LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. D DENGAN INPARTUS SPONTAN

KLINIK dr. PREM PUNJABI PETUMBUKAN

DISUSUN OLEH :

INRI SURYANI BR SINAGA

224054

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA

LUBUK PAKAM
2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Intranatal atau persalinan merupakan proses pengeluaran hasil
konsepsi yang dapat hidup dilua Rahim. Proses pengeluaran produk
konsepsi dapat dilakukan melalui jalan lahir biasa atau pembedahan,
memontum kelahiran janin dimulai sejak akhir kala 1 hingga kala 4
(Andreinie, 2016). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42), lahir
spontan dengan presentase belakang kepala berlangsung dalam 18-24 jam
tanpa komplikasi baik pada ibu ataupun janin (Prawirohardjo, 2014). Sekitar
25-50% kematian wanita usia subur di negara miskin disebabkan oleh
masalah kehamilan dan persalinan, dan nifas. Pada tahun 2015, WHO
memperkirakan di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu
hamil meninggal saat hamil atau bersalin (Kemenkes RI, 2015)..
Persalinan normal terjadi melalui empat kala persalinan, dimuali
dari kala I (pembukaan 0-10 cm), kala II (kala pengeluaran), kala III (kala
uri), kala IV (kala pengawasan). Proses dinamik dari persalinan meliputi
empat komponen adalah passager (janin), passage (pelvis ibu), power
(kontraksi uterus) dan psikis (status emosional ibu). Bila persalinan dimulai
interaksi antara passager, passage, power, dan psikis harus sinkron untuk
terjadinya kelahiran pervaginam secara spontan (Lockhart A & Saputra L,
2014).
Proses persalinan bagi kebanyakan wanita identik dengan rasa nyeri
yang akan dijalani, banyak wanita berfikir bahwa nyeri yang dialami adalah
bagian yang sangat menakutkan naun harus dihadapai dalam persalinan
(Kurniawati, 2017). Nyeri saat melahirkan dirasakan ibu akibat kontraksi
uterus. Gerakan kontraksi rahim menyebabkan otot otot dinding rahim
mengkerut, menjepit pembuluh darah, vagina dan jaringan lunak di
sekitarnya meregang. Kontraksi uterus mulai adekuat terjadi 3 sampai 5
kali dalam 10 menit dengan lama kontraksi antara 30 sampai 60 detik
 (Suriani, 2019). Kondisi ini terjadi pada Kala I fase aktif. Rasa nyeri yang
hebat diduga mengakibatkan hiperventilasi dan alkalosis respiratorik yang
mengakibatkan penurunan oksigen di hemoglobin sehingga mengurangi
aliran oksigen dari ibu ke janin. Nyeri melahirkan juga dikaitkan dengan
peningkatan tekanan darah, konsumsi oksigen dan pengeluaran katekolamin
yang semua berakibat pada aliran darah uterus. Selain itu peningkatan
karbon dioksida, resistensi pembuluh darah kapiler dan peningkatan
konsumsi oksigen juga berefek buruk. Semua hal tersebut dapat menjadi
suatu dampak berbahaya yang bisa mengakibatkan kematian baik ibu
maupun janin (Alehagen, Wijma, & Wijma, 2016) dalam (Pratiwi & Diarti,
2019).
B. TUJUAN
Untuk mendapat gambaran dan pengalaman nyata dalam mengaplikasikan
teori Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Pasien Intranatal.
C. MANFAAT
1. Bagi Pendidikan
Dapat dijadikan sebagai referensi atau sumber informasi dalam
penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Pasien
Intranatal.
2. Bagi Rumah Sakit
Dapat dijadikan sebagai masukan pada perawat khususnya yang
bertugas di ruangan gawat darurat dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan kasus Pasien Intranatal.
3. Bagi Klien / Keluarga
Dapat dijadikan sebagai sumber informasi untuk menambah
pengetahuan tentang kasus Pasien Intranatal. dan menambah
pengalaman dalam menangani Pasien Intranatal.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya
serviks dan turunnya janin ke dalam jalan lahir. Persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin secara alamiah yang kehamilannya
sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir spontan tanpa komplikasi pada
ibu maupun janin (Puspita, 2019).
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi,plasenta dan
selaput ketuban keluar dai uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehailan yang cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Damayanti, 2016)
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi
yang dapat hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi
pada kehamilan yang cukup bulan (37-42 minggu) dengan ditandai
adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya penipisan,
dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir dengan
presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan (lahir spontan) serta
tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Indah & Firdayanti, 2019).
B. ETIOLOGI
Menurut Ujiningtyas (2009) etiologi persalinan yaitu :
1) Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi
sehingga persalinan dapat dimulai. Otot hormon mempunyai
kemampuan meregang dalam batas tertentu. Apabila batas tersebut
telah terlewati makan akan terjadi kontraksi, sehingga persalinan
dapat dimulai.
2) Penurunan progesterone
Villi koriales mengalami perubahan – perubahan dan
produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim
 lebih sensitive terhadap oksitosin.Akibatnya otot rahim mulai
berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone.
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami
penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oksitosin.Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai
tingkat penurunan progesterone tertentu.
3) Oksitosin internal
Perubahan keseimbangan yang terjadi pada estrogen dan
progesteron. Apabila terjadi penurunan progesteron maka reaksi
oksitosin dapat meningkat sehingga persalinan dapat terjadi.
4) Prostaglandin
Akan terjadi peningkatan prostaglandin pada umur
kehamilan 15 minggu, sehingga akan memicu terjadinya kontraksi
dan persalinan. Prostaglandin yang dikeluarkan oleh deciduas
konsentrasinya meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu.
Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan,
pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi
otot rahim.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Mochtar (2011), tanda dan gejala persalinan yaitu :
1) Tanda – tanda permulaan persalinan
a) Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida. Pada
multipara, hal tersebut tidak begitu jelas.
b) Perut terlihat lebih lebar, fundus uteri turun.
c) Sering buamg ar kecil atau sulit berkemih karena kandung
kemih tertekan oleh bagian bawah janin.
d) Perasaan nyeri di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi
lemah uterus, kadang-kadang disebut false labor pains.
 e) Serviks menjadi lembek : mulai mendatar dan sekresinya
bertambah, mungkin bercampur darah.
2) Tanda – tanda inpartu
a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.
b) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
c) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada
pembukaan.
D. PATHWAY

