Chapter 37 : Pyoderma BAB 37 : Pioderma Gangrenosum

Gangrenosum Natanel Jourabchi & Gerald S.

Natanel Jourabchi & Gerald S. Lazarus
Lazarus Pioderma gangrenosum (PG)
Pyoderma gangrenosum (PG) is an adalah suatu kondisi kulit inflamasi
uncommon, chronic, neutrophilic yang tidak biasa, kronis, dan bersifat
inflammatory skin condition, with the neutrofilik, dengan varian ulseratif
classic ulcerative variant typically
klasik yang biasanya awalnya muncul
presenting initially as a painful nodule,
sebagai nodul yang nyeri, plak, atau
plaque, or pustule that enlarges and
pustul yang membesar dan pecah dan
breaks down to form a progressively
membentuk ulkus yang semakin
enlarging ulcer with raised, undermined,
membesar, mengecilkan, berbatas
violaceous borders and a surrounding
1,2 tegas dan terdapat zona eritema yang
zone of erythema. The lesions are
commonly very painful, develop a mengelilinginya. Lesi disertai nyeri,

cribriform appearance with healing, and dengan gambaran cribriformis dengan

tend to occur and recur in areas of trauma penyembuhan dan cenderung muncul
1,2
in up to 50% of cases. PG is believed kembali pada daerah setelah trauma
to occur in association with systemic hingga 50% kasus. PG diyakini
inflammation, and most reported cases terjadi berkaitan dengan peradangan
are associated with autoinflammatory or sistemik dan sebagian besar kasus
hematologic conditions, and typically yang dilaporkan terkait dengan
1,3-5
respond to immune suppression. PG kondisi autoinflamasi atau
most commonly presents as the classic hematologi dan biasanya merespons
ulcerative variant, but may also present as
imun supresan.1,3-5 PG paling sering
bullous, pustular, or vegetative variants.
muncul sebagai varian ulseratif
Unless otherwise specified, when we
klasik, tetapi juga bisa muncul
refer to PG in this text, we are referring to
sebagai varian bulosa, pustul, atau
the classic ulcerative variant.
vegetatif. Kecuali ditentukan lain,
ketika kita merujuk ke PG dalam teks
ini, kita merujuk pada varian ulseratif
klasik.
EPIDEMIOLOGY EPIDEMIOLOGI
PG is estimated to affect up to 10 PG diperkirakan terjadi hingga
cases per million people per year, and 10 kasus per juta orang per tahun, dan
represents up to 3% of chronic leg mewakili hingga 3% dari kasus ulkus
ulcer cases, but may occur anywhere pedis kronis, tetapi dapat terjadi di
on the body. PG has been reported in bagian tubuh mana saja. PG telah
people of all ages; most cases, dilaporkan terjadi pada orang-orang
however, present in the second to dari segala usia, kebanyakan kasus
sixth decades of life, with a possible ditemukan pada dekade kedua hingga
2,6
female predominance. keenam kehidupan dengan kejadian
di dominasi pada perempuan.2,6
DISEASE ASSOCIATIONS
Up to 70% of reported PG cases PENYAKIT YANG
are associated with a known BERHUBUNGAN
underlying systemic disease, such as Hingga 70% kasus PG yang
inflammatory bowel disease (IBD), dilaporkan berhubungan dengan
monoclonal gammopathy, penyakit sistemik, seperti penyakit
hematologic disease, inflammatory radang usus (IBD), gammopa
arthritis, malignancy, hidradenitis monoKlonal, penyakit hematologi,
suppurativa, and others, even though artritis inflamasi, keganasan,
PG may precede these disorders. PG hidradenitis supurativa, dan lain-
also has been associated with genetic lain, meskipun PG dapat mendahului
mutations, as part of a genetic gangguan ini. PG juga dikaitkan
syndrome such as the pyogenic dengan mutasi genetik sebagai
arthritis, PG, and acne (PAPA) bagian dari sindrom genetik seperti
syndrome, or without an identifiable artritis piogenik, PG, dan sindrom
7 akne (PAPA), atau tanpa gangguan
underlying disorder.
yang mendasarinya.7
Nearly one-third of PG cases are Hampir sepertiga kasus PG terkait
associated with IBD, with similar dengan IBD dengan frekuensi yang
frequency of both Crohn disease and sama pada penyakit Crohn dan
ulcerative colitis (UC), although ulcerative colitis (UC), meskipun
most of the Crohn disease cases have sebagian besar kasus penyakit Crohn
3,8
colonic involvement. melibatkan kolon.3,8
Paraproteinemia (monoclonal Paraproininemia (monoclonal
gammopathy) is seen in 10% of PG gammopathy) ditemukan pada 10%
9 kasus PG,9 paling sering
cases, most commonly
imunoglobulin A gammopathy
immunoglobulin A monoclonal
10 monoklonal. Keganasan hematologis
gammopathy. Hematologic
terjadi pada 7% kasus PG dengan
malignancy has been seen in up to
subtipe yang paling umum
7% of PG cases, with the most
dilaporkan adalah leukemia myeloid
common subtype reported being
akut dan sebagian besar kasus
acute myeloid leukemia and most
leukemia didahului oleh kelainan
cases of leukemia being preceded by
hematologis seperti sindrom
an hematologic abnormality such as
1,11
mielodisplastik.1, 11
Penyakit
myelodysplastic syndrome.
Mieloproliferatif, seperti polisitemia
Myeloproliferative diseases, such as
vera,12 trombositemia esensial,13 dan
12
polycythemia vera, essential myelofibrosis (agnogenik myeloid
13
thrombocythemia, and metaplasia),14,15 serta reaksi
myelofibrosis (agnogenic myeloid leukemoid,16 juga telah dikaitkan
14,15
metaplasia), as well as dengan PG.
16
leukemoid reaction, also have been
associated with PG.
There also have been fewer reports Ada juga lebih sedikit laporan PG
of PG associated with Hodgkin and terkait dengan limfoma Hodgkin dan
non-Hodgkin lymphomas, cutaneous non-Hodgkin, limfoma sel T kulit,
T-cell lymphoma, and solid dan neoplasma padat yang berasal
neoplasms originating in the breast, dari payudara, ovarium, vesika
ovaries, bladder, prostate, colon, urinaria, prostat, kolon, karsinoid, dan
9,17
carcinoid, and bronchus, although bronkus, walaupun signifikansi dari
the significance of these less- hubungan yang kurang sering ini
frequent associations is less certain. kurang pasti. Terdapat juga laporan
There also are reports of medications obat yang menginduksi PG, termasuk
inducing PG, including several cases beberapa kasus PG terkait dengan
of PG associated with granulocyte faktor stimulasi koloni granulosit (G-
colony-stimulating factor (G-CSF), CSF) yang diselesaikan setelah G-
which resolved after G-CSF was CSF dihentikan.18
18
discontinued. MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KUTANEUS
CLINICAL FEATURES
PG dapat diklasifikasikan secara
CUTANEOUS FINDINGS
morfologis sebagai lesi (a) ulseratif,
PG can be classified
(b) bulosa, (c) pustul, atau (d)
morphologically as being (a)
vegetatif. Meskipun beberapa pasien
ulcerative, (b) bullous, (c) pustular, or
mungkin menunjukkan lebih dari satu
(d) vegetative. Although some
variasi (misalnya, lesi pustular
patients may show more than 1
terisolasi sering terjadi pada pasien
variant (eg, isolated pustular lesions
dengan PG ulseratif), biasanya satu
frequently occur in patients with
varian PG mendominasi gambaran
ulcerative PG), usually 1 variant of
klinis dan pasien harus
PG dominates the clinical picture and
diklasifikasikan dengan yang sesuai.
the patient should be classified
accordingly.
 Ulcerative PG is the most
common and originally described
variant of PG. The most common
initial clinical lesion in a patient
with ulcerative PG is an intensely
painful erythematous papule,
pustule, or nodular furuncle (these
lesions are usually single but may be
multiple). They erupt on apparently
normal-looking skin, with the most
common site being the leg. The
enlarging initial lesion develops a
surrounding zone of erythema that
extends into the surrounding skin.
As it enlarges, the center
degenerates, necroses, and erodes,
converting it into an eroding ulcer
(Fig. 37-1), the development of
which is accompanied by an alarming
increase in pain. The ulcer often has
a bluish/violaceous undermined
edge and the base is covered with
purulent necrotic material.
Ulcerative PG may erode deeply
with exposure of muscle or tendon
1,2
in some cases.
PG ulseratif adalah varian PG
yang paling banyak dan telah
dideskripsikan sebelumnya. Lesi
klinis awal yang paling umum pada
pasien dengan PG ulseratif adalah
papul eritem, pustul, atau nodular
yang sangat nyeri (lesi ini biasanya
tunggal tetapi mungkin multipel).
Dapat pecah pada kulit yang tampak
normal dengan predileksi yang
paling sering adalah kaki. Lesi awal
yang membesar menimbulkan zona
eritema di sekitarnya yang meluas
ke kulit di sekitarnya. Saat lesi
semakin membesar, bagian
tengahnya berdegenerasi, nekrosis,
dan terkikis, mengubahnya menjadi
ulkus yang terkikis (Gbr. 37-1) yang
perkembangannya disertai dengan
peningkatan nyeri. Ulkus sering
memiliki tepi bawah berwarna
kebiruan dan dasar yang ditutupi
dengan bahan nekrotik purulen. PG
ulseratif dapat terkikis dalam dan
memaparkan otot atau tendon dalam
beberapa kasus. 1,2
Figure 37-1. A, B, Established lesion Gambar 37-1. A, B, Lesi
of classic ulcerative pyoderma Berkembang dari pioderma
gangrenosum showing well- gangrenosum ulseratif klasik yang
defined ulceration, undermining, menunjukkan ulserasi yang jelas,
and surrounding zone of erythema. merusak, dan terlihat zona eritema
di sekitarnya.

PG can also occur at the site of

trauma or surgery (Fig. 37-2), which Predileksi PG juga dapat terjadi di
is known as the pathergic bagian tubuh sering terkena trauma
phenomenon, where trauma or atau pembedahan (Gbr. 37-2) yang
irritation can induce exaggerated dikenal sebagai fenomena patergik di
1,2
flaring of PG. mana trauma atau iritasi dapat
menyebabkan pembakaran PG yang
berlebihan.
Figure 37-2. Pathergic pyoderma Gambar 37-2. Lesi pioderma
gangrenosum lesions occurring gangrenosum yang muncul di
along a thoracotomy scar site. Note sepanjang predileksi jaringan parut
central ulceration, violaceous torakotomi. Perhatikan ulserasi
borders, and peripheral rim of sentral, batas violaceous, dan tepi
erythema. perifer eritem.

Bullous PG (sometimes called PG bulosa (kadang-kadang

atypical PG) presents as a painful, disebut PG atipikal) muncul sebagai
rapidly expanding superficial lesi blister inflamasi superfisial yang
inflammatory blister that quickly nyeri dan berkembang cepat. Pada
erodes. In the early acute stage, the tahap penyakit akut, karakteristik
bullous nature of the lesion is bulosa tampak jelas, tetapi karena
evident, but because the roof of the bagian atas mengalami nekrosis yang
blister necroses rapidly, close cepat, pemeriksaan dekat pada
inspection of the border of perbatasan lesi diperlukan untuk
established lesions is necessary to mengungkapkan karakteristik bulosa
reveal its bullous nature (Fig. 37-3). (Gbr. 37-3). PG bulosa umumnya
Bullous PG is commonly associated dikaitkan dengan penyakit
with hematologic disease and most hematologi dan paling sering muncul
19
often appears on the upper limbs. pada tungkai atas.
 Figure 37-3. Bullous pyoderma Gambar 37-3. Lesi bulosa pioderma
gangrenosum lesion showing gangrenosum menunjukkan bagian
collapsed roof of blister and atas kolaps dan kualitas erosi
superficial erosive quality of the superfisial dari ulserasi berikutnya.
subsequent ulceration.

Varian PG ini mungkin menunjukkan

klinis dan histologis tumpang tindih
This variant of PG may show clinical
dengan sindrom Sweet (salah satu dari
and histologic overlap with Sweet
dermatosis neutropil yang sering
syndrome (one of the neutrophilic
dikaitkan dengan penyakit
dermatoses which is itself often
hematologi).
associated with hematologic disease).
Pustular PG (juga disebut erupsi
Pustular PG (also called the
pustular IBD) merupakan erupsi
pustular eruption of IBD) is a
general yang terjadi hampir secara
generalized eruption that occurs
eksklusif dalam keadaan eksaserbasi
almost exclusively in the setting of an
IBD akut (biasanya UC). Onsetnya
exacerbation of acute IBD (usually
dramatis dengan perkembangan
UC). Its onset is dramatic, with the
pustul multipel, besar, berbentuk
rapid development of multiple, large,
melingkar sampai oval yang nyeri dan
circular-to-oval, painful pustules on
predileksinya pda batang tubuh dan
the trunk and, to a lesser extent, the
pada tingkat lebih rendah seperti
face and limbs. Control of this
wajah dan anggota ekstremitas.
eruption is difficult without
Konttol erupsi ini sulit dilakukan
controlling the bowel disease, which
tanpa mengendalikan penyakit usus
may require resection of dis- eased
1,2 yang mungkin memerlukan reseksi
bowel in some cases.
usus dalam beberapa kasus. 1,2
 Vegetative PG (or superficial PG vegetatif (atau pioderma
granulomatous pyoderma) usually granulomatosa superfisial) biasanya
presents as a single furunculoid muncul sebagai nodul furuncel
nodule, abscess, plaque, or tunggal, abses, plak, atau ulkus
superficial ulcer, typically on the superfisial, biasanya predileksinya
trunk (Fig. 37-4). In contrast to the pada batang tubuh (Gambar 37-4).
other variants, this uncommon Berbeda dengan varian lainnya, varian
variant is gradual in its onset, mild yang tidak umum ini timbul secara
in the discomfort it generates, and bertahap, ringan, dan biasanya tidak
not usually associated with the terkait dengan adanya penyakit
presence of systemic disease. This sistemik. Bentuk PG ini biasanya
form of PG is usually more lebih responsif terhadap bentuk terapi
responsive to localized or mild sistemik lokal atau ringan daripada
forms of systemic therapy than the varian lainnya.
20
other variants. Gambar 37-4. Vegetatif Pioderma
Figure 37-4. Vegetative Gangrenosum — daerah indolen
pyoderma gangrenosum—an disertai inflamasi dan ulserasi kronis
indolent area of chronic selama berbulan-bulan.
inflammation and ulceration that
was present for months.

PG pasca operasi dan parastomal

Postoperative and parastomal PG dianggap sebagai contoh PG ulseratif
are considered to be examples of yang menunjukkan fenomena
ulcerative PG demonstrating the patergik.
1,2
pathergic phenomenon.
NONCUTANEOUS FINDINGS MANIFESTASI KLINIS NON
As the majority of PG cases are KUTANEUS
associated with, or precede, a Karena sebagian besar kasus PG
concurrent underlying systemic dikaitkan dengan penyakit sistemik
disease, a thorough history and yang mendasarinya, riwayat penyakit
physical examination is mandatory dan pemeriksaan fisik wajib
with a particular search for clinical dilakukan dengan pencarian khusus
and biologic markers of IBD, untuk penanda klinis dan biologis dari
inflammatory arthritis, hematologic IBD, penyakit radang sendi, penyakit
disease (monoclonal gammopathy hematologi (gammopathy
and other dyscrasias), hematologic monoklonal dan diskrasia lain),
malignancy, and internal malignancy. keganasan hematologi, dan
Additionally, The clinician should be keganasan internal. Selain itu dokter
aware that sterile neutrophilic harus menyadari bahwa infiltrasi
infiltration of internal organs (lung, neutrofilik steril dari organ internal
bone joints, CNS, cardiovascular (paru-paru, sendi tulang, SSP, sistem
system, intraabdomi nal viscera, eye) kardiovaskular, viseral
can occur in association with or even intraabdominal, dan mata) dapat
precede the onset of cutaneous PG.21 terjadi dan mendahului timbulnya PG
kulit.21
COMPLICATIONS
KOMPLIKASI
Active or poorly controlled
PG kulit yang aktif atau tidak
cutaneous PG causes significant
terkontrol menyebabkan morbiditas
morbidity, including severe pain, loss
yang signifikan, termasuk nyeri
of mobility, anemia of chronic
hebat, kehilangan mobilitas, anemia
disease, and complications from
akibat penyakit kronis, dan
therapeutic interventions. Many of the
komplikasi dari intervensi terapeutik.
treatments for PG must be
Banyak pengobatan untuk PG harus
administered for many months and
diberikan selama berbulan-bulan dan
may have significant side effects.
mungkin memiliki efek samping yang
signifikan.
For example, corticosteroids can Misalnya terapi kortikosteroid dapat
induce or worsen diabetes, menginduksi atau memperburuk
cyclosporine can induce or worsen diabetes, siklosporin dapat
renal dysfunction, and menginduksi atau memperburuk
immunotherapy can lead to disfungsi ginjal, dan imunoterapi
immunocompromise, which increases dapat menyebabkan
risk for infection by both common immunocompromise yang
and atypical microorganisms. meningkatkan risiko infeksi oleh
Consequently, close monitoring and mikroorganisme umum dan atipikal.
followup of patients is necessary. Konsekuensinya adalah dilakukan
Care must be taken to avoid pemantauan ketat dan tindak lanjut
trauma to the skin and elective pasien diperlukan.
surgery should be undertaken with Perawatan harus dilakukan untuk
caution because of the possibility of menghindari trauma pada kulit dan
inducing new PG lesions through the operasi elektif harus dilakukan
pathergic phenomenon. Additionally, dengan hati-hati karena kemungkinan
lack of recognition of the neutrophilic menginduksi lesi PG baru melalui
infiltration of internal organs in PG fenomena patergik. Selain itu
can lead to unnecessary surgical kurangnya rekognisi terhadap
1,22
procedures. infiltrasi neutrofilik organ internal
pada PG dapat menyebabkan
dilakukannya prosedur bedah yang
tidak perlu.
ETIOLOGY AND PATHOGENESIS ETIOLOGI DAN
The etiology of PG is unknown, PATOGENESIS
its pathogenesis is poorly understood,
Etiologi PG tidak diketahui,
and the mechanisms of its
patogenesisnya kurang dipahami, dan
pathophysiology likely differ
mekanisme patofisiologinya
depending on the associated
kemungkinan berbeda tergantung
underlying contributory disease. The
pada penyakit yang mendasarinya.
factors predisposing to, inciting, and
Faktor-faktor yang menjadi
regulating these abnormalities are
predisposisi dalam mengatur
likely multifactorial, including
abnormalitas ini multifaktorial,
genetic predisposition, paraimmune
termasuk predisposisi genetik,
7
and/or paraneoplastic phenomena, fenomena paraimmun dan / atau
which may cause increased sensitivity paraneoplastik,7 yang dapat
to or increased activity of, the menyebabkan peningkatan
immune response and inflammation. sensitivitas terhadap peningkatan
Interestingly, PG occurs in aktivitas respon imun dan inflamasi.
association with a broad spectrum of Menariknya, PG terjadi dalam
diseases, and yet they all lead to or kaitannya dengan spektrum penyakit
associate with the common phenotype yang luas, namun semuanya
of PG, lending to the hypothesis that mengarah ke fenotipe umum PG,
these diseases somehow converge on dipaparkan hipotesis bahwa penyakit
inflammatory pathways leading to ini entah bagaimana menyatu pada
aberrant neutrophil activity and jalur inflamasi yang mengarah pada
23
function. aktivitas dan fungsi neutrofil yang
menyimpang.23
Despite this similarity, there is Menariknya, PG terjadi dalam
variation in reports of the association kaitannya dengan spektrum penyakit
between the disease activity of PG and yang luas, namun semuanya
that of the underlying disease state. In mengarah ke fenotipe umum PG,
the setting of IBD, PG activity dipaparkan hipotesis bahwa penyakit
classically has been associated with ini entah bagaimana menyatu pada
the inflammatory process in the jalur inflamasi yang mengarah pada
bowel. According to the systematic aktivitas dan fungsi neutrofil yang
8
review of Agarwal et al, which menyimpang.23 Terlepas dari
included 60 patients, of whom 35 kesamaan ini, terdapat variasi
(58%) had active IBD and only 9 hubungan antara aktivitas penyakit
(15%) had inactive IBD at PG PG dan penyakit yang mendasarinya.
diagnosis (16 (27%) with IBD activity Pada IBD, aktivitas PG klasik telah
unspecified). While some have dikaitkan dengan proses inflamasi
reported no apparent association pada usus. Menurut tinjauan
between exacerbations of bowel sistematis Agarwal et al,8 pada 60
disease with worsening of the skin pasien di antaranya 35 (58%)
24,25 menderita IBD aktif dan hanya 9
lesions, there are multiple reports
(15%) menderita IBD tidak aktif pada
demonstrating healing of PG
diagnosis PG (16 (27%) dengan
following therapy for the diseased
aktivitas IBD tidak ditentukan.
bowel.
Sementara beberapa penelitian
melaporkan tidak ada hubungan yang
jelas antara eksaserbasi penyakit usus
dengan memburuknya lesi kulit,24,25
terdapat beberapa laporan yang
menunjukkan penyembuhan PG
setelah terapi penyakit usus yang
mendasarinya.
 12
Powell et al reported a case series Powell et al12 melaporkan
where PG lesions improved in all of 9 serangkaian kasus di mana lesi PG
9
patients with UC following total meningkat pada semua pasien
26 dengan UC setelah dilakukan
proctocolectomy, and Talansky et al
proktokolektomi total dan Talansky et
reported prompt PG skin healing
al26 melaporkan penyembuhan kulit
within 2 months after resection of
PG segera dalam dua bulan setelah
diseased bowel in 3 patients with
dilakukan reseksi usus pada tiga
severe ileocolitis, 1 with severe UC
pasien dengan ileokolitis berat, satu
and 1 with moderate UC. Notably,
pasien dengan UC berat dan satu
there also has been a case of PG
pasien UC sedang. Khususnya,
reported in a patient with UC 10 years
9 terdapat kasus PG yang dilaporkan
after proctocolectomy, which raises
pada pasien dengan UC 10 tahun
the question of whether there was any
setelah proktokolektomi,9 yang
remaining diseased bowel.
menimbulkan pertanyaan apakah
Improvement of bullous PG has
masih ada usus yang sakit.
been reported after treatment and
Perbaikan PG bulosa telah
remission of acute myeloid
27
dilaporkan setelah pengobatan dan
leukemia, which may be partially
remisi leukemia myeloid akut,27 yang
explained by the presence of a
mungkin sebagian dijelaskan oleh
leukemic cell infiltrate consisting of
adanya infiltrat sel leukemia yang
atypical myeloblasts discovered
terdiri dari mieloblas atipikal yang
within a PG skin sample from a
ditemukan dalam sampel kulit PG
patient with acute myeloid
dari sampel pasien leukemia mieloid
28
leukemia. akut.28
 Complete recovery of PG has Pemulihan total PG telah
been reported after successful dilaporkan setelah pengobatan
treatment of underlying hairy cell leukemia sel rambut berhasil dengan
29
leukemia with cladribine. menggunakan cladribine.29
Successful treatment of refractory Keberhasilan pengobatan PG refrakter
PG associated with renal cell terkait dengan karsinoma sel ginjal
carcinoma has been reported with telah dilaporkan dengan pemberian
ustekinumab, but only after excision ustekinumab, tetapi hanya setelah
30 dilakukan eksisi karsinoma.30
of the carcinoma.
MEDIATOR INFLAMASI DAN
INFLAMMATORY MEDIATORS AND
AKTIVITAS NEUTROFIL
ABERRANT NEUTROPHIL
Sel T penting dalam
ACTIVITY
T cells may be important in the perkembangan PG melalui berbagai
mekanisme, termasuk pensinyalan
development of PG through various
sitokin dan stimulus antigenik,31 dan
mechanisms, including cytokine
31 kemungkinan terlibat dalam beberapa
signaling and antigenic stimulus,
aktivitas neurofil. Marzano et al32
and are likely involved in some of the
mengamati biopsi kulit lesi dari 21
of the observed aberrant neu- trophil
32
pasien PG dan menemukan infiltrat
activity. Marzano et al looked at
pada tepi luka yang didominasi oleh
lesional skin biopsies from 21
sel T CD3 + dan makrofag CD163 +,
patients with PG and found wound
bersama dengan peningkatan tumor
edge infiltrates of predominately
necrosis factor-α (TNF-α), interleukin
CD3+ T cells and CD163+
(IL)-8 (poten neutrofil) agen
macrophages, along with increased
kemotaktik), IL-17 (sitokin
tumor necrosis factor-α (TNF-α),
proinflamasi;
interleukin (IL)-8 (potent neutrophil
chemotactic agent), IL-17
(proinflamma- tory cytokine;
stimulates the expression of IL-8 and merangsang ekspresi IL-8 dan G-
G-CSF), matrix metalloproteinase CSF), matriks metalloproteinase
(MMP)-2/MMP-9 (collagenase (MMP)-2 / MMP-9 (kerusakan
mediating tissue damage) in the jaringan mediasi kolagenase) pada
wound bed. dasar luka.
Based on the presence of a Berdasarkan adanya infiltrat
lymphocytic infiltrate at the active limfositik pada batas aktif lesi PG,
advancing border of PG lesions, it has telah dilaporkan bahwa aktivasi
been postulated that lymphocytic antigen limfositik terjadi dengan
antigen activation occurs with pelepasan sitokin dan rekrutmen
cytokine release and neutrophil neutrofil. Hal ini mungkin terjadi
recruitment. This may take place not tidak hanya di kulit tetapi juga di
only in the skin but also in other jaringan lain, seperti paru-paru, usus,
tissues, such as the lung, intestine, and dan persendian.33 Neutrofil berperan
33
joints. Neutrophils are thought to penting dalam PG berdasarkan
play a significant role in PG based on infiltrat dermal kaya neutrofil pada
the prominent neutrophil-rich dermal Spesimen patologi PG dan respon
infiltrate in PG pathology specimens, PG terhadap obat antineutrofil
and PG response to antineutrophil seperti dapson. Beberapa penelitian
medications like dapsone. Multiple telah melaporkan kelainan pada
studies have reported abnormalities in kemotaksis neutrofil, pensinyalan,
neutrophil chemotaxis, signaling, and dan perdagangan pada pasien dengan
4,34,35 PG.4,34,35
trafficking in patients with PG.
Kelainan neutrofil ini dan
These neutrophil abnormalities,
dominasi neutrofil pada histologi
and the predominance of neutrophils
juga memberikan PG tempat di
on histology, also give PG a place
antara spektrum yang lebih luas dari
among the broader spectrum of
dermatosis neutrofilik,
neutrophilic dermatoses,
which include Sweet syndrome yang meliputi sindrom sweet
(acute febrile neutrophilic (dermatosis neutrofilik demam akut),
dermatosis), Behçet disease, penyakit Behçet, dermatitis
dermatitis herpetiformis, and herpetiformis, dan hidradenitis ekrin
neutrophilic eccrine hidradenitis. neutrofil . Selain neutrofilia dermal,
Besides dermal neutrophilia, other gambaran umum lainnya yang
common features these conditions dimiliki oleh kondisi ini termasuk
share include an associated kelainan yang mendasarinya,
underlying disorder, similarities in kesamaan dalam perawatan, dan
treatment, and a tendency for kecenderungan untuk patergi, dalam
pathergy, in some more than others beberapa hal lebih dari yang lain
(PG, Sweets, Behçet, dermatitis (PG, Permen, Behçet, dermatitis
7
herpetiformis). herpetiformis) .7
TNF-α plays an important role TNF-α berperan penting dalam
in production of proinflammatory produksi sitokin proinflamasi yaitu
cytokines, including IL-1, IL-6, IL-8, IL-1, IL-6, IL-8, dan interferon-γ, dan
and interferon-γ, and has been shown telah terbukti menstimulasi dan
to stimulate and enhance neutrophil meningkatkan degranulasi neutrofil
degranulation and superoxide dan produksi superoksida.36-38 TNF-
36-38 α, IL-6, dan peningkatan reseptor IL-
production. TNF-α, IL-6, and
2 terlarut telah dilaporkan pada
soluble IL-2 receptor elevation has
pasien PG, dengan kadar serum yang
been reported in a patient with PG,
berkorelasi dengan aktivitas ulkus.
with serum levels correlating with
Selain peningkatan pada PG, IL-8
ulcer activity.39 In addition to being
juga telah terbukti menyebabkan
increased in PG, IL-8 also has been
ulserasi serupa pada xenografts kulit
shown to cause similar ulceration in
manusia yang ditransfeksi dengan
human skin xenografts transfected
40
rekombinan IL-8 manusia.40
with recombinant human IL-8.
 41
Guenova et al found elevated Guenova et al41 menemukan
expression of IL-23 by polymerase peningkatan ekspresi IL-23 dengan
chain reaction in a PG lesion pemeriksaan polymerase chain
compared with normal skin, which is reaction (PCR) dalam lesi PG
significant because IL-23 plays an dibandingkan dengan kulit normal
important role in driving yang mana hasilnya signifikan
inflammation associated with IL-17 karena IL-23 berperan penting dalam
production and neutrophil mendorong terjadinya inflamasi
recruitment. Additionally, patients yang terkait dengan produksi IL-17
with the PAPA syndrome and some dan rekrutmen neutrofil. Selain itu
variants have been found to have pasien sindrom PAPA dan beberapa
increased production of IL-1β and varian telah ditemukan mengalami
42,43 peningkatan produksi IL-1β dan IL-
IL-18.
18.42,43
GENETICS
Uncovering genetic associations GENETIK
Mengungkap hubungan genetik
with PG is important as it can
dengan PG penting karena dapat
provide a better understanding of the
memberikan pemahaman yang lebih
pathophysiology of PG and help
baik tentang patofisiologi PG dan
elucidate new targets for treatment.
membantu mencari target
PG has been reported in association
pengobatan baru. PG telah
with systemic diseases, genetic
dilaporkan terkait dengan penyakit
mutations and syndromes, or in
sistemik, mutasi dan sindrom
isolation. The systematic review of
genetik, atau dalam isolasi. Tinjauan
syndromes and genetic mutations
sistematis sindrom dan mutasi
associated with PG by DeFilip- pis et
44 genetik yang terkait dengan PG
al included 823 cases of PG, and
diteliti oleh DeFilipis et al44 pada
revealed 31 (3.8%) cases of PAPA
823 kasus PG dan mengungkapkan
syndrome and its variants,
sebanyak 31 (3,8%) kasus sindrom
PAPA dan variannya,
 2 (0.2%) patients with 2 (0,2%) pasien dengan mutasi pada
mutations in Janus kinase (JAK) 2, Janus kinase ( JAK) 2, 3 (0,4%)
3 (0.4%) patients with mutations in pasien dengan mutasi pada
methylenetetra- hydrofolate Methylenetetrahydrofolate
reductase (MTHFR) who developed Reductase (MTHFR) yang
PG-like ulcerations, and 14 (1.7%) mengakibatkan ulserasi mirip-PG,
familial cases with no specific dan 14 (1,7%) kasus familial tanpa
reported mutations, in addition to mutasi yang spesifik, selain itu
cases associated with IBD, terdapat kasus yang dikaitkan
polyarthritis, and hematologic dengan IBD , poliartritis, dan
disease. The PAPA syndrome, which penyakit hematologi. Sindrom
is an autosomal dominant disorder, PAPA yang merupakan kelainan
has been linked to mutations in the dominan autosomal dihubungkan
pro- line-serine-threonine dengan mutasi pada protein
phosphatase interacting protein berinteraksi 1 serine-treonin
1(PSTPIP1; also known as CD2 fosfatase pengobatan (PSTPIP1),
antigen-binding protein 1 juga dikenal sebagai gen pengikat
[CD2BP1]) gene on chromosome protein antigen CD2 1 [CD2BP1])
15q, encoding PST- PIP1, which pada kromosom 15q, penyandian
binds to pyrin and regulates the PST-PIP1 yang berikatan dengan
inflammasome. Mutations in pirin dan mengatur inflammasom.
PSTPIP1 lead to decreased Mutasi pada PSTPIP1 menyebabkan
inhibition of the inflammasome and penurunan penghambatan
increased production of IL-1β and inflammasom dan meningkatkan
IL-18, which can result in the produksi IL-1β dan IL-18 yang dapat
42,43
inflammation seen with PAPA. menyebabkan inflamasi yang terlihat
pada PAPA.42,43
 Variations of the PAPA Variasi sindrom PAPA telah
syndrome have been described in dijelaskan dalam literatur, termasuk
the literature, including PAPASH sindrom PAPASH (arthritis piogenik
syndrome (pyogenic sterile steril, PG, akne kistik, dan
arthritis, PG, cystic acne, and hidradenitis supuratif) yang timbul
hidradenitis suppurativa), which karena adanya mutasi missense
45
results from an E277D missense E277D pada gen PSTPIP1,
mutation in the PSTPIP1 gene,45 sindrom PASH (PG, akne, dan
PASH syndrome (PG, acne, and hidradenitis supuratif), yang
suppurative hidradenitis), which dihasilkan dari peningkatan
results from an increased CCTG pengulangan mikrosatelit CCTG
microsatellite repeat in the promoter pada daerah promotor PSTPIP1 serta
46 variasi lainnya.46
region of PSTPIP1, as well as
JAK adalah tirosin kinase
other variations.
intraseluler yang diperlukan untuk
JAKs are intracellular tyrosine
diferensiasi sel, proliferasi, dan
kinases that are needed for cell
apoptosis. Mutasi pada JAK dapat
differentiation, proliferation, and
menyebabkan gangguan inflamasi
apoptosis. Mutations in JAKs can
dan mieloproliferatif, serta terkait
cause inflammatory and
dengan kasus PG. Menariknya, jalur
myeloproliferative disorders, and
ini diaktifkan oleh G-CSF, TNF-α,
also have been associated with cases
ILs, dan interferon.
of PG. Interestingly, the pathway is
Beberapa lokus genetik spesifik
activated by G-CSF and TNF-α, as
44 terkait dengan suseptibilitas IBD
well as ILs and interferons.
ditemukan berkorelasi dengan
Some specific genetic loci linked
kejadian PG.47
to IBD susceptibility have been
found to correlate with the
47
development of PG.
 47
Weizman et al reviewed 5756 Weizman et al47 meneliti 5756
patients with IBD using genome- pasien IBD dengan menggunakan
wide association data and described data asosiasi genom-lebar dan
several genes associated with mendeskripsikan beberapa gen yang
susceptibility to IBD that were terkait dengan risiko terhadap IBD
significantly associated with PG, yang secara signifikan juga terkait
including IL8RA (a mediator of dengan PG, yaitu IL8RA (mediator
neutrophil migration), MUC17, migrasi neutrofil), MUC17, MMP24,
MMP24, WNK2, DOCK9, PRDM1, WNK2, DOCK9, PRDM1, dan
22 NDIFIP1,22 di samping lokus
and NDIFIP1, in addition to other
genetik lain yang terkait dengan IBD
genetic loci associated with IBD and
dan PG, seperti GPBAR1, TIMP3,
PG, such as GPBAR1, TIMP3, and
44 dan TRAF31P2.44
TRAF31P2.
PENGARUH HORMON
HORMONAL INFLUENCES
Terdapat laporan timbulnya
There are reports of
flare pramenstruasi yang terkait
premenstrual flares associated with
dengan beberapa kondisi
several dermatologic conditions such
dermatologis seperti hidradenitis
as hidradenitis suppurativa and acne
supuratif dan akne vulgaris. Literatur
vulgaris; the medical literature
medis menjelaskan peran positif
describes a positive role of estrogen
estrogen dan peran androgen negatif
and a negative role of androgens, or
atau aktivasi reseptor androgen
androgen receptor acti- vation, in
dalam penyembuhan luka kulit.
cutaneous wound healing. Jourabchi
48
Jourabchi et al48 melaporkan kasus
et al reported a case of PG with
PG dengan timbulnya flare
premenstrual flares that was
pramenstruasi yang dikontrol dengan
controlled with use of a combined
penggunaan kontrasepsi oral
oral contraceptive and antiandrogen
kombinasi dan antiandrogen (etinil
48
(ethinyl estradiol/drospirenone). estradiol / drospirenone).48
Interestingly, hidradenitis suppurativa Menariknya, hidradenitis
and acne are known to occur with PG supuratif dan akne diketahui terjadi
in some patients, suggesting a related bersamaan dengan PG pada beberapa
pathophysiologic mechanism. pasien sehingga menunjukkan
Additionally, PG, hidradenitis mekanisme patofisiologis terkait.
suppurativa, and acne have some other Selain itu PG, hidradenitis supuratif,
overlapping features, including dan akne memiliki beberapa
elevated IL-17 and TNF-α in lesional karakteristik klinis lain yang tumpang
skin, and positive response to TNF-α tindih, termasuk adanya peningkatan
22,49,50
inhibitors. IL-17 dan TNF-α pada kulit lesi dan
respons positif terhadap inhibitor
DIAGNOSIS
TNF-α.22,49,50
PG is currently diagnosed
DIAGNOSIS
clinically and, very importantly, after
PG saat ini didiagnosis secara
excluding other potential causes for
klinis dan sangat penting, setelah
the skin manifestations (especially
mengeluarkan penyebab potensial
infectious causes such as atypical
lainnya terhadap manifestasi kulit
mycobacteria and deep fungal
(terutama penyebab infeksi seperti
infections) as no specific serologic,
mikobakteria atipikal dan infeksi
histologic, or genetic markers have
jamur dalam) karena belum ada
yet been found.
ditemukan penanda serologis,
DIAGNOSTIC ALGORITHM histologis, atau genetika spesifik yang
Because there are no specific terkait.
diagnostic tests for PG, the following ALGORITMA DIAGNOSTIK
criteria are proposed to help make the Karena tidak ada tes diagnostik
diagnosis of PG, which requires the spesifik untuk PG, kriteria berikut
fulfillment of both major criteria and diusulkan untuk membantu
1,3,7,22
at least 2 minor criteria: menegakkan diagnosis PG, yang
mana harus terpenuhi dua kriteria
utama dan setidaknya dua kriteria
minor: 1,3,7,22
Major criteria: Kriteria Mayor :
a. Sudden onset of a painful lesion a. Onset tiba-tiba timbulnya lesi yang
with the characteristic morphology nyeri dengan morfologi khas yang
described in “Cutaneous Findings” dijelaskan pada bagian
section in a patient who does not “Manifestasi Klinis Kutaneus”
have fever, significant toxemia, or pada pasien yang tidak mengalami
relevant drug intake. demam, toksemia signifikan, atau
b. Histopathologic exclusion of asupan obat yang relevan.
significant vasculitis, malignancy, b. Eksklusi histopatologis dari
and infective organisms by special vaskulitis yang signifikan,
histologic studies/stains and keganasan, dan organisme infektif
negative tissue cultures, as well as dengan pemeriksaan histologi
exclusion of significant vascular khusus / pewarnaan dan kultur
stasis/occlusion by appropriate jaringan negatif, serta eksklusi
studies. stasis / oklusi vaskuler yang
signifikan dengan pemeriksaan
Minor criteria that are supportive
yang sesuai.
of the diagnosis are as follows:
a. Occurrence in an individual with Kriteria minor yang mendukung
systemic disease, as described in diagnosis sebagai berikut :
“Disease Associations” section. a. Kejadian pada individu dengan
b. Classic histologic PG findings. penyakit sistemik, seperti yang
(Note: In patients who have dijelaskan dalam bagian “Penyakit
received systemic corticosteroids, yang Berhubungan”.
the presence of neutrophils may be b. Temuan PG histologis klasik.
blunted and mononuclear cells may (Catatan: Pada pasien yang telah
instead predominate). menerima kortikosteroid sistemik,
bisa tidak ditemukan neutrofil dan
sel mononuklear yang
mendominasi).
c. Rapid reduction of pain and
inflammation on initiation of high-
dose systemic corticosteroid
therapy and rapid ulcer healing
response to high-dose systemic
corticosteroid therapy with a 50%
decrease in ulcer size within 1
month.
d. History suggestive of pathergy or
a clinical finding of cribriform
scarring.
c. Terjadi penurunan progresif rasa
nyeri dan inflamasi pada
permulaan terapi kortikosteroid
sistemik dosis tinggi dan respon
penyembuhan ulkus cepat terhadap
terapi kortikosteroid sistemik dosis
tinggi dengan 50% penurunan
ukuran ulkus dalam satu bulan.
d. Riwayat sugestif patergik atau
adanya manifestasi jaringan parut
cribriformis.

Providers must be aware that Praktisi harus menyadari bahwa

many patients may present months or banyak pasien dapat datang berbulan-
years after initial development of skin bulan atau bertahun-tahun setelah
manifestations, while taking or having timbul manifestasi kulit awal saat
tried various medications, including mengambil atau telah diberikan
systemic corticosteroids or other berbagai obat, termasuk
immunosuppressants, and kortikosteroid sistemik atau
consequently may not present with imunosupresan lainnya dan akibatnya
the classic clinical findings or mungkin tidak ditemukan manifestasi
diagnostic criteria. Consequently, klinis yang khas sehingga sulit
obtaining a detailed history is crucial memenuhi kriteria diagnosis.
to making the appropriate diagnosis. Konsekuensinya, praktis harus
memperoleh riwayat penyakit yang
terperinci untuk membuat diagnosis
yang tepat.
SUPPORTIVE STUDIES PEMERIKSAAN PENUNJANG
HISTOPATHOLOGIC STUDIES AND PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI,
INFECTIOUS STAINS AND PEWARNAAN INFEKSI, DAN
CULTURES KULTUR
The histopathologic changes in the Perubahan histopatologi pada
skin are not diagnostic but can be kulit bukan kriteria didiagnostik,
highly suggestive of PG. Pathologic tetapi bisa sangat mengarahkan ke
changes must be considered in view of diagnosis PG. Perubahan patologi
the total clinical picture. The harus dipertimbangkan mengingat
microscopic changes that are seen gambaran klinis total. Perubahan
depend on (a) the clinical variant of PG mikroskopis yang terlihat tergantung
(ulcerative, bullous, pustular, or pada (a) varian klinis PG (ulseratif,
vegetative), (b) the timing of the biopsy, bulosa, pustul, atau vegetatif), (b)
and (c) the site of the biopsy relative to waktu biopsi, dan (c) lokasi biopsi
the inflammatory process. relatif terhadap proses inflamasi.
An incisional wedge skin biopsy Biopsi kulit insisi wedge harus
should be taken from the edge of the diambil dari tepi lesi PG, berhati-hati
PG lesion, taking care to sample a untuk mengambil sampel sebagian
portion of normal skin progressing kulit normal yang berkembang dari
through the border into the area of tepi ke area peradangan aktif agar
active inflammation, to allow the didapat berbagai pola histologis yang
various histologic patterns to be dapat dibedakan. Jaringan yang
discerned. The excised tissue should dieksisi kemudian dibagi dengan satu
then be divided with one section bagian (jaringan segar) yang dikirim
(fresh tissue) sent for bacterial untuk dilakukan kultur bakteri, kultur
culture, mycobacterial culture with mikobakteri dengan apusan, dan
smear, and fungal culture with kultur jamur dengan mikroskopi, dan
microscopy, and the other portion sent bagian lainnya dikirim dalam cairan
in formalin for histologic evaluation formalin untuk dilakukan evaluasi
requesting hematoxylin, histologi dengan pewarnaan
hematoksilin,
and eosin preparation with periodic dan eosin dengan asam periodik –
acid–Schiff, Giemsa, Fite, Gram, and Schiff, Giemsa, Fite, Gram, dan
other stains considered relevant. If an pewarnaan lainnya yang dianggap
incisional biopsy is not possible, two relevan. Jika biopsi insisi tidak bisa
4-mm punch biopsies may be dilakukan, maka dapat dilakukan dua
performed instead. biopsi punch empat mm. Pemeriksaan
Immunofluorescence studies may imunofluoresensi dapat menunjukkan
show positive perivascular staining in pewarnaan perivaskular positif pada
lesional skin, which may be kulit lesi sekunder akibat inflamasi
secondary to profound inflammation; yang berat, tidak diperlukan untuk
it is not required for diagnostic tujuan diagnostik dan dapat
purposes and can be omitted unless dihilangkan kecuali dicurigai
vasculitis is suspected in the vaskulitis sebagai diagnosis
differential diagnosis. Because PG can diferensial. Karena PG dapat
be complicated by secondary infection diperumit oleh infeksi sekunder
with the organisms mentioned above dengan organisme yang disebutkan di
nonhealing PG or recurring PG atas PG yang tidak sembuh atau PG
should be rebiopsied to exclude yang berulang harus dibiopsi ulang
superimposed infection. untuk menyingkirkan superimpos
The location of the biopsy within infeksi yang terjadi.
the lesion is particularly important as Lokasi biopsi di dalam lesi sangat
biopsies taken from the center of penting karena biopsi yang diambil
established lesions may have dari central lesi bisa jadi memiliki
different findings from biopsies taken temuan yang berbeda dari biopsi yang
from peripheral skin. A marked diambil dari kulit perifer. Infiltrasi
perivascular lymphocytic infiltration limfositik perivaskular yang ditandai
may be seen in biopsies taken from the dapat dilihat pada biopsi yang diambil
“zone” or area of erythema that dari "zona" atau area eritem yang
surrounds active lesions of ulcerative mengelilingi lesi aktif pada PG
PG. ulseratif.
Lymphocytes may be seen to infiltrate Limfosit dapat terlihat menginfiltrasi
vessel walls with intramural and dinding pembuluh darah dengan
intravascular fibrin deposition indikasi deposisi fibrin intramural dan
indicative of vascular damage intravaskular dari pembuluh darah
(sometimes called lymphocytic yang rusak (kadang-kadang disebut
vasculitis). Abscess formation with limfositik vaskulitis). Pembentukan
intense dermal neutrophilic abses dengan infiltrasi neutrofilik
infiltration may extend to the dermal yang intens dapat meluas ke
panniculus and areas of tissue panikulus dan ke area nekrosis
necrosis, dominating the histologic jaringan sehingga mendominasi
findings in biopsies taken from central temuan histologis dalam biopsi yang
areas of ulcerative PG lesions. diambil dari sentral lesi PG ulseratif.
Histologic examination of Leukositoklasis bukan
lesional skin from a patient with merupakan temuan yang menonjol
bullous PG will show a subepidermal dan meskipun kadang-kadang bukti
or intraepidermal bulla with overlying leukositoklastik vaskulitis terlihat
epidermal necrosis and marked upper dekat dengan central nekrotik,
dermal edema with prominence of merupakan karakteristik minor dan
neutrophils. dianggap sekunder terhadap
perubahan inflamasi yang intens
dibandingkan kejadian utama.
Pemeriksaan histologi lesi kulit pasien
PG bulosa akan menunjukkan bulla
subepidermal atau intraepidermal
dengan nekrosis epidermis di atasnya
dan edem kulit dengan neutrofil yang
menonjol.
Biopsy of pustular PG will show a Biopsi PG pustul akan menunjukkan
dense dermal neutrophilic infiltration adanya infiltrasi neutrofilik dermal
(often centered about a follicle) with yang padat (sering berpusat pada
subepidermal edema and infiltration folikel) dengan edem subepidermal
of neutrophils into the epidermis with dan infiltrasi neutrofil pada lapisan
subcorneal aggregations. Vegetative epidermis dengan agregasi
PG is characterized histologically by subkornea. PG vegetatif ditandai
the presence of secara histologi dengan adanya
pseudoepitheliomatous hyperplasia, hiperplasia pseudoepiteliomatosus,
sinus tract formation, and the presence pembentukan saluran sinus, dan
of palisading granulomas in the setting adanya granuloma palisade di dalam
of focal dermal neutrophilic abses neutrofilik pada lapisan dermal
3,7,38
abscesses. fokal.3,7,38

LABORATORY TESTING TES LABORATORIUM

All patients with PG should have Semua pasien PG harus
these tests performed: full blood cell menjalani tes laboratorium antara lain
count with differential white cell hitung sel darah lengkap dengan
count; complete metabolic panel; hitung sel darah putih diferensial;
erythrocyte sedimentation rate; panel metabolisme lengkap; laju
autoantibody screen (including sedimentasi eritrosit; skrining
antinuclear antibodies, anti-Ro/La autoantibodi (termasuk antibodi
antibodies); rheumatoid factor; antinuklear, antibodi anti-Ro / La);
antiphospholipid antibody screen; faktor reumatoid; skrining antibodi
antineutrophilic cytoplasmic antifosfolipid; antibodi sitoplasma
antibodies; serum protein antineutrofilik; pemeriksaan
electrophoresis and immunofixation elektroforesis dan imunofiksasi
studies; and chest radiography. protein serum; dan foto X ray toraks.
VASCULAR STUDIES PEMERIKSAAN VASKULER
All patients with leg ulcers Semua pasien dengan ulkus pedis
should have venous reflux studies harus menjalani pemeriksaan refluks
performed to rule out significant vena untuk menyingkirkan adanya
venous insufficiency and deep venous insufisiensi vena yang signifikan dan
thrombosis, in addition to ankle/toe trombosis vena dalam, di samping
brachial index studies to rule out pemeriksaan indeks brakialis untuk
ischemia as an underlying cause for menyingkirkan adanya iskemia
the ulceration. sebagai penyebab yang mendasari
ulserasi.
OTHER INVESTIGATIONS
In most patients, the following PEMERIKSAAN LAINNYA
additional tests may are warranted: Pada kebanyakan pasien,
endoscopy (upper and/or lower pemeriksaan tambahan berikut
gastrointestinal) to rule out often- mungkin diperlukan: endoskopi (GI
associated IBD; careful examination atas dan / atau bawah) untuk
of peripheral blood morphology menyingkirkan adanya IBD;
when indicated, and if any pemeriksaan hati-hati terhadap
abnormality is found, bone marrow morfologi darah tepi saat
aspirate examination should be diindikasikan, dan jika terdapat
performed; ultrasound of abdomen kelainan yang ditemukan,
(including liver/spleen/aorta); and pemeriksaan aspirasi sumsum tulang
computed tomography for harus dilakukan; pemeriksaan
visualization of the thorax, abdomen, ultrasonografi abdomen (termasuk
and pelvis. Figure 37-5 outlines hati / limpa / aorta); dan pemeriksaan
other directed investigations. computed tomography untuk
visualisasi toraks, abdomen, dan
pelvis. Gambar 37-5 menguraikan
pemeriksaan terarah lainnya.
Figure 37-5. Approach to the patient with pyoderma gangrenosum. cANCA,
cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic anti-body; pANCA, perinuclear
antineutrophil cytoplasmic antibody; PCR, polymerase chain reaction.

Gambar 37-5. Pendekatan Diagnosis pioderma gangrenosum. cANCA, antibodi

sitoplasmik sitoplasma antineutrofil; pANCA, antibodi sitoplasma antineutrofil
perinuklear; PCR, polymerase chain reaction.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DIFERENSIAL DIAGNOSIS
The differential diagnosis to be Diferensial diagnosis yang harus
considered in a patient with PG is dipertimbangkan pada pasien PG
51
extensive. Different variants of PG sangat luas. Variasi yang berbeda dari
(ulcerative, bullous, vegetative, PG (ulseratif, bulosa, vegetatif,
pustular) suggest alternative pustul) menunjukkan diagnosis
diagnoses, and the occurrence of PG alternative dan kejadian PG pada
at certain cutaneous sites raises predileksi kulit tertentu menimbulkan
further diagnostic issues for the masalah diagnostik lebih lanjut bagi
clinician, as shown in Table 37-1. dokter seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 37-1.
CLINICAL COURSE AND
PROGNOSIS PROGNOSIS
The prognosis depends on the Prognosis tergantung pada varian
PG variant; the age and sex of the PG, usia dan jenis kelamin pasien,
patient; presence of underlying adanya penyakit sistemik yang
systemic disease and other mendasarinya, kondisi komorbiditas
comorbid conditions; and the type, lainnya, jenis, dosis, dan durasi terapi
dosage, and duration of therapy yang diperlukan untuk
required to bring the disease under mengendalikan penyakit. PG ulseratif
control. Classic ulcerative PG is a klasik merupakan penyakit berulang
chronic recurrent disease with a kronis dengan morbiditas dan
significant morbidity and mortality. mortalitas yang signifikan. Pasien
Patients with this variant who are dengan varian ini yang berusia lebih
older than 65 years of age and male dari 65 tahun dan pasien pria
patients seem to have a worse tampaknya memiliki prognosis yang
prognosis. lebih buruk.
Patients with vegetative PG Pasien dengan PG vegetatif umumnya
generally have a good prognosis, and memiliki prognosis yang baik dan
compared to classic PG, vegetative dibandingkan dengan PG klasik, lesi
PG lesions are more likely to heal PG vegetatif lebih mudah sembuh
without the use of oral tanpa menggunakan kortikosteroid
20
corticosteroids. Parastomal PG oral.20 Parastomal PG memiliki
has a good prognosis, often prognosis yang baik, sering berespon
responding to topical or intralesional terhadap terapi steroid topikal atau
steroid therapy. Patients with intralesi. Pasien PG pustular sering
pustular PG often have complete mengalami remisi lengkap dari lesi
remission of their cutaneous lesions kulit mereka jika IBD berat yang
if the severe IBD that usually biasanya menyertai varian ini
accompanies this variant is dikontrol. Pasien PG bulosa yang
controlled. Patients with bullous PG memiliki kelainan hematologis terkait
who have an associated hematologic memiliki prognosis yang buruk.
disorder have a poor prognosis. The Terjadinya PG bulosa pada pasien
onset of bullous PG in a patient dengan polisitemia rubra vera yang
with stable polycythemia rubra vera stabil telah dilaporkan untuk
has been reported to herald the onset menandai timbulnya perubahan
30,38,52 leukemia.30,38,52
of leukemic change.
PENATALAKSANAAN
MANAGEMENT
Memahami konteks PG terjadi sangat
Understanding the context in
penting dalam memutuskan
which PG is occurring is crucial in
pendekatan pengobatan yang tepat.
deciding on proper treatment
Karakteristik PG yang tidak dapat
approach. The unpredictable nature of
diprediksi dan keagresifannya
PG and its variable aggressiveness in
bervariasi pada masing-masing pasien
individual patients necessitate a
memerlukan pendekatan pengobatan
flexible approach to treatment.
yang fleksibel.
Therapeutic agents must be adapted to Agen terapi harus disesuaikan dengan
the patient’s physiologic state keadaan fisiologis pasien (kehamilan,
(pregnancy, old age, renal disease, usia tua, penyakit ginjal, diabetes,
diabetes, immunosuppressed status, status imunosupresi, dll) dan juga
etc) and also with their underlying dengan keadaan penyakit terkait yang
associated disease state. Although the mendasarinya. Meskipun perjalanan
course of the underlying disease does penyakit yang mendasarinya tidak
not always correlate with PG flares, selalu berkorelasi dengan adanya
its treatment can result in flare PG, pengobatannya dapat
improvement of PG. Systemic menghasilkan peningkatan PG.
steroids and/or cyclosporine may be Terapi Steroid sistemik dan / atau
effective in controlling PG regardless siklosporin efektif dalam
of the underlying disease state, but PG mengendalikan PG terlepas dari
often requires combination therapy penyakit yang mendasarinya, tetapi
and multiple medication trials to PG sering memerlukan terapi
achieve healing, and in these cases kombinasi dan beberapa uji obat
the underlying disease state should untuk mencapai penyembuhan dan
be used to help guide medication dalam kasus ini keadaan penyakit
selection and treatment approach. yang mendasarinya harus digunakan
Adequate rest, efficient pain untuk membantu dalam pemilihan
relief, and appropriate therapy for any obat dan pendekatan pengobatan.
comorbidities (venous stasis disease, Istirahat yang cukup, pemberian
diabetes, congestive heart failure with obat anti nyeri yang efisien, dan
fluid overload, etc) that affect healing terapi yang tepat untuk semua
are also pivotal in the overall komorbiditas (penyakit stasis vena,
management strategy of a patient with diabetes, gagal jantung kongestif
PG. dengan kelebihan cairan, dll.) yang
mempengaruhi penyembuhan juga
penting dalam strategi
penatalaksanaan bagi pasien PG.
 Jika ada penyakit sistemik lain,
diperlukan kerja sama yang erat
If other systemic illnesses are present,
dengan dokter spesialis penyakit
close collaboration with an internal
dalam dan dokter spesialis terkait.
medicine specialist and pertinent
subspecialty physicians is needed. FARMAKOTERAPI
Pedoman pengobatan definitif
MEDICATIONS
untuk PG tidak ada, sebagian karena
Definitive treatment guidelines
PG terkait dengan berbagai penyakit
for PG do not exist, partly because
yang mendasari tampaknya
PG associated with different
berperilaku berbeda dan juga karena
underlying diseases seems to behave
ada kekurangan data dalam literatur.
differently, and also because there is
Pendekatan pengobatan didasarkan
a paucity of data in the literature.
pada imunoterapi terarah yang
Approach to treatment is based on
diarahkan untuk mengurangi
directed therapeutic
peradangan dan meningkatkan
immunomodulation to decrease
penyembuhan. Pilihan pengobatan
inflammation and promote healing.
tergantung pada keparahan PG dan
Choice of treatment depends on the
bila mungkin juga harus berusaha
severity of the PG, and when
untuk mengobati kondisi yang
possible should also attempt to treat
mendasari pasien (misalnya,
the patient’s underlying condition
infliximab untuk pasien dengan IBD
(eg, infliximab for patients with IBD
dan metotreksat untuk pasien dengan
and methotrexate for patients with
rheumatoid arthritis).
rheumatoid arthritis).
PG ringan dengan ulkus dangkal
Mild PG with small shallow ulcers
or a plaque of vegetative PG may respond kecil atau plak PG vegetatif berespon

to topical class I corticosteroids dengan terapi kortikosteroid kelas I

(clobetasol propionate 0.05%), topikal (clobetasol propionate
intralesional corticosteroids, or a 0,05%), kortikosteroid intralesi, atau
calcineurin inhibitor such as tacrolimus inhibitor kalsineurin seperti
0.1%, with twice-a-day application. takrolimus 0,1%, dengan diolsekan
dua kali sehari.
First-line therapy for more severe or Terapi lini pertama untuk PG yang
extensive PG is systemic lebih berat atau ekstensif adalah
glucocorticoids. We typically begin dengan glukokortikoid sistemik.
treatment at 1 to 2 mg/kg of oral Biasanya memulai pengobatan
prednisone daily, with a maximum dengan satu hingga dua mg / kg
dose of 150 mg/day. For very prednison oral setiap hari dengan
aggressive disease, intravenous pulse dosis maksimum 150 mg / hari. Untuk
methylprednisone 1 g/day for 3 to 5 penyakit yang sangat agresif,
days can be helpful as initial therapy, diberikan metilprednison intravena
followed by daily oral pulsasi satu gram/ hari selama tiga
glucocorticoids.1,53,54 sampai lima hari dapat membantu
Response to systemic sebagai terapi awal diikuti oleh
glucocorticoids is typically rapid, glukokortikoid oral harian.1,53,54
typically halting progression within 1 Respon terhadap terapi
to 2 weeks. Because long-term glukokortikoid sistemik biasanya
therapy is associated with significant cepat, biasanya menghentikan
adverse effects, slow glucocorticoid perkembangan dalam satu sampai dua
taper should begin once progression minggu. Karena terapi jangka panjang
of PG has stopped. Simultaneously dikaitkan dengan efek samping yang
beginning a steroidsparing adjunctive signifikan, tapering glukokortikoid
agent (eg, cyclosporine, dapsone, and lambat harus dimulai setelah
infliximab) can help prevent flares progresifitas PG telah berhenti.
while tapering. Secara simultan memulai terapi
tambahan steroid (misalnya,
siklosporin, dapson, infliximab) dapat
membantu mencegah flare saat
tapering.
Oral cyclosporine is an alternative Siklosporin oral adalah pengobatan
first-line treatment for patients who lini pertama alternatif untuk pasien
cannot tolerate systemic yang tidak dapat mentoleransi terapi
glucocorticoids and is also used as glukokortikoid sistemik dan juga
adjunctive therapy. digunakan sebagai terapi tambahan.
A multicenter, parallel group, Sebuah penelitian multisenter,
observer blind, randomized, kelompok paralel, pengamatan buta,
controlled trial comparing oral acak, uji coba terkontrol
prednisolone 0.75 mg/kg/day with membandingkan terapi prednisolon
cyclosporine 4 mg/kg/day for PG oral 0,75 mg / kg / hari dengan
found comparable effectiveness siklosporin 4 mg / kg / hari untuk PG,
55
between the 2 groups. Adverse hasilnya ditemukan efektivitas yang
effects include renal toxicity and sebanding antara dua kelompok.55
hypertension, which must be Efek sampingnya adalah toksisitas
monitored, and recommended time ginjal dan hipertensi yang harus
course for treatment is less than 1 dipantau dan waktu pengobatan yang
year. 55,56 Systemic glucocorticoids disarankan adalah kurang dari satu
and cyclosporine are rapid acting, tahun.55,56 Terapi Glukokortikoid
which makes them ideal for initial sistemik dan siklosporin adalah
therapy, whereas some of the other tindakan cepat yang membuatnya
therapies can take weeks for cocok untuk terapi awal, sedangkan
therapeutic effect and are better suited beberapa terapi lain dapat memakan
as adjunctive or maintenance therapy, waktu berminggu-minggu untuk
especially for severe cases. It is not mendapatkan efek terapi dan lebih
uncommon for severe cases of PG to cocok sebagai terapi tambahan atau
require combination therapy to pemeliharaan, terutama untuk kasus
control the condition while yang berat. Tidak jarang untuk kasus
minimizing side effects from therapy. PG berat membutuhkan terapi
kombinasi untuk mengontrol penyakit
sambil meminimalkan efek samping
dari terapi.
TABLE 37-1. Differential Diagnosis of Pyoderma Gangrenosum.
TABEL 37-1. Diferensial Diagnosis Pioderma Gangrenosum.
Table 37-2. Outlines Additional Therapies. Note that most of these medications
require specific baseline laboratory test results, close monitoring for adverse
effects, care to prevent drug interactions, and caution for immunosuppression.
Maintenance therapy should be continued until there is complete wound healing
and then slowly tapered off. In addition, patients with ulcerative PG have a
significant risk of relapse, so long-term followup is required, and some patients
require longterm maintenance therapy.

Tabel 37-2. Menguraikan Terapi Tambahan. Catatan bahwa sebagian besar obat-
obatan ini memerlukan hasil tes laboratorium dasar spesifik, pemantauan ketat akan
efek sampingnya, pengobatan untuk mencegah interaksi obat, dan kehati-hatian
akan imuno supresan. Terapi pemeliharaan harus dilanjutkan sampai terjadi
penyembuhan luka total dan kemudian perlahan-lahan berkurang. Selain itu pasien
dengan PG ulseratif memiliki risiko kekambuhan yang signifikan sehingga
diperlukan tindak lanjut jangka panjang dan beberapa pasien memerlukan terapi
pemeliharaan jangka panjang.
UNRESPONSIVE PYODERMA PIODERMA GANGRENOSUM
GANGRENOSUM AND TIDAK BERESPON DENGAN
TREATMENT TERAPI DAN PERTIMBANGAN
CONSIDERATIONS TERAPINYA
When PG is not responding to Ketika PG tidak berespon dengan
treatment, or if healing stalls, the terapi, atau jika penyembuhan
provider must reassess the case: berhenti, praktisi harus menilai
Is there an uncontrolled comorbidity kembali kasus ini:
(eg, venous stasis, vascular ischemia, 1. Apakah ada komorbiditas yang
diabetes) that is inhibiting wound tidak terkontrol (misalnya, stasis
healing and needs to be addressed? vena, iskemia vaskular, diabetes)
1. Is there a new superimposed yang menghambat penyembuhan
infection that needs workup and luka dan perlu ditangani?
treatment? 2. Apakah ada infeksi superimpos
2. And if so, should another biopsy be baru yang perlu dilakukan
performed for pan-culture? pemeriksaan dan diberikan
3. Is there a better, more directed pengobatan? Dan jika demikian,
medication that should be tried? haruskah dilakukan biopsi lain
In patients with refractory or untuk pan-kultur?
difficult-to-treat PG, genetic analysis 3. Apakah ada obat yang lebih baik
can be considered and may help atau lebih terarah yang harus
identify better directed therapy. dicoba?
Pada pasien dengan PG yang sulit
diobati, analisis genetik dapat
dipertimbangkan dan dapat
membantu mengidentifikasi terapi
terarah yang lebih baik.
 44
DeFilippis et al reviewed the DeFilippis et al44 meninjau literatur
published literature regarding yang diterbitkan mengenai sindrom
syndromes and genetic mutations dan mutasi genetik yang terkait
associated with PG, and found that dengan PG dan menemukan bahwa
PG responded to different treatments PG menanggapi pengobatan yang
depending on the underlying disease berbeda tergantung pada proses
process. For example, cases with the penyakit yang mendasarinya. Sebagai
PAPA syndrome and variants with contoh kasus dengan sindrom PAPA
increased IL-1β improved with the dan varian dengan IL-1β meningkat
anti–IL-1 β monoclonal antibody dengan pemberian anti-IL-1 β
canakinumab, the IL-1 receptor antibodi monoklonal canakinumab,
antagonist anakinra, and TNF-α antagonis reseptor IL-1 anakinra, dan
inhibitors, whereas a case of inhibitor TNF-α, sedangkan kasus
polycythemia vera with JAK2 polisithemia vera dengan mutasi
mutation responded to the JAK2 berespon dengan terapi
JAK1/JAK2 inhibitor ruxolitinib, and inhibitor JAK1 / JAK2 inhibitor
PG-like cases with MTHFR ruxolitinib, dan kasus mirip PG
mutations (whose pathway relies on dengan mutasi MTHFR (yang
vitamins B6 , B9 , and B12 ) improved jalurnya bergantung pada vitamin B6,
with B-vitamin therapy. 44 B9, dan B12) membaik dengan
pemberian terapi vitamin B.44
WOUND CARE PERAWATAN LUKA
The location, morphology, size, Lokasi, morfologi, ukuran, dan
and depth of each lesion should be kedalaman lesi harus dicatat (dengan
recorded (with photography) on fotografi) pada presentasi dan ulasan
presentation and subsequent review to selanjutnya untuk membantu
help monitor course. The cutaneous memantau perjalanan penyakit. Lesi
lesions of PG are usually extremely kulit PG biasanya sangat lunak
tender so cleansing should be carried sehingga pembersihan luka harus
out daily with tepid sterile saline or a dilakukan setiap hari dengan cairan
mild antiseptic solution. Silver salin steril hangat atau larutan
sulfadiazine 1% cream is usually antiseptik ringan. Krim perak
soothing when applied to the sulfadiazin 1% biasanya
ulcerated lesions of PG and may menyejukkan ketika diaplikasikan
facilitate granulation tissue formation pada lesi ulserasi PG dan dapat
while also inhibiting bacterial growth. memfasilitasi pembentukan jaringan
A nonadhesive dressing should be granulasi dan juga menghambat
applied over the lesion and held in pertumbuhan bakteri. Pembalut non
place with a crêpe elasticized bandage adesif harus dioleskan di atas lesi dan
wrapped firmly, but not tightly, over ditahan dengan balutan elastis crêpe
it. yang dibungkus dengan kuat, tetapi
Some patients, particularly those tidak dengan ketat.
with superficial lesions, obtain Beberapa pasien terutama yang
significant relief with the use of memiliki lesi superfisial mendapatkan
hydrocolloid dressings, which can be bantuan signifikan dengan
left on for 2 to 3 days and“melt” into penggunaan pembalut hidrokoloid
the lesion. yang dibiarkan selama dua hingga
tiga hari dan "meleleh" ke dalam lesi.
Careful instruction to the patient and Instruksi yang hati-hati untuk pasien
nurse is important to ensure dan perawat penting untuk
compliance and to avoid the use of memastikan kepatuhan pemberian
irritants such as chemical desloughing obat dan untuk menghindari
agents, caustics (such as silver penggunaan bahan iritan seperti
nitrate), or dressings such as gauze bahan kimia desloughing, kaustik
impregnated with soft paraffin and/or (seperti perak nitrat), atau pembalut
antibacterial agents that may adhere seperti kasa yang diresapi dengan
to the ulcer base. A variety of bacteria parafin lunak dan / atau agen
may be cultured from the wound antibakteri yang mungkin melekat ke
surface, but these usually represent dasar ulkus. Berbagai bakteri dapat
contaminants and directed antibiotic dikultur dari permukaan luka, tetapi
therapy is not required unless there biasanya mewakili kontaminan dan
are clinical signs of incipient cellulitis terapi antibiotik diarahkan tidak
around the wound. diperlukan kecuali ditemukan tanda-
PROCEDURES tanda klinis selulitis baru di sekitar
Debridement must not be performed luka.
aggressively and skin grafting should
PROSEDUR
be avoided if possible because of
Debridemen tidak boleh
pathergy and the risk of inducing new
dilakukan secara agresif dan grafting
PG lesions at the donor sites. Cultured
kulit harus dihindari jika
tissue allografts/auto-grafts and the
memungkinkan karena adanya
use of bovine collagen matrix have
patergik dan risiko menginduksi lesi
been reported to be useful in patients
PG baru di lokasi donor. Allograft /
in whom the disease is controlled but
auto-cangkok jaringan yang dikultur
re-epithelialization incomplete.67
dan penggunaan matriks kolagen
bovin telah dilaporkan bermanfaat
pada pasien yang penyakitnya
terkontrol tetapi epitelisasi ulang
tidak sempurna.
COUNSELING EDUKASI
The patient should be given Pasien harus diberikan harapan
realistic expectations of the speed of yang realistis tentang kecepatan
recovery likely in this disease. Thus, pemulihan yang mungkin terjadi pada
although lesions develop and evolve penyakit ini. Dengan demikian
within days, the healing process can meskipun lesi berkembang dan
take weeks to months. berevolusi dalam beberapa hari,
proses penyembuhan dapat
PREVENTION/SCREENING
berlangsung berminggu-minggu
A patient who has had a history
hingga berbulan-bulan.
of PG should be advised to avoid
trauma to the skin as there is the PENCEGAHAN DAN
possibility of precipitating a new SKRINING
lesion through the pathergic Seorang pasien yang memiliki
phenomenon. If such patients have to riwayat PG harus disarankan untuk
undergo surgery, they should have menghindari trauma pada kulit karena
close supervision by a dermatologist trauma memicu lesi baru melalui
of their postoperative course. Patients fenomena patergik. Jika pasien harus
with a history of aggressive PG may menjalani operasi, maka harus dalam
warrant a course of systemic steroids pengawasan ketat oleh dokter kulit
during and for a period (2 weeks or pasca operasi. Pasien dengan riwayat
longer) postoperatively to prevent the PG yang agresif dapat memerlukan
development of new PG lesions, and terapi steroid sistemik selama periode
subcuticular sutures should be used pasca operasi (dua minggu atau lebih)
where possible. untuk mencegah perkembangan lesi
PG baru dan jahitan subkutikular
harus digunakan jika memungkinkan.
Patients with a history of PG and
Crohn disease who are to have an
ileostomy should be warned about the
possible development of parastomal
PG lesions, and to try to avoid
irritation to the area to help prevent
pathergy.
ACKNOWLEDGMENTS
We give special thanks to the
authors of the prior version of this
chapter, Frank C. Powell, Bridget C.
Hackett, and Daniel Wallach.
Pasien dengan riwayat penyakit PG
dan Crohn yang harus menjalani
ileostomi harus diperingatkan tentang
kemungkinan perkembangan lesi PG
parastomal dan untuk menghindari
iritasi pada area tersebut sehingga
membantu mencegah patergik.
UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengucapkan terima kasih
khusus kepada penulis versi
sebelumnya dari bab ini, Frank C.
Powell, Bridget C. Hackett, dan
Daniel Wallach.