Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Tembelang Jombang

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : TEMBELANG
Kab./Kota : KABUPATEN JOMBANG
Tanggal : 13 - 17 AGUSTUS 2017
Surveior : dr. ESTY MARTIANA RACHMIE
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang aditetapkan dalam SK Ka UPTD Puskesmas Tembelang
disediakan berdasarkan prioritas Nomor 188.4/011/415.17.11/2017 tentang Pelayann di
UPTD Puskesmas Tembelang
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada media informasi tentang jenis2 dan jadwal
dan jadwal pelayanan. pelayanan berupa : papan informasi, leaflet, flyer, surat
pemberitahuan, dll
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat
dengan masyarakat. dilakukann melalui berbagai cara a.l : kotak saran,
pertemuan2 dengan lintas sektor, penyuluhan2 kpd
masy, pelatihan untuk masyarakat, dsb
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan Ada Dokumen Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui
melalui survei atau kegiatan lainnya.
kegiatan: Survey, mini lokakarya, umpan balik.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Ada Dokumen RUK dan RPK ,yang didalamnya
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi menunjukkan bhw perencanaan disusun berdasar hasil
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. analisis kebutuhan masy,
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan RUK memuat visi, misi, analisa hasil kinerja dan analisa
antara kebutuhan dan harapan masyarakat kebutuhan masyarakat. Ada notulen rapat yang
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok merekam proses penyusunan RUK.
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada rekam bukti adanya umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan berupa : hasil survei, kotak saran, pertemuan.
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 1. Ada SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu/kinerja pelayanan, 2. Ada Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Ada rekam bukti respons terhadap umpan balik dan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna harapan masyarakat dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Dilakukan identifikasi peluang pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan ada upaya
menanggapi
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas /
pengembangan pelayanan, dan diupayakan penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan
pemenuhan kebutuhan sumber daya kepada anak buah, dan dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Sudah ada mekanisme kerja untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan pelayanan, tetapi belum dibarengi dengan penerapan
kepuasan kepada pengguna pelayanan. teknologi
Upayakan penerapan teknologi yang mendukung
mekanisme kerja untuk memperbaiki mutu pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Ada RUK Puskesmas yang disusun melalui analisis
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat, tetapi belum sepenuhnya Upayakan selalu membuat perencanaan (RUK) dengan
masyarakat. sesuai dengan Rencana Lima Tahunan Puskesmas memperhatikan kebutuhan masyarakat dan mengacu
kepada Perencanaan Lima Tahunan Puskesmas.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Ada RPK Puskesmas, sesuai dengan alokasianggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Dinkes dan waktu turunnya
anggaran.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Tidak ada da rekam bukti Notulen rapat penyusunan
secara lintas program dan lintas sektoral. perencanaan Puskesmas dihadiri oleh LP, tetapi tidak Libatkan Lintas Sektor dalam penyusunan perencanaan
LS. , dan buat rekam buktinya
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas, tetapi
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima belum sepenuhnya sesuai dengan rencana Lima
Tahunan Puskesmas. Tahunan Puskesmas. Buat perencannaan yang terintegrasi mulai dari
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, RUK dan RPK.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
Ada SK Kepala UPTD Puskesmas Tembelang nomor
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 188.4/200/415.17.11/2017 tentang Monitoring dan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan evaluasi kinerja program UPTD Puskesmas Tembelang,
sesuai dengan perencanaan operasional. dan ada SOP, serta bukti pelaksanaan monitoring
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK KA Ka UPTD Puskesmas Tembelang nomor

monitoring dan menilai proses pelaksanaan 188.4/031.C/415.17.11/2017 tentang Indikator
dan pencapaian hasil pelayanan. Prioritas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Ada SOP monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya tindak lanjutnya, dan ada rekam bukti pelaksanaannya.
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Ada SOP Revisi perencanaan, program kegiatan,
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh Puskesmas sesuai dengan peraturan
kebutuhan dan harapan masyarakat perundangan dan pedoman dari Kemkes.
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Dilakukan sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan Lakukan Sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan
disediakan tersebut. Puskesmas kepada masyarakat, tapi belum dilakukan Puskesmas yang lebih luas dan dengan cara yang lebih
evaluasi, dan pada waktu telusur masih sekitar 50% variatif kepada masyarakat dan stakeholder terkait
kemudian lakukan evaluasi
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Belum ada da bukti pelaksanaan pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, tentang tujuan, sasaran , tugas pokok, fungi dan Lakukan kegiatan pemberian informasi kepada
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan Puskesmas kepada masyarakat dan pihak masyarakat dan pihak terkait tentang tujuan, sasaran,
terkait. tugas pokok dan fungsi serta kegiatan Puskesmas , dan
Puskesmas
buat rekam bukti pelaksanaannya
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
program kesehatan dan pelayanan yang informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program,
disediakan oleh Puskesmas kepada lintas sector, tetapi rekam buktinya belum memadai
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pengguna pelayanan melayani program, dan akses terhadap Puskesmas melalui
kotak saran
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk Ada jadwal pelayanan, denah dan nama ruangan, alur
pelayanan cukup jelas.
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan relatif sesuai dengan yang tercantum dalam
ditentukan. jadwal pelayanan, buku kegiatan petusa.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan Ada mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
akses terhadap masyarakat. tetapi belum ada rekam bukti hasil evaluasi terhadapa Buat mekanisme dan lakukan evaluasi ketepatan
mekanisme tersebut apakah memudahkan akses kpd pelayanan terhadap jadwal, bila memungkinkan
masyarakat. dengan menggunakan teknologi, serta buat rekam
bukti pelaksanaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
terhadap pelayanan. pelayanan melalui kotak saran dan SMS
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu Buat media komunikasi yang lebih bervariasi untuk
pengguna pelayanan dalam memperoleh Media komunikasi yang disediakan hanya berupa kotak memudahkan akses komunikasi dengan pengelola,
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik saran yang memudahkan pengguna pelayanan dalam
pengguna pelayanan. memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
masing2.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas,
Puskesmas. terpampang jelas,
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
Ada bukti upaya menyepakati jadual melalui pertemuan
bersama. dan pemberiahuan lewat surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

dan rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadwal.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Ada SOP dan Kerangka acuan minilokakarya Lintas
terjadi efisiensi dan menjamin sektor dan bukti pelaksanaannya.
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
Sudah dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Lakukan pendokumentasian terhadap semua
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan , tetapi belum maksimal
secara lengkap.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- 3.1.6.3; 4.2.5;
masalah spesifik yang ada dalam proses
Ada SOP tentang kajian masalah spesifik dalam Buat SOP tentang kajian masalah spesfik dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan, tetapi lanjutnya terkait proses penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan substansinya belum mengena dan bukti pelaksanaan dan upaya Puskesmas, serta lakukan koreksi dan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang tindak lanjut dari kajian tersebut juga belum memadai pencegahan sesuai hasil kajian yang telah dilakukan.
kembali Buat rekam buktinya pelaksanaan dan tindak lanjutnya
secara lengkap
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam proses Buat SOP tentang Kajian masalah Potensial dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan Ada identifikasidan kajian masalah potensial, tetapi lanjutnya dalam proses pelayanan dan upaya
upaya pencegahan. belum sesuai dan tindak lanjutnya belum dibuat rekam Puskesmas. Lakukan upaya pencegahan sesuai hasil
buktinya. kajian dan buat rekam buktinya secara lengkap,
evaluasi hasil uapaya pencegahan tsb…dst ( siklus P-D-
C-A) 3.1.6.4
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Ada hasil monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar UKP dalam minilokakarya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Ada pemberian informasi kepada masyarakat tentang
pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan Puskesmas, tetapi
belum ada rekam bukti evaluasi hasil pemberian Lakukan evaluasi terhadap upaya pemberian informasi
informasi apakah sesuai kebutuhan. kepada penggunq pelayanan dan pihak terkait apakah
pelayanan yang diberikan sudah akurat dan konsisten
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat Ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna dan pelayanan Puskesmas ( sistem antrian ), tetapi Buat evaluasi dilakukannya alur kerja dan lakukan
pelayanan belum dilakukan evaluasi terhadap hasil dari perbaikan perbaikan terhadap prosesnya untuk meningkatkan
dimksud efisiensi sesuai hasil evaluasi, dan buat rekam bukti
proses pelaksanaannya secara lengkap.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada ukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
penanggung jawab.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Ada SOP pelaksanaan minilokakarya dalam upaya
koordinasi dalam pelaksanaan program
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
Ada SK tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari administrasi manajemen, ada SOP tentang
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan program, ada SOP tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan, ada SOP tentang tertib
administratif.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan

dari pimpinan Puskesmas kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas melalui
pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan
pemberian arahan kepada staf, melalui apel, rapat dan
konsultasi.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat, pengguna pelayanan,
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Keluhan dan umpan balik sudah dilakukan identifikasi Tingkatkan kemampuan menganalisis suatu
dan analisis, dan ada bukti response dan permasalahannya, sehingga akar permasalahan yang
tindaklanjutnya, tetapi analisisnya belum tajam sebenarnya teridentifikasi agar solusi yang diambil juga
tepat.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Ada bukti tindak lanjut (tanggapan) terhadap keluhan
terhadap keluhan dan umpan balik. dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
bBelum ada ukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik . Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/
umpan balik , dan buat rekam buktinya.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Penanggung jawab
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Pelaksanaan penilaian kinerja sudah dilakukan, tetapi
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya tindak lanjut dari hasilnya belum fokus kepada Lakukan penilaian kinerja yang hasil evaluasinya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan peningkatan kinerja. Rekam buktinya juga belum terfokus untuk peningkatan kinerja, dan buat rekam
Puskesmas memadai.
bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi/
penilaian tersebut ( siklus P-D-C-A )
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja,
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Belum ada penetapan tahapan untuk mencapai target
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas yang ditetapkan yang dituangkan dalam rencana Buat pentahapan untuk mencapai target yang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh tahunan puskesmas maupun rencana lima tahunan ditetapkan dalam setiap perencanaan (tahunan, lima
dengan pentahapan yang jelas. tahunan) sebagai strategi pencapaian indikator yang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
telah ditetapkan.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk mengetahui Sudah dilakukan monitoring dan penilaian kinerja,
kemajuan dan hasil pelaksanaan tetapi belum dibuat perencanaan/jadwal monitoring dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja secara periodik. Buat perencanaan monitoring dan penilaian kinerja
kegiatan pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya ( untuk program UKM dan UKP ),
dan buat rekam buktinya dengan lengkap.
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ada Dokumen Hasil penilaian kinerja, tetapi hanya
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Distribusikan analisis hasil penilaian kinerja kepada
dilaporkan kpn Dinas Kesehatan, belum didistribusikan pihak terkait sesuai kebutuhan/relevansi dari pihak
terkait kepada pihak terkait. terkait tersebut
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Ada pembandingan data kinerja terhadap standar dan
dilakukan juga kajibanding kaji banding dengan Puskesmas lain,tetapi tindak Lakukan pembandingan analisis hasil kinerja terhadap
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya belum fokus standard dan bila dimungkinkan juga terhadap
Puskesmas lain yang lebih fokus , serta lakukan tindak
lanjutnyadan buat rekam buktinya.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada hasil penilaian kinerja, tetapi belum ada rekam Gunakan hasil penilaian kinerja untuk membuat
bukti tindak dalam bentuk upaya perbaikian kinerja perencanaan perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Puskesmas, dan buat rekam buktinya.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
perencanaan periode berikutnya puskesmas, Dalam RUK memuat data dan analisis
penilaian kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : KABUPATEN JOMBANG
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Puskesmas sudah berdiri sebelum terbitnya PMK 75
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan tahun 2014
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Puskesmas sudah berdiri sebelum terbitnya PMK 75
tata ruang daerah tahun 2014
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Puskesmas sudah berdiri sebelum terbitnya PMK 75
tahun 2014
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Ada izin operasional puskesmas
Jumlah berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
bangunan yang permanen. permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan
tinggal atau unit kerja yang lain. tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan
persyaratan lingkungan yang sehat. lingkungan sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Pengaturan penataan ruang di puskesmas relatif
minimal dan kebutuhan pelayanan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan. Ada Denah Puskesmas, tata ruang relatif
memperhatikan kenyamanan, tetapi di beberapa
bagian masih ada yg belum memenuhi syarat Upayakan meningkatkan bangunan sehingga memenuhi syarat
keamanan : selasar terlalu curam, tangga curam dan keamanan dan kenyamanan: a.l : Tangga dibuat lebih landai dan
belum ada pegangan/pengaman kiri kana ada pengaman di kiri kanannya ; selasar kemiringannya diperkecil
sehingga landai.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- Belum sepenuhnya mengakomodasi kepentingan Lakukan pembenahanruangan untuk mengakomodasi
anak, dan orang usia lanjut orang dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Ada evaluasi pemenuhan sarana prasarana Lakukan evaluasi untuk pemenuhan sarana prasarana Puskesmas
kebutuhan Puskesmas dan tindak lanjut, hasilnya masih jauh sesuai PMK 75 th 2014, dan tindak lanjuti hasil evaluasinya serta
dari pemenuhan kebutuhan. buat rekam buktinya.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
Ada rencana pemeliharaan sarana prasarana, tetapi Buat perencanaan pemeliharaan sarana prasarana Puskesmas
terhadap prasarana Puskesmas belum memadai dengan jadwal yang jelas sesuai kebutuhan masing-masing
sarpras.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas Ada monitoring pemeliharaan sarpras, tetapi tidak
rinci sehingga sulit ditindak lanjuti Buat mekanisme monitoring Sarpras yang merupakan penjabaran
dari rencana pemeliharaan (sesuai kebutuhan Sarpras), buat cek
list sbg sarana monitoring, Buat rekam bukti pelaksanaannya.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
Ada monitoring fungsi prasarana puskesmas , tetapi Buat mekanisme monitoring fungsi prasarana Puskesmas, dan
prasarana Puskesmas yang ada tidak memadai dan belum ditindak lanjuti buat rekam bukti pelaksanaannya secara rinci dan lengkap untuk
bisa ditindak lanjuti
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Sebagian besar belum ada tindak lanjut dari hasil Lakukan monitoring sesuai mekanisme dan perencanaan dan
monitoring monitoring prasarana yang memang belum dilakukan buat rekam bukti tindak lanjut hasil monitoring dengan rinci dan
dengan baik lengkap
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
Lakukan evaluasiketersediaan peralatan medis, dan buat
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis perencanaan pemenuhan kebutuhan nya dengan tahapan2
Peralatan medis dan non medis tersedia, tetapi
sesuai jenis pelayanan yang disediakan masih kurang dibanding dengan standard. prioritas pemenuhannya yang disesuaikan dengan kemampuan
pendanaan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis Buat jadawal pemeliharaan untuk semua peralatan medis dan
terhadap peralatan medis dan non medis belum memadai dan rekam bukti pelaksanaannnya non medis untuk dilaksanakan, dan buat rekam bukti
tidak lengkap. pelaksanaan dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis Ada monitoring pemeliharaan alkes, tetapi belum
terencana dengan tertib, dan rekam bukti Buat perencanaan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan
pelaksanaan belum memadai. non medis , lakukan monitoring sesuai perencanaan, dan buat
rekam bukti hasil pelaksanaannya dengan lengkap.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis Ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
fungsi alat kesehatan ,tetapi belum memadai Buat mekanisme monitoring fungsi alat kesehata, lakukan
monitoring sesuai mekanisme yang direncanakan dan buat rekam
bukti hasil pelaksanaannya dengan lengkap untuk ditindaklanjuti.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
monitoring Lakukan tindak lanjut hasil monitoring, dan buat rekam buktinya.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
Dari daftar yang ada , terlihat bahwa belum ada alat Buat perencanaankalibrasi untuk semua alat yang membutuhkan
yang terkalibrasi kalibrasi, dan buat jadwal kalibrasi sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan, lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaannya serta buat rekam buktinya dengan lengkap
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
Tidak ada peralatan yang memerlukan izin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kepala Puskesmas Tenaga Kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas sesuai SK
Puskesmas Penetapan.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang Persyaratan penanggungjawab sesuai dengan
ketetapat (dokumen keopegawaian)
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Dilakukan analisis kebutuhan tenaga (ABK)
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap Lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
dipersyaratkan persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan standard (buat alat pantaunya ), buat perencanaan pemenuhan
tindak lanjut, belum dilakukan secara menyeluruh kebutuhan sesuai hasil evaluasi, dan tindak lanjuti dengan
langkah / upaya pemenuhannya, misalnya dengan membuat
usulan ke Dinkes, dsb.
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
dipenuhi dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang no
Kabupaten/Kota 188/8154/415.25/2015
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas no
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi dalam struktur.
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas Ada uraian tugas dan tanggungjawab dalam struktur
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Belum semua karyawan Puskesmas memahami tugas
tugas, tanggung jawab dan peran dalam , tanggungjawab dan peran masing2c dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. penyelenggaraan program/upaya Puskesmas Lakukan sosialisasi yang lebih sering tentang pemahaman
terhadap tugas , tanggungjawab dan peran masing2 kepada
seluruh karyawan.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas belum dilakukan dengan baik (perencanaan,
pelaksanaan, penilaian/monitoring evaluasi) Buat mekanismenya dan lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas. Buat rekam bukti pelaksanaannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kajian Struktur organisasi terkait efektifitas dan
Puskesmas, tetapi substansinya belum sesuai yang efisiensinya terhadap pelaksanaan program/kegiatan, dan
dimaksud lengkapi ( bisa berupa usulan) bila dirasa ada yang perlu
disempurnakan.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur Ada tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
tetapi tidak sesuai dengan substansi yang
diharapkan, karena kajinnya memang belum sesuai Tindak lanjuti hasil kajian dengan perubahan / penyempurnaan
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
Pelaksana Kegiatan. dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Sudah ada perencanaan pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Puskesmas dan karyawan sesuai standard
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, File kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas sesuai update
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada dokumen bukti kompetensi, tetapi belum
pengembangan pengelola dan pelaksana Buat dokumen bukti kompetensi dengan baik, dan pergunakan
dimenej dengan baik dan dijadikan dasar membuat untuk melakukan pengembangan pengelolaan dan pelaksanaan
pelayanan perencanaan pengembangan. pelayanan.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 1. Kerangka acuan program orientasi, 2. Bukti
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia pelaksanaan kegiatan orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan 1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan pelatihan.
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan dan tata nilai Puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan 1. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan misi,Puskesmas,
nilai 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
tujuan, dan tata nilai
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata 1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata tujuan Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan peninjauan
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan harapan pengguna pelayanan dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Ada SOP tentang penilaian kinerja yang

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
Ada ukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh Kepala
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
Puskesmas dan pelaksana dalam dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab,
menjalankan tugas dan tanggung jawab berupa notulen rapat dan buku kegiatan
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang Ada SOP penilaian kinerja dokumen hasil penilaian
kinerja
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Struktur organisasi pada tiap-tiap program UKM dan
Upaya Puskesmas yang efektif. unit-unit pelayanan UKP,
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Ada SOP pencatatan dan pelaporan dan dokumen
yang dibakukan. hasil pencatatan dan pelaporan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk Ada kebijakan dan uraian tugas yang menunjukka
bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan
memfasilitasi kegiatan pembangunan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pembangunan berwawasan kesehatan dan
masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Ada Kebijakan dan SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
Puskesmas. program dan kegiatan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Ada SOP, tentang penilaian kinerja Penanggung
jawab program dan Penanggung jawab pelayanan
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai sebagai wujud akuntabilitas, tetapi tidak ada
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, Kerangka acuannya, dan bukti pelaksanaannya Selain SOP, buat Kerangka Acuan kegiatan kajian akuntabilitas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi kurang memadai. kinerja penanggungjawap upaya oleh Kepala Puskesmas beserta
pelayanan. instrumen pelaksanaannya. Buat rekam bukti pelaksanaannya
dengan lengkap.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelegasian wewenang, dengan kriterianya
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada Ada SOP tentang penyampaian umpan balik
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
dan tindak lanjut. perbaikan kinerja, dan ada bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja dan laporan umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Peran pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan kegiatan pelayanan belum
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. diidentifikasi dan dirinci secara jelas melalui
pertemuan, masih menjadi satu dengan pelaksanaan Lakukan pertemuan dengan pihak terkait untuk mengidentifikasi
masing2 program dan menyepakati peran masing-masing dalam penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak Belum ada penetapan peran dari masing-masing
ditetapkan. pihak terkait Setelah disepakati dalam pertemuan, buat penetapan peran dari
masing-masing pihak
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
Pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pihak terkait dg melalui lokakarya mini Lintas Sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjutnya
belum dilakukan secara eksplisit Lakukan evaluasi peran pihak terkait minimal sekali di akhir tahun
Puskesmas. melalui rapat koordinasi, dan buat rekam buktinya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Ada panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing Upaya Puskesmas.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan Sudah ada Kebijakan, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
Buat Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen, yang
Belum ada panduan penyusunan pedoman, akan menjadi acuan untuk semua tata naskah dan tata cara
panduan, kerangka acuan, dan SO pengendalian dokumen di Puskesmas Tamiang Layang
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
interna.
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
permasalahan dalam pelaksanaan dan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi Laksanakan rencana tindak lanjut hasil komunikasi internal dan
rekomendasi hasil komunikasi internal. internal belum memadai buat rekam buktinya dengan lengkap.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk
lingkungan. membahas dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. Yang ada artikel tentang Lakukan pertemuan untuk mengkaji dampak negatif Puskesmas
Puskesmas dan dampak lingkungan hasil download. Tamiang terhadap lingkungan, dan buat rencana tindak lanjut
hasil kajian untuk mengurangi dampak negatif tersebut.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan manajemen risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas dan ada Panduan manajemen risiko.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan dampak
dampak tersebut.
negatif terhadap lingkungan, untuk melakukan pencegahan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Sudah ada daftar jaringan dan jejaring fasilitas
kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
Adda program pembinaan trerhadap jaringan, tetapi Buat
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
kesehatan dengan jadual dan penanggung pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
belum ada yang untuk jejaring dengan jadwal dan penanggungjawab yang jelas.
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan Hanya ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jejaring terhadap rencana yang telah dibuat. Buat rekam bukti
jaringan, belum ada yang untuk jejaring
dilaksanakan sesuai rencana. pelaksanaannya.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan jaringan dan
Ada kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut jejaring dan buat rekam buktinya.
pembinaan kegiatan pembinaan jaringan, belum untuk jejaring
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan hasil pembinaan

Pendokumentasian dan pelaporan terhadap jaringan dan jejaring dengan lengkap.
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jejaring fasilitas pelayanan kesehatan belum
pelayanan kesehatan dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program dan anggaran, yang
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, melibatkan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
penggunaan anggaran maupun monitoring monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK ( Ka Dinkes) dan uraian tugas dan tanggung

keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada Panduan penggunaan anggaran.
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran dan bukti
pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK penetapan pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Dalam SK memuat uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana Ada Panduan pengelolaan keuangan sesuai dengan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana standar dan peraturan yang berlaku, dani bukti
pelaksanaannya.
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang Laporan dan pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Pelaksanaanpengelolaan, hasilnya belum Lakukan audit terhadap pengelolaan keuangan, dan tindak lanjuti
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. ditindaklanjuti audit keuangan. hasil auditnya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
yang harus tersedia di Puskesmas. informasi yang perlu disediakan di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
Ada SOP analisis data dan informasi
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi. Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi, dan
tindak lanjuti hasilnya untuk perbaikan pengelolaan.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas. Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas, dan ada leafletnya.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan Ada notulen pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Ada ebijakan dan SOP yang menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna. masyarakat/pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya tetapi tidak melalui proses pertemuan kesepakatan
tentang peraturan internal. Lakukan pertemuan untuk menyepakati peraturan internal dalam
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan yang akan
Puskesmas. ditetapkan sebagai kebijakan yang akat mengikat semua
pengelola Puskesmas
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
Belum ada bukti pertemuan pembahasan peraturan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. internal yang menyelaraskan dengan visi misi Lakuak pembahasan peraturan Internal agar sesuai visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar Isi Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan Buat dokumen perjanjian kontrak kerjasama yang memuat
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian pihak ketiga belum sepenuhnya memuat kaidah yang
perlu tercantum dalam sebuah perjanjian kerjasama. kejelasan tentang : kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan tanggungjawab masing2 pihak, personil yang melakukan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan kegiatan, kualifikasi pekerjaan yang dikerjasamakan, indikator dan
hubungan kerja. standard kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian kerjasama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan Dokumen kontrak/PKS sudah ada ejelasan indikator
dan standar kinerja.
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ke tiga, tetapi rekam bukti Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. pelaksanaannya belum memadai terhadap pihak ke tiga berdasarkan indikator dan standard
kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring belum ada rekam
dan evaluasi bukti yang memadai Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ke tiga , dan buat rekam buktinya secara lengkap.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya ada Daftar inventaris
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Ada Program kerja pemeliharaan, tetapi belum untuk Buat program kerja pemeliharaan untuk semua sarana dan
dan peralatan Puskesmas. semua sarana dan peralatan peralatan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum
peralatan sesuai program kerja. memadai Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan, dan buat rekam buktinya.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. peralatan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas, tetapi belum ada rogram kerja
kebersihan lingkungan yang memadai. Buat program kerja kebersihan Puskesmas beserta mekanisme
pemantauannya.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan puskesmas tetapi belum Lakukan evaluasi apakah pelaksanaan kebersihan
dibandingkan dengan program kerja lingkunganPuskesmas sesuai dengan program kerja yang sudah
ditetapkan, dan buat dokumen hasil pelaksanaan evaluasinya.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
Ada Program kerja perawatan kendaraan, tetapi Buat program kerja perawatan untuk semua kendaraan yang
baik roda empat maupun roda dua. belum lengkap dimiliki Puskesmas, lengkap dg waktu dan jenis perawatan, serta
cek list pelaksanaan perawatannya.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan Buat rekam bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja kendaraan belum memadai Puskesmas (* roda 2 dan roda 4) secara lengkap.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan barang Buat pencatatan dan pelaporan barang inventaris yang lengkap
inventaris. inventaris belum memadai dan sesuai aturan yang ditetapkan.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : KABUPATEN JOMBANG
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen penanggung jawab manajemen yang ditetapkan
mutu. secara jelas.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab puskesmas,( Manual mutu Puskesmas), tapi tidak
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas ada bukti bahwa pedoman tersebut disusun bersama Buat Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, yang
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. oleh Penanggungjawab manajemen mutu/ Kepala penyusunannya dilakukan bersama oleh Penanggungjawab
manajemen mutu / Kepala Puskesmas dengan Penanggungjawab
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya. upaya Puskesmas. Buat rekam buktinya.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman Ada Kebijakan mutu yang ditetapkan, tetapi tidak
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan ada rekam bukti yang menunjukkan bahwa Buat Kebijakan mutu dan tata nilai yang disusun bersamadan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Kebijakan mutu tsb disusun bersama dan sesuai dituangkan dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang
Puskesmas. dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas selaras dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. Buat rekam bukti
pelaksanaan penyusunan.
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Ada rekam Bukti Komitmen bersama seluruh jajaran
Lakukan penggalangan komitmen melalui proses pemahaman
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja, dan penyamaan persepsi tentang upaya peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja secara konsisten dan tapi hanya berupa tandatangan dan foto, tidak ada kinerja Puskesmas, dan membuat kesepakatan untuk
berkesinambungan. rekam bukti proses penggalangan komitmen tersebut melaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan. Buat
rekam buktinya secara lengkap
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
Rencana kerja tahunan program perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas. kinerja puskesmas belum sesuai sasaran perbaikan mutu Buat rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja yang sesuai
dengan sasaran perbaikan mutu dan juga visi misi Puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas belum
kegiatan yang tersusun dan dilakukan sesuai, karena rencana kegiatan juga belum sesuai. Buat rencana kegiatan perbaikan mutu sesuai dengan sasaran
pertemuan tinjauan manajemen yang Materi pembahasan dalam Rapat /pertemuan tinjauan perbaikan mutu dan visi misi, laksanakan perbaikan sesuai
membahas kinerja pelayanan dan upaya manajemen juga belum sesuai perencanaan, dan bahas hasil kinerja pelayanan dalam rapat
perbaikan yang perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen untuk menentukan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen, tetapi rekam
perubahan proses penyelenggaraan Upaya bukti pelaksanaannya menunjukkan bahwa pokok
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, bahasannya belum sesuai , karena sasaran audit internal
maupun perubahan kebijakan mutu jika juga belum tepat. Rekomendasi hasil pertemuan RTM Laksanakan pertemuan Tinjauan Manajemen yang membahas
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan juga belum jelas mengarah ke langkah perbaikan umpan balik/keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
tinjauan manajemen sebelumnya, dan manajemen yang dibutuhkan. penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya dan
rekomendasi untuk perbaikan kegiatan Puskesmas dan membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya. Buat rekomendasi RTM yang aplikatif
untuk perbaikan mutu dan kinerja.
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan Tindaklanjuti semua rekomendasi hasil Rapat Tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen belum sepenuhnya ditindaklanjuti. Manajemen, dan lakukan evaluasi pelaksanaannya serta buat
rekam buktinya secara lengkap.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Belum semua pengelola ( Pimpinan, penanggungjawab
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk upaya dan pelaksana kegiatan) Puskesmas memahami Sosialisakan kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya
dan kinerja Puskesmas perbaikan mutu, kepada seluruh pengelola Puskesmas dengan
mekanisme yang lebih baik dan frekuensi yang lebih sering,
sampai semua memahami dan konsisten melaksanakan.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Hasil pelaksanaan lokakarya mini belum ada yang
menunjukkan keterlibatan dan peran aktif pihak terkait
Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Lakukan uapaya dan buat mekanisme agar pihak pihak terkait
berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Belum ada bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas program, Lakukan upaya untuk menjaring ide oleh pihak terkait untuk
pertemuan—ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, bisa melalui
Puskesmas ditindaklanjuti. pertemuan, survei, dll, dan buat rekam bukti pelaksanaannya
tindak lanjutnya .
secara lengkap
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Pelaksanaan pengumpulan data kinerja belum memadai Laksanakan pengumpulan data kinerja dengan lengkap, dan
dan analisisnya belum tajam. lakukan analisis yang tajam terhadap indikator prioritas yang
Puskesmas. telah ditetapkan.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Ada SOP dan Tim Audit internal, tetapi rencana kerja
dalam upaya mencapai sasaran- belum memadai dan sasaran audit internal belum sesuai
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja dengan indikator mutu dan kinerja. Buat Rencana Kerja Audit internal yan komprehensif, dan lakukan
yang ditetapkan. audit internal dengan sasaran yang sesuai dengan indikator mutu
dan kinerja.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Ada hasil internal tetapi belum secara eksplisit ada
Penanggung jawab Manajemen mutu dan laporan dan umpan balik kepada Pimpinan Puskesmas, Buat laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Penanggungjawab Manajemen Mutu dan pimpinan Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu dan
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan penanggungjawab upaya. penanggungjawab upaya Puskesmas, untuk mengambil
program dan kegiatan Puskesmas. keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. Belum ada bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap
hasil temuan dan rekomendasi audit internal. Laporan
tindak lanjut temuan audit internal Lakukan tindaklanjut terhadap semua temuan dan rekomendasi
hasil audit internal. Buat rekam buktinya.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat hasil rekomendasi audit internal , tetapi belum ada bukti Buat bukti pelaksanaan rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi hasil audit internal jika tidak bisa
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. pelaksanaannya. diselesaikan oleh Puskesmas sendiri.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang Laksanakan mekanisme untuk mendapat asupan dari pengguna
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. kinerja Puskesmas., tetapi rekam bukti pelaksanaannya tentang kinerja Puskesmas, dan buat rekam bukti hasil
belum memadai. pelaksanaannya secara lengkap.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk Sudah dilakukan survei , tetapi substansinya belum fokus
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan untuk mengetahui pemenuhan harapan pengguna Lakuka survei atau mencari masukan melalui forum forum
pengguna terpenuhi. Puskesmas. pemberdayaan masyarakat ( FGD, pertemuan kader, pertemuan
lintas sektor, dsb) , yang substansinya untuk mengetahui apakah
kebutuhan dan harapan masyarakat pengguna terpenuhi
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan Lakukan analisis terhadap asupan dan hasil survei , dan tindak
lanjuti sesuai jhasil analisis, serta buat rekam bukti
ditindaklanjuti. pengguna pelaksanaannya.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai Ada SK Kepala Dinas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja.
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja belum Buat rekam bukti yang jelas yang menunjukkan bahwa
memadai peningkatan kinerja tersebut sebagai akibat adanya upay
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan.
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Buat prosedur (SOP) tindakan korektif selaras dengani kajian
SOP tindakan korektif tetapi belum sesuai
masalah spesifik
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Buat prosedur ( SOP ) tindakan preventif yang selaras dengan
SOP tindakan preventif tetapi belum sesuai
kajian masalah potensial
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk
mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada kerangka acuan kegiatan Kaji banding.
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada instrumen kaji banding yang sesuai dan fokus
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan terhadap substansi materi, tetapi materi kaji banding
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. tidak sinkron dengan kebutuhan sesuai dengan analisis
kinerja Lakukan kaji banding yang sesuai dengan kebutuhan menurut
analisis hasil kinerja
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Ada rekam bukti Bukti pelaksanaan kajibanding
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji banding untuk peluang perbaikan, Lakuak analisis hasil kaji banding sesuai substansi yang menjadi
mengidentifikasi peluang perbaikan. tetapi fokusnya tidak sesuai dengan hasil evaluasi fokus dari pelaksanaan kaji banding yang sesuai dengan
penilaian kinerja kebutuhan menurut hasil penilaian kinerja
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding sudah disusun dengan
sistematis, tetapi fokus kaji bandingnya tidak sesuai
dengan hasil evaluasi penilaian kinerja Sesuaikan fokus kaji banding dengan hasil evaluasi penilaian
kinerja,
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program Ada rekam Bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding terhdap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding belum optimal tindak lanjut dan manfaatnya dan dokumentasikan dengan
lengkap
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasara
Kab./Kota : JOMBANG
Tanggal : 13-17 AGUSTUS 2017
Surveior : Dr. AGUS CIPTOSANTOSO N.
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada rekapan masukan, bukti survei ada,
ada analisis dalam bentuk grafik.
KAK sudah cukup, belum ada tata nilai dan cara

analisis (sudah diperbaiki)
Hasil analisis ada, dibuatkan buku analisis. Tapi

hasil yang didapatkan lebih pada identifikasi saja
belum berupa analisis.
Ada
Ada komunikasi ke desa, untuk jadwal dan jenis2

kegiatan
Sudah disosialisasikan kepada LP dan LS
Ada
Ada KAK, metode yang digunakan dalam bentuk
pertemuan dengan LS saja.
Identifikasi ada tapi dibuatkan dalam bentuk

pertemuan
Pembahasan bersama dengan LS tidak

memperlihatkan
Tidak ada perubahan rencana yang mengarah

pada perbaikan kegiatan, yang merupakan hasil
dari pelaksanaan umpan balik
Evaluasi berupa monitoring
Masih mengidentifikasi masalah dan perubahan

regulasi
Peluang sudah diidentifikasi BUSEH SICELITA dan

GERBANG BERTAMU, 1 diantaranya adalah
prioritas masalah
Pembahasan dilakukan dari telusur dapat

masukan dari KUA.
Rencana inovasi ada (2) Pelaksanaan terbukti (2)

Evaluasi ada dalam PDCA
Evaluasi sudah dilaksanakan, ada masukan yang
sudah ditindaklanjuti.
Ada jadwal kesepakatan, jadwal bulanan tidak

ada
Ada daftar
Jadwal sudah disosialisasikan
Ada metode untuk menilai dengan sedikit rumit

tapi membuktikan bagaimana PJ melaksanakan
monitoring
Ada
Ada banyak contoh informasi yang disampaikan

kepada sasaran
Ada banyak contoh informasi yang disampaikan

kepada LP
Ada contoh informasi yang disampaikan kepada
LS
Ada cara analisis
Belum ada TL
Sudah ada cara untuk melihat bagaimana
Sudah dilakukan Evaluasi metode dan teknologi

Belum ada, penugasan
Sudah dilakukan evaluasi kepada sasaran
Ada TL yang dilakukan sebagian.
Ada cara menyampaikan perubahan jadwal

kepada LP dan LS
Perbaikan SOP (sudah diperbaiki)
Perbaikan SOP (sudah diperbaiki, dibuat menjadi

2 SOP, langkah sudah diperbaiki)
Ada
berada jadi satu dengan matriks monitoring
Ada bentuk TL terhadap evaluasi
Ada
Analisis masih kurang tertata

Ada
Ada bukti TL terhadap permasalahan
Evaluasi keberhasilan salah melaksanakannya
Ada SK masih salah, sudah diperbaiki
Ada SK masih salah, sudah diperbaiki
Buku penanganan keluhan ada, bukti PDCA

Keluhan ada di dalamnya
Buku penanganan keluhan ada, bukti PDCA

Keluhan ada di dalamnya
Ada papan pengumuman untuk menyampaikan

keluhan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM.
Sudah dikumpulkan berdasarkan indikator yang

ditetapkan untuk tiap UKM baik indikator SPM
maupun PKP
Analisis dilakukan sudah dilakukan.
Bukti pelaksanaan hanya berupa jadwal
Pendokumentasian ada.
aran (PPBS)
REKOMENDASI
Cantumkan cara analisis yang akan digunakan dalam

membentuk kajian kebutuhan masyarakat di 5.2.2.1
Pertimbangkan kegiatan tahun N-1 dan analisis situasi

pada masyarakat untuk melakukan analisis kebutuhan
masyarakat.
Sebaiknya dibuat berdasarkan kegiatan yang
dilaksanakan bersama sasaran langsung. Bukan
perantara.
Identifikasi dibuktikan dengan bisa menyampaikan

apa yang diharapkan oleh sasaran.
Sudah dilakukan pembahasan tapi tidak terlihat

bagaimana perubahan rencana, atau pemilahan
umpan balik dilakukan
Buatkan perubahan rencana yang jelas, dan

laksanakan perubahan sehingga bisa terlihat
kegiatan sebelum dan sesudah pelaksanaan
kegiatan umpan balik
Lakukan evaluasi dengan melihat apakah tindak

lanjut memberikan kepuasan kepada sasaran
Lakukan dengan mengidentifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun)
Contohkan jadwal sebulan yang lebih mudah dan bisa
digunakan untuk melaksanakan monitoring
Buktikan TL untuk analisis yang sudah

