PEDOMAN PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM

 PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RS XXX – XXX
I. PENGERTIAN
Rekam Medis adalah rekaman / catatan mengenai semua informasi dan pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang akan dijadikan dasar didalam
menetukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada pasien yang datang ke rumah sakit. Pengertian yang luas adalah
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

II. FALSAFAH DAN TUJUAN

1. Visi
Menjadikan rekam medis RS. Xxx – Xxx sebagai pusat informasi medis yang
merupakan bukti proses pelayanan medis kepada pasien yang dapat digunakan
sebagai
 Manajemen rumah sakit
 Alat bukti hukum
 Pengembangan rumah sakit
 Penelitian dan pendidikan
 Dokumen tentang sejarah medis pasien
2. Misi
Terselenggaranya pelayanan rekam medis yang terkoordinir untuk melayani pasien
sebagai manusia seutuhnya, sehingga diperoleh kesinambungan informasinya.
3. Filosofi
Rekam medis merupakan berkas yangwajib dijaga kerahasiaannya.
4. Motto
Pelayanan cepat, ramah, rahasia terjaga dan professional.
5. Tujuan
Tercapainya terib administrasi dalam upaya meningkatkan sistem pencatatan medik
rumah sakit yang baik dan lancar.

III. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

1. Kedudukan
Bagian rekam medis RS. Xxx – Xxx adalah sistem kerja struktural yang dipimpin oleh
seorang kepala yang bertanggung jawab kepada kepala bagian pelayanan medis.
2. Tugas Pokok
2.1 Pelayanan dokumen medik bagi sistem maupun pengguna yang lain untuk
keperluan pendidikan dan pelatihan.
2.2 Pengelolaan dokumen rekam medik yang meliputi kegiatan pencatatan,
penyusunan, penyimpanan, pengolahan data medis dan pengambilan kembali.
2.3 Pelaporan data medis yang dibutuhkan oleh unit kerja lain di rumah sakit atau
instansi diluar rumah sakit.

3. Fungsi
3.1 Administrasi yang meliputi pengolahan data dokumen medik mulai pasien datang
ke rumah sakit sampai selesai.
3.2 Penunjang penyelenggaraan pelayanan medik dengan upaya penyediaan
kebutuhan formulir – formulir rekam medis bagi kelancaran pelayanan medik.
3.3 Pendidikan dan penelitian dengan upaya penyediaan data – data yang dibutuhkan
bagi pendidikan maupun penelitian dibidang kesehatan.
3.4 Pengkoordinasian pelaporan serta penyelenggaraan sistem informasi rumah sakit.
 4. Wewenang
Dalam rangka melaksanakan tugas kepala rekam medis mempunyai wewenang :
4.1 Memimpin, mengarahkan, menegur, mengawasi dan menilai staf bagian rekam
medis.
4.2 Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada dibagian rekam medis.
4.3 Memberikan umpan balik dan menagih laporan – laporan medis kepada satuan
kerja yang lain.
4.4 Menerima dan menolak pelayanan peminjaman dokumen rekam medis kepada
semua jajaran rumah sakit atau dari luar rumahsakit sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
4.5 Memberikan usul dan saran kepada atasan guna kelancaran tugas.
4.6 Melaksanakan kegiatan kedinasan.
5. Tanggung jawab
Kepala bagian rekam medis bertanggung jawab atas :
5.1 Mantapnya tata laksana kegiatan di bagian Rekam Medis.
5.2 Tegaknya disiplin staf pelaksana tugas – tugas di bagian rekam medis.
5.3 Terpenuhinya dan terpeliharanya kebutuhan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan.
5.4 Terciptanya suasana kerja yang harmonis.
5.5 Kelancaran pelaksanaan tugas serta ketepatan waktu dalam penyelesaian tugas.
5.6 Tersusunnya prosedur kerja dan rencana kegiatan.
5.7 Terjaminnya kerahasiaan catatan medis.
5.8 Tersedianya data – data yang dibutuhkan guna penyusunan pelaporan dan
perencanaan rumah sakit.
5.9 Terlaksananya peningkatan pengetahuan ketrampilan serta kesejahteraan staf.
6. Pengorganisasian
Untuk menjalankan tugas sehari – hari dapat berjalan denga lancar serta untuk
meningkatkan mutu pelayanan dibidang rekam medis RS. Xxx – Xxx mengacu pada
Undang – undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan, serta Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No. 903 tahun 1982 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit,
maka ditetapkan Surat Keputusan No. ……………………… tentang Pemberlakuan
Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis di RS. Xxx – Xxx.

7. Hubungan kerja
7.1 Vertikal
 Dengan kepala bidang palayanan medis dalam hal pertanggung jawaban,
laporan dan konsultasi.
 Denganbawahan dalam hal pembinaan dan penugasan.
7.2 Horisontal
Dengan kepala sub bagian yang lain dalam hal koordinasi dan konsultasi.
7.3 Diagonal
Dengan kepala bidang, kepala instalasi dan kepala UPM dalam hal koordinasi dan
konsultasi.

IV. STAF DAN PIMPINAN

Bagian rekam medis dipimpin oleh seorang kepala dalam jabatan struktural.
Persayaratan jabatan kepala sub bagian rekam medis :
a. Pangkat / golongan :
b. Pendidikan :
c. Pelatihan – pelatihan yang lain yangdapat menunjang tugas.
Uraian Tugas :
1. Menyusun program kerja, rencana kebutuhan tenaga maupun alat di bagian rekam
medis.
2. Merencanakan, melaksanakan dan mengembangkan standar pelayanan dilingkungan
rekam medis.
3. Memimpin, mengarahkan dan menggerakkan staf untuk melaksanakan pekerjaan
secara berencana, tertib dan terpadu.
Dalam pelaksanaan tugasnya kepala bagian rekam medis dibantu oleh tiga sub. Bagian :
1. Sub. Bagian Pendaftaran Pasien.
2. Sub. Bagian Pengolahan Rekam Medis.
3. Sub. Bagian Pelaporan dan Administrasi Rekam Medis.
Uraian Tugas :
1. Sub. Bagian Pendaftaran Pasien ;
1.1 Penyediaan semua formulir yang dibutuhkan bagi pelayanan pasien rawat jalan,
rawat inap dan UGD.
1.2 Menerima pendaftaran pasien.
1.3 Mengisi data sosial pasien secara lengkap pada dokumen rekam medis dan
memasukkan data pada komputer.
1.4 Memberikan kartu identitas berobat yang sudah berisi nomor rekam medis dan
data sosial pasien.
1.5 Menunjukkan letak poliklinik yang dituju.
1.6 Bagi pasien lama, menerima kartu identitas berobat pasien, memasukkan data ke
komputer, mencarikan dokumen rekam medis yang dibutuhkan dan
mengantarkannya pada poliklinik yang dituju.
1.7 Mengambil dokumen rekam medis di ruang penyimpanan.
1.8 Menyerahkan dokumen rekam medis yang kembali dari poliklinik kepada bagian
pengolahan rekam medis rawat jalan untuk proses selanjutnya.
1.9 Mengadakan koordinasi dengan bagian lain untuk kelancaran tugas.

2. Sub. Bagian Pengolahan Rekam Medis ;

2.1 Assembling
2.1.1 Menerima dokumen rekam medis dari bangsal dan menganalisa
kelengkapannya.
2.1.2 Memberi kartu kendali untuk dokumen rekam medis yang sudah pulang.
2.1.3 Menyisihkan dokumen rekam medis yang belum lengkap.
2.1.4 Menyusun formulir rekam medis pasien sesuai dengan urutan yang
ditentukan.
2.1.5 Mengirim dokumen rekam medis yang tidak lengkap lewat perawat,
kepada dokter yang belum melengkapi dokumen rekam medis.
2.1.6 Melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi dokumen rekam
medis.
2.1.7 Mengikuti koordinasi rutin dengan perawat dan menginformasikan
tunggakan dokumen rekam medis yang belum kembali, serta hal – hal lain
yang berkaitan dengan perawatan.
2.1.8 Meneruskan berkas yang sudah lengkap ke bagian koding.
2.2 Koding
2.2.1 Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari bagian
assembling.
2.2.2 Melakukan pengkodean penyakit, operasi, kecelakaan dan kematian pada
dokumen rekam medis.
2.2.3 Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai ICD – X, sedangkan
untuk tindakan dan operasi memakai Internasional Clasifikasi Prosedur In
medikine Vol1.
 2.2.4 Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia pada formulir
rekam medis.
2.2.5 Mengkonsultasikan istilah yang tidaksesuai dan kesulitan pada Ka. Sub Bid
Rekam Medis.
2.2.6 Memasukkan data pasien ke komputer.
2.2.7 Meneruskan dokumen rekam medis yang sudah dimasukkan datanya ke
komputer ke bagian indexing.
2.3 Indexing
Memasukkan kode penyakit ke komputer.
2.4 Penyimpanan dan pengambilan kembali
Menyimpan dokumen rekammedis ke rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis dengan menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical filling
system.

2.5 Pengelolaan dokumen rekam medis rawat jalan

2.5.1 Menerima dokumen rekam medis rawat jalan dari bagian pendaftaran.
2.5.2 Memberi kode pada formulir rekam medis rawat jalan.
2.5.3 Memasukkan kode penyakit ke komputer.
2.5.4 Dokumen rekam medis yang telah selesai dikode, disimpan pada rak
penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku.
3. Sub. Bagian Pelaporan dan Administrasi Rekam Medis ;
3.1 Mengumpulkan data – data yang dibutuhkan untuk pembuatan laporan dari
seluruh unit kerja yang terkait dari RS. Xxx – Xxx.
3.2 Membuat laporan mingguan, bulanan, tribulanan, semesteran dan tahunan.
3.3 Membuat laporan untuk keperluan intern maupun untuk instansi yang terkait.
3.4 Merencanakan kebutuhan komponen rekam medis dan alat tulis kantor.
3.5 Mencocokkan daftar permintaan dan penerimaan barang.
3.6 Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
3.7 Melayani pengambilan formulir – formulir rekam medis.
3.8 Fotocopy formulir – formulir yang tidak tersetak atau yang habis.

V. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan yang dibutuhkan untuk meninjang kegiatan dibagian rekam medis
terdiri dari :
1. Ruangan yangterdiri atas :
a. Ruangan penerimaan pasien, baik pasien barumaupun pasien lama.
b. Ruangan penyimpanan rawat jalan dan rawat inap berada dalam satu ruangan
(sentralisasi)
c. Ruang kerja pengelolaan dokumen medik.
d. Ruang penyimpanan dokumen medik rawat inap dan rawat jalan, in-aktif terpisah
dari dokumen aktif.
e. Ruang logistik.
2. Peralatan dalam ruangan :
a. Meja dan kursi pada tiap – tiap ruangan.
b. ATK pada tiap – tiap ruangan.
c. Komputer yang berada pada ruangan penerimaan pasien dan ruangan
pengolahan data, yang merupakan komponen SIM RS.
d. Rak bagian cetakan pada ruangan logistik.
3. Dokumen medik
a. Sampul / map dokumen medik, dibuat dari karton yang tidak mudah rusak, pada
halaman depan tercantum nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, cara bayar
dan nomor rekam medis.
 b. Formulir rakam medis, terdiri dari formulir standar rekam medis, dibuat
berdasarkan masukan dari pengguna ? UPM, dibahas oleh panitia rekam medis
dan diusulkan pada Direktur RS. Xxx – Xxx.
c. Perkiraan kebutuhan dirancang pada akhir tahun anggaran.

VI. KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR KERJA

Untuk kelancaran pelaksanaan tugas, perlu disusun suatu kebijakan dan prosedur kerja
yang akan menjadi acuan bagi semua petugas rekam medik, yaitu :
1. Kebijakan
1.1 Setiap pasien yang berobat ke RS. Xxx – Xxx harus melalui loket penerimaan
pasien / pendaftaran.
1.2 Setiap pasien yang dating harus dibuatkan dokumen rekam medik langkap, jelas
dan akurat.
1.3 Setiap pasien mendapat satu nomor rekam medik yang dipakai setiap kali
berkunjung ke RS. Xxx – Xxx baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
1.4 Setiap pasien harus sudah dibuatkan pengisian dokumen mediknya tidak boleh
lebih dari 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
1.5 Setiap petugas yang melayani, merawat dan melakukan tindakan kepada pasien
diharuskan mencatat semua tindakan yang diberikan kedalam lembaran –
lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab.
1.6 Tindakan operasi dan prosedur lain harus dicatat / dilaporkan segera setelah
tindakan selesai dalam lembaran – lembaran dokumen medik secara lengkap.
1.7 Setiap tindakan pembedahan atau prosedur lain harus dengan persetujuan
pasien atau keluarganya, setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan
tersebut.
1.8 Tanda bahaya harus ditulis pada halaman depan dokumen medik dengan jelas.
1.9 Simbol dan singkatan yang digunakan harus sudah disyahkan oleh Komite
Medik.
1.10 Penulisan diagnose, sesuaidengan ICD yang berlaku (ICD-X)
1.11 Rekam medik pasien rawat jalan yang telah dilengkapi oleh dokter yang
memeriksa, harus dikembalikan ke bagian rekam medik sebelum jam kerja
berakhir. Rekam medik pasien rawat inap harus dikembalikan paling lambat
dalam 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
1.12 Rekam medik yang belum lengkap dikembalikan untuk dilengkapi, selambat –
lambatnya 14 hari setelah dokumen rekam medik dikembalikan ke perawatan.
1.13 Setiap dokumen rekam medik harus dikelola dengan baik, disimpan dengan
tertib sehingga rahasia tetap terjaga, aman serta mudah ditemukan dila
diperlukan.
1.14 Rekam medik tidak boleh keluar dari RS, kecuali untuk keperluan pengadilan,
keperluan kelengkapan, dengan persetujuan pimpinan rumah sakit.
1.15 Setiap permintaan informasi mengenai rekam medik harus disertai surat kuasa
dari pasien yang bersangkutan dan dibubuhi materai.
1.16 Untuk pencarian dokumen pasien yang tidak membawa KIP/ Kartu berobat,
dipakai program computer.

2. Prosedur
2.1 Penerimaan Pasien
2.1.1. Rawat Jalan
a. Pasien baru dilayani pada loket pendaftaran pasien baru, sedangkan
pasien lama dilayani pada loket pendaftaran pasien lama.
b. Pasien membayar biaya pendaftaran.
c. Setelah mencatat sacara lengkap data sosial pasien, serta memasukkan
data tersebut ke komputer.
d. Setelah mendapat berkas rekam medis serta KIB, pasien menuju ke
poliklinik yang dituju, dengan membawa DRM.
e. Bagi pasien lama, setelah menyerahkan KIB diminta menuju ke poliklinik
yang dituju. Petugas mencarikan dokumen mediknya, memasukkan data
pada komputer kemudian mengantar berkas tersebut ke poliklinik yang
dituju.
f. Bagi pasien yang tidak membawa kartu berobatnya, dicarikan datanya
melalui komputer.
2.1.2. IGD
a. Pasien mendaftarkan diri pada pendaftaran pasien
b. Pada penerimaan pasien gawat darurat dipakai lembar rekam medik
khusus gawat darurat
- Buku registrasi pemeriksaan
2.2 Assembling
Memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis dan menyusun kembali
secara berurutan. Lembaran rekam medis yang belum lengkap
dikembalikan lagi ke ruangan untuk dilengkapi
2.3 Coding
Menuliskan kode diagnotik penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
berlaku sesuai dengan ICD X. pengkodean ini dimaksudkan untuk
memudahkan pengelompokan penyakit/ operasi
2.4 Pembuatan index-index, yaitu index penyakit, index operasi, index
kematian, dan index dokter. Index-index ini merupakan suatu kartu
dialog yang berisi kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang
berkunjung ke RSU Xxx Xxx
2.5 Pelaporan
- Data dikumpulkan secara bulanan oleh petugas rekam medik dari unit - unit
kerja yang terkait, diolah dan disajikan pada Direktur RSU Xxx, serta
dilaporkan dalam form. RL yang dibuat rangkap 8.
 - Jenis pelaporan adalah :
a. Laporan tribulan tentang data kegiatan RS
b. Laporan bulanan RL 2a, RL 2b, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3
c. Laporan tahunan RL 3, RL 4, RL 4a
d. Laporan indicator pelayanan medis
e. Laporan lainnya sesuai dengan SK tentang Pelaporan RL
2.6 Penyimpanan
Sistem penyimpanan dengan cara sentralisasi menggunakan angka langsung
(straigt numerical)
Berkas rekam medik rawat jalan dan berkas rekam medik rawat inap
disimpan dibagian Rekam Medis. Dipisahkan antara rekam medis yang aktif
dan tidak aktif
2.7 Pengadaan formulir rekam medik
Direncanakan kebutuhan satu tahun yang pelaksanaannya dilakukan setiap
bulan sesuai kebutuhan
2.8 Pemberian informasi
Ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk pemberian informasi rekam medis :
1. Setiap informasi bersifat medik yang dimiliki sumah sakit tidak boleh
disebar oleh pegawai rumah sakit kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dokter bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya
dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam
medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak
dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekaman medis
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari
pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika
ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaknya juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh dilihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal
yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka
11. Dokter-dokter diluar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh orang beranggapan bahwa karena permohonan
seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi
dari permohonan yang dari dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan
berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan dari pasien
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
ke bagian lain rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis itu hendaknya
diperiksa dibagian disetiap waktu dapat dikeluarkan bagi yang mereka
yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
 sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, dengan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan mau menerima
salinan foto copy rekam medis yang dimaksud. Apabila pengadilan minta
yang asl, maka tanda terima harus diminta dan disimpan diforder sampai
rekam medis dikembalikan
17. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan
ini hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/ tanggal yang ditulis di dalamnya.

III. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Guna menunjang pelaksanaan tugas, maka perlu diupayakan peningkatan
pengetahuan dan keterampilan bagi semua petugas rekam medis.
1. Program pengembangan dan pendidikan staf dapat diusahakan secara :
a. Formal, dengan memberikan ijin dan dorongan bagi staf
yang berminat mengikuti pendidikan D3 rekam medis ataupun yang
berminat mengikuti pendidikan S1. Permohonan diajukan kepada Direktur
RSU Xxx Xxx, diketahui oleh Ka. Sub. Bag Rekam Medis dengan
tembusan kepada Ka. Bid. Yan. Med dan Ka. Bid. Diklat.
b. Informasi dengan mengikut sertakan petugas rekam medis
secara bergantian dalam pelatihan-pelatihan bidang rekam medis atau
kursus yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas yang diselenggarakan
oleh rumah sakit maupun instansi lain dari rumah sakit.
c. Program satu tahun disusun oleh kepala rekam medis
bersama dengan Ka. Bid.Yan.Med
2. Program orientasi pegawai baru
Untuk memberikan kesempatan pada pegawai baru mengenal dan
mempelajari pelaksanaan rekam medis di rumah sakit, maka perlu diadakan
sebelum memulai tugasnya.
Tujuan orientasi :
a. Mengetahui struktur organisasi RSU Xxx Xxx dan struktur
bagian rekam medis
b. Mengetahui kebijakan dan prosedur kerja dibagian rekam
medis.
 c. Mengetahui tata tertib pelaksanaan tugas
Waktu orientasi, pertama kali diberikan pengarahan oleh bagian personalia,
diteruskan kepada kepala rekam medis untuk selanjutnya.

IV. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Evaluasi dan pengendalian mutu melibatkan semua petugas yang terkait dengan
pengisian dan penyelenggaraan rekam medis di RSU Xxx Xxx.
a. Mutu Penyelenggaraan rekam medis
 Pelayanan cepat dan cermat serta pernuh
tanggungjawab
 Data rekam medis akurat
 Rahasia terjamin
 Penyimpanan rapi sehingga mudah ditemukan
kembali bila dibutuhkan
 Pengadaan dokumen rekam medis lancar
 Pencatatan rekam medis rapi dan tertib
 Pelaporan tepat waktu
b. Mutu isi rekam medis
 Data sosial pasien tertulis lengkap
 Data medis tertulis dengan jelas dan lengkap, mudah dibaca
 Menggunakan singkatan-singkatan yang telah disepakati dan
disyahkan
 Resume dibuat dengan jelas, berisi data-data yang penting
 Penulisan diagnosa dengan memakai pedoman ICD-X
c. Gugus kendali mutu
Terdiri dari 3 kelompok sesuai dengan sub bagian yang ada. Waktu
pertemuan sebulan sekali. Masing-masing kelompok mencari permasalahan
yang ada dan membuat usulan / saran penyelesaian. Kemudian
dikemukakan pada pertemuan pleno seluruh petugas rekam medis. Dalam
setiap pertemuan dibuat notulen serta daftar hadir.