
jan

jul

jan

jul

jan

jul

jan

jul

jan

jul

jul

jan

jul

jan

jul
nov

nov

nov

nov

nov

nov

nov

nov
2001 2002 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Rain Rate Reported Dengue

Association of monthly rain rate with reported dengue in Makassar 2006-2014 with dry season intervention
1200 500
1000 400
800
300
600
200
400
200 100
0 0
mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

mar
may

sep
sep

sep

sep

sep

sep

sep

sep

sep
jan
jan

jan

jan

jan

jan

jan

jan

jan
jul

jul

jul

jul

jul

jul

jul

jul

jul
nov

nov

nov

nov

nov

nov

nov

nov

nov
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Rain Rate Reported dengue

70
Terima kasih

71