Buat alur sesuai dengan SOP dan Tahapan sesuai KAK
dengan bahasa yang mudah dipahami oleh sasaran.
Lakukan
Buat sesuai dengan cara yang sudah dilaksanakan di

Puskesmas.
Buat sesuai dengan cara yang sudah dilaksanakan di

Puskesmas
Evaluasi sebaiknya terpisah matriks dengan

monitoring. Agar pemahaman mana yang melihat
proses dan mana yang melihat output lebih bisa
diperlihatkan.
Evaluasi dalam bentuk monitoring sehingga TL juga jadi

tidak sesuai.
Buat analisis penyebab

Buat evaluasi keberhasilan dari TL yang dilaksanakan
Buktikan ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi

yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
Buktikan ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Harusnya berupa LHK
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Kab./Kota : JOMBANG
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen dalam bentuk papan tanda tangan
dan bentuk pertemuan
Ada SK Kepala Puskesmas, tapi masih salah
Ada SK penetapan tata nilai
Pemahaman Partial dan belum bisa menggabungkan

rencana perbaikan kinerja puskesmas dalam rencana
tim muru
Rencana Tim Mutu Tidak ada
Perbaikan Inovasi ada pembahasan.
Ada rapat-rapat perencanaan (seharusnya tim mutu)

dalam menyelesaikan permasalahan. Prioritas dan
Penyebab Masalah sudah disusun. Tapi tidak diikuti
menjadi satu rangkaian.
Ada SK Indikator yang memuat indikator kinerja.
Sesuai PKP.
Ada komitmen dan MoU tentang program-progam

inovasi yang dijalankan. (GERBANG BERTAMU,
BUSEH SICELITA, POSYANDU JIWA)
Yang disajikan bukan rencana tapi jadwal kegiatan

kunjungan ke SD oleh petugas UKS, rencana lain
tidak ada.
Ada pelaksanaan perbaikan kinerja dalam beberapa

pelaksanaan inovasi, tapi kegiatan yang disampaikan
dicari bukan dengan dasar kebutuhan, tapi karena
menunjuk kegiatan tersebut. Tanpa dilakukan
Keterlbatan LS memantau kegiatan puskesmas ada

dibuktikan dalam beberapa kegiatan. Secara spesifik
untuk kegiatan yang diperbaiki kinerjanya juga ada.
Saran inovatif ada dari telusur ke LP dan LS tapi tidak

didokumentasikan dengan baik.
Tidak ada bukti rapat perencanaan, yang ada hanya

sosialisasi rencana.
Bukti keterlibatan ada. Bahkan beberapa dalam

bentuk MoU.
Untuk ke 4 program yang akan diperbaiki, tidak ada

yang tajam merinci dalam SMD, dan survei lainnya.
Hanya 1-2 pertanyaan
Dalam MMD tidak ada bukti pembahasan dalam
Notulen
Ada keterlibatan dari tokoh masyarakat dalam

perencanaan tapi dari bukti pertemuan notulen tidak
menyatakan.
Ada keterlibatan yang nyata dari beberapa program

inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
SK dan SOP ada, tapi tidak dalam bentuk PDCA
Pengumpulan ada tapi tidak dibuat dengan baik

sehingga sulit dlihat mana yang merupakan sikus
PDCA di dalam dokumentasinya
Sosialisasi belum dilakukan karena semua
Ada
Ada, instrumen tidak membandingkan capaian

kinerja, tapi proses dibandingkan dengan baik.
Ada laporan hasil kaji banding
Ada analisis perbandingan. Tapi kurang mencari

perbandingan dari pencapaian.
Tidak bisa dibuktikan kecuali Posyandu Jiwa.
Tidak dibuktikan
Tidak dibuktikan
KM).
REKOMENDASI
SK kebijakan tapi tidak mencantumkan apa yang akan

dilakukan dalam melaksanakan peningkatan kinerja
Buat rencana besar tim mutu, yang meliputi bagaimana cara

amelaksanakan peningkatan kinerja
Buat rencana besar tim mutu, yang meliputi bagaimana cara

amelaksanakan peningkatan kinerja
Urutkan mulai dari rapat-rapat peremcamaan, prioritas dan

pencarian penyebab masalah, SMD, MMD dan Pelibatan
LP/LS, pencarian inovasi , kaji banding sebaiknya merupakan
keterkaitan untuk menyelesaikan peramasalahan prioritas.
Buktikan rencana dengan pola PDCA
Buktikan kegiatan yang sudah diinovasi dalam

pelaksanaannya dengan menggunakan berbagai bukti yang
lebih optimal. Buktikan juga dengan foto-foto. Dari telusur
lapangan beberapa kegiatan memang sudah berjalan
dengan baik. GERBANG BERTAMU dan POSYANDU JIWA
benar-benar dilaksanakan dengan pola inovasi
Pada notulen sebaiknya lebih jelas masukan yang diberikan
Pembuatan rencana sebaiknya melibatkan LP dan LS,

terutama untuk kegiatan yang diperbaiki
Kurangnya pemahaman perilaku, sikap yang harus dicari

dalam survei menjadikan pertanyaan sangat kurang dalam
tiap program yang akan dilakukan perbaikan
Kurangnya data dalam SMD menyebabkan pembicaraan
dalam MMD jadi tidak ada. Lakukan perbaikan survei.
Penulisan dan pembuktian masih terasa sangat kurang.

Sehingga beberapa hal yang sebenarnya bisa dijadikan bukti
pelaksanaan kegiatan tidak bisa disampaikan.
Buat kehijakan perbaikan berpola PDCA. Cukup banyak

metode yang bisa digunakan, mulai dari memprioritaskan
masalah sampai menetapkan perbaikan sebagai standar
baru
Buat pengumpulan dokumentasi , pelaporan dan bukti

kegiatan lainnya dalam bentuk PDCA.
Sosialisasikan bila sudah dievaluasi, koneksikan dengan

4135
Bandingkan Kinerja dalam bentuk output dan prosesnya.
Karena tidak dibuatkan dalam instrumen maka kurang

dibandingkan
Hanya Posyandu Jiwa yang benar-benar sama. Lebih terasa
akibat kerja keras petugas dibandingkan pola
pemberdayaan. Namun demikian keterlibatan LP dan LS
terlihat nyata.
Lakukan evaluasi tentang Kaji bandingnya. Sehingga kaji

banding selanjutnya dapat mengurangi permasalahan dari
pelaksanaan kaji banding saat ini.
Evaluasi lakukan pertengahan dan akhir

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (
Kab./Kota : JOMBANG
KRITERIA 5.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
EPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK ada. Dalam diktum adanya persyaratan setelah Cara berpikir dalam SK dibalik ada persyaratan baru
ditetapkan ditetapkan PJ dan Pelaksana
ada
ada
ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Sudah ada SK dan sudah ada tujuan, sasaran dalam
tiap kegiatan
Sudah dilakukan sosialisasi
Evaluasi Tata Nilai dibentuk dalam monitoring. Lakukan evaluasi dengan melihat pemahaman dari yang
Pemahaman evaluasi masih kurang. diberikan informasi tentang Tata Nilai, Tujuan dan Sasaran
Ada bukti pembinaan tapi lebih kepada

pertimbangan evaluasi
Notulen kurang tepat Buat pembinaan dengan konsep menanyakan tujuan,

tahapan dan teknis kegiatan untuk ep ini. Sosialisasi kegiatan
sudah punya tempat sendiri di 4222. Untuk pelaksanaan
pembinaan bisa dilanjutkan juga dengan bentuk
menanyakan masalah dan hamabatan dalam pelaksanaan
kegiatan 4.2.5.1-3
Ada
Dilakukan komunikasi, tapi tidak berhubungan Komunikasi merupakan cara PJ untuk melaksanakan
dengan pelaksanaan pembinaan pembinaan dan memberikan penyelesaiana masalah dengan
komunikasi dari hasil pembinaan kepada LP yang terkait.
Dilakukan koordinasi Koordinasi merupakan cara PJ untuk melaksanakan

pembinaan dan memberikan penyelesaian masalah dengan
koordinasi dari hasil pembinaan kepada LS yang terkait.
Ada sesuai Identifikasi Pihak terkait pada 5.4.1

Evaluasi tidak dilakukan Evaluasi kegiatan pembinaan dan komunikasi lainnya yang
dilaksakan PJJ kepada LP dan kegiatan Koordinasi kepada LS
Identifikasi ada, tapi risiko salah diartikan dengan Laksanakan identifikasi terhadap risiko (hendaya, cidera,
penyebab. pencemaran, penularan) bedakan dengan hazard (penyebab
dari terjadinya risiko)
Analisis dilakukan Buktikan dengan analisis penyebab masalah.
RTL sudah ada. Kurang dijabarkan Setelah disebutkan sebagai RTL, rencanakan lebih terperinci
dengan menjabarkan menjadi kegiatan yg sistematis
Bentuk pelaksanaan tidak diperlihatkan. Buktikan dengan Laporan hasil kegiatan dan foto-foto
pelaksnaaan kegiatan.
Evaluasi dalam bentuk sekali saja dan yang Evaluasi jangan hanya tentang sudah atau belum
dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tapi tentang bagaimana pelaksanaan kegiatan
tersebut dilaksanakan
Laporan belum Laporkan rutin tiap bulan
SK Kewajiban Memberdayakan Masyarakat SK diubah menjadi SK Kewajiban melaksanakan

dibentuk dalam SK Penunjukan dan Uraian Tugas PJ Pemberdayaan Masyarakat
dan Pelaksana, tidak semua mendapatkan.
Ada Rencana : Susun rencana lebih terperinci untuk memberdayakan
Ada KAK : Kerangka acuan/rencana belum ada. masyarakat bagi tiap program
Tapi ada beberapa kegiatan yang dilakukan dengan
tema pemberdayaan tanpa kesadaran
melakukannya
Ada SOP Pemberdayaan : Tidak dalam SOP rinci
SMD : ada bukti berupa laporan pertemuan Pelaksanaan MMD sebaiknya juga mendapatkan pembuktian
sbelum SMD dimulai, ada daftar hadir dalam yang baik.
pelaksanaannya.
MMD : belum terlaksana.
Pelaksanaan Kegiatan : ada beberapa yang
terlaksana. Pemahaman tentang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat lebih dikuatkan untuk
pelaksana.
Evaluasi : belum terlaksana.
Komunikasi dengan masyarakat dilaksanakan

dengan cara : ada contoh WA Group digunakan
untuk memberikan materi CTPS, ada pertemuan.
Ada contohnya tentang peran dari
Ada RUK 2018, RUK 2017
Ada RPK 2017
Jelas sumber dana, ada dari BOK, JKN.
Ada kumpulan kerangka acuan
Jadwal yang disepakati dengan masyarakat

Sudah ada buku kajian Kebutuhan Masyarakat.
Isinya lebih kepada Identifikasi. Sudah dibuatkan
grafik-grafik
Sudah ada buku kajian Kebutuhan Masyarakat. Buat dengan mempertimbangkan umpan balik sebagai
Isinya lebih kepada Identifikasi. Sudah dibuat bagian dari rencana yang diusulkan sesuai dengan
grafik2 tapi belum ada analisis kebutuhan sasaran. kebutuhan dan harapan dari sasaran.
Ada masukan dalam bentuk identifikasi belum Masukkan dalam RUK
analisisnya
Tidak ada masukan Tandai dalam RPK
Jadwal bulanan yang tidak dipunyai Buat yang sesuai dengan bulanan
Ditanyakan pada saat pelaksana pulang dari

kegiatan
SOP Monitoring sudah dibetulkan. Kesalahan tidak

terlalu signifikan. Hanya bukan langkah
implementasi yang biasa dilakukan
Pembahasan hasil monitoring dilakukan dalam

Miniloka LP
Penyesuaian rencana kegiatan dilakukan dengan

bentuk
SOP Pembahasan untuk perbaikan rencana sudah SOP Pembahasan sebaiknya disesuaikan dengan
diperbaiki pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
Ada
Ada
Tidak terstruktur, dan tidak jelas mana Perbaiki sesuaikan dengan permintaan EP. Tanggungjawab
tanggungjawab dan kewenangan dalam melaksanakan tugas integrasi dari kapus seharusnya
mendapatkan kewenangan untuk melakukan kegiatan
tertentu atau menggunakan sumberdaya puskesmas.
Tidak terstruktur, dan pencantuman kegiatan Koordinasikan pembuatan Uraian Tugas dengan pokja
pokok, tugas tambahan tidak diperlukan. Karena admen sehingga apa yang diharapkan bisa disampaikan oleh
baik ep admen atau ukm tidak meminta hal admen dan UKM ada tercantum dalam uraian tugas.
tersebut.
Ada
Sudah didistribusikan
Tidak dibuktikan Bukti pertemuan yang menyebutkan tentang pelaksanaan

sosialisasi uraian tugas sebaiknya disampaikan dengan lebih
rinci.
Bentuknya monitoring sekali setahun Adakan rutin tiap bulan. Sesuaikan dengan bentuk bukti
misalnya laporan bulanan.
Bentuknya monitoring sekali setahun Adakan rutin tiap bulan. Sesuaikan dengan bentuk bukti
misalnya laporan bulanan.
TL ada di dalam monitoring
TL ada di dalam monitoring
SK ada, periodisasi
Kegiatan diharapkan bisa dikerjakan akhir tahun Koordinasikan dengan admen untuk pelaksanaan kegiatan
tapi Rencana Kegiatan KUUT tidak ada. KUUT bersamaan dengan kaji ulang struktur organisasi. Buat
jadwal pelaksanaan sesuai dengan kebijakan yang
diharapkan ada.
Kegiatan belum dilakukan, dan belum ada format Siapkan format dan dokumentasikan kegiatan2 yang
yang disiapkan untuk isian mendasari kaji ulang uraian tugas
Belum ada SK yang dicontohkan Contohkan SK Penetapan PJ dan Pelaksana dan Uraian
Tugasnya. Kelak bila pelaksanaan KUUT sudah terjadi SK
seperti ini lah yang harus dibuat dengan uraian tugas
diambilkan dari EP 4 (revisi uraian tugas)
Ada
Ada
Ada
Dalam bentuk kumpulan KAK yang ada peran LP

dan LS
Sudah ada bentuk pembuktian miniloka LP dan LS
Ada, SOP belum lengkap, tapi sudah cukup banyak.
Sebagian dibuktikan
Sebagian dibuktikan
Evaluasi belum dilakukan Evaluasi kegiatan kurang berlangsung baik, karena

pemahaman bahwa Evaluasi selalu dalam bentuk capaian.
Perbaiki pemahaman dan lakukan evaluasi kegiatan.
Kumpulan SK dan Kumpulan SOP ada
SOP sudah ada, diperbaki
Sudah ada
Arsip
SK ada, tapi tidak ada kebijakan bentuk monitoring Tambahkan kebijakan tentang jenis monitoring (Monitoring
(sudah ditambahkan) Pelaksanaan Kegiatan, Monitoring Uraian Tugas, dan
Monitoring Kesesuaian Proses)
SOP Monitoring sudah ada yang sesuai, masih Perbaiki SOP Monitoring Pelaksanaan Kegiatan, SOP
salah penempatan Monitoring Uraian Tugas dan Monitoring Kesesuaian Proses.
Bila sudah diperbaiki letakkan disini dan di Map PJ agar
menjadi panduan dalam bekerja.
Pemahaman monitoring masih tercampur dengan Internalisasikan cara melaksanakan monitoring

evaluasi
Ada format yg ditepati
Tidak ada evaluasi, tidak ada rencana untuk Buatkan rencana Evaluasi Kebijakan.
melakukan evaluasi
Ada
SOP tidak sesuai Buat SOP lebih ringkas tapi sesuai dengan Implementasi
yang dilaksanakan oleh PJUKM dan Pelaksana
Evaluasi dipahami cukup baik
Ada format yang ditepati
Tidak ada evaluasi, tidak ada rencana untuk Buatkan rencana Evaluasi Kebijakan.
melakukan evaluasi
SK SOP Monitoring Kesesuaian Proses
Pembuktian sangat baik
Ada
Ada pengumpulan data. Pada pertengahan tahun

(Juli 2017) dilakukan PKP, cara melakukan analisis
masih sangat sulit dan tidak menggunakan cara
yang digunakan oleh PKP. Radar diagram tidak
digunakan untuk melihat program apa yang perlu
diperhatikan.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tidak bisa Buktikan TL dalam bentuk LHK (laporan Hasil kegiatan)
dibuktikan. Rencana sudah disusun
Pendokumentasian hasil ada, tapi tidak dilakukan Masukkan bukti TL dalam Pendokumentasian
tindak lanjut sehingga tidak ada bukti TL yang
didokuentasikan
Ada bukti RTM dan dilaksanakan pada bulan Juli.

Pada SK ditemukan RTM dilaksanakan paling
sedikit 6 bulan 1 kali. Pembahasan Kinerja ada.
Tidak menyeluruh, dan tidak melihat prioritas
berdasarkan kinerja yang dicapai.

sedikit 6 bulan 1 kali. SK dan SOP ada.

sedikit 6 bulan 1 kali.
SK ada
Tidak ada dalam telusur Buat leaflet, poster dll untuk membuktikan sosialisasi
tentang HK sasaran dilaksanakan.
SK Tata Nilai tanpa Budaya, Aturan Internal tidak

ada
Sudah paham
Pelaksanaan tidak dibuktikan dengan baik Lakukan pembuktian untuk tiap aturan internal yang
dilaksanakan.
Bukti penilaian dalam bentuk lembaran. Laksanakan dalam bentuk buku penilaian ketidak sesuaian.
Semacam buku pembinaan baik oleh PJ maupun oelh Kapus,
agar ketidak sesuaian bisa dihilangkan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (
Puskesmas Tembelang
Kab./Kota Kabupaten Jombang
Tanggal 14 sd 16 Agustus 2017
Surveior dr.Magdalena Sitorus Mkes
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
AB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran.
Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
Tersedia kotak saran, SMS, Survey Kepuasan
Pelanggan
Ada sebagian tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
Ada dilakukan Identifikasi pasien oleh petugas,

Area pendaftaran sudah memperhatikan
keselamatan Pasien, terutama pasien lansia dan
Difabel
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

tempat pendaftaran, tetapi masih minim brosur ,
leaflet dan belum tersedia media TV LCD untuk
membantu informasi
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan dan ada evaluasi
penyampaian informasi
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, tetapi belum ada informasi
tentang ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
Pelanggan belum semua mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas , masih ada pasien lansia
mengikuti sistem antrian umum
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain, tetapi MOU dengan RS tidak
muncul, hanya ada turunan kerjasama BPJS
kesehatan dengan Dinkes tanpa ada menyebut
nama Rumahsakitnya
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain, tetapi MOU dengan RS tidak
muncul, hanya ada turunan kerjasama BPJS
kesehatan dengan Dinkes tanpa ada menyebut
nama Rumahsakitnya
Ada sebagian pemberian informasi oleh petugas

tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
selama proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga,
belum tersedia leaflet
Petugas memperhatikan Hak dan kewajiban

pasien/keluarga selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing,
tetapi tidak ada bukti telah diberikan informasi
kepada pasien
Pendaftaran telah dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien tetapi belum optimal
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran, ada persyaratan kompetensi,
Lulusan SLTA yang pernah dilatih SIMPUS
Petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan

responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat prosedur mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan,mulai dari transfer pasien
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, terdapat
banner,poster.
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Ada pelaksanaan upaya untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan
Ada Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamnesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik,penunjang, kajian lain, tetapi
belum terdokumen lengkap di rekam medis
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian, meliputi
kajian medis dan keperawatan
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan keperawatan
sesuai dengan prosedur yang dibuat
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Ada dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian tetapi sering tidak
dicatat dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan,
masih belum optimal
Ada dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut tetapi belum
bisa tepat waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas telah

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
Petugas ada sebagian dilatih tentang penanganan

kegawatdaruratan dan ada KAK Pelatihan serta
ada bukti pelatihan petugas
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan tetapi belum semua petugas paham
tentang triase
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi dan ada komunikasi
dengan tempat rujukan tentang kesiapan
menerima.
Ada pelaksanaan kajian yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan interprofesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan, ada bukti sertifikat pelatihan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang

memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna, ada standar peralatan
klinis
Belum semua jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan, alat belum ada
yang dikalibrasi, tetapi ada jadwal pemeliharaan
alat dan prosedur sterilisasi alat
Ada prosedur pemeliharaan gedung/sarana,

jadwal pelaksanaan,dan prosedur sterilisasi alat
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk

menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis belum semua mengetahui kebijakan dan
prosedur serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan ada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan, contoh setiap akan dilakukan tindakan
pasien diberi info/penjelasan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai ,
belum lengkap terlihat direkam medis
Penyusunan rencana layanan tersebut belum

semua mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna dan terpadu

untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut belum disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien belum
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
Ada Prosedur informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
Rencana layanan belum semua
Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Ada tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent belum
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring

fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan

pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung belum
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten sesuai dengan tingkat kegawatan
Pasien
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien belum

semua didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Perubahan tersebut belum semua dicatat dalam
rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Tersedia daftar kasus gawat darurat dan/atau

berisiko tinggi yang biasa ditangani
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam, tetapi secara legalitas antar
institusi belum ada
Ada prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif, menggunakan indikator yang digunakan
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
Belum semua dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

sesuai kebutuhan di Puskesmas dan kebijakan
tentang jenis jenis obat yang digunakan
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan ada SK
dari kepala Puskesmas
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas belum melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi belum semua ditulis dalam rekam
medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi belum dituliskan dalam
rekam medis
Status fisiologi pasien belum dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan prosedur dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien baik pendekatan
interpersonal maupun umum
Tersedia pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca), juga metode komunikasi
interpersonal
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

dan kebutuhan pasien, belum bisa terlaksana
karena pengolahan masih kerjasama dengan
pihak ke 2/catering
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien, belum bisa terlaksana
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan,
belum bisa dinilai karena pengolahan kerjasama
dengan pihak luar
Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan ,
belum bisa dinilai
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

nutrisi, belum mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi belum
dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi belum
lengkap dicatat dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut

pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
Belum semua dilakukan persetujuan rujukan dari
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas, jika

perlu bisa ditampilkan tindak lanjut yang sudah
dilakukan di papan pengumuman
Lengkapi media TV LCD sebagai media informasi juga
Lengkapi informasi yang selalu update tentang

ketersediaan tempat tidur untuk pasien rawat inap
Tingkatkan kepedulian petugas di pendaftaran, terlebih

dalam memberikan informasi bahwa pasien lansia akan
mendapat pelayanan prioritas
Lengkapi MOU /kerjasama dengan Rumahsakit rujukan
yang sudah kerjasama sebelumnya, sebagai bukti legalitas

Lengkapi selalu dengan leaflet sebagai pemberian informasi oleh petugas tentang hak dan kewajiban pasien, khususnya pa
Lengkapi selalu dengan leaflet sebagai pemberian informasi oleh petugas tentang hak dan kewajiban pasien, khususnya pa
Tingkatkan terus keramahan dan jelaskan tidak jemu

tentang hak dan kewajiban pasien
Lengkapi rekam medis, meliputi SOAPI( subjektif, objektif,
assesment, planning,instruksi) atau ada juga
SOAP( subject, objek,assesment, protoco)
Lengkapi rekam medis dengan identifikasi informasi dalam
pengkajian

pengkajian

pengkajian, dan ada informasi waktu dalam proses nya
Tingkatkan pelatihan ke petugas tentang penanganan kegawatdaruratan
Tingkatkan pelatihan ke petugas tentang penanganan kegawatdaruratan, sehingga paham tentang triase
Lakukan kalibrasi alat oleh lembaga yang kompeten, dan
ada sertifikatnya
Lakukan sosialisasi tentang layanan terpadu dan

interprofesi , dan bagaimana pengisian nya direkam medis
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjutnya
Lengkapi rekam medis dengan rencana layanan
disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
Rencana layanan pertimbangkan juga kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rencana layanan sebaiknya disusun dengan tahapan

waktu yang jelas
Pertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana

layanan, risiko yang mungkin terjadi
Lengkapi dokumentasi rencana layanan dalam rekam

medis
Dokumentasikan pelaksanaan informed consentdalam
rekam medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Lengkapi monitoring status vital sign selama proses
rujukan oleh staf yang kompeten
Lengkapi rekam medis dengan catatan perkembangan

pasien terintegrasi atau SOAPI
Lengkapi rekam medis dengan catatan perkembangan

pasien terintegrasi atau SOAPI

Lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal atau sedasi
Lengkapi dalam rekam medis pasien, jenis dan tehnik
anestesi atau sedasi yang diberikan ke pasien
Buat laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

medis, sebagai kelengkapan rekam medis
Buat monitoring status fisiologi pasien terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan sebagai
bagian dalam rekam medis
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan
Sebaiknya siapkan dapur sendiri karena pertimbangan

jumlah TT dan BOR, karena selama ini kerjasama dengan
pihak catering
Sebaiknya siapkan dapur sendiri karena pertimbangan

jumlah TT dan BOR, karena selama ini kerjasama dengan
pihak catering
Sebaiknya siapkan dapur sendiri yang hygiene , karena

pertimbangan jumlah TT dan BOR, karena selama ini
kerjasama dengan pihak catering
Sebaiknya siapkan dapur sendiri yang hygiene , karena

pertimbangan jumlah TT dan BOR, karena selama ini
kerjasama dengan pihak catering
Sebaiknya siapkan dapur sendiri yang hygiene dengan

tenaga ahli gizi nya
Lakukan monitoring respons pasien terhadap asuhan
gizi
Lakukan monitoring respons pasien terhadap asuhan
gizi dan dicatat di rekam medis
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Buat persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
setiap melakukan rujukan
ewajiban pasien, khususnya pasien baru, selain poster yang ada di dindig
ewajiban pasien, khususnya pasien baru, selain poster yang ada di dindig
ntang triase
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP
Puskesmas Tembelang

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

yang dapat dilakukan di Puskesmas, tersedia
Hematology analyser, kimia klinik yang stick,widal
test,BTA, urine lengkap
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan, ada 2 tenaga analis kesehatan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Belum dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja), dengan SK pendelegasian wewenang
ke petugas hanya untuk pemeriksaan GDA,HB,
Protein urine
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,

dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja yang terus
menerus
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur, ada IPAL yang berfungsi baik
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat belum diukur.
Hasil laboratorium belum semua dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
Proses belum dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
Belum tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan belum diberi label

secara lengkap dan akurat, juga penandaan masa
berlakunya
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar

harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
Belum terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Bila ada ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien

bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal tetapi untuk mutu
eksternal belum ada
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah belum bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Belum ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat , dengan ada
nya pendelegasian wewenang
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat

dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota belum secara teratur , masih
model Sidak
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan belum semua sesuai

dengan persyaratan, ada gudang obat yang tidak
ada AC, temp ruangan ketika tinjau lapangan sampai
29*C
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan

dan prosedur.
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat belum didokumentasikan dalam

rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD belum

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC belum

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC belum sampai ke memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian, tetapi belum semua
disegel obat emergensinya
Obat emergensi belum dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak, belum
ada penandaan obat expired date nya untuk
monitoringnya
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan

memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi

orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan

diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan

dilaksanakan
Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang

yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode

tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian

hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
belum semua dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi belum
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi belum

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi, karena Rekam medis rawat
inap masih disimpan diruangan perawatan
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

pasien tetapi belum optimal menggunakan metoda
identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi belum memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan, kadang tidak lengkap diisi
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis ,tetapi masih belum
optimal
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau belum

secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem

lain yang digunakan belum semua dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran, ada tersedia
APAR 4 buah
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat belum semua dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
Ada sebagian dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

pemantauan,dan pemeliharaan yang dilakukan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut belum semua mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, dan alur alat yang
akan disterilisasi dari unit layanan ke sentral
sterilsator
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut sudah dipenuhi
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
tetapi belum dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan tetapi belum secara rutin
Hasil pemantauan tersebut ada sebagian
didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Belum ada cara yang jadi pegangan menilai
kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
Belum ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala,
menggunakan SKP
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis belum semua berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Ada sebagian informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
Ada sebagian dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
Belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan

di tempat kerja.
Belum dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan

dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
inis (MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur Laboratorium
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja yang terus menerus
Lakukan pengukuran ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat
Buat hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien, dari awal
pasien sudah diberi tahu kapan selesainya hasil
Laboratorium
Lakukan monitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Buat pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
Buat labeling semua reagensia dan larutan secara

lengkap dan akurat, juga penandaan masa berlakunya
Lakukan evaluasi dan direvisi berkala seperlunya

terhadap rentang nilai
Rencanakan dan lakukan kalibrasii instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
Lengkapi bukti dokumentasi/ sertifikat bahwa telah

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Program keselamatan /keamanan laboratorium

sebaiknya bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
Petugas laboratorium sebaiknya melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Buat kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada dan waktu
pencapaian obat tersedia
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sebaiknya secara teratur , apakah
setiap semester atau triwulan
Pertimbangkan AC untuk gudang obat yang satunya

Dokumentasikan dalam rekam medis, setiap ada efek
samping obat
Lakukan tindak lanjut setiap ada kejadian efek samping

obat dan KTD dan dokumentasikan
Laporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku,

setiap ada kesalahan pemberian obat dan KNC
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC sebaiknya dianalisis jika perlu sampai
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Kotak atau trolley emergensi yang berisi obat emergensi
sebaiknya disegel atau di lock, sehingga aman, dan ketika
dibutuhkan tinggal menggunting segel atau dibuka lock nya
Petugas farmasi bertanggung jawab untuk monitoring

dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Tidak ada fasilitas radiodiagnostik



Tingkatkan rasa tanggung jawab petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan juga menjaga kerahasiaan
rekam medis
Betulkan penyimpanan rekam medis sehingga memudahkan
petugas dalam mengakses informasi medis

petugas dalam mengakses informasi medis dan bisa
menjaga kerahasiaannya
Betulkan rekam medis sehingga memudahkan petugas

dalam mengakses informasi medis dan bisa menjaga
kerahasiaannya, serta buat panduannya /SOP

petugas dalam mengakses informasi medis dan bisa
menjaga kerahasiaannya
Lengkapi isi rekam medis ,bisa dengan SOAPI
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis
Lakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan

Puskesmas secara rutin dan benar
Lakukan pemantauan instalasi listrik dan genset,

kualitas air, ventilas/AC, gas oksigen dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

pemantauan,dan pemeliharaan yang dilakukan
Buat program perencanaan lingkungan fisik yang

mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sterilisasi

secara berkala
Buat perencanaan untuk kalibrasi alat secara periodik
Lakukan kontrol yang benar peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin
Dokumentasikan hasil pemantauan

Buat cara yang jadi pegangan yang baku menilai
kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
Tingkatkan upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi kinerja tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
seharusnya semua berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Lengkapi informasi apa saja , mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Tingkatkan dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja.
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie
Puskesmas Tembelang

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada sebagian saja peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Ada ditetapkan indikator mutu klinis yang di SK

kan langsung oleh Dinkes, puskesmas hanya
menjalankan saja, sehingga petugas sulit untuk
mengerjakannya dengan benar
Ada bukti pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis secara berkala tetapi
validitasnya perlu dipertanyakan
Ada dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis tetapi belum ada sinkronisasi .
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.
Ada SK manajemen resiko, dan panduan
Manajemen resiko, ada dibuat FMEA atau RCA
sebagai trial, jadi bukan data kejadian yang
dilaporkan oleh puskesmas
Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Ada Kerangka Acuan perencanaan program
keselamatan pasien, tetapi bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut belum
Ada evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, pengukuran dengan SIDAK, bukan
metode Peer review, yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan klinis tetapi
belum optimal
Ada sebagian keterlibatan tenaga klinis dalam

penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
penilaian dikuatkan dengan kebijakan dan SOP
Ada sebagian dialokasikan sumber daya yang

cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Ada Kerangka acuan Program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan tetapi pelaksanaannya
belum semua sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
Ada identifikasi proses pelayanan yang prioritas

untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan misal, high risk, high volum,high cost
tetapi data didapat bukan dari data risiko
sebelumnya
Ada dokumentasi penggalangan komitmen ,

sosialisasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien belum secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen belum
semua paham pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

belum menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

belum menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

belum melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Ada kebijakan dan standar/prosedur layanan

klinis disusun dan dibakukan berdasarkan
prioritas fungsi dan proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas , dilengkapi adanya SK penetapan
dokumen eksternal sebagai acuan
Ada kebijakan penetapan dokumen eksternal

sebagai acuan penyusunan standar layanan
klinis
Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

klinis yang telah disepakati bersama dikuatkan
dengan adanya kebijakan
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

dari 6 sasaran keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, dan
pengendalian infeksi nosokomial , tetapi aspek
pelayanan penunjang diagnosis dan
penggunaan antibiotik belum dilakukan
Dilakukan pengukuran terhadap indikator dari 6

sasaran keselamatan pasien , monitoring dan
tindak lanjut
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan belum

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Proses penetapan target tersebut belum

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait, rata rata sdh ditetapkan dari Dinkes atau
atasan langsung
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dikumpulkan secara periodik,tetapi
validitasnya ,tim PMKP juga meragukan
pasien sebagian didokumentasikan

pasien ada sebagian dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien tetapi belum berfungsi
dengan baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

dilaksanakan tetapi belum sesuai dengan
rencana yang disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan dikumpulkan secara teratur, tetapi
validitasnya menjadi tanda tanya
Dilakukan sebagian analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah
Belum ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Petugas ada sebagian mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Dilakukan sebagian evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Ada sebagian pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Tingkatkan peran aktif semua tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan
upaya peningkatan keselamatan pasien
Koordinasikan dengan Dinkes dalam penetapkan indikator

mutu klinis yang disesuaikan dengan sumber daya yang ada
Lengkapi bukti pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis secara berkala , sebelumnya
lakukan sosialisai ke petugas cara melakukan
pengumpulan data
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis tetapi belum ada
sinkronisasi .
Perlu pelatihan ke petugas tentang manajemen risiko dan

keselamatan pasien
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Laksanakan kerangka Acuan perencanaan program
keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya
Tingkatkan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan

pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
Tingkatkan keterlibatan semua tenaga klinis dalam

penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide perbaikan nya yang
bagaimana
Alokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan

perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
Ada Kerangka acuan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan dan pelaksanaannya bisa sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Buat identifikasi proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan dengan high
risk, high volum,high cost dan data dari kejadian risiko
yang didapat
Lakukan dokumentasi penggalangan komitmen ,

sosialisasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara periodik
Lakukan sosialisasi ke semua tenaga klinis dan
manajemen agar paham pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis

sebaiknya menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki, sebagai bukti berjalannya contuinity of
improvement
Kemudian menyusun rencana perbaikan pelayanan

prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Kemudian melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis sesuai dengan rencana
Kemudian lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, dan pengendalian infeksi nosokomial
dan aspek pelayanan penunjang diagnosis dan
penggunaan antibiotik
Tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian

mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target tersebut sebaiknya melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait dan disesuaikan
dengan sumberdaya yang ada
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik dan benar
Lakukan dokumentasi data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
dan kemudian lakukan analisis untuk menentukan rencana ke

depan langkah langkah perbaikan
Kuatkan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien sehingga berfungsi dengan baik
Laksanakan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan rencana yang disusun
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan secara teratur
Kemudian dianalisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Dan lakukan analisis penyebab masalah
Dan tetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Dalam penyusunan sebaiknya mempertimbangkan

peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Kemudian lakukan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tingkatkan motivasi ke petugas dalam mencatat

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Dan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
Dan buat pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi apakah semua tenaga sudah paham dan
termotivasi

Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Tembelang Jombang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Tembelang Jombang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK KA Ka UPTD Puskesmas Tembelang nomor

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Sudah ada perencanaan pengembangan pengelola

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Ada SOP tentang penilaian kinerja yang

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan hasil pembinaan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK ( Ka Dinkes) dan uraian tugas dan tanggung

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS

KAK sudah cukup, belum ada tata nilai dan cara

Hasil analisis ada, dibuatkan buku analisis. Tapi

Ada komunikasi ke desa, untuk jadwal dan jenis2

Sudah disosialisasikan kepada LP dan LS

Identifikasi ada tapi dibuatkan dalam bentuk

Pembahasan bersama dengan LS tidak

Tidak ada perubahan rencana yang mengarah

Evaluasi berupa monitoring

Masih mengidentifikasi masalah dan perubahan

Peluang sudah diidentifikasi BUSEH SICELITA dan

Pembahasan dilakukan dari telusur dapat

Rencana inovasi ada (2) Pelaksanaan terbukti (2)

Ada jadwal kesepakatan, jadwal bulanan tidak

Jadwal sudah disosialisasikan

Ada metode untuk menilai dengan sedikit rumit

Ada banyak contoh informasi yang disampaikan

Ada banyak contoh informasi yang disampaikan

Sudah ada cara untuk melihat bagaimana

Sudah dilakukan Evaluasi metode dan teknologi

Sudah dilakukan evaluasi kepada sasaran

Ada TL yang dilakukan sebagian.

Ada cara menyampaikan perubahan jadwal

Perbaikan SOP (sudah diperbaiki)

Perbaikan SOP (sudah diperbaiki, dibuat menjadi

berada jadi satu dengan matriks monitoring

Ada bentuk TL terhadap evaluasi

Analisis masih kurang tertata

Ada bukti TL terhadap permasalahan

Evaluasi keberhasilan salah melaksanakannya

Ada SK masih salah, sudah diperbaiki

Ada SK masih salah, sudah diperbaiki

Buku penanganan keluhan ada, bukti PDCA

Buku penanganan keluhan ada, bukti PDCA

Ada papan pengumuman untuk menyampaikan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

Sudah dikumpulkan berdasarkan indikator yang

Cantumkan cara analisis yang akan digunakan dalam

Pertimbangkan kegiatan tahun N-1 dan analisis situasi

Identifikasi dibuktikan dengan bisa menyampaikan

Sudah dilakukan pembahasan tapi tidak terlihat

Buatkan perubahan rencana yang jelas, dan

Lakukan evaluasi dengan melihat apakah tindak

Lakukan dengan mengidentifikasi masalah, perubahan

Buktikan TL untuk analisis yang sudah

Buat sesuai dengan cara yang sudah dilaksanakan di

Buat sesuai dengan cara yang sudah dilaksanakan di

Evaluasi sebaiknya terpisah matriks dengan

Evaluasi dalam bentuk monitoring sehingga TL juga jadi

Buat analisis penyebab

Buktikan ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi