Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

2019/2020
BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan
kebutuhan dasar yang diperlukan kepada individu baik yang sehat maupun
yang sakit, yang mengalami gangguan fisik, psikis dan agar mencapai
derajat kesehatan yang optimal. Diperlukan pendekatan komprehensif baik
dari segi fisik maupun psikologis serta bersifat individual bagi setiap
pasien.
SOL ( Space Occupying Lession ) adalah sebuah lesi yang berasal dari
sel-sel otak atau struktur disekelilingnya. Tumor otak terletak pada
intrakranial yang menempati ruang didalam tengkorak. Penderita Space
Occupying Lession diseluruh dunia mencapai 400000± orang selama
tahun 2015.
Di Indonesia sudah banyak menderita penyakit tumor otak sekitar 28
% penduduk Indonesia, tetapi pasien itu tidak mengetahui itu sendiri.
Sementara itu Rumah Sakit Kariadi Semarang sudah menerima penderita
Space Occupying Lession sebanyak 34 orang selama tahun 2014,
meningkat 10 % dari tahun 2015. Untuk itu penulis tertarik ingin
memberikan asuhan keperawatan dan juga menjabarkan seluas-luasnya
tentang Space Occupying Lession / tumor otak. Mulai dari pengertian,
penyebab, klasifikasi, patofisiologi, dan penatalaksanan supaya orang-
orang lebih tau dan waspada terhadap penyakit Space Occupying Lession.
Keperawatan medikal bedah merupakan bentuk askep pada klien yang
mengalami gangguan fisiologis baik yang sudah nyata atau terperdiksi
mengalami gangguan baik karena adanya penyakit, trauma atau
kecelakaan. Praktek keperawatan medikal bedah menggunakan langkah-
langkah ilmiah, yaitu komponen-komponen bio-pisko-sosial klien dalam
merespon gangguan fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma atau
kecacatan, (Anonim, 2008).

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
Pentingnya dari asuhan keperawatan pasien dengan Space Occupying
Lession ini adalah dengan memberikan penyuluhan, pengawasan,
perlindungan dan pasien dengan Space Occupying Lession itu dapat
ditangani dengan baik dan diberi asuhan keperawatan. Maka dari itu
pasien Space Occupying Lession ini memerlukan perawatan yang khusus
untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan secara
komprehensif Atas Indikasi SOL ( Space Occupying Lession ) di
Bangsal Neuro RSUP DR. M. Djamil Padang.

2. Tujuan Khusus

1) Melakukan pengkajian pada Ny.S dengan SOL ( Space Occupying

Lession ).
2) Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny.S
dengan SOL ( Space Occupying Lession ).
3) Menyusun intervensi keperawatan pada Ny.S dengan SOL ( Space
Occupying Lession ).
4) Melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny.S dengan SOL (
Space Occupying Lession ).
5) Melaksanakan evaluasi pada Ny.S dengan SOL ( Space Occupying
Lession ).
6) Dokumentasi.

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Teori

1. Definisi
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi
masalah mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya
yang mengenai otak. Terdapat beberapa penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma,
infark, abses otak dan tumor pada intracranial (Smeltzer & Bare,
2013).
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak
/ ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak. Tumor otak
merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik ganas maupun
tidak. Tumor ganas disusunan saraf pusat adalah semua proses
neoplastik yang terdapat dalam intracranial atau dalam kanalis
spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses
ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meaningen
otak, termasuk juga tumor yang berasal dari sel penunjang
(Neuroglia), sel epitel pembuluh darah dan selaput otak. (Fransisca,
2015: 84).
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi
masalah mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang
mengenai otak. (Suzanne dan Brenda G Bare. 2013: 2167). SOL
disebut juga tumor otak atau tumor intracranial yaitu proses desak
ruang yang timbul didalam rongga tengkorak baik.(Satyanegara dalam
aplikasi asuhan keperawatan).

2. Etiologi
Penyebab tumor sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-
faktor yang perlu ditinjau yaitu:

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
a) Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi
dapat memicu terjadinya suatu glioma.
b) Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus dengan maksud untuk
mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya
neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan
antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem
saraf pusat.
c) Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogenik sudah lama dan luas
dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang
karsinogenik.

3. Anatomi Fisiologi
Otak terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak yang
dibentuk oleh mesensefalon, pons, dan medulla oblongata. Bila
kalvaria dan dura mater disingkirkan, di bawah lapisan arachnoid
mater kranialis dan pia mater kranialis terlihat gyrus, sulkus, dan
fisura korteks serebri. Sulkus dan fisura korteks serebri membagi
hemisfer serebri menjadi daerah lebih kecil yang disebut lobus (Moore
Argur, 2013).

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
Gambar 1. Bagian-bagian Otak (Sumber: Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), 2013.)
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak terdiri dari tiga bagian,
yaitu:
1) Serebrum (Otak Besar)
Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari
dua hemisfer. Hemisfer kanan berfungsi untuk mengontrol bagian
tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri berfungsi untuk mengontrol
bagian tubuh sebelah kanan. Masing-masing hemisfer terdiri dari
empat lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian
lekukan yang menyerupai parit disebut sulkus. Keempat lobus
tersebut masing-masing adalah lobus frontal, lobus parietal, lobus
oksipital dan lobus temporal (CDC, 2013).
a. Lobus parietal merupakan lobus yang berada di bagian tengah
serebrum. Lobus parietal bagian depan dibatasi oleh sulkus
sentralis dan bagian belakang oleh garis yang ditarik dari
sulkus parieto-oksipital ke ujung posterior sulkus lateralis
(Sylvian). Daerah ini berfungsi untuk menerima impuls dari
serabut saraf sensorik thalamus yang berkaitan dengan segala
bentuk sensasi dan mengenali segala jenis rangsangan somatik
(Ellis, 2014).
b. Lobus frontal merupakan bagian lobus yang ada di bagian
paling depan dari serebrum. Lobus ini mencakup semua
korteks anterior sulkus sentral dari Rolando. Pada daerah ini
terdapat area motorik untuk mengontrol gerakan otot-otot,
gerakan bola mata; area broca sebagai pusat bicara; dan area
prefrontal (area asosiasi) yang mengontrol aktivitas intelektual
(Ellis, 2014).
c. Lobus temporal berada di bagian bawah dan dipisahkan dari
lobus oksipital oleh garis yang ditarik secara vertikal ke bawah
dari ujung atas sulkus lateral. Lobus temporal berperan penting

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
dalam kemampuan 10 pendengaran, pemaknaan informasi dan
bahasa dalam bentuk suara (Ellis, 2014). \
d. Lobus oksipital berada di belakang lobus parietal dan lobus
temporal. Lobus ini berhubungan dengan rangsangan visual
yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi
terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata (Ellis, 2014).
Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi
menjadi beberapa area yang punya fungsi masing-masing,
seperti terlihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 2. Area Otak (http://apbrwww5.apsu.edu)

2) Serebelum (Otak Kecil)

Serebelum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua
otak. Serebelum terletak di bagian bawah belakang kepala, berada
di belakang batang otak dan di bawah lobus oksipital, dekat
dengan ujung leher bagian atas. Serebelum adalah pusat tubuh
dalam mengontrol kualitas gerakan. Serebelum juga mengontrol
banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau
posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan
gerakan tubuh. Selain itu, serebelum berfungsi menyimpan dan
melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya (Clark, 2015).
3) Batang Otak
Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga
kepala bagian dasar dan memanjang sampai medulla spinalis.
Batang otak bertugas untuk mengontrol tekanan darah, denyut
jantung, pernafasan, kesadaran, serta pola makan dan tidur. Bila
terdapat massa pada batang otak maka gejala yang sering timbul
berupa muntah, kelemahan otat wajah baik satu maupun dua sisi,
kesulitan menelan, diplopia, dan sakit kepala ketika bangun (CDC,
2013). Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
a. Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah
bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan serebrum
dan serebelum. Saraf kranial III dan IV diasosiasikan dengan
otak tengah. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol
respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran (Moore & Argur,
2013).
b. Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara
midbrain dan medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial
posterior. Saraf Kranial (CN) V diasosiasikan dengan pons
(Moore & Argur, 2013).
c. Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari
batang otak yang akan berlanjut menjadi medulla spinalis.
Medulla oblongata terletak juga di fossa kranial posterior. CN
IX, X, dan XII disosiasikan dengan medulla, sedangkan CN VI
dan VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla
(Moore & Argur, 2013).

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
4. Patofisiologi

Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia

infiltrasi leukosit atau melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan
edema. Beberapa hari atau minggu dari fase awal terjadi proses
liquefaction atau dinding kista berisi pus. Kemudian terjadi ruptur,
bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa
timbul meningitis. ( long,2016;193).
Abses otak (AO) dapat terjadi akibat penyebaran
perkontinuitatum dari fokus infeksi di sekitar otak maupun secara
hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seperti trauma
kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran
hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada
pertemuan substansia alba dan grisea; sedangkan yang
perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan
otak pada lobus tertentu. Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang
yang difus pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem,
perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik
perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi
nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu
rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan
yang nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama
kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan
dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter
sampai beberapa sentimeter (Price & Lorraine, 2012)

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
WOC

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala umum:
a. Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin tambah bila batuk dan
membungkuk.
b. Kejang.
c. Tanda-tanda peningkatan TIK: nyeri kepala, papil edema,
muntah.
d. Perubahan kepribadian.
e. Gangguan memori dan alam perasa.
Menurut lokasi tumor:
a. Lobus frontalis
Gangguan mental/ gangguan kepribadian ringan: depresi,
bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumentasi, gangguan
bicara.
b. Lobus oksipital
Kejang, gangguan penglihatan.
c. Lobus temporalis
Tinnitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan
otot wajah.
d. Lobus parietalis
Hilang fungsi sensorik, gangguan penglihatan.
e. Cerebellum
Papil edema, nyeri kepala, gangguan motorik, hiperekstremitas
sendi, hipotonia.
(Moore & Argur, 2013).

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran,
kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder
serta memberi informasi tentang sistem vaskuler.

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
b. MRI : Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor
didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang
menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan
c. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang
dalam dan untuk memberi dasar pengobatan seta informasi
prognosi.
d. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan
letak tumor
e. Elektroensefalografi (EEG) : Mendeteksi gelombang otak
abnormal. (Clark, 2015).

7. Penatalaksanaan

a. Terapi antibiotik. Kombinasi antibiotik dengan antibiotik

spektrum luas. Antibiotik yang dipakai: Penicilin, chlorampenicol
(chloramyetin) dan nafacillen (unipen). Bila telah diketahui
bakteri anaerob, metrodiazelo (flagyl) juga dipakai.
b. Surgery : aspirasi atau eksisi lengkap untuk evaluasi abses. (Long,
2016)

8. Komplikasi

Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif

anestesi narkotik danimobilitas. Echymosis dan edema periorbital
umumnya terjadi setelah pembedahanintracranial.

Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial

tergantung pada area pembedahan dan prosedur yang diberikan,
misalnya :
a. Kehilangan memory
b. Paralisis
c. Peningkatan ICP
d. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
e. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
f. Mental confusion
Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan
adalah komplikasimayor pembedahan intrakranial, dengan manifestasi
klinik :
a. Perubahan visual dan verbal
b. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan
dengan sakit kepala
c. Perubahan pupil
d. Kelemahan otot / paralysis
e. Perubahan pernafasan
Disamping terjadi komplikasi diatas, ada beberapa juga temuan
gangguan yang terjadiyaitu :
a. Gangguan fungsi neurologis.
Jika tumor otak menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan
pada serebelummaka akan menyebabkan pusing, ataksia
(kehilangan keseimbangan) atau gaya berjalan yang
sempoyongan dan kecenderunan jatuh ke sisi yang lesu, otot-
otot tidakterkoordinasi dan ristagmus ( gerakan mata berirama
tidak disengaja ) biasanyamenunjukkan gerakan horizontal.
b. Gangguan kognitif.
Pada tumor otak akan menyebabkan fungsi otak mengalami
gangguan sehinggadampaknya kemampuan berfikir,
memberikan rasional, termasuk proses mengingat,menilai,
orientasi, persepsi dan memerhatikan juga akan menurun.
c. Gangguan tidur & mood
Tumor otak bisa menyebabkan gangguan pada kelenjar pireal,
sehingga hormonemelatonin menurun akibatnya akan terjadi
resiko sulit tidur, badan malas, depresi,dan penyakit
melemahkan system lain dalam tubuh.
d. Disfungsi seksualitas

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
1) Pada wanita mempunyai kelenjar hipofisis yang mensekresi
kuantitas prolaktinyang berlebihan dengan menimbulkan
amenurrea atau galaktorea (kelebihan ataualiran spontan susu
2) Pada pria dengan prolaktinoma dapat muncul dengan impoten
si danhipogonadisme.
3) Gejala pada seksualitas biasanya berdampak pada hubungan
dan perubahan tingkatkepuasan. ( long,2016)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Data fokus pengkajian
1) Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit dan
askes.
2) Keluhan utama : Biasanya pasien dengan sol mengeluh nyeri
kepala disertai penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang : Biasanya pasien dengan sol
mengeluh demam, anoreksi dan malaise peninggian tekanan
intrakranial serta gejala nerologik fokal.
4) Riwayat penyakit dahulu : Biasanya pasien dengan sol pernah,
atau tidak menderita infeksi telinga (otitis media, mastoiditis) atau
infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses paru, empiema),
jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
5) Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Pengkajian meliputi kebiasaan pasien terhadap pemeliharaan
kesehatan baik sebelum atau sesudah sakit. Misalnya : kebiasaan
merokok, minum obat, alkohol,riwayat minum obat-obatan.
6) Pola Nutrisi/Metabolisme
Pasien mengalami penurunan nafsu makan, mual/muntah, nafsu
makan buruk/anoreksia dan ketidakmampuan untuk makan karena
penurunan nafsu makan.

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
Gejala : adanya anoreksia (kehilangan nafsu makan), adanya
penurunan berat badan, makanan yang disediakan hanya dimakan
¼ porsi. Tanda: turgor kulit buruk, kering / bersisik, massa otot
berkurang / lemak subkutan berkurang, IMT = (kekurangan BB
tingkat berat), Pasien tampak kurus.
7) Pola Eliminasi
Gejala : -
Tanda : Biasanya pasien dengan sol mengalami inkonteninsia dan
atau retensi.
8) Aktivitas / istirahat
Gejala : Biasanya pasien dengan sol mengalami malaise
Tanda : Biasanya pasien dengan sol mengalami Ataksia, masalah
berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
9) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : biasanya menurun
b) Kesadaran : biasanya somnolen
c) Tanda- tanda vital
Tekanan darah : Biasanya pasien dengan sol TD meningkat
Nadi : Biasanya pasien dengan sol menurun
Pernafasan : biasanya tinggi (> 24x/menit)
Suhu : biasanya karena adanya respon inflamasi suhu badan
pasien tinggi (>37oC)
d) Kepala
Mata : Biasanya pasien dengan sol konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (+), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), terdapat
photofobia
Hidung : biasanya nafas cuping hidung (-). deformitas (-),
polip (-), perdarahan (-), lendir (-), sumbatan (-)
Mulut : biasanya mukosa kering, terdapat vomiting, dan
terjadinya penurunan nervus menelan sehingga klien
dipasang NGT.

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
e) Leher : biasanya tampak simetris, limfonodi tidak teraba,
pembesaran kelenjar tiroid (-), terdapat kaku kuduk (+)
f) Dada
Gejala yang ditemukan biasanya cepat dan dangkal,
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, adanya
pernafasan cuping hidung, retraksi dada positif, adanya batuk
berdahak, ronki positif.
g) Abdomen
Inspeksi : biasanya datar, eritem (-), sikatrik (-)
Auskultasi : biasanya bising usus (+)
Perkusi : biasanya timpani kembung
Palpasi : biasanya nyeri tekan (+) regio kuadran kanan atas
h) Ektremitas
Superior : biasanya gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+),
udem (-/-), akral dingin, turgor menurun
i) Neurosensori
Gejala : Biasanya pasien dengan sol mengalami sakit kepala,
parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
Tanda : Biasanya pasien dengan sol penurunan status mental
dan kesadaran. Kehilangan memori, sulit dalam keputusan,
afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK), nistagmus,
kejang umum lokal.
j) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Biasanya pasien dengan sol pasien sakit kepala
mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher / pungung
kaku.
Tanda : Biasanya pasien dengan sol tampak terus terjaga,
menangis / mengeluh.
k) Keamanan
Gejala : Biasanya pasien dengan sol adanya riwayat ISPA /
infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga tengah, sinus abses

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, fungsi lumbal,
pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
kurangnya darah ke jaringan otak.
2) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK.
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kesadaran akibat tekanan pada serebelum (otak kecil).
4) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan bicara
terganggu
5) Ansietas

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan  Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral cerebral sensasi perifer)
berhubungan Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah
dengan  Mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
kurangnya darah status sirkulasi yang terhadap
ke jaringan otak ditandai dengan panas/dingin/tajam/tump
 Tekanan systole dan ul
diastole dalam - Monitor adanya paretese
rentang yang - Instruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
 Tidak ada ortostatik kulit jika ada lesi atau
hipertensi laserasi
 Tidak ada tanda- - Gunakan sarung tangan
tanda peningkatan untuk proteksi
tekanan intrakranial - Batasi gerakan pada
(tidak lebih dari 15 kepala, leher, dan
mmHg) punggung
 Mendemonstrasikan - Monitor kemampuan
kemampuan kognitif BAB
yang ditandai dengan - Kolaborasi pemberian
 Berkomunikasi analgetik
dengan jelas dan - Monitor adanya
tromboplebitis

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
sesuai dengan - Diskusikan mengenai
kemampuan penyebab perubahan
 Menunjukkan sensasi
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 Memproses
informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

2 Nyeri akut  Pain Level, Pain Management

berhubung-an  Pain Control, - Lakukan pengkajian
dengan  Comfort Level nyeri secara
peningkatan Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
TIK  Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi,
nyeri, mampu kualitas dan faktor
menggunakan teknik presipitasi
non farmakologi untuk - Observasi reaksi
mengurangi nyeri, nonverbal dari
mencari bantuan) ketidaknyamanan
 Melaporkan bahwa - Gunakan teknik
nyeri berkurang komunikasi terapeutik
dengan menggunakan untuk mengetahui
manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien
 Mampu mengenali - Kaji kultur yang
nyeri (skala, intensitas, mempengaruhi respon
frekuensi dan tanda nyeri
nyeri) - Evaluasi pengalaman
 Menyatakan rasa nyeri masa lampau
nyaman setelah nyeri - Evaluasi bersama pasien
berkurang dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
3 Hambatan  Joint Movement : Exercise therapy :
mobilitas fisik Active ambulation
berhubungan  Mobility Level - Monitoring vital sign
dengan  Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan
penurunan  Transfer dan lihat respon pasien
kesadaran akibat performance saat latihan
tekanan pada Kriteria Hasil : - Konsultasikan dengan
serebelum (otak  Klien meningkat terapi fisik tentang
kecil). dalam aktivitas fisik rencana ambulasi sesuai
 Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan
peningkatan mobilitas - Bantu klien untuk
 Memverbalisasikan menggunakan tongkat
perasaan dalam saat berjalan dan cegah
meningkatkan terhadap cedera
kekuatan dan - Ajarkan pasien atau
kemampuan berpindah tenaga kesehatan lain
 Memperagakan tentang teknik ambulasi
penggunaan alat bantu - Kaji kemampuan pasien
mobilisasi (walker) dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
- Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
4 Hambatan  Anxiety self control Communication
komunikasi  Coping Enhancement : Speech
verbal  Sensory function : Deficit
berhubungan hearing & vision - Gunakan penerjemah,
dengan bicara  Fear self control jika diperlukan
terganggu Kriteria Hasil : - Beri satu kalimat simple
 Komunikasi : setiap bertemu, jika
penerimaan, diperlukan
interpretasi dan - Konsultasikan dengan
ekspresi pesan, tulisan, dokter kebutuhan terapi
dan non verbal wicara
meningkat - Dorong pasien untuk
 Komunikasi ekspresif berkomunikasi secara
(kesulitan berbicara) : perlahan dan untuk
ekspresi pesan verbal mengulangi permintaan
dan atau non verbal - Dengarkan dengan penuh
yang bermakna perhatian
 Komunikasi reseptif - Berdiri didepan pasien
(kesulitan mendengar) ketika berbicara
: penerimaan - Gunakan kartu baca,
komunikasi dan kertas, pensil, bahasa
intrepretasi pesan tubuh, gambar, daftar
verbal dan/atau non kosakata bahasa asing,
verbal computer, dan lain-lain
 Gerakan terkoordinasi untuk memfasilitasi
: mampu komunikasi dua arah
mengkoordinasi yang optimal
gerakan dalam - Ajarkan bicara dari
menggunakan isyarat esophagus, jika
 Pengolahan informasi diperlukan
: klien mampu untuk - Beri anjuran kepada
memperoleh, pasien dan keluarga
mengatur, dan tentang penggunaan alat
menggunakan bantu bicara (misalnya,
informasi prostesi trakeoesofagus
 Mampu mengontrol dan laring buatan
respon ketakutan dan - Berikan pujian positive,
kecemasan terhadap jika diperlukan
ketidakmampuan - Anjurkan pada
berbicara pertemuan kelompok
- Anjurkan kunjungan
 Mampu memanajemen
keluarga secara teratur
kemampuan fisik yang
untuk member stimulus
dimiliki
komunikasi
 Mampu
- Anjurkan ekspresi diri
mengkomunikasikan
dengan cara lain dalam
kebutuhan dengan
menyampaikan informasi
lingkungan sosial
(bahasa isyarat)

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
 Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/2020
5 Ansietas  Anxiety self-control Anxiety Reduction
 Anxiety level (penurunan kecemasan)
 Coping - Gunakan pendekatan
Kriteria Hasil : yang menenangkan
 Klien mampu - Nyatakan dengan jelas
mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
mengungkapkan pasien
gejala cemas - Jelaskan semua prosedur
 Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan teknik - Pahami prespektif pasien
untuk mengontrol terhadap situasi stress
cemas - Temani pasien untuk
 Vital sign dalam memberikan keamanan
batas normal dan mengurangi takut
 Postur tubuh, - Dorong keluarga untuk
ekspresi wajah, menemani anak
bahasa tubuh dan - Lakukan back / neck rub
tingkat aktivitas - Dengarkan dengan penuh
menunjukkan perhatian
berkurangnya - Identifikasi tingkat
kecemasan kecemasan
- Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan

Ria Yuliana Putri│ 1913973

Keperawatan Dasar Profesi (KDP)