ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY P.P.

(18 TAHUN),
G1P0A0, DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG LDS

RUMAH SAKIT SILOAM MANADO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Warouw S. Raymond Ganda

01503180330

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara terutama di negara

berkembang, sebagian besar disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklampsia, sepsis dan

komplikasi abortus. Deteksi dini dan pencegahan komplikasi dapat menurunkan angka

kematian dan kesakitan ibu serta bayi baru lahir. Lamanya persalinan sangat penting untuk

kelangsungan hidup ibu dan bayinya, karena risiko morbiditas dan mortalitas dapat

meningkat secara signifikan jika komplikasi muncul. Sejalan dengan target Sustainable

Development Goals-3, yaitu memastikan kehidupan yang sehat dan mempromosikan

kesejahteraan untuk semua usia, agenda global World Health Organization bahkan

memperluas fokus mereka untuk memastikan bahwa perempuan dan bayinya tidak hanya

selamat dari komplikasi persalinan jika terjadi, tetapi juga bahwa mereka berkembang dan

mencapai potensi penuh mereka untuk kesehatan dan kehidupan. Persalinan bersih, aman

dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan

kematian. Jika semua tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu mencegah atau

mendeteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi; menerapkan asuhan persalinan secara

tepat guna dan waktu, dan segera melakukan rujukan, maka ibu dan bayi baru lahir akan

terhindar dari ancaman kesakitan dan kematian. (Kurniarum, 2016) (WHO, 2018)

Terlepas dari banyak perdebatan dan penelitian yang telah berlangsung selama

beberapa tahun, konsep "normalitas" dalam persalinan dan melahirkan tidak universal atau

standar. Telah terjadi peningkatan yang substansial selama dua dekade terakhir dalam
penerapan berbagai praktik untuk memulai, mempercepat, mengakhiri, mengatur atau

memantau proses fisiologis persalinan, dengan tujuan meningkatkan keamanan dan

kemudahan persalinan bagi perempuan. Peningkatan proses medikasi persalinan ini

cenderung mengintervensi kemampuan wanita itu sendiri untuk melahirkan dan berdampak

negatif pada pengalaman persalinannya. (WHO, 2018)

Proses persalinan dipengaruhi tiga faktor berupa passage (jalan lahir), passanger

(janin), dan power (kekuatan). Persalinan dapat berjalan dengan normal apabila ketiga

faktor terpenuhi dengan baik. Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali

penting pada ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah

proses persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk

mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan

dalam proses persalinan. (Kurniarum 2016)

2. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari asuhan

keperawatan persalinan normal.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal.

b. Mampu menemukan masalah keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.
 d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

3. Manfaat Penelitian

a) Memberikan pengetahuan tentang fisiologi persalinan

b) Memberikan pengetahuan mengenai asuhan keperawatan proses persalinan normal

c) Memberikan pengetahuan tentang komplikasi persalinan yang dapat terjadi

sehingga dalam praktik keperawatan dapat mencegah komplikasi tersebut serta

mampu menanganinya dengan baik.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Teori

Persalinan Fisiologis

a. Pengertian

1) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam

uterus ke dunia luar. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses

pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir

spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18 jam,

tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. (Jannah, 2015)

2) Persalinan adalah bagian dari proses melahirkan sebagai respons terhadap kontraksi

uterus, segmen bawah uterus teregang dan menipis, serviks berdilatasi, jalan lahir

terbentuk dan bayi bergerak turun ke bawah melalui rongga panggul.

(Hanretty,2014)
 3) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat

hidup ke dunia luar dari dalam Rahim melalui jalan lahir dengan LBK atau dengan

tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang

umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. (Mochtar, 2013)

Teori Penyebab Mulainya Persalinan

Selama ini dipercaya ada banyak faktor yang memegang peranan dan bekerjasama

sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori yang dikemukakan adalah: penurunan kadar

progesteron, teori oxitosin, keregangan otot-otot, pengaruh janin, dan teori prostaglandin.

Beberapa teori yang menyebabkan mulainya persalinan adalah sebagai berikut :

1) Penurunan Kadar Progesteron

Progesterone menimbulkan relaxasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara

kadar progesterone dan estrogen dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar

progesteron menurun sehingga timbul his. Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur

kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, dan pembuluh darah

mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan,

sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oxitosin. Akibatnya otot rahim mulai

berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.

2) Teori Oxitosin

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan

keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim,

sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Di akhir kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga oxytocin bertambah dan meningkatkan aktivitas otot-otot rahim

yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tanda-tanda persalinan.

3) Keregangan Otot-otot.

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah

melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Seperti

halnya dengan vesica urinaria dan gaster, bila dindingnya teregang oleh isi yang

bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan

rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim

makin rentan. Contoh, pada kehamilan ganda sering terjadi kontraksi setelah

keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan.

4) Pengaruh Janin

Kelenjar hipofisis dan kelenjar suprarenal janin ternyata juga memegang peranan

karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa, karena tidak

terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan maturasi janin,

dan induksi (mulainya ) persalinan.

5) Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang

dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi

salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa

prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extra amnial

menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Pemberian

prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil

konsepsi dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap sebagai pemicu terjadinya

 persalinan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik

dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu hamil, sebelum melahirkan atau

selama persalinan.

Tanda-tanda Persalinan

1) Tanda pendahuluan persalinan berupa

 Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul.

 Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun.

 Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

 Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi lemah

uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.

 Serviks menjadi lembek; mulai mendatar; dan sekresinya bertambah, mungkin

bercampur darah (bloody show). (Mochtar, 2013)

2) Tanda Pasti Persalinan meliputi:

- Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

- Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan- robekan

kecil pada serviks.

- Kadang-kadang, ketuban pecah dengan sendirinya.

- Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan,

1) Faktor Power (Kekuatan)

Power adalah kekuatan janin yang mendorong janin keluar. Kekuatan yang

mendorong janin keluar dalam persalinan ialah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi

diafragma dan aksi dari ligament, dengan kerja sama yang baik dan sempurna. (Oxorn,

2010)

2) Faktor Passenger (Bayi)

Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin,yang meliputi

sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah janin, dan posisi janin.

(Rohani, 2011)

3) Faktor Passage (Jalan Lahir)

Passage atau faktor jalan lahir dibagi atas :

 Bagian keras : tulang-tulang panggul (rangka panggul).

 Bagian lunak : otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligamentligament. (Asrinah,

2010)

4) Faktor Psikis

Psikis ibu bersalin sangat berpengaruh dari dukungan suami dan anggota keluarga

yang lain untuk mendampingi ibu selama bersalin dan kelahiran anjurkan merreka

berperan aktif dalam mendukung dan mendampingi langkah-langkah yang mungkin

akan sangat membantu kenyamanan ibu, hargai keinginan ibu untuk didampingi, dapat

membantu kenyamanan ibu, hargai keinginan ibu untuk didampingi. (Rukiyah, 2009)

5) Posisi Ibu (Positioning)

 Posisi ibu dapat memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Perubahan

posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa

nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. (Sondakh, 2013)

Tahap Persalinan

Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu:

a. Kala I

Pada kala I persalinan dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya

kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebakan perubahan pada serviks hingga

mencapai pembukaan lengkap, fase Kala I Persalinan terdiri dari Fase Laten yaitu

dimulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4cm, kontraksi mulai teratur

tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik, tidak terlalu mules; Fase aktif dengan tanda-

tanda kontraksi diatas 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik atau lebih dan mules,

pembukaan 4cm hingga lengkap, penurunan bagian terbawah janin, waktu pembukaan

serviks sampai pembukaan lengkap 10 cm, fase pembukaan dibagi menjadi 2 fase, yaitu

fase laten : berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat sampai

mencapai pembukaan 3 cm.

Fase aktif : dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi lamanya 2 jam dengan

pembukaan 3 menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal lamanya 2 jam dengan pembukaan

4 menjadi 9 cm, fase deselerasi lamanya 2 jam pembukaan dari 9 sampai pembukaan

lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam dengan pembukaan 1 cm

per jam, pada multigravida 8 jam dengan pembukaan 2 cm per jam.

 Komplikasi yang dapat timbul pada kala I yaitu : ketuban pecah dini, tali pusat

menumbung, obstrupsi plasenta, gawat janin, inersia uteri. (Rukiyah, 2009)

b. Kala II

Gejala dan tanda kala II, telah terjadi pembukaan lengkap tampak bagian kepala

janin melalui pembukaan introitus vagina, ada rasa ingin meneran saat kontraksi, ada

dorongan pada rectum atau vagina, perinium terlihat menonjol, vulva dan springter ani

membuka, peningkatan pengeluaran lendir dan darah. Dimulai dari pembukaan lengkap

(10 cm) sampai bayi lahir.

Fisiologi kala II :

1) His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 -100 detik, datangnya tiap 2-3

menit

2) Ketuban biasanya pecah pada kala ini ditandai dengan keluarnya cairan

kekuningkuningan sekonyong-konyong dan banyak

3) Pasien mulai mengejan

4) Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul,

perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka

5) Pada puncak his, bagian kecil kepala nampak di vulva dan hilang lagi waktu his

berhenti, begitu terus hingga nampak lebih besar. Kejadian ini disebut “Kepala

membuka pintu”

6) Pada akhirnya lingkaran terbesar kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak bisa

mundur lagi, tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada di bawah

symphisis disebut “Kepala keluar pintu”

7) Pada his berikutnya dengan ekstensi maka lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut

pada commissura posterior. Saat ini untuk primipara, perineum biasanya akan robek

pada pinggir depannya karena tidak dapat menahan regangan yang kuat tersebut

8) Setelah kepala lahir dilanjutkan dengan putaran paksi luar, sehingga kepala

melintang, vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga

dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

9) Pada his berikutnya bahu belakang lahir kemudian bahu depan disusul seluruh

badan anak dengan fleksi lateral, sesuai dengan paksi jalan lahir

10) Setelah anak lahir, sering keluar sisa air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban

pecah, kadang-kadang bercampur darah.

11) Lama kala II pada primi  50 menit pada multi  20 menit

Komplikasi yang dapat timbul pada kala II yaitu : eklamsi, kegawatdaruratan janin,

tali pusat menumbung, penurunan kepala terhenti, kelelahan ibu, persalinan lama,

ruptur uteri, distocia karena kelainan letak, infeksi intra partum, inersia uteri, tanda-

tanda lilitan tali pusat. (Rukiyah, 2009)

c. Kala III

Batasan kala III, masa setelah lahirnya bayi dan berlangsungnya proses pengeluaran

plasenta. Tanda-tanda pelepasan plasenta : terjadi perubahan bentuk uterus dan tinggi

fundus uteri, tali pusat memanjang atau menjulur keluar melalui vagina atau vulva,

adanya semburan darah secara tiba-tiba kala III, berlangsung tidak lebih dari 30menit.

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat beberapa

menit kemudian uterus berkontraksi lagi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 menit-15 menit setelah bayi lahir dan

keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta, disertai

pengeluaran darah.

Komplikasi yang dapat timbul pada kala III adalah perdarahan akibat atonia uteri,

retensio plasenta, perlukaan jalan lahir, tanda gejala tali pusat. (Rukiyah, 2009)

d. Kala IV

Dimulainya dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

Komplikasi yang dapat timbul pada kala IV adalah sub involusi dikarenakan oleh uterus

tidak berkontraksi, perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir,

sisa plasenta. (Sondakh, 2013)

BAB 3
LAPORAN KASUS (ASKEP)
Nama Mahasiswa : Warouw S. Raymond Ganda……………………………

NIM : 0150318830……………………………………………………………

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019.………………………………………………………………

Ruangan / RS : LDS/SHMN…………………………………………………………………………

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA

1. Inisial pasien : P.P.

2. Usia : 18 thn
3. Status perkawinan : Belum Menikah
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Belum bekerja
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Jaga VII Kel. Tombatu Satu Kecamatan Tombatu
Minahasa Tenggara, SULUT
8. Inisial Suami :-
9. Usia :-
10. Agama :-
11. Pekerjaan :-
12. Pendidikan terakhir : -
13. Alamat :-

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : 163 cm /76 kg /65 kg

2. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada…………………………
3. Obat – obatan : Tidak ada…………………………
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu : Tidak ada……………………
5. Diet khusus : Tidak ada……………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat
bantu dengar), lain2 sebutkan………Tidak ada……………
7. Frekuensi BAK, masalah : 10-12 X/hari, Frekuensi lebih
sering………
 8. Frekuensi BAB, masalah : 1 X/hari, tidak ada
masalah………………
9. Kebiasaan waktu tidur : Tidak ada………………………

C. DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : tidak

2. Status obstetric : G1P0A0
Usia kehamilan ……40 minggu
3. HPHT…05 Januari 2019 Taksiran partus 12 Oktober 2019………….
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada

Tgl
Usia Komplikasi Bayi Nifas
No Lahir Jenis Tempat
Umur Kehami Persalinan Persalinan Ibu Bayi Penolong BB / Keadaan Keadaaa Laktasi
lan PB n
1
2
3
4
5
6
7

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 9 kali
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : Klinik rawat jalan
8. Masalah kehamilan yang lalu : Belum pernah hamil
sebelumnya
9. Masalah kehamilan sekarang : Mual muntah……………
10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa? Belum
menikah
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan
botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan…………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami/
teman/ orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Belum pernah bersalin……………
 C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : 09 Oktober
2019 jam 0200……
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 2-3 kali
dalam 10 menit dengan lama 25-30 detik, sedang
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : 148-155 kali/menit.
………
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………11 kg
b. Tanda-tanda vital: TD100/60……mmHg, nadi 78.x/mnt, suhu36,4 0C,
RR18x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung : Tidak ada kelainan……………………………………………………
e. Paru-paru : Tidak ada kelainan …………………………………………………
f. Payudara : Mamae membesar dan simetris, tidak ada benjolan, paila
mamae menonjol………………………………………………………………………
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)
Inspeksi: abdomen membesar dengan arah memanjang, linea nigra, striae
abicans, tidak ada luka bekas operasi/SC, Gerakan janin positif.
h. Kontraksi : 2-3X/10’/25-30”……………………DJJ : 148-
155kali/menit,kuat…………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : Tidak dikaji………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 1000…………oleh perawat
Hasil : Pembukaan 3-4 cm…………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : Tidak ada……………………………………………………………………

D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
Senang……………………………………………
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : - ………………………………………
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: -
…………………………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 09 Oktober 2019 Jam 0900
 2. Tanda-tanda vital: TD100/60mmHg, Nadi 78x/menit, Suhu36,4 oC,
P18.x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU 34cm, presentasi kepala, punggung
sebelah kiri ibu, presentasi kepala, kepala janin sudah masuk pintu atas
panggul............................................................................................................................
4. Hasil periksa dalam: pembukaan 3-4 cm, portio tebal, kepala H II, ketuban
positif, penipisan 70%..............................................................................................
5. Persiapan perineum: dilakukan perineum care/hygiene...........................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan..............................................................
7. Pengeluaran pervaginam: lendir bercampur darah dan air ketuban....
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan lendir bercampur darah
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) 2-3X/10’/25-30” kuat
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) 148-155kali/menit,kuat....
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) hidup, 1, kepala............
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal 09 Oktober jam 1800 WITA (laporan ibu)
2. Tanda dan gejala: adanya gerakan janin dan ibu merasakan kontraksi pada
perut.................................................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD118/68.mmHg, Nadi82x/menit, Suhu36,3 oC, P
22x/menit
4. Lama kala I 16 jam......................menit.............detik
5. Keadaan psikososial: klien belum menikah, ayah bayi di Batam, orang tua
menemani klien...........................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien Tidak ada....................................................................
7. Tindakan pemeriksaan DJJ, periksa dalam (VT) 10cm atau pembukaan
lengkap............................................................................................................................
8. Pengobatan tidak ada................................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal Oktober 2019 jam 1900
2. Tanda-tanda vital: TD 130/80mmHg, Nadi90x/menit, Suhu36,3oC, P
24x/menit
3. Lama kala II 1jam. 0 menit 0 detik
4. Tanda dan gejala: Klien mengeluh Nyeri hebat (berdenyut) semakin sering
dan rasa ingin mengejan/BAB...............................................................................
5. Keadaan psikososial Klien ditemani ibu kandung yang penuh support,
membantu melakukan massage punggung, Klien terlihat tidak
nyaman/tenang karena nyeri yang dirasakan.................................................
 6. Kebutuhan khusus klien Diberikan support berupa instruksi Tarik nafas
dalam dan instruksi mengedan pada saat kontraksi....................................
7. Tindakan: menginstruksikan nafas dalam, amniotomy, episiotomy,
pemotongan tali pusat,membersihkan bayi.....................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala:plasenta terlepas, perdarahan terjadi sedikit-sedikit dan
terus-menerus dan kemudian berhenti.............................................................
2. Plasenta lahir jam 1915...........................................................................................
3. Cara lahir plasenta: terlepas sendiri dan ditarik keluar.............................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran........cm × ............cm × ..........cm
o Panjang tali pusat..........cm
o Jumlah pembuluh darah:.....arteri.............vena
o Kelainan: tidak tampak kelainan........................
5. Perdarahan 100ml, karakteristik.........................................................................
6. Keadaan psikososial: klien tampak lebih relax dan lelah...........................
7. Kebutuhan khusus: tidak ada.................................................................................
8. Tindakan edukasi teknik nafas dalam................................................................
9. Pengobatan....................................................................................................................
 KALA IV
1. Mulai jam 1915
2. Tanda-tanda vital: TD mmHg, Nadi120/80x/menit, Suhu36,4oC, P20
.............................................x/menit
3. Kontraksi uterus baik................................................................................................
4. Perdarahan 100ml, karakteristik berwarna gelap dan encer...................
5. Bonding ibu dan bayi: ibu senang dapat menggendong bayinya, bayi
diberikan ASI eksklusif.............................................................................................
6. Tindakan.........................................................................................................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal 09 Oktober 2019/jam 1900
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Nilai APGAR 8-10
4. BB/PB/lingkar kepala bayi:. 3420 gram 49cm......cm
5. Karakteristik khusus bayi tidak ada............................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu 36,4oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat dibersihkan dengan alcohol swab.............................
10. Perawatan mata diberikan antibiotic ointment.............................................

II. ANALISA DATA untuk Rumusan DIAGNOSA---dilakukan di tiap KALA

NO Data Senjang Etiologi (Patofisiologi) Masalah
Keperawatan
KALA I
1 DS: Kontraksi uterus Nyeri akut
Klien
mengatakan perut
sakit dan
kencang, sudah
tidak tahan
dengan sakit
perut dan ingin
segera
melahirkan.
P: nyeri karena
adanya kont raksi
uterus
Q: nyeri seperti
tegang otot2
R: nyeri terjadi di
daerah perut
menjalar ke
pinggang
S: skala nyeri 8/9
T:nyeri hilang
timbul
DO:
Klien tampak
gelisah, keluar
keringat di
wajah,
DJJ:140x/menit,
HIS: 2-
3x/10’/25”-
30”,sedang.
TTV:
TD:100/60mmHg
N:78x/menit
Suhu:36,3 C
2 DS:Klien Peningkatan kebutuhan Kelelahan
mengatakan energi selama
dirinya persalinan
lelah,kurang tidur
dari tadi malam
DO:klien tampak
Lelah,
3 DS:Klien Kekhawatiran terhadap Kecemasan.
mengatakan keselamatan ibu dan
dirimnya cemas janin, kurang
akan keslamatan pengetahuan proses
dirinya dan janin persalinan
dalam
menjalankan
proses persalinan
DO:klien tampak
cemas, tampak
peningkatan nadi
dan respirasi,
wajah tampak
tegang dan
kelelahan
KALA II
1 DS:Klien Adanya tekanan Nyeri akut
mengatakan mekanik pada bagian
kontraksinya presentasi, dilatasi/
makin sering dan peregangan jaringan,
kuat, merasa kompresi saraf,
seperti ingin kontraksi.
BAB,merasa
sangat kesakitan
dengan skala
nyeri 10/9
DO: Klien
berkeringat
disekitar wajah
2 DS: - Prosedur invasif Risiko infeksi
DO: berulang, trauma maternal
Dilakukan jaringan, pemajanan
pemeriksaan terhadap patogen,
dalam tiap 4 jam, persalinan lama atau
pecah ketuban

KALA III

1 DS: Faktor risiko: Risiko cedera

 Posisi selama (maternal)
melahirkan
 Kesulitan dengan
pelepasan plasenta

DO:-
2 DS: Klien Trauma jaringan, Nyeri akut
mengatakan respon fisiologis
masih merasa setelah melahirkan
kesakitan, perut
masih tegang.
P: nyeri karena
adanya luka
akibat proses
kelahiran bayi
P: nyeri karena
adanya luka
akibat proses
kelahiran bayi
dan luka
episiotomy.
Q:nyeri terasa
perih di daerah
jalan lahir
R:nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S: skala nyeri 9
T: Nyeri terus-
menerus

DO:klien terlihat
masih kesakitan
setelah proses
kelahiran bayi,
terlihat keluar
keringat di
sekitar wajah,
uterus teraba
keras, kontraksi
kuat, terdapat
luka episiotomi

KALA IV
1 DS: Trauma mekanis / Nyeri akut
Klien edema jaringan,
mengatakan kelelahan fisik dan
masih terasa sakit psikologis, ansietas
di daerah luka
jahitan.
P: nyeri karena
adanya luka
 jahitan jalan lahir
bagian dalam
Q:nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R:nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S:Skala nyeri 5
T:Nyeri hilang
timbul

DO:
Klien terlihat
kesakitan saat
dilakukan
penjahitan di
daerah luka
episiotomy, klien
tampak meringis
menahan sakit
saat dilakukan
penjahitan
didaerah
genitalia,keluar
keringat disekitar
wajah klien

2 DS:Klien Transisi/peningkatan Perubahan proses

mengatakan lega perkembangan anggota keluarga
sudah melewati keluarga
proses persalinan
dan senang
mendapatkan
bayi laki2 yang
sehat dan utuh
DO:
Pada jam 1900
lahir bayi laki-
laki dengan BBL
3420gr, PBL
49cm, apgar
score 10

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN--- dilakukan di tiap KALA

1.1. Prioritas Masalah Keperawatan
KALA I:
 1. Nyeri akut
2. Kelelahan
3. Kecemasan

KALA II:
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi maternal

KALA III:
1. Risiko cedera (maternal)
2. Nyeri akut

KALA IV:
1. Nyeri akut
2. Perubahan proses keluarga

1.2. Rumusan Diagnosa Keperawatan (Aktual / Risiko)

KALA I:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
3. Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu
dan janin, kurang pengetahuan proses persalinan.

KALA II:
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2. Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

KALA III:
1. Risiko cedera (maternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
2. Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

KALA IV:
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis,
ansietas
2. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota
keluarga
IV. ASUHAN KEPERAWATAN--- dilakukan di tiap KALA

No. Asuhan Keperawatan

Dx. KALA I
Kep
Tujuan Intervensi Rasional (EBP) Implementasi Evaluasi Paraf
(SMART)

1 Ibu mampu 1. Kaji kontraksi 1. Untuk 09 oktober 2019 09 oktober 2019 Raymond
mengendalikan uterus dan mengetahui 1300 WITA 1300 WITA Ganda
nyerinya ketidaknyamanan kemajuan -Mengobservasi tanda- S: Klien mengatakan
selama proses (awitan, frekuensi, persalinan dan tanda vital nyeri perut bagian
persalinan durasi, intensitas, ketidaknyamanan -Mengobservasi nyeri bawah sampai
dan gambaran yang dirasakan ibu -Melakukan pemeriksaan belakang skala 4/3,
Kriteria ketidaknyamanan) dalam dan observasi DJJ nyerinya semakin
evaluasi : ibu dan HIS bertambah dan
menyatakan -Menganjurkan pasien semakin sering
menerima rasa 2. Kaji tentang 2. Nyeri persalinan melakukan tindakan yang dirasakan namun
nyerinya metode pereda bersifat unik dan membantu meredakan mengatakan rasa nyeri
sebagai proses nyeri yang berbeda–beda tiap nyeri seperti penggunaan berkurang dengan
fisiologis diketahui dan individu. Respon teknik nafas dalam dan nafas dalam dan
persalinan dialami terhadap nyeri miring kiri massage punggung
sangat tergantung -Melakukan massage
budaya, punggung dana menekan O:TD 118/68, N
pengalaman lumbal 2-3 sert 80x/menit, RR:
terdahulu dan mengajari keluarga 22x/menit, S:36,3C,
serta dukungan teknik massage wajah klien meringis
emosional punggung untuk menahan nyeri, DJJ:
termasuk orang membantu meredakan 148x/menit, His
yang diinginkan nyeri 3x/10’/30”/sedang,
 klien melakukan nafas
dalam, pembukaan
3. Kaji faktor 3.:mengidentifikasi serviks 6-7cm
yang dapat jalan keluar yang A: Masalah nyeri akut
menurunkan harus dilakukan teratasi sebagian
toleransi terhadap
nyeri P: Lanjutkan teknik
4. Kurangi dan 4. tidak menambah nafas dalam dan
hilangkan faktor nyeri klien massage punggung
yang untuk meredakan
meningkatkan nyeri, observasi DJJ
nyeri dan His per jam,
5. Jelaskan 5. Memungkinkan
metode pereda lebih banyak
nyeri yang ada alternative yang
seperti relaksasi, dimiliki oleh ibu,
massage, pola oleh karena
pernafasan, dukungan kepada
pemberian posisi, ibu untuk
obat – obatan mengendalikan
rasa nyerinya
6. Lakukan 6. Rasional: nyeri
perubahan posisi persalinan bersifat
sesuai dengan sangat individual
keinginan ibu, sehingga posisi
tetapi ingin di nyaman tiap
tempat tidur individu akan
anjurkan untuk berbeda, miring
miring ke kiri kiri dianjurkan
karena
memaksimalkan
 curah jantung ibu.

7. Beberapa 7.Untuk
teknik meminimalkan
pengendalian aktivitas simpatis
nyeri Relaksasi pada system
Massage otonom sehingga
ibu dapat
memecah siklus
ketegangan-
ansietas-nyeri.
Massage yang
lebih mudah
diingat dan
menarik perhatian
adalah yang
dilakukan orang
lain.
2 Ibu tidak 1. Kaji tanda – 1. Nadi dan 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond
mengalami tanda vital yaitu tekanan darah 1300 WITA 1315 WITA Ganda
keletihan dan nadi dan tekanan dapat menjadi -Mengobservasi tanda- S: Klien mengatakan
dapat darah indikator terhadap tanda vital tenaganya cukup
melakukan status hidrasi dan -Menganjurkan pasien terkuras dengan
proses energi ibu. untuk dapat relaks dan proses persalinannya
persalinan istirahat di antara O: O:TD 118/68, N
dengan baik 2. Anjurkan 2. Mengurangi kontraksi 80x/menit, RR:
Kriteria untuk relaksasi bertambahnya -Menganjurkan pasien 22x/menit, S:36,3C,
evaluasi : dan istirahat di keletihan dan melakukan tindakan yang wajah klien meringis
nadi:60- antara kontraksi menghemat energi membantu meredakan menahan nyeri, klien
80x/menit(saat yang dibutuhkan nyeri seperti penggunaan mau relaks dan
tidak ada his), untuk persalinan teknik nafas dalam dan berbaring sebelah kiri,
 ibu 3. Sarankan 3. Dukungan miring kiri ibu klien membantu
menyatakan suami atau emosional -Menyarakan ibu/orang memberikan minum
masih memiliki keluarga untuk khususnya dari tua klien untuk dan biscuit
cukup tenaga mendampingi ibu orang – orang yang mendampingi klien dan A; Masalah keletihan
berarti bagi ibu membantu memberikan teratasi sebagian
dapat memberikan minuman atau makan P: Lanjutkan monitor
kekuatan dan kepada klien TTV , observasi DJJ dan
motivasi bagi ibu HIS

4. Sarankan 4.Makanan dan

keluarga untuk asupan cairan yang
menawarkan dan cukup akan
memberikan memberi lebih
minuman atau banyak energi dan
makanan kepada mencegah
ibu dehidrasi yang
memperlambat
kontraksi atau
kontraksi tidak
teratur.
3 Dalam waktu 1. Orientasikan 1.Mengurangi rasa 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond
1X10 menit klien pada cemas dengan 1300 WITA 1315 WITA Ganda
kecemasan lingkungan dan mengenal -Memantau kontraksi His S:-Klien mengatakn
klien dapat petugas kesehatan lingkungan dan dan DJJ ingin segera
diatasi dengan yang ada staf yang ada -melakukan pemeriksaan melahirkan dan kalau
penjelasan 2.Jelaskan proses 2.Meningkatkan dalam,pembukaan 6-7cm bisa jangan lama
tentang perubahan2 fisik pengetahuan -Memberikan penjelasan proses persalinannya
mekanisme dan psikologis dapat mengurangi tentan proses
dan bagaimana yang akan terjadi kecemasan akan perubahan2 fisik dan O: Klien tampak tidak
ibu dan pada masa proses persalinan psikologis yang akan tenang, keluar keringat
keluarga intranatal dan terjadi pada proses dingin, bicara agak
 berpartisipasi efeknya terhadap persalinan cepat dan terputus-
dalam proses maternal -Menganjurkan pasien putus,
persalinan. 3.Pantau kontraksi 3.Antisipasi melakukan tindakan yang DJJ: 148x/menit, His
Kriteria hasil: his yang meliputi kelainan dan klien membantu meredakan 3x/10’/30”/sedang,
-klien dapat frekuensi, merasa di monitor nyeri seperti penggunaan dapat mengikuti
melakukan intensitas dan dengan baik dapat teknik nafas dalam dan instruksi melakukan
relaksasi nafas durasinya setiap mengurangi miring kiri relaksasi nafas dalam
dalam secara 30 menit dan kecemasan dan berbaring ke kiri
benar dokumentasikan diantara kontraksi
dalam partograph A: Masalah kecemasan
4.Lakukan 4.untuk teratasi sebagian
pemeriksaan mengetahui P: Lanjutkan monitor
dalam setiap 4 jam kemajuan His dan DJJ tiap jam
sekali untuk persalinan dan dan pemeriksaan
mengetahui beritahukan ke dalam tiap 4 jam
kemajuan pasien dapat
persalinan dan mengurangi
dokumentasikan kecemasan klien
hasil pemeriksaan
ke dalam
partograf

No. Asuhan Keperawatan

Dx. KALA II
Kep Tujuan (SMART) Intervensi Rasional (EBP) Implementasi Evaluasi Paraf

1 Klien dapat 1. 1.Mengklarifikasi kebutuhan 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond

mengontrol rasa Identifikasi memungkinkan intervensi 1800 WIB 1900 WIB Ganda
nyeri selama derajat yang tepat. 1.Memonitor DJJ dan S: Pasien
proses ketidak HIS mengeluh
persalinan nyamanan 2.Mengatur posisi nyeri/sakit
Kriteria hasil: dan pasien dengan posisi sekali
- sumbernya. dorsal recumbent O: Posisi pasien
Mengungkapkan 3.Mempersiapkan dorsal
penurunan 2.Pantau dan 2. Memberikan informasi pertolongan recumbent,
nyeri catat aktivitas tentangkemajuan kontinu, persalinan pasien bisa
- uterus pada membantu identifikasi pola 4.Menyiapkan melaksanakan
Menggunakan setiap kontraksi abnormal pertolongan BBL cara mengedan
tehnik yang kontraksi. yang benar, tidak
tepat untuk tampak distensi
mempertahan 3. Berikan 3. Informasi tentang kandung kemih,
kan kontrol dukungan perkiraan kelahiran pasien dilakukan
nyeri. dan informasi menguatkan upaya yang telah episiotomy
- Istirahat yang dilakukan berarti. A: Masalah nyeri
diantara berhubungan akut teratasi
kontraksi dengan sebagian
persalinan. P: Lanjut
observasi TTV
4.
Anjurkan 4. Upaya mengejan spontan
klien untuk yang tidak terus menerus
mengatur menghindari efek negatif
upaya untuk berkenaandenganpenurunan
mengejan. kadar oksigen ibu dan janin.
 5. Bantu 5. Posisi yang tepat dengan
ibu untuk relaksasi memudahkan
memilih kemajuan persalinan.
posisi optimal
untuk
mengejan
6. Kaji 6. Meningkatkan
pemenuhan kenyamanan, memudahkan
kandung turunnya janin, menurunkan
kemih, resiko trauma kandung
kateterisasi kencing.
bila terlihat
distensi.

2 Tidak terjadi 1. Lakukan 1. Membantu meningkatkan 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond
infeksi selama perawatan kebersihan , mencegah 1800 1805 Ganda
proses perineal terjadinya infeksi uterus -melakukan S:_
perawatan setiap 4 jam. asenden dan kemungkinan pemeriksaan dalam O: TD= 130/80,
Kriteria hasil: sepsis. Klien dan janin rentan menggunakan sarung N=90, S=36,3C,
Tidak pada infeksi saluran asenden tangan steril dengan RR=24X/menit,
ditemukan dan kemungkinan sepsis. teknik yang benar tidak tampak
tanda-tanda -Melakukan observasi adanya tanda-
adanya infeksi 2. Catat tanda-tanda vital tanda infeksi,
tanggal dan 2. Dalam 4 jam setelah pembukaan
waktu pecah ketuban pecah akan rentan lengkap10cm
ketuban. terjadi infeksi A: Resiko infeksi
. P:Lanjutkan
3. Lakukan 3. Pemeriksaan vagina observasi tanda-
pemeriksaan berulang meningkatkan tanda vital dan
vagina hanya resiko infeksi endometrial. tanda-tanda
 bila sangat adanya infeksi
perlu, dengan
menggunakan
tehnik
aseptik 4.Peningkatan suhu atau nadi
4. Pantau > 100 dpm dapat
suhu, nadi menandakan infeksi.
dan sel darah
putih. 5.Menurunkan resiko
5. Gunakan kontaminasi.
tehnik
asepsis bedah
pada
persiapan
peralatan. 6. Digunakan dengan
Kolaborasi : kewaspadaan karena
6. Berikan pemakaian antibiotic dapat
antibiotik merangsang pertumbuhan
sesuai yang berlebih dari organisme
indikasi yang resisten

No. Asuhan Keperawatan

Dx. KALA III
Kep
Tujuan Intervensi Rasional (EBP) Implementasi Evaluasi Paraf
(SMART)

1 Tidak 1. Palpasi 1. Memudahkan 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond

terjadi fundus uteri pelepasan plasenta. 1905 1905 Ganda
cedera dan masase -Melakukan palpasi
maternal perlahan. pada fundus uteri dan S: -
pada proses 2. Masase 2. Menghindari masase secara O: keluar darah dari
persalinan fundus secara rangsangan/trauma perlahan setelah jalan lahir,
Kriteria perlahan berlebihan pada fundus. pengeluaran plasenta perdarahan kira2
evaluasi: setelah -melakukan vulva dan 150cc, intake cairan
- Tidak pengeluaran perineum hygiene 100cc
terjadi plasenta. 3. Pada pelepasan -melayani obat A: Masalah
tanda-tanda 3. Kaji irama plasenta, bahaya ada Syntocinon IM 1 perdarahan teratasi
perdarahan. pernapasan berupa emboli cairan ampul sebagian
- dan amnion dapat masuk ke P: Lanjut monitor
Kesadaran pengembangan. sirkulasi maternal, tanda-tanda
pasien menyebabkan emboli perdarahan post
bagus. paru partum
4. Menghilangkan
kemungkinan kontaminan
4. Bersihkan yang dapat
vulva dan mengakibatkan infesi
perineum saluran asenden selama
dengan air periode pasca partum.
larutan 5. Membantu
antiseptik, menghindari regangan
berikan otot.
pembalut
perineal steril.
5.
Rendahkan 6. Peningkatan tekanan
kaki klien intrakranial selama
secara simultan mendorong dan
dari pijakan peningkatan curah
kaki. jantung yang cepat
6. Kaji membuat klien dengan
perilaku klien, aneurisme serebral
perhatikan sebelumnya berisiko
perubahan SSP. terhadap ruptur.

7. Dapatkan 7. Bila bayi Rh-positif dan

sampel darah klien Rh-negatif, klien
tali pusat untuk akan menerima imunisasi
menetukan dengan imun globulin Rh
golongan (Rh-Ig) pada pasca
darah. partum.
Kolaborasi
8. Gunakan 8. Kegagalan pernapasan
bantuan dapat terjadi mengikuti
ventilator bila emboli amnion atau
diperlukan. pulmoner.

9. Berikan 9. Meningkatkan
oksitosin IV, kontraktilitas
posisikan miometrium uterus.
kembali uterus
di bawah
pengaruh
anastesi dan
berikan
ergonovin
maleat
(ergotrat)
setelah
penempatan
uterus kembali.
 Bantu dengan
tampon sesuai
dengan
indikasi.
10. Berikan 10. Membatasi potensial
antibiotik infeksi endometrial.
profilatik.

2 Nyeri hilang Mandiri 1. Pernapasan membantu 09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 Raymond
atau 1. Bantu mengalihkan perhatian 1905 1910 Ganda
berkurang dengan teknik langsung dari -melakukan S:Pasien mengatakan
Kriteria pernapasan ketidaknyamanan, pengkajian nyeri klien, nyeri masih terasa,
hasil : selama meningkatkan relaksasi. intensitas dan namun lebih lega
- perbaikan 2. Mengkonstriksikan frekuensi dan nyeri berkurang
Menyatakan pembedahan pembuluh darah, -Menganjurkan dengan bantuan
nyeri bila tepat. menurunkan edema dan tindakan yang nafas dalam
berkurang 2. Berikan memberikan kenyamanan membantu O: Klien dapat
dengan kompres es dan anastesi lokal. meredakan nyeri yaitu menerapkan nafas
skala (0-3). pada perineum 3. Meningkatkan nafas dalam dalam ketika sakit,
- Wajah setelah kenyamanan, hangat, dan klien terlihat dapat
tampak melahirkan. kebersihan. mentolerir/menahan
tenang. 4.Tremor/menggigil pada nyeri
- Wajah pasca melahirkan A: Masalah nyeri
tampak 3. Ganti mungkin karena akut teratasi
tidak pakaian dan hilangnya tekanan secara sebagian
meringis. linen basah. tiba-tiba pada saraf pelvis P: Lanjut observasi
atau kemungkinana keadaan umum
4. Berikan dihubungkan dengan
selimut hangat. tranfusi janin ke ibu yang
Kolaborasi terjadi pada pelepasan
plasenta.
 5. Penyambungan tepi-
tepi memudahkan
penyembuhan

5. Bantu
dalam
perbaikan
episiotomi bila
perlu.

No. Asuhan Keperawatan

Dx. KALA IV
Kep
Tujuan (SMART) Intervensi Rasional (EBP) Implementasi Evaluasi Paraf

1 Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan 1. Membantu 09 Oktober 2019 09 Oktober Raymond
asuhan derajat mengidentifikasi faktor 1930 WITA 2019 Ganda
keperawatan selama ketidaknyamanan, – faktor yang -Mengobservasi TTV 1935
1x30 menit jenis melahirkan, memperberat -Mengobservasi S: Klien
diharapkan pasien sifat kejadian ketidaknyamanan nyeri nyeri mengatakan
dapat mengontrol intrapartal, lama -Menciptakan nyeri
nyeri, nyeri persalinan, dan suasana yang berkurang,
berkurang pemberian nyaman merasa lebih
Kriteria Evaluasi : anastesia atau -Mengatur posisi lega
- Pasien analgesia 2. Informasi dapat nyaman dan aman O: TD: 110/70,
melaporkan nyeri 2. Berikan mengurangi ansietas -Menganjurkan N=80x/menit,
berkurang informasi yang berkenaan rasa takut teknik nafas dalam RR: 20x/menit,
- Menunjukkan tepat tentang tentang ketidaktahuan, S: 36,3C
postur dan ekspresi perawatan rutin yang dapat A: Masalah
wajah rileks selama periode memperberat persepsi nyeri teratasi
- Pasien pascapartum nyeri sebagian
merasakan nyeri 3. Trauma dan edema P: Lanjutkan
berkurang pada meningkatkan derajat observasi TTV
skala nyeri (1-3) ketidaknyamanan dan setiap 4 jam
dapat menyebabkan dan observasi
3. Inspeksi stress pada garis nyeri tiap jam
perbaikan jahitan
episiotomi atau 4. Es memberikan
laserasi. Evaluasi anastesia lokal,
penyatuan meningkatkan
perbaikan luka, vasokontriksi dan
perhatikan menurunkan
adanya edema, pembentukan edema
hemoroid 5. Meningkatkan
4. Berikan kenyamanan, perasaan
kompres es bersih
5. Lakukan
tindakan 6. Masase perlahan
kenyamanan meningkatkan
(misalnya : kontraktilitas tetapi
perawatan mulut, tidak seharusnya
mandi sebagian, menyebabkan
linen bersih dan ketidaknyamanan
kering, perawatan berlebihan. Multipara,
perineal periodik) distensi uterus
6. Masase berlebihan, rangsangan
uterus dengan oksitosin dan menyusui
perlahan sesuai meningkatkan derajat
indikasi. Catat after pain berkenaan
adanya faktor- dengan kontraksi
faktor yang miometrium
memperberat 7. Meningkatkan rasa
hebatnya dan kontrol dan dapat
frekuensi menurunkan beratnya
afterpain ketidaknyamanan
berkenaan dengan
afterpain (kontraksi)
dan masase fundus
8. Persalinan dan
kelahiran merupakan
proses yang
melelahkan. Dengan
ketenangan dan
istirahat dapat
mencegah kelelahan
 7. Anjurkan yang tidak perlu
penggunaan
teknik pernafasan 9. Analgesik bekerja
/ relaksasi pada pusat otak, yaitu
dengan menghambat
prostaglandin yang
merangsang timbulnya
nyeri

8. Berikan
lingkungan yang
tenang, anjurkan
pasien istirahat

9. Kolaborasi :
pemberian
analgesik sesuai
kebutuhan

2 Keluarga dapat 1. Anjurkan 1. Jam-jam pertama 09 Oktober 2019 09 Oktober Raymond

menerima pasien untuk setelah kelahiran 1945 2019 Ganda
kehadiran anggota menggendong, memberikan -Menganjurkan klien 1950
keluarga yang baru menyentuh, dan kesemaptan untuk untuk menggendong, S: Klien
Kriteria Evaluasi : memeriksa bayi terjadinya ikatan menyentuh dan mengatakan
- Menggendong bayi keluarga, karena ibu memeriksa bayi terima Kasih
saat kondisi ibu dan dan bayi secara -Mengobservasi sudah dibantu
neonatus emosional saling interaksi bayi, klien dalam proses
memungkinkan menerima isyarat yang dan keluarga melahirkan dan
- menimbulkan -Menganjurkan merasa senang
Mendemonstrasikan kedekatan dan keluarga untuk dapat dengan bayi
perilaku kedekatan penerimaan bersama-sama laki-laki yang
dengan anak 2. Kontak mata dengan melihat dan dilahirkan,
mata, penggunaan menyentuh bayi meminta ibu
posisi menghadap dengan melakukan klien untuk
2. Observasi wajah, berbicara hand hygiene menggendong
dan catat dengan suara tinggi terlebih dulu bayi terlebih
interaksi bayi – dan menggendong bayi -Menganjurkan dahulu karena
keluarga, dihubungkan dengan pemberian ASI dan masih Lelah
perhatikan kedekatan antara ibu rawat gabung dan berkeringat
perilaku untuk dan bayi apabila klien O: Klien tampak
menunjukkan 3. Datangnya anggota menghendaki Lelah namun
ikatan dan keluarga baru, bahkan senang dengan
kedekatan dalam sekalipun sudah kelahiran bayi
budaya khusus diinginkan laki-laki,
menciptakan periode keluarga yang
disekulibrium hadir turut
sementara, bergembira
memerlukan atas kelahiran
3. Catat penggabungan anak bayi, mengucap
pengungkapan / baru ke dalam keluarga syukur ibu dan
perilaku yang yang ada. bayi selamat
menunjukkan 4. Meningkatkan unit A:Klien dan
kekecewaan atau keluarga, dan keluarga
kurang minat / membantu sibling menerima
kedekatan untuk memulai proses dengan baik
adaptasi positif pada bayi/anggota
peran baru dan keluarga yang
masuknya anggota baru baru
dalam struktur P:Lanjut
keluarga. observasi
keadaan umum
5. Kontak awal
4. Terima mempunyai efek positif
keluarga dan pada durasi pemberian
sibling dengan ASI, kontak kulit
senang hati dengan kulit, dan
selama periode mulainya tugas ibu
pemulihan bila meningkatkan ikatan
diinginkan oleh 6. Informasi
pasien dan menghilangkan
dimungkinkan ansietas yang mungkin
oleh kondisi ibu / mengganggu ikatan
neonatus dan atau hasil dari “self
lingkungan absorption” lebih dari
5. Anjurkan dan perhatian pada bayi
bantu pemberian baru lahir
ASI, tergantung
pada pilihan
pasien dan
keyakinan /
praktik budaya

6. Berikan
 informasi
mengenai
perawatan segera
pasca kelahiran

Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
BAB 4
PEMBAHASAN

BAB 5
PENUTUP
Kesimpulan
Saran