SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : ………………..
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAH KARYAWAN RS ……………….. MENYATAKAN

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN
SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS
PROKLAMASI KARAWANG YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RS …………….., MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR
ATAU BERHENTI BEKERJA.

RENGASDENGKLOK, …….2014
SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)

SAKSI :

TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG
TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI
RUMAH SAKIT ………….. MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR
DARI RUMAH SAKIT …………

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN

PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI ………… TANGGAL ………. TAHUN 2014, SAYA DIREKTUR RUMAH
SAKIT ...................., TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA
BERKAS REKAM MEDIS RS ………… UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI
SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH
BEBERAPA ORANG SAKSI.

Jakarta, ……….2014
DIREKTUR RS ……….

TTD

(NAMA JELAS)

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS) (NAMA JELAS)