Gambar 1.1 Pathway intranatal (Doni, 2018)

E. KOMPLIKASI
Menurut Damayanti (2016), Komplikasi dari persalinan adalah sebagai
berikut :
1) Ketuban Pecah Dini, yaitu ruptur korion dan amnion 1 jam
atau lebih sebelum persalinan. Usia gestasi janin dan perkiraan
viabilitas janin mempengaruhi penatalaksanaannya. Penyebab
yang tepat dan faktor – faktor predisposisi yang spesifik tidak
diketahui.
2) Persalinan Preterm, yaitu persalinan yang dimulai setelah
kehamilan 20 minggu dan sebelum kehamilan 37 minggu.
Penyebab preterm meliputi ketuban pecah dini, preeklampsia,
plasenta previa, solusio plasenta, dan lain-lain.
3) Vasa Previa, adalah gangguan perkembangan yang jarang.
Keadaan ini bisa disebabkan pertumbuhan plasenta yang tidak
merata atau implantasi blastosit yang abnormal.
4) Prolaps Tali Pusat, yaitu penurunan tali pusat ke dalam vagina
mendahului bagian terendah janin dan panggul ibu. Masalah ini
sering terjadi pada prematuritas, presentasi bahu atau bokong-kaki.
5) Kehamilan Postmatur, yaitu kehamilan lewat waktu yang
melebihi 42 minggu usia gestasi, dimana insidennya kira – kira
10%. Penyebabnya diperkirakan adalah defisiensi estrogen.
6) Persalinan Disfungsional, yaitu persalinan yang sulit, sakit, dan
lama karena faktor – faktor mekanik.
7) Distosia Bahu, dimana bahu anterior bayi tidak dapat lewat di bawah
arkus pubis ibu. Hal ini berhubungan dengan usia ibu yang sudah
lanjut, obesitas karena diabetes maternal, bayi besar, kehamilan
lewat waktu, dan multiparitas.
8) Ruptur Uterus, yaitu robekan pada uterus, dapat komplit atau
inkomplit. Hal ini bisa disebabkan karena cedera akibat
instrumen obstetri, seperti instrumen untuk memeriksa uterus
atau kuretase yang digunakan dalam abortus. Ruptur juga bisa
 akibat intervensi obstetri seperti tekanan fundus yang berlebihan,
kelahiran dengan forsep, upaya mengejan yang keras, persalinan
dengan gangguan, dan distosia bahu janin.
9) Plasenta Akreta, yaitu kondisi tidak lazim karena vili korionik
melekat pada miometrium. Hal ini disebabkan pembedahan uterus
sebelumnya dan plasenta previa.
10) Perdarahan Pascapartum Dini, yaitu kehilangan darah 500 ml
atau lebih selama 24 jam pertama setelah melahirkan.
Perdarahan pascapartum merupakan penyebab utama kematian
ibu di seluruh dunia dan penyebab umum kehilangan darah yang
berlebihan selama periode pascapartum dini. Penyebab utama
adalah atoni uterus; laserasi serviks, vagina atau perineum;
dan bagian plasenta yang tertinggal.
F. PENATALAKSANAAN
Menurut Damayanti (2016), Penatalaksanaan persalinan dibagi
menjadi:
1) Kala 1 (Kala pembukaan)
Persalinan kala satu dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus
teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatanya) hingga serviks
membuka lengkap (10 cm). kala satu persalinan terdiri dari dua fase
yaitu fase laten dan fase aktif.
a) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti
suami, keluarga, orang terdekat, yang dapat menemani ibu dan
memberikan support pada ibu.
b) Mengatur aktivitas dan posisi ibu sesuai dengan keinginannya
dengan kesanggupannya, posisi tidur sebaiknya tidak
dilakukan dalam terlentang lurus.
c) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dan dianjurkan
untuk menarik nafas panjang, tahan nafas sebentar dan
dikeluarkan dengan meniup sewaktu his.
d) Menjaga privasi Ibu antara orang lain menggunakan penutup
tirai, tidak menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
 e) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang
terjadi pada tubuh ibu serta prosedur yang akan dilaksanakan
dan hasil - hasil pemeriksaan
f) Melakukan massase pada daerah punggung atau mengusap
perut ibu dengan lembut.
g) Pemberian cukup minum atau kebutuhan energy dan
mencegah dehidrasi
2) Kala 2 (persalinan)
a) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan esensial
siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan
menempatkan tabung suntik steril sekali pakai kedalam partus
set.
b) Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
dan melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku,
mencuci kedua tangan dengan sabin dan air bersih yang
mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai / pribadi yang bersih.
c) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk
pemeriksaan dalam dan mengisap oksitosin 10 unit kedalam
atbung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi
tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set
steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.
d) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati
– hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau
kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika
mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh
kotorang ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara
menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa
yang terkontaminasa dalam wadah yang benar. Mengganti
sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung
tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi).
e) Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan
sudah lengkap lakukan amniotomi.
f) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam
larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaslannya dalam
keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.
g) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi
berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(120 – 160 x/menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
 Mendokumentasi hasil – hasil pemeriksaan dalam, DJJ
dan semua hasil penilaian serta asuhan lainnya pada
partograf.
h) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
sesuai keinginannya.
a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk
meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan
kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendekontaminasikan temuan –
temuan.
b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana
mereka dapat mendukung dan memberi semangat
kepada ibu saat ibu mulai meneran.
i) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran. (pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
j) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai derongan
yang kuat untuk meneran :
 a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai
keinginan untuk meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu
untuk meneran
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
e. Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi
semangat pada ibu
f. Menganjurkan asupan cairan per oral
g. Menilai DJJ setiap 5 menit, Jika bayi belum lahir atau
kelahiran bayi belum terjadi segera dalam waktu 120
menit meneran untuk primipara atau 60 menit untuk
multipara, merujuk segera.
h. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran,
maka : menjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin
meneran dalam 60 menit, mengajurkan ibu untuk muali
meneran pada puncak kontraksi – kontraksi tersebut
dan beristirahat diantara kontraksi.
k) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
l) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakan tangan yang lain dikepala dan lakukan tekanan yang
lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan
kepa keluar perlahan – lahan. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan – lahan atas bernafas cepat saat kepala lahir.
Jika ada meconium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut
dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap
lender deelee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penhisap yang baru dan bersih.
m) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera
proses kelahiran bayi. Jika tali pusat melilit leher janin dengan
longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat
melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di satu tempat
dan memotongnya.
n) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
tempatkan kedua tangan di masing – masing sisi muka bayi.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.
Dengan lembut menariknya kea rah bawah dan kearah keluar
hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik kearah atas dan ke arah luar
untuk melahirkan bahu posterior.
o) Setelah kedua bahu dilahirkan , menelusurkan tangan muali
kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perineum
tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tetangan tersebut. Mengendelikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah
untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
p) Setelah tubuh dari lengan, menelusurkan tangan yang ada atas
(anterior) dari punggung kearah kaki bayi untuk
menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang
kedua kaki bayi dengan hati – hati membantu kelahiran kaki.
q) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakan bayi
ditempat yang memungkinkan) 26.Segera mengeringkan bayi,
membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.
 Ganti handuk atau kain yang kering. Biarkan bayinya berada
diatas perut.
r) Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan
kemungkinanan adanya bayi kedua, kemudian memberitahu
kepada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi.
s) Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian
luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
t) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari
pusat bayi. Melaukan urutan pada tali pusat mulai dari klem
kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama
(kearah ibu)
u) Memegang talipusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem tersebut.
v) Meletakan bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi
sehingga menempel didada/ perut ibu. Usahakan bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting
payudara ibu.
w) Memindahkan klem dan tali pusat, kemudian meletakan satu
tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan
menstabilkan uterus. Memegang tali pusay dan klem dengan
tangan lain.
x) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang berlawanan kea rah pada bagian bawah
uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang
(dorso kranial) dengan hati – hati untuk membantu mencegah
terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30
 detik – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
y) Mengeluarkan plasenta Setelah plasenta terlepas, meminta ibu
untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah dan
kemudian kearah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem
hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penengan
tali pusat selama 15 menit.
 Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU Im
 Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung
kemih dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu.
 Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
 Mengulangi peregangan tali pusat selama 15 menit
berikutnya.
 Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30
menit sejak kelahiran bayi.
z) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang
plasenta dengan dua tangan dan dengan hati – hati memutar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
 Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan
disinfeksi tingkat tingggi atau steril dan memeriksa
vagina dan serviks ibu dengan seksama.
 Menggunakan jari – jari tangan atau klem atau forceps
disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan
bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan uterus,
Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
melakukan massase uterus, meletakan telapak tangan
di fundus dan melakukan massase dengan gerakan
 melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras) Menilai Perdarahan dan
Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke
ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk
memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakan plasenta dalam kantung plastic atau tempat
khusus.
3) Kala 3
a) Melakukan manajemen aktif kala III.
b) Memeriksa ada tidaknya janin kedua .
c) Memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta lahir, memeriksa
kelengkapan plasenta.
d) Mengevaluasi kontraksi uterus, beserta perdarahan pada kala
III e. Memantau adanya tanda bahaya.
4) Kala 4
a) Memeriksa perdarahan da nada tidaknya laserasi, jika ada
laserasi maka dilakukan heacting.
b) Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, perdarahan dan
kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada 1 jam kedua.
c) Mengjanjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
2) USG
H. TINJAUAN ASKEP MATERNITAS SECARA TEORI
A. Pengkajian secara teori menurut Indah & Firdayanti ( 2019) adalah:
1. Pengkajian kala I
a. Fase Laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
 a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar
10-30detik
3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
4) Seksualitas
a) Membrane makin tidak pecah.
b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ).
c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda
(show), kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
b. Fase Aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
2) Integritas ego :
a) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian
pernafasan dan atau melakukan teknik relaksasi.
3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit
berakhir 30-40 menit
4) Keamanan :
a) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat
padaposisi vertex .
b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan
perubahanperiodik umumnya tramati pada respons
terhadap kontraksi,palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
5) Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5
cm/jam miltipara, 1,2 cm/jam nulipara )
b) Perdarahan dalam jumlah sedang.
c) Janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial
 c. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal
kien, nadi meningkat.
2) Integritas ego :
a) Perilaku peka.
b) Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan control.
c) Memerlukan pengingat tentang pernafasan.
d) Mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan
lagi “ .
3) Eliminasi : Dorong untuk menghindari atau defekasi melalui
fekal ( janin pada posisi posterior).
4) Makanan/ cairan : Terjadi mual muntah.
5) Nyeri / ketidaknyamanan :
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-
60 detik.
b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
c) Dapat menjadi sangat gelisah.
d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
e) Tremor kaki dapat terjadi.
6) Keamanan :
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi
uterus terganggu ) atau deselerasi awal.
7) Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
b) Penurunan janin + 2 - +4 cm.
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas / istirahat :
1) Laporan kelelahan.
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi.
 3) Letargi.
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego :
1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi :
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus
dikeluarkan selama upaya mendorong
e. Nyeri / ketidaknyamanan :
1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.
3) Kaki gemetar selama upaya mendorong.
4) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing
dan berakhir 60-90 detik.
5) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak
berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat
g. Keamanan :
1) Diaphoresis sering terjadi .
2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada
pemantauelektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi
kepala ).
h) Seksualitas :
1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.
 2) Peningkatan perdarahan pervaginam.
3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.
4) Membran dapat ruptur bila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.
3. Pengkajian kala III
a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik
dan anestesi.
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
curah jantung.
c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.
d. Nyeri /ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
e. Keamanan :
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan
adanya robekan atau laserasi.
2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas :
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan
bayi.
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina.
4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/
keletihan, mengantuk.
b. Sirkulasi :
1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas
vagal
 2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan ( HKK)
3) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan
wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ) .
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai
400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria.
c. Integritas ego :
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa.
2) Dapat mengekspresikan masalahuntuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d. Eliminasi :
1) Hemoroid sering ada dan menonjol.
2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau
kateter urinarius terpasang.
3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
f. Neurosensori
1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada
adanya anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja,
atau klien primipara)
 g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan
dari berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma
jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin/otot tremor dengan “ menggigil “.
h. Keamanan :
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan
tenaga, rehidrasi).
2) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
i. Seksual :
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus.
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam
kecil ).
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau
rabas.
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
5) Payudara lunak, dengan putting tegang.
j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ),
jumlah darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Kala I
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisik tindakan keperawatan (I.08238)
(D.0077) selama … x 24 jam O:
diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
 Tingkat nyeri (L.08066)
 Tingkat nyeri T :
berkurang  Berikan terapi non
 Skalanyeri dari 6 famakologi :
menjadi 2 rileksasi nafas
 Tanda-tanda vital panjang
dalam batas normal E :
 Perasaan takut  Jelaskan
berkurang penyebab, periode
dan pemicu nyeri
K:
 Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
Keletihan b.d Setelah dilakukan Manajemen Energi
kondisi fisiologis tindakan keperawatan (L.05178)
(D.0057) selama … x 24 jam O:
diharapkan keletihan  Monitor kelelahan
menurun dengan KH: fisik dan
Manajemen Energi emosional
(L.05178) T:
 Tanda-tanda vital  Berikan aktivitas
dala batas normal distraksi yang
 Tingkat keletihan menenangkan
menurun E:
 Kecemasan  Ajarkan stategi
menurun koping untuk
mengurangi
kelelahan
K:
 Kolaborasi
dengan ahli gizi
 tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.

2. Kala II
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
b.d pengeluaran tindakan keperawatan (I.08238)
janin selama … x 24 jam O:
(D.0079) diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi non
berkurang famakologi :
 Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas normal  Jelaskan
 Perasaan takut penyebab, periode
berkurang dan pemicu nyeri
K:
Setelah dilakukan Kolaborasi pemberian
Resiko infeksi b.d tindakan keperawatan obat sesuai indikasi
(D.0142) selama … x 24 jam Pencegahan infeksi
diharapkan resiko infeksi (I.14539)
berkurang dengan KH: O:
Tingkat infeksi (L.14137)  Monitor tanda dan
 Tanda-tanda gejala infeksi
infeksi tidak ada lokal
(kemerahan, T:
bengkak)  Pertahankan
 Tidak ada cairan teknik aseptic
berbau busuk
  Area perineum pada beresiko
bersih tinggi
E:
 Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
K:
 Kolaborasi
pemberian
imuniasai, jika
perlu
3 Kala III
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisik tindakan keperawatan (I.08238)
(D.0077) selama … x 24 jam O:
diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi non
berkurang famakologi :
 Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas normal  Jelaskan
 Perasaan takut penyebab, periode
berkurang dan pemicu nyeri
K:
 Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
 Resiko cedera pada Setelah dilakukan Perawatan persalinan
ibu b.d kecemasan tindakan keperawatan (I.07227)
berlebihan pada selama … x 24 jam O:
persalinan diharapkan resiko cedera  Identifikasi
sebelumnya berkurang dengan KH: kondisi proses
(D.0137) Tingkat Cedera (L.14136) persalinan
 Toleransi aktivitas T :
meningkat  Berikan metode
 Ekspresi wajah alternative
meningkat penghilang rasa
 Tidak ada nyeri (mis. Pijat,
gangguan kognitif aromaterapi,
hypnosis)
E:
 Ajarkan teknik
rileksasi
4 Kala IV
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisik tindakan keperawatan (I.08238)
(D.0077) selama … x 24 jam O:
diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi non
berkurang famakologi :
 Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas normal  Jelaskan
 Perasaan takut penyebab, periode
berkurang dan pemicu nyeri
K:
  Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

Resiko Setelah dilakukan Manajemen cairan

ketidakseimbangan tindakan keperawatan (L.03098)
cairan b.d selama … x 24 jam O:
perdarahan diharapkan cairan adekuat  Monitor status
dengan KH: hidrasi
Keseimbangan Cairan T:
(L.03020)  Berikan asupan
 Asupan cairan cairan
terpenuhi E:
 Asupan makan  Anjurakn minum
meningkat 8 gelas/hari
 Peneluaran urin K:
seimbang  Kolaborasi
pemberian
diuretic, jika perlu
 BAB III
KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATAL

No. Register : 21121xxx

Tanggal masuk : 20 Januari 2023 Jam masuk : 14.30 WIB

Ruang/kelas : VK Kamar No. : VK 3
Pengkajian tanggal : 20 Januari 2023 Jam pengkajian : 14.30 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.D Nama suami : Tn. R
Umur : 29 Tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Batu Rata, Alamat : Batu Rata, Deli
Deli Serdang Serdang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN:
a. Pasien datang ke klinik karena ingin periksa ke poli kandungan
untuk periksa kemudian disarakan untuk rawat inap karena sudah
pembukaan 1
b. Kehamilan atau persalinan menurut pasien merupakan hal yang
wajar bagi setiap perempuan.
c. Kehamilan ataupun persalinan dapat membuat atau
menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari hari
misalnya dalam aktivitas sehari-hari menjadi
terganggu dan tidak bebas dalam melakukan aktivitas.
d. Pasien berharap selama kehamilan ini bisa melakukan persalinan
 dengan normal, lancar dan anaknya diberikan kesehatan tanpa ada
kekurangan.
e. Pasien tinggal Bersama suami dan ibunya.
f. Orang terpenting dalam hidup pasien yaitu suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini sangat bahagia
karena pasien dikarunia anak.
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu pasien mengatakan sudah siap
menjadi seorang ibu.
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur (√) tidak ()
 Banyaknya : 30-50cc Lamanya: 7 hari
 HPHT : 28 Maret 2021 Keluhan : Kenceng dan nyeri

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur peny Jeni Penolo Peny lasera inf Perda Jenis B PB
kehamilan uli s ng uli si ek rahan B
t T si
1 7 th 9 bulan 10 - Nor Bidan - - - - Peremp 3 kg 52
hari mal uan cm

c. Kehamilan Sekarang :
 Diagnosa : G2P1A0
 Imunisasi :
TT 1 : 6 juni 2022
TT 2 : 8 Juli 2022
 Pasien mengatakan melakukan ANC sebanyak 8-9 kali
 Keluhan selama hamil : mual, muntah dan pusing
 Pengobatan selama hamil : Konsumsi vitamin FE
 Pergerakan janin : ya, Sejak usia, 20 minggu
 Rencana perawatan bayi : bayi akan dirawat sendiri
 Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1. Breast care : Ya
Perineal care : Ya
- Nutrisi : Ya
- Senam nifas : Ya
- KB : Ya
- Menyusui : Ya

d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
 Mulai kontraksi tanggal/jam 20 Januari 2023 jam 08.00
Kontraksi teratur
 Interval 5-10 menit sekali
 Lama 1 menit
 Kekuatan kencang
2. Pengeluaran Pervagina
 Jenis : Darah lendir.
 Jumlah : normal
3. Periksa Dalam : Jam 10.30
 Oleh bidan ponek
 Hasil pembukaan 1
 Effecement %
 Ketuban : -
4. Denyut Jantung Janin:
 Frekuensi: 135 x/menit
 Kualitas: Normal
5. Status janin: hidup, Jumlah: satu, letak memanjang, presentase kepala,
punggung kanan
6. Dilakukan klisma/tidak: tidak dilakukan
7. Kala Persalinan :
a. Kala I :
 Mulai persalinan : Tgl 20 Januari 2023 Jam 10.30
 Lama kala I : 9 Jam 30 Menit
 Tanda-tanda vital: TD : 128/80 mmHg, S : 36,2°C , N : 85 x/menit, RR :
20x/menit
 Keadaan psikososial : Baik
 Kebutuhan khusus klien: tidak ada
 Pengobatan yang didapat : Infus RL 20 tpm + injeksi oksitosin drip 0,5
ml
b. Kala II :
 Mulai : Tgl 20 Januari 2023 Jam 19.30
 Lama kala II : 15 Menit
 Tanda dan gejala: kepala bayi sudah masuk panggul dan sudah terlihat
 Jelaskan upaya meneran: Ya, pasien meneran sesuai yang diajarkan oleh
bidan.
 Keadaan psikososial: Baik
 Pengobatan yang didapat : injeksi oksitosin
 TTV ibu:
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit
 Penyulit : -
 Cara mengatasi : -
Catatan kelahiran:
 Keadaan bayi : baik
 Lahir tgl : 20 Januari 2023 Jam 19.45
 Jenis Kelamin : P
 Apgar Score 1 : 9
 Apgar Score 5 : 10
 Perineum : ( )utuh, ()episiotomi, (√) ruptur tingkat 3
3. Kala III
 Mulai : Tgl 20 Januari 2023 Jam 19.45
 Tanda dan gejala:-
 TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus : √ baik jelek
 Lama Kala III : 5 Menit.
 Plasenta lahir jam: 19.50
 Cara kelahiran plasenta : √ spontan
tindakan sebutkan
 Ukuran: Diameter : ±22 cm dengan tebal ±3cm.
 Panjang tali puat ± 40 cm
 Kotiledon : √ lengkap tidak, Selaput : √ lengkap tidak,
 Kelainan:-
 Perdarahan selama persalinan ±100 CC.
 Pengobatan yang didapat : -

4. Kala IV :
 Mulai jam: 19.55 WIB
 Keadaan Umum : baik
 Tanda vital :
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S 36,5°C
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : √ baik jelek
 Bonding Ibu dan bayi:-
 Perdarahan selama persalinan : 150 CC.
 Pengobatan yang didapat : injeksi oxytosin 1ml/24 jam

 Perdarahan : √ Ya tidak Jumlah : 150 CC

 Perineum : √ Ruptur spontan Episiotomi
 Jumlah Hecting : 10 jahitan

8. Keadaan Bayi : sehat

 BB 3.200 gram
 PB 48 cm
 Pusat: √ Normal Abnormal
 Perawatan tali pusat : Tali pusat diklem
 Anus : √ berlubang tertutup
 Suhu 36◦C
 Lingkar kepala 33 cm,
 Lingkar dada 35 cm
 Lingkar perut: 35 cm
 LILA: ±5,5 cm
 Kelainan kepala : tidak ada
 Caput succedanum Cephal Hematoma
 Hidocephalus Microcephalus
 An encephalus
 Pengobatan yang didapat : Injeksi vit K
 Terapi yang didapat : Injeksi vit K
C. DATA TAMBAHAN
a. Hasil laboratorium
1. Hb : 12.3 g/dl
2. Leukosit : 9.50 10^3sel/ml
3. Hematokrit : 38,6 %
b. Terapi
1. Amoxcillin 500 mg/8 jam
2. Asam mefenamat 3 x 500 mg
3. Metylergo 3 x 1
4. Diagion 3 x 1
A. ANALISA DATA
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan
KALA 1

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS : Pasien mengatakan perutnya
1 Nyeri akut Agen cedera fisik
17.10 sakit dan kenceng
(D.0007) : kontraksi uterus
P : nyeri karena kontraksi uterus
Q : nyeri seperti kenceng tegang
R : nyeri bagian perut menjalar ke
pinggang
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak kesakitan, TD
: 128/80 mMhg, S : 36,2°C ,
N : 85 x/menit, RR :
20x/menit
2. TFU : 2 jari dibawah
processus xiphoideus, VT :4
cm
3. Punggung janin dibagian
kanan

KALA II

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS :
1 Nyeri Pengeluaran
19.20 P : pasien mengatakan nyeri saat melahirkan janin
melahirkan (D.0079)
Q : nyeri seperti tajam
 R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus
DO :
1. Pasien tampak meringis
kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit

KALA III

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS : pasien mengatakan jalan
1 Nyeri akut Agen cedera
19.30 lahirnya sakit (D.0007)
fisik : luka
P : nyeri karena luka akibat
proses kelahiran
proses kelahiran bayi
bayi
Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Terdapat luka pada jalan
lahir
2. Perdarahan ±100 cc
3. Pasien tampak kesakitan
setelah proses kelahiran
bayi
KALA IV

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

1 20/1/2023 DS : Pasien mengatakan sedikit Nyeri akut Agen cedera

(D.0007)
19.45 pusing dan nyeri pada jalan fisik : jahitan
lahirnya
P : nyeri pasca persalinan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri bagian jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

DO :

1. Tampak meringis kesakitan

2. Terdapat luka pada jalan lahir
3. Perdarahan 150 cc
4. TFU 2 jari dibawah pusat
5. Tanda-tanda vital
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,5°C
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA I

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Tangga Keperawa
l tan
L.08066 Tingkat Nyeri Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. untuk Inri
Setelah dilakukan Nyeri
b.d agen mengetahui
20/1/23
tindakan keperawatan (I.08238)
cedera keluhan nyeri
17.15 selama 1x4 jam O :
fisik : pasien
diharapkan tingkat 1. kaji skala
kontraksi 2. Untuk
nyeri menurun dengan nyeri
uterus d.d mengetahui
kriteria hasil : 2. Monitor
tampak perkembanga
 pasien tidak DJJ dan
kesakitan n persalinan
kesakitan HIS
(D.0077) 3. untuk
 skala nyeri T :
membantu
berkurang dari 1. Berikan
mengurangi
6 ke 2 teknik
nyeri
relaksasi
4. agar pasien
napas
dapat
dalam
melakukan
untuk
relaksasi
menguran
napas dalam
gi nyeri
dengan baik
E:
dan benar
1. Ajarkan
teknik
relaksasi
napas
 dalam
untuk
menguran
gi nyeri

K :-

KALA II

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Tangga Keperawa
l tan
L.08066 Tingkat Nyeri Manajemen
Jumat Nyeri 1. Untuk Inri
Setelah dilakukan Nyeri
Melahirka mengetahui
20/1/23
tindakan keperawatan (I.08238)
n b.d keluhan
19.25 selama 1x 15 menit O :
pengeluar nyeri pasien
diharapkan tingkat 1. kaji skala
an janin 2. Untuk
nyeri menurun dengan nyeri
membantu
kriteria hasil : T:
mengurangi
 pasien tidak 1. Berikan
nyeri
kesakitan teknik
3. Agar pasien
 skala nyeri relaksasi
dapat
berkurang dari napas
melakukan
6 ke 2 dalam
relaksasi
untuk
napas
menguran
dalam
gi nyeri
dengan baik
E:
dan benar
1. Ajarkan
4. Agar saat
teknik
mengejan
relaksasi
efektif
napas
dalam
untuk
 menguran
gi nyeri
2. Edukasi
cara
mengejan
yang baik

K :-
KALA III

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Tanggal Keperawat
an
L.08066 Tingkat Nyeri Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. untuk Inri
Nyeri
b.d agen Setelah dilakukan mengetahui
20/1/23
(I.08238)
cedera tindakan keperawatan keluhan nyeri
19.35
fisik : luka selama 1x 15 menit pasien
O:
proses diharapkan tingkat 2. untuk
kelahiran nyeri menurun dengan 1. Kaji skala membantu
bayi dan kriteria hasil : nyeri mengurangi
luka nyeri
indika outco T T:
(D.0077) 3. merangsang
tor me ar
1. Berikan kontraksi
awal ge
teknik uterus
t
relaksasi
Keluh 2 5 napas
an dalam
nyeri untuk
menguran
Sikap 2 4
gi nyeri
merin
2. Lakukan
gis
masase
pada
 Uterus 2 5 daerah
teraba uterus
bulat
E:

1. Anjurkan
Keterangan : untuk
tidak
1. Memburuk/menin
mengejan
gkat
saat
2. Cukup
pengeluar
memburuk/ cukup
an
meningkat
plasenta
3. Sedang
K:-
4. Cukup membaik/
cukup menurun
5. Membaik/menuru
n

KALA IV

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Tanggal Keperawat
an
L.08066 Tingkat Nyeri Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. Untuk Inri
b.d agen Nyeri
Setelah dilakukan mengetahui
20/1/23 cedera
(I.08238)
fisik : tindakan keperawatan keluhan nyeri
19.50 jahitan
selama 1x 2 jam O: pasien
(D.0077)
diharapkan tingkat 2. Untuk
1. Kaji skala
nyeri menurun dengan memantau
nyer
kriteria hasil : perkembanga
2. Monitor
n vital pasien
TTV
3. Untuk
 indika outco ta T: membantu
tor me rg mengurangi
1. Berikan
awal et nyeri
teknik
4. Untuk
Keluh 2 5 relaksasi
menghentika
an napas
n perdarahan
nyeri dalam
5. Untuk
untuk
Sikap 2 4 mengethui
menguran
merin kontraksi
gi nyeri
gis uterus dan
2. Lakukan
Tekan 2 4 perdarahan
penjahita
an 6. Agar pasien
n
darah dapat
perineum
melakukan
3. Lakukan
relaksasi
pengecek
Keterangan : napas dalam
an
dengan baik
3. Memburuk/menin kontraksi
dan benar
gkat uterus dan
4. Cukup perdaraha
memburuk/ cukup n
meningkat E:
5. Sedang
1. Ajarkan
6. Cukup membaik/
teknik
cukup menurun
relaksasi
7. Membaik/menuru
napas
n
dalam
untuk
menguran
gi nyeri
K :-
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA I

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan Keperawatan
20/1/2023 Nyeri akut 1. Mengkaji skala S : Pasien mengatakan
Inri
17.15 b.d agen nyeri perutnya nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
(D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan

17.20 2. Memonitor DJJ S : Pasien mengatakan mau

dan HIS dilakukan pemeriksaan
O:
 DJJ : 140
 HIS : 4x/10 menit
 VT :4 cm

17.20 3. memberikan
S:-
teknik relaksasi
O : Pasien bisa melakukan
napas dalam
rileksasi napas dalam
untuk
 mengurangi
nyeri
17.25 4. mengajarkan S : Pasien mengatakan
teknik relaksasi paham apa yang dijelaskan
napas dalam O : Pasien melakukan
untuk napas dalam dengan baik
mengurangi
nyeri

Nyeri akut 1. Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan

17.30 Inri
b.d agen perutnya semakin nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
(D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan

17.30 2. Memonitor DJJ S : Pasien mengatakan mau

dan HIS dilakukan pemeriksaan
O:
 DJJ : 154
 HIS : 4x/10 menit
17.35
3. Memberikan
S:-
teknik relaksasi
O : Pasien bisa melakukan
napas dalam
rileksasi napas dalam
untuk
 mengurangi
nyeri

Nyeri akut 1. Mengkaji S : Pasien mengatakan

17.45 Inri
b.d agen skala nyeri perutnya semakin nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
(D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan

2. Memonitor S : Pasien mengatakan mau

17.55
DJJ dan HIS dilakukan pemeriksaan
O:
 DJJ : 149
 HIS : 4x/10 menit

17.00 3. Memberikan S:-

teknik
O : Pasien bisa melakukan
relaksasi napas rileksasi napas dalam
dalam untuk
mengurangi
nyeri
KALA II

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan Keperawatan
Jumat Nyeri 1. Mengaji skala S :
Inri
20/1/2023 melahirkan nyeri P : Pasien mengatakan
19.30 b.d nyeri saat melahirkan
pengeluaran Q : nyeri seperti tajam
janin R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak
meringis kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit
19.35 2. Memberikan S:-
teknik relaksasi O : Pasien mempraktikan
napas dalam rileksasi nafas dalam
untuk
mengurangi
nyeri
19.35 3. Mengajarkan S : Pasien mengatakan mau
teknik relaksasi diajarkan cara rileksasi
 napas dalam nafas dalam
untuk O : Pasien tamapa paham
mengurangi
nyeri

KALA III

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan Keperawatan
1. Mengkaji skala S : pasien mengakatakan
Jumat Nyeri akut Inri
nyeri jalan lahirnya sakit
20/1/2023 b.d agen
19.45  P : nyeri karena
cedera fisik :
luka akibat proses
luka proses
kelahiran bayi
kelahiran
bayi  Q : nyeri seperti

(D.0077) tersayat
 R : nyeri di daerah
jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang
timbul
O : Pasien tampak merintih
kesakitan

2. Memberikan S :-
19.46
teknik relaksasi O : Pasien tampak
napas dalam melakukan relaksasi napas
untuk dalam dengan baik
mengurangi
nyeri
 3. Melakukan S : Pasien mengatakan
19.48
massage pada mau dilakukan massage
daerah uterus O : Uterus teraba keras

4. Menganjurkan S : Pasien paham apa yang

19.50
untuk tidak dijelaskan
mengejan saat O : Plasenta lahir utuh
pengeluaran
plasenta

KALA IV

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut 1. Mengkaji S : Pasien mengatakan
Jumat Inri
b.d agen skala nyeri sedikit pusing dan nyeri
20/1/2023
cedera fisik : pada jalan lahirnya
19.55
jahitan  P : nyeri pasca
(D.0077) persalinan
 Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R : nyeri bagian
jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang
timbul
O : Tampak meringis
kesakitan

2. Memonitor S : Pasien mengatakan mau

19.55
TTV dilakukan pengukuran
 tanda-tanda vital
O : Tanda-tanda vital
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,5°C

3. Memberikan S : -
19.58
teknik O : Pasien tampak
relaksasi melakukan rileksasi napas
napas dalam dalam
untuk
mengurangi
nyeri

4. Melakukan S :-
19.58
penjahitan O:
perineum  Pasien meringis
kesakitan saat
dilaukan penjahitan
pada perineum
 Terdapat luka pada
jalan lahir
 Ada 10 Jahitan

19.59 5. Melakukan S:-

pengecekan O:
kontraksi  TFU 2 jari
uterus dan dibawah pusat
perdarahan  Perdarahan 150 cc
 6. Mengajarka S:-
20.00
n teknik O : Pasien tampak
relaksasi melakukan teknik relaksasi
napas dalam napas dalam dengan baik
untuk
mengurangi
nyeri

D. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA 1

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
Jumat Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan perutnya
1 Inri
20/1/2023 agen pencedera nyeri
18.00 fisik : kontraksi  P : nyeri karena kontraksi
uterus (D.0077) uterus
 Q : nyeri seperti kenceng
tegang
 R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Pasien tampak meringis
kesakitan, tampak
bersikap protektif
  DJJ : 154
 HIS : 4x/10 menit
 VT :4 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. kaji skala nyeri
2. Monitor DJJ dan HIS
3. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri

KALA II

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
Jumat Nyeri melahirkan S :
1 Inri
20/1/2023 b.d pengeluaran P : Pasien mengatakan nyeri saat
19.35 janin melahirkan
Q : nyeri seperti tajam
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak meringis
kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
 TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri

KALA III

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
Nyeri akut b.d S : pasien mengakatakan jalan
1 Jumat Inri
agen pencedera lahirnya sakit
20/1/2023
fisik : luka proses  P : nyeri karena luka akibat
19.50
kelahiran bayi proses kelahiran bayi
(D.0077)  Q : nyeri seperti tersayat
 R : nyeri di daerah jalan
lahir
 S : skala nyeri 4
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Pasien tampak merintih
kesakitan
 Uterus teraba keras
  Plasenta lahir utuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri

KALA IV

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
S : Pasien mengatakan sedikit
1 Jumat Nyeri akut b.d Inri
pusing dan nyeri pada jalan
20/1/2023 agen pencedera
lahirnya
20.00 fisik : jahitan
 P : nyeri pasca persalinan
(D.0077)
 Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 R : nyeri bagian jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Tanda-tanda vital
TD : 128/80 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,2°C
 Terdapat luka pada jalan
lahir
 Ada 10 Jahitan
 TFU 2 Jari dibawah pusat
  Perdarahan ±100 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Monitor TTV
3. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri.
 BAB IV
PENUTUP

KESIMPULAN
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi,plasenta dan selaput ketuban
keluar dai uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehailan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Yang ditandai dengan Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering
dan teratur, Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks, Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.,
Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan. Terdapat
berbagai komplikasi seperti Ketuban Pecah Dini, Persalinan Preterm, Vasa
Previa, Prolaps Tali Pusat, Kehamilan Postmatur, Persalinan Disfungsional dan
Distosia Bahu
SARAN
Dari laporan ini diharapkan menjadikan referensi dan masukan bagi Rumah sakit,
Institusi maupun masyarakat. Dapat dijadikan pedoman bagi tenaga kesehatan
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Andreinie, R. 2016. Analisis Efektivitas Kompres Hangat Terhadap Penurunan

Nyeri Persalinan. Rakernas Aipkema : Scientific Meeting Of Research And
Community Service Results, 2(1), 311–317.
Damayanti, dkk. 2016. Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.
Yogyakarta: Deepublish
Doni. 2018 https://bangsalsehat.blogspot.com/2018/10/laporan-pendahuluan-lp-
persalinan.html diakses pada 15 desember 2021 16.00
Ety Nurhayati. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Klien Intranatal Kala I Fase Aktif
Primigravida Dengan Nyeri Persalinan Di Rs Bunda Anak Budhi Asih Tahun.
Fakultas ilmu kesehatan. Universitas esa unggul
Indah, & Firdayanti. 2019 . Manajemen Asuhan Kebidanan. Jurnal MIDWIFERY,1.
Kemenkes RI. 2015. Buku Kesehatan Ibu dan anak. Jakarta: Kemenkes RI
Kurniawati, D. 2017. Manajemen Intervensi Fase Laten Ke Fase Aktif Pada
Kemajuan Persalinan. Ilmu Keperawatan, 4(Persalinan), 27–34.
Lockhart Anita dan Saputra Lyndon. 2014. Asuhan Kebidanan Fisiologis dan
Patologis. Tanggerang: BINARUPA AKSARA Publisher
Pratiwi, I. G., & Diarti, M. W. 2019. Studi Literatur : Metode Non Farmakologis
Mengurangi Nyeri Persalinan Dengan Menggunakan Efflurage Massage.
Jurnal Kesehatan Poltekkes Ternate, 12(1), 141–145.
Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:
PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Puspita, S. M. D. 2019. Laporan tugas akhirAsuhan keperawatan pasien dengan
gangguan kebutuhan rasa nyamankasus intrapartum terhadap ny. Y Diruang
Kebidanan RSD Mayjend HM RyacuduKotabumi lampung utara Tanggal 14-
16 mei 2019 (Doctoral dissertation, Poltekkes Tanjungkarang)
Rosnani, R. N., & Arwani, D. 2021. Teknik Massage Intranatal Terhadap
Pengurangan Nyeri Persalinan Kala I. JKM: Jurnal Keperawatan
Merdeka, 1(2), 122-127.
Tim Poka SLKI DPP PPNI. 2018. Standar luaran keperawatan Indonesia. Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar diagnosa keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia