LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. D DENGAN INPARTUS SPONTAN

KLINIK dr. PREM PUNJABI PETUMBUKAN

DISUSUN OLEH :

INRI SURYANI BR SINAGA

224054

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA

LUBUK PAKAM
2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Intranatal atau persalinan merupakan proses pengeluaran hasil
konsepsi yang dapat hidup dilua Rahim. Proses pengeluaran produk
konsepsi dapat dilakukan melalui jalan lahir biasa atau pembedahan,
memontum kelahiran janin dimulai sejak akhir kala 1 hingga kala 4
(Andreinie, 2016). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42), lahir
spontan dengan presentase belakang kepala berlangsung dalam 18-24 jam
tanpa komplikasi baik pada ibu ataupun janin (Prawirohardjo, 2014).
Sekitar 25-50% kematian wanita usia subur di negara miskin disebabkan
oleh masalah kehamilan dan persalinan, dan nifas. Pada tahun 2015, WHO
memperkirakan di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu
hamil meninggal saat hamil atau bersalin (Kemenkes RI, 2015)..
Persalinan normal terjadi melalui empat kala persalinan, dimuali
dari kala I (pembukaan 0-10 cm), kala II (kala pengeluaran), kala III (kala
uri), kala IV (kala pengawasan). Proses dinamik dari persalinan meliputi
empat komponen adalah passager (janin), passage (pelvis ibu), power
(kontraksi uterus) dan psikis (status emosional ibu). Bila persalinan
dimulai interaksi antara passager, passage, power, dan psikis harus sinkron
untuk terjadinya kelahiran pervaginam secara spontan (Lockhart A &
Saputra L, 2014).
Proses persalinan bagi kebanyakan wanita identik dengan rasa
nyeri yang akan dijalani, banyak wanita berfikir bahwa nyeri yang dialami
adalah bagian yang sangat menakutkan naun harus dihadapai dalam
persalinan (Kurniawati, 2017). Nyeri saat melahirkan dirasakan ibu akibat
kontraksi uterus. Gerakan kontraksi rahim menyebabkan otot otot dinding
rahim mengkerut, menjepit pembuluh darah, vagina dan jaringan lunak di
sekitarnya meregang. Kontraksi uterus mulai adekuat terjadi 3 sampai
5 kali dalam 10 menit dengan lama kontraksi antara 30 sampai 60
 detik (Suriani, 2019). Kondisi ini terjadi pada Kala I fase aktif. Rasa
nyeri yang hebat diduga mengakibatkan hiperventilasi dan alkalosis
respiratorik yang mengakibatkan penurunan oksigen di hemoglobin
sehingga mengurangi aliran oksigen dari ibu ke janin. Nyeri melahirkan
juga dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah, konsumsi oksigen dan
pengeluaran katekolamin yang semua berakibat pada aliran darah uterus.
Selain itu peningkatan karbon dioksida, resistensi pembuluh darah
kapiler dan peningkatan konsumsi oksigen juga berefek buruk. Semua
hal tersebut dapat menjadi suatu dampak berbahaya yang bisa
mengakibatkan kematian baik ibu maupun janin (Alehagen, Wijma, &
Wijma, 2016) dalam (Pratiwi & Diarti, 2019).
B. TUJUAN
Untuk mendapat gambaran dan pengalaman nyata dalam mengaplikasikan
teori Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Pasien Intranatal.
C. MANFAAT
1. Bagi Pendidikan
Dapat dijadikan sebagai referensi atau sumber informasi dalam
penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Pasien
Intranatal.
2. Bagi Rumah Sakit
Dapat dijadikan sebagai masukan pada perawat khususnya yang
bertugas di ruangan gawat darurat dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan kasus Pasien Intranatal.
3. Bagi Klien / Keluarga
Dapat dijadikan sebagai sumber informasi untuk menambah
pengetahuan tentang kasus Pasien Intranatal. dan menambah
pengalaman dalam menangani Pasien Intranatal.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya
serviks dan turunnya janin ke dalam jalan lahir. Persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin secara alamiah yang kehamilannya
sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir spontan tanpa komplikasi
pada ibu maupun janin (Puspita, 2019).
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi,plasenta dan
selaput ketuban keluar dai uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehailan yang cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Damayanti, 2016)
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi
yang dapat hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang
terjadi pada kehamilan yang cukup bulan (37-42 minggu) dengan
ditandai adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya
penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan
lahir dengan presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan (lahir
spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Indah &
Firdayanti, 2019).
B. ETIOLOGI
Menurut Ujiningtyas (2009) etiologi persalinan yaitu :
1) Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi
sehingga persalinan dapat dimulai. Otot hormon mempunyai
kemampuan meregang dalam batas tertentu. Apabila batas tersebut
telah terlewati makan akan terjadi kontraksi, sehingga persalinan
dapat dimulai.
2) Penurunan progesterone
 Villi koriales mengalami perubahan – perubahan dan
produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim
lebih sensitive terhadap oksitosin.Akibatnya otot rahim mulai
berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone.
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami
penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oksitosin.Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai
tingkat penurunan progesterone tertentu.
3) Oksitosin internal
Perubahan keseimbangan yang terjadi pada estrogen dan
progesteron. Apabila terjadi penurunan progesteron maka reaksi
oksitosin dapat meningkat sehingga persalinan dapat terjadi.
4) Prostaglandin
Akan terjadi peningkatan prostaglandin pada umur
kehamilan 15 minggu, sehingga akan memicu terjadinya kontraksi
dan persalinan. Prostaglandin yang dikeluarkan oleh deciduas
konsentrasinya meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu.
Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan,
pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi
otot rahim.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Mochtar (2011), tanda dan gejala persalinan yaitu :
1) Tanda – tanda permulaan persalinan
a) Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida.
Pada multipara, hal tersebut tidak begitu jelas.
b) Perut terlihat lebih lebar, fundus uteri turun.
c) Sering buamg ar kecil atau sulit berkemih karena kandung
kemih tertekan oleh bagian bawah janin.
 d) Perasaan nyeri di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi
lemah uterus, kadang-kadang disebut false labor pains.
e) Serviks menjadi lembek : mulai mendatar dan sekresinya
bertambah, mungkin bercampur darah.
2) Tanda – tanda inpartu
a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.
b) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
c) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada
pembukaan.
D. PATHWAY

Gambar 1.1 Pathway intranatal (Doni, 2018)

E. KOMPLIKASI
Menurut Damayanti (2016), Komplikasi dari persalinan adalah
sebagai berikut :
1) Ketuban Pecah Dini, yaitu ruptur korion dan amnion 1 jam
atau lebih sebelum persalinan. Usia gestasi janin dan
perkiraan viabilitas janin mempengaruhi penatalaksanaannya.
Penyebab yang tepat dan faktor – faktor predisposisi yang
spesifik tidak diketahui.
2) Persalinan Preterm, yaitu persalinan yang dimulai setelah
kehamilan 20 minggu dan sebelum kehamilan 37 minggu.
Penyebab preterm meliputi ketuban pecah dini, preeklampsia,
plasenta previa, solusio plasenta, dan lain-lain.
3) Vasa Previa, adalah gangguan perkembangan yang jarang.
Keadaan ini bisa disebabkan pertumbuhan plasenta yang tidak
merata atau implantasi blastosit yang abnormal.
4) Prolaps Tali Pusat, yaitu penurunan tali pusat ke dalam vagina
mendahului bagian terendah janin dan panggul ibu. Masalah
ini sering terjadi pada prematuritas, presentasi bahu atau
bokong-kaki.
5) Kehamilan Postmatur, yaitu kehamilan lewat waktu yang
melebihi 42 minggu usia gestasi, dimana insidennya kira –
kira 10%. Penyebabnya diperkirakan adalah defisiensi estrogen.
6) Persalinan Disfungsional, yaitu persalinan yang sulit, sakit,
dan lama karena faktor – faktor mekanik.
7) Distosia Bahu, dimana bahu anterior bayi tidak dapat lewat di
bawah arkus pubis ibu. Hal ini berhubungan dengan usia ibu yang
sudah lanjut, obesitas karena diabetes maternal, bayi besar,
kehamilan lewat waktu, dan multiparitas.
 8) Ruptur Uterus, yaitu robekan pada uterus, dapat komplit atau
inkomplit. Hal ini bisa disebabkan karena cedera akibat
instrumen obstetri, seperti instrumen untuk memeriksa uterus
atau kuretase yang digunakan dalam abortus. Ruptur juga bisa
akibat intervensi obstetri seperti tekanan fundus yang berlebihan,
kelahiran dengan forsep, upaya mengejan yang keras,
persalinan dengan gangguan, dan distosia bahu janin.
9) Plasenta Akreta, yaitu kondisi tidak lazim karena vili korionik
melekat pada miometrium. Hal ini disebabkan pembedahan uterus
sebelumnya dan plasenta previa.
10) Perdarahan Pascapartum Dini, yaitu kehilangan darah 500 ml
atau lebih selama 24 jam pertama setelah melahirkan.
Perdarahan pascapartum merupakan penyebab utama kematian
ibu di seluruh dunia dan penyebab umum kehilangan darah
yang berlebihan selama periode pascapartum dini. Penyebab
utama adalah atoni uterus; laserasi serviks, vagina atau
perineum; dan bagian plasenta yang tertinggal.
F. PENATALAKSANAAN
Menurut Damayanti (2016), Penatalaksanaan persalinan dibagi
menjadi:
1) Kala 1 (Kala pembukaan)
Persalinan kala satu dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus
teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatanya) hingga serviks
membuka lengkap (10 cm). kala satu persalinan terdiri dari dua
fase yaitu fase laten dan fase aktif.
a) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti
suami, keluarga, orang terdekat, yang dapat menemani ibu
dan memberikan support pada ibu.
b) Mengatur aktivitas dan posisi ibu sesuai dengan keinginannya
dengan kesanggupannya, posisi tidur sebaiknya tidak
dilakukan dalam terlentang lurus.
 c) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dan dianjurkan
untuk menarik nafas panjang, tahan nafas sebentar dan
dikeluarkan dengan meniup sewaktu his.
d) Menjaga privasi Ibu antara orang lain menggunakan penutup
tirai, tidak menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
e) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang
terjadi pada tubuh ibu serta prosedur yang akan dilaksanakan
dan hasil - hasil pemeriksaan
f) Melakukan massase pada daerah punggung atau mengusap
perut ibu dengan lembut.
g) Pemberian cukup minum atau kebutuhan energy dan
mencegah dehidrasi
2) Kala 2 (persalinan)
a) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan esensial
siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan
menempatkan tabung suntik steril sekali pakai kedalam
partus set.
b) Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
dan melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku,
mencuci kedua tangan dengan sabin dan air bersih yang
mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai / pribadi yang bersih.
c) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk
pemeriksaan dalam dan mengisap oksitosin 10 unit kedalam
atbung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi
tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus
set steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.
d) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati
– hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas
atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.
Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh
kotorang ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara
 menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa
yang terkontaminasa dalam wadah yang benar. Mengganti
sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung
tangan tersebut dengan benar di dalam larutan
dekontaminasi).
e) Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan
serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah dan
pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi.
f) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam
larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaslannya dalam
keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.
g) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi
berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(120 – 160 x/menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak
normal
 Mendokumentasi hasil – hasil pemeriksaan dalam,
DJJ dan semua hasil penilaian serta asuhan lainnya
pada partograf.
h) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
sesuai keinginannya.
a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk
meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan
kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendekontaminasikan temuan –
temuan.
 b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana
mereka dapat mendukung dan memberi semangat
kepada ibu saat ibu mulai meneran.
i) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran. (pada saat his, bantu ibu dalam posisi
setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
j) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai derongan
yang kuat untuk meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai
keinginan untuk meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu
untuk meneran
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara
kontraksi
e. Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan
memberi semangat pada ibu
f. Menganjurkan asupan cairan per oral
g. Menilai DJJ setiap 5 menit, Jika bayi belum lahir atau
kelahiran bayi belum terjadi segera dalam waktu 120
menit meneran untuk primipara atau 60 menit untuk
multipara, merujuk segera.
h. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran,
maka : menjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin
meneran dalam 60 menit, mengajurkan ibu untuk
muali meneran pada puncak kontraksi – kontraksi
tersebut dan beristirahat diantara kontraksi.
k) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
l) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
 letakan tangan yang lain dikepala dan lakukan tekanan yang
lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan
kepa keluar perlahan – lahan. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan – lahan atas bernafas cepat saat kepala
lahir. Jika ada meconium dalam cairan ketuban, segera hisap
mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan
penghisap lender deelee disinfeksi tingkat tinggi atau steril
atau bola karet penhisap yang baru dan bersih.
m) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera
proses kelahiran bayi. Jika tali pusat melilit leher janin
dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Jika
tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di satu
tempat dan memotongnya.
n) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
tempatkan kedua tangan di masing – masing sisi muka bayi.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.
Dengan lembut menariknya kea rah bawah dan kearah keluar
hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik kearah atas dan ke arah
luar untuk melahirkan bahu posterior.
o) Setelah kedua bahu dilahirkan , menelusurkan tangan muali
kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perineum
tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tetangan tersebut. Mengendelikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah
untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
p) Setelah tubuh dari lengan, menelusurkan tangan yang ada
atas (anterior) dari punggung kearah kaki bayi untuk
 menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang
kedua kaki bayi dengan hati – hati membantu kelahiran kaki.
q) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakan bayi
ditempat yang memungkinkan) 26.Segera mengeringkan
bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian
pusat. Ganti handuk atau kain yang kering. Biarkan bayinya
berada diatas perut.
r) Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan
kemungkinanan adanya bayi kedua, kemudian memberitahu
kepada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi.
s) Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha kanan atas ibu
bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
t) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari
pusat bayi. Melaukan urutan pada tali pusat mulai dari klem
kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem
pertama (kearah ibu)
u) Memegang talipusat dengan satu tangan, melindungi bayi
dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem
tersebut.
v) Meletakan bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi
sehingga menempel didada/ perut ibu. Usahakan bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting
payudara ibu.
w) Memindahkan klem dan tali pusat, kemudian meletakan satu
tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan
 menstabilkan uterus. Memegang tali pusay dan klem dengan
tangan lain.
x) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang berlawanan kea rah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan
belakang (dorso kranial) dengan hati – hati untuk membantu
mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 detik – 40 detik, menghentikan penegangan tali
pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
y) Mengeluarkan plasenta Setelah plasenta terlepas, meminta
ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah
dan kemudian kearah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem
hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penengan
tali pusat selama 15 menit.
 Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU Im
 Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi
kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic
jika perlu.
 Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
 Mengulangi peregangan tali pusat selama 15 menit
berikutnya.
 Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30
menit sejak kelahiran bayi.
z) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan
kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati –
hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.
Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
  Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan
disinfeksi tingkat tingggi atau steril dan memeriksa
vagina dan serviks ibu dengan seksama.
 Menggunakan jari – jari tangan atau klem atau
forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan
uterus, Segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir, melakukan massase uterus, meletakan telapak
tangan di fundus dan melakukan massase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus menjadi keras) Menilai
Perdarahan dan Memeriksa kedua sisi plasenta baik
yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban
lengkap dan utuh. Meletakan plasenta dalam kantung
plastic atau tempat khusus.
3) Kala 3
a) Melakukan manajemen aktif kala III.
b) Memeriksa ada tidaknya janin kedua .
c) Memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta lahir, memeriksa
kelengkapan plasenta.
d) Mengevaluasi kontraksi uterus, beserta perdarahan pada kala
III e. Memantau adanya tanda bahaya.
4) Kala 4
a) Memeriksa perdarahan da nada tidaknya laserasi, jika ada
laserasi maka dilakukan heacting.
b) Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, perdarahan dan
kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30
menit pada 1 jam kedua.
c) Mengjanjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin - Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
2) USG
H. TINJAUAN ASKEP MATERNITAS SECARA TEORI
A. Pengkajian secara teori menurut Indah & Firdayanti ( 2019)
adalah:
1. Pengkajian kala I
a. Fase Laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar
10-30detik
3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar
pada umbilicus
4) Seksualitas
a) Membrane makin tidak pecah.
b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ).
c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda
(show), kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
b. Fase Aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
2) Integritas ego :
a) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses
persalinan.
b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian
pernafasan dan atau melakukan teknik relaksasi.
3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit
berakhir 30-40 menit
4) Keamanan :
 a) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat
padaposisi vertex .
b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan
perubahanperiodik umumnya tramati pada respons
terhadap kontraksi,palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
5) Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5
cm/jam miltipara, 1,2 cm/jam nulipara )
b) Perdarahan dalam jumlah sedang.
c) Janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial

c. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal
kien, nadi meningkat.
2) Integritas ego :
a) Perilaku peka.
b) Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan
control.
c) Memerlukan pengingat tentang pernafasan.
d) Mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak
tahan lagi “ .
3) Eliminasi : Dorong untuk menghindari atau defekasi
melalui
fekal ( janin pada posisi posterior).
4) Makanan/ cairan : Terjadi mual muntah.
5) Nyeri / ketidaknyamanan :
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-
60 detik.
b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
c) Dapat menjadi sangat gelisah.
d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
 e) Tremor kaki dapat terjadi.
6) Keamanan :
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi
uterus terganggu ) atau deselerasi awal.
7) Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
b) Penurunan janin + 2 - +4 cm.
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas / istirahat :
1) Laporan kelelahan.
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi.
3) Letargi.
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego :
1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi :
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan
tekanan
uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus
dikeluarkan selama upaya mendorong
e. Nyeri / ketidaknyamanan :
1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.
 2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.
3) Kaki gemetar selama upaya mendorong.
4) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing
dan berakhir 60-90 detik.
5) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak
berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat
g. Keamanan :
1) Diaphoresis sering terjadi .
2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada
pemantauelektrik ) dapat terjadi selama kontraksi
( kompresi kepala ).
h) Seksualitas :
1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.
2) Peningkatan perdarahan pervaginam.
3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.
4) Membran dapat ruptur bila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.
3. Pengkajian kala III
a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang
sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik
dan anestesi.
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
curah jantung.
c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.
d. Nyeri /ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor
kaki/menggigil.
 e. Keamanan :
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan
adanya robekan atau laserasi.
2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas :
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah
melahirkan bayi.
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina.
4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/
keletihan, mengantuk.
b. Sirkulasi :
1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas
vagal
2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan ( HKK)
3) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas
dan
wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ) .
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai
400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria.
c. Integritas ego :
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa.
2) Dapat mengekspresikan masalahuntuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa takut
 mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d. Eliminasi :
1) Hemoroid sering ada dan menonjol.
2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau
kateter urinarius terpasang.
3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V.
diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
f. Neurosensori
1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada
adanya anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja,
atau klien primipara)
g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan
dari berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma
jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin/otot tremor dengan “ menggigil “.
h. Keamanan :
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan
tenaga, rehidrasi).
2) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
i. Seksual :
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus.
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam
kecil ).
 3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau
rabas.
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
5) Payudara lunak, dengan putting tegang.
j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ),
jumlah darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Kala I
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan (I.08238)
fisik selama … x 24 jam O:
(D.0077) diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066)
 Tingkat nyeri T :
berkurang  Berikan terapi
 Skalanyeri dari 6 non famakologi :
menjadi 2 rileksasi nafas
 Tanda-tanda vital panjang
dalam batas E :
normal  Jelaskan
 Perasaan takut penyebab,
berkurang periode dan
pemicu nyeri
K:
 Kolaborasi
pemberian obat
Keletihan b.d
 kondisi fisiologis sesuai indikasi
(D.0057) Setelah dilakukan Manajemen Energi
tindakan keperawatan (L.05178)
selama … x 24 jam O:
diharapkan keletihan  Monitor
menurun dengan KH: kelelahan fisik
Manajemen Energi dan emosional
(L.05178) T:
 Tanda-tanda vital  Berikan aktivitas
dala batas normal distraksi yang
 Tingkat keletihan menenangkan
menurun E:
 Kecemasan  Ajarkan stategi
menurun koping untuk
mengurangi
kelelahan
K:
 Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.

2. Kala II
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
b.d pengeluaran tindakan keperawatan (I.08238)
janin selama … x 24 jam O:
(D.0079) diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi
berkurang non famakologi :
  Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas  Jelaskan
normal penyebab,
 Perasaan takut periode dan
berkurang pemicu nyeri
K:
Resiko infeksi b.d
Setelah dilakukan Kolaborasi pemberian
(D.0142)
tindakan keperawatan obat sesuai indikasi
selama … x 24 jam Pencegahan infeksi
diharapkan resiko infeksi (I.14539)
berkurang dengan KH: O:
Tingkat infeksi  Monitor tanda
(L.14137) dan gejala infeksi
 Tanda-tanda lokal
infeksi tidak ada T :
(kemerahan,  Pertahankan
bengkak) teknik aseptic
 Tidak ada cairan pada beresiko
berbau busuk tinggi
 Area perineum E :
bersih  Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
K:
 Kolaborasi
pemberian
imuniasai, jika
perlu
3 Kala III
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan (I.08238)
fisik selama … x 24 jam O:
(D.0077) diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi
berkurang non famakologi :
 Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas  Jelaskan
normal penyebab,
 Perasaan takut periode dan
berkurang pemicu nyeri
K:
 Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

Resiko cedera
pada ibu b.d Setelah dilakukan Perawatan persalinan
kecemasan tindakan keperawatan
(I.07227)
berlebihan pada selama … x 24 jam O:
persalinan diharapkan resiko cedera
 Identifikasi
sebelumnya berkurang dengan KH:
kondisi proses
(D.0137) Tingkat Cedera (L.14136)
persalinan
 Toleransi aktivitas
T:
meningkat
 Berikan metode
 Ekspresi wajah
alternative
meningkat
penghilang rasa
 Tidak ada
nyeri (mis. Pijat,
gangguan kognitif
aromaterapi,
hypnosis)
 E:
 Ajarkan teknik
rileksasi
4 Kala IV
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan (I.08238)
fisik selama … x 24 jam O:
(D.0077) diharapkan nyeri  Kaji skala nyeri
berkurang dengan KH:  Monitor TTV
Tingkat nyeri (L.08066) T:
 Tingkat nyeri  Berikan terapi
berkurang non famakologi :
 Skalanyeri dari 6 rileksasi nafas
menjadi 2 panjang
 Tanda-tanda vital E :
dalam batas  Jelaskan
normal penyebab,
 Perasaan takut periode dan
berkurang pemicu nyeri
K:
 Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
Resiko
ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen cairan
cairan b.d tindakan keperawatan (L.03098)
perdarahan selama … x 24 jam
O:
diharapkan cairan adekuat
 Monitor status
dengan KH:
hidrasi
Keseimbangan Cairan
T:
(L.03020)
 Berikan asupan
 Asupan cairan
cairan
 terpenuhi E:
 Asupan makan  Anjurakn minum
meningkat 8 gelas/hari
 Peneluaran urin K:
seimbang  Kolaborasi
pemberian
diuretic, jika
perlu

BAB III
KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATAL

No. Register : 21121xxx

Tanggal masuk : 20 Januari 2023 Jam masuk : 14.30 WIB

Ruang/kelas : VK Kamar No. : VK 3
Pengkajian tanggal : 20 Januari 2023 Jam pengkajian : 14.30 WIB

A. IDENTITAS
 Nama pasien : Ny.D Nama suami : Tn. R
Umur : 29 Tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Batu Rata, Alamat : Batu Rata, Deli
Deli Serdang Serdang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN:
a. Pasien datang ke klinik karena ingin periksa ke poli kandungan
untuk periksa kemudian disarakan untuk rawat inap karena sudah
pembukaan 1
b. Kehamilan atau persalinan menurut pasien merupakan hal yang
wajar bagi setiap perempuan.
c. Kehamilan ataupun persalinan dapat membuat atau
menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari
hari misalnya dalam aktivitas sehari-hari menjadi
terganggu dan tidak bebas dalam melakukan
aktivitas.
d. Pasien berharap selama kehamilan ini bisa melakukan persalinan
dengan normal, lancar dan anaknya diberikan kesehatan tanpa
ada kekurangan.
e. Pasien tinggal Bersama suami dan ibunya.
f. Orang terpenting dalam hidup pasien yaitu suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini sangat bahagia
karena pasien dikarunia anak.
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu pasien mengatakan sudah
siap menjadi seorang ibu.
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
  Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur (√) tidak ()
 Banyaknya : 30-50cc Lamanya: 7 hari
 HPHT : 28 Maret 2021 Keluhan : Kenceng dan nyeri

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur peny Jeni Penolo Peny lasera inf Perda Jenis B PB
kehamilan uli s ng uli si ek rahan B
t T si
1 7 th 9 bulan 10 - Nor Bidan - - - - Peremp 3 52
hari mal uan kg cm

c. Kehamilan Sekarang :
 Diagnosa : G2P1A0
 Imunisasi :
TT 1 : 6 juni 2022
TT 2 : 8 Juli 2022
 Pasien mengatakan melakukan ANC sebanyak 8-9 kali
 Keluhan selama hamil : mual, muntah dan pusing
 Pengobatan selama hamil : Konsumsi vitamin FE
 Pergerakan janin : ya, Sejak usia, 20 minggu
 Rencana perawatan bayi : bayi akan dirawat sendiri
 Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1. Breast care : Ya
Perineal care : Ya
- Nutrisi : Ya
- Senam nifas : Ya
- KB : Ya
- Menyusui : Ya
d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
 Mulai kontraksi tanggal/jam 20 Januari 2023 jam 08.00
Kontraksi teratur
 Interval 5-10 menit sekali
 Lama 1 menit
 Kekuatan kencang
2. Pengeluaran Pervagina
 Jenis : Darah lendir.
 Jumlah : normal
3. Periksa Dalam : Jam 10.30
 Oleh bidan ponek
 Hasil pembukaan 1
 Effecement %
 Ketuban : -
4. Denyut Jantung Janin:
 Frekuensi: 135 x/menit
 Kualitas: Normal
5. Status janin: hidup, Jumlah: satu, letak memanjang, presentase kepala,
punggung kanan
6. Dilakukan klisma/tidak: tidak dilakukan
7. Kala Persalinan :
a. Kala I :
 Mulai persalinan : Tgl 20 Januari 2023 Jam 10.30
 Lama kala I : 9 Jam 30 Menit
 Tanda-tanda vital: TD : 128/80 mmHg, S : 36,2°C , N : 85 x/menit,
RR : 20x/menit
 Keadaan psikososial : Baik
 Kebutuhan khusus klien: tidak ada
 Pengobatan yang didapat : Infus RL 20 tpm + injeksi oksitosin drip 0,5
ml
b. Kala II :
 Mulai : Tgl 20 Januari 2023 Jam 19.30
 Lama kala II : 15 Menit
 Tanda dan gejala: kepala bayi sudah masuk panggul dan sudah terlihat
 Jelaskan upaya meneran: Ya, pasien meneran sesuai yang diajarkan
oleh bidan.
 Keadaan psikososial: Baik
 Pengobatan yang didapat : injeksi oksitosin
 TTV ibu:
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit
 Penyulit : -
 Cara mengatasi : -
Catatan kelahiran:
 Keadaan bayi : baik
 Lahir tgl : 20 Januari 2023 Jam 19.45
 Jenis Kelamin : P
 Apgar Score 1 : 9
 Apgar Score 5 : 10
 Perineum : ( )utuh, ()episiotomi, (√) ruptur tingkat 3
3. Kala III
 Mulai : Tgl 20 Januari 2023 Jam 19.45
 Tanda dan gejala:-
 TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus : √ baik  jelek
 Lama Kala III : 5 Menit.
 Plasenta lahir jam: 19.50
 Cara kelahiran plasenta : √ spontan
  tindakan sebutkan
 Ukuran: Diameter : ±22 cm dengan tebal ±3cm.
 Panjang tali puat ± 40 cm
 Kotiledon : √ lengkap  tidak, Selaput : √ lengkap  tidak,
 Kelainan:-
 Perdarahan selama persalinan ±100 CC.
 Pengobatan yang didapat : -

4. Kala IV :
 Mulai jam: 19.55 WIB
 Keadaan Umum : baik
 Tanda vital :
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S 36,5°C
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : √ baik  jelek
 Bonding Ibu dan bayi:-
 Perdarahan selama persalinan : 150 CC.
 Pengobatan yang didapat : injeksi oxytosin 1ml/24 jam

 Perdarahan : √ Ya  tidak Jumlah : 150 CC

 Perineum : √ Ruptur spontan Episiotomi
 Jumlah Hecting : 10 jahitan

8. Keadaan Bayi : sehat

 BB 3.200 gram
 PB 48 cm
 Pusat: √ Normal  Abnormal
 Perawatan tali pusat : Tali pusat diklem
 Anus : √ berlubang  tertutup
  Suhu 36◦C
 Lingkar kepala 33 cm,
 Lingkar dada 35 cm
 Lingkar perut: 35 cm
 LILA: ±5,5 cm
 Kelainan kepala : tidak ada
 Caput succedanum Cephal Hematoma
 Hidocephalus  Microcephalus
 An encephalus
 Pengobatan yang didapat : Injeksi vit K
 Terapi yang didapat : Injeksi vit K
C. DATA TAMBAHAN
a. Hasil laboratorium
1. Hb : 12.3 g/dl
2. Leukosit : 9.50 10^3sel/ml
3. Hematokrit : 38,6 %
b. Terapi
1. Amoxcillin 500 mg/8 jam
2. Asam mefenamat 3 x 500 mg
3. Metylergo 3 x 1
4. Diagion 3 x 1

A. ANALISA DATA
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan
KALA 1

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS : Pasien mengatakan
1 Nyeri akut Agen cedera
17.10 perutnya sakit dan kenceng
(D.0007) fisik : kontraksi
 P : nyeri karena kontraksi uterus
uterus
Q : nyeri seperti kenceng tegang
R : nyeri bagian perut menjalar
ke pinggang
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak kesakitan,
TD : 128/80 mMhg, S :
36,2°C , N : 85 x/menit,
RR : 20x/menit
2. TFU : 2 jari dibawah
processus xiphoideus, VT :4
cm
3. Punggung janin dibagian
kanan

KALA II

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS :
1 Nyeri Pengeluaran
19.20 P : pasien mengatakan nyeri saat melahirkan janin
melahirkan (D.0079)
Q : nyeri seperti tajam
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus
DO :
1. Pasien tampak meringis
kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
TD : 123/74 mmHg
 N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit

KALA III

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

20/1/2023 DS : pasien mengatakan jalan
1 Nyeri akut Agen cedera
19.30 lahirnya sakit (D.0007)
fisik : luka
P : nyeri karena luka akibat
proses kelahiran
proses kelahiran bayi
bayi
Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Terdapat luka pada jalan
lahir
2. Perdarahan ±100 cc
3. Pasien tampak kesakitan
setelah proses kelahiran
bayi

KALA IV

No TGL/JAM Data Fokus Problem Etiologi

1 20/1/2023 DS : Pasien mengatakan sedikit Nyeri akut Agen cedera

(D.0007)
19.45 pusing dan nyeri pada jalan fisik : jahitan
lahirnya
P : nyeri pasca persalinan
 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri bagian jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

DO :

1. Tampak meringis kesakitan

2. Terdapat luka pada jalan lahir
3. Perdarahan 150 cc
4. TFU 2 jari dibawah pusat
5. Tanda-tanda vital
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,5°C

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA I
 Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Tangga Keperawa
l tan
L.08066 Tingkat Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. untuk Inri
Nyeri Nyeri
b.d agen mengetahui
20/1/23
Setelah dilakukan (I.08238)
cedera keluhan nyeri
17.15 tindakan keperawatan O :
fisik : pasien
selama 1x4 jam 1. kaji skala
kontraksi 2. Untuk
diharapkan tingkat nyeri
uterus d.d mengetahui
nyeri menurun dengan 2. Monitor
tampak perkembanga
kriteria hasil : DJJ dan
kesakitan n persalinan
 pasien tidak HIS
(D.0077) 3. untuk
kesakitan T:
membantu
 skala nyeri 1. Berikan
mengurangi
berkurang dari teknik
nyeri
6 ke 2 relaksasi
4. agar pasien
napas
dapat
dalam
melakukan
untuk
relaksasi
menguran
napas dalam
gi nyeri
dengan baik
E:
dan benar
1. Ajarkan
teknik
relaksasi
napas
dalam
untuk
menguran
gi nyeri

K :-
KALA II

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Tangga Keperawa
l tan
L.08066 Tingkat Manajemen
Jumat Nyeri 1. Untuk Inri
Nyeri Nyeri
Melahirka mengetahui
20/1/23
Setelah dilakukan (I.08238)
n b.d keluhan
19.25 tindakan keperawatan O :
pengeluar nyeri pasien
selama 1x 15 menit 1. kaji skala
an janin 2. Untuk
diharapkan tingkat nyeri
membantu
nyeri menurun dengan T :
mengurangi
kriteria hasil : 1. Berikan
nyeri
 pasien tidak teknik
3. Agar pasien
kesakitan relaksasi
dapat
 skala nyeri napas
melakukan
berkurang dari dalam
relaksasi
6 ke 2 untuk
napas
menguran
dalam
gi nyeri
dengan baik
E:
dan benar
1. Ajarkan
4. Agar saat
teknik
mengejan
relaksasi
efektif
napas
dalam
untuk
menguran
gi nyeri
2. Edukasi
cara
mengejan
yang baik
 K :-
KALA III

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Tanggal Keperawat
an
L.08066 Tingkat Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. untuk Inri
Nyeri Nyeri
b.d agen mengetahui
20/1/23
(I.08238)
cedera Setelah dilakukan keluhan nyeri
19.35
fisik : luka tindakan keperawatan pasien
O:
proses selama 1x 15 menit 2. untuk
kelahiran diharapkan tingkat 1. Kaji skala membantu
bayi dan nyeri menurun dengan nyeri mengurangi
luka kriteria hasil : nyeri
T:
(D.0077) 3. merangsang
indika outco T
1. Berikan kontraksi
tor me ar
teknik uterus
awal ge
relaksasi
t
napas
Keluh 2 5 dalam
an untuk
nyeri menguran
gi nyeri
Sikap 2 4
2. Lakukan
merin
masase
gis
pada
Uterus 2 5 daerah
teraba uterus
bulat
E:

1. Anjurkan
Keterangan : untuk

1. Memburuk/ tidak
 meningkat mengejan
2. Cukup saat
memburuk/ cukup pengeluar
meningkat an
3. Sedang plasenta
4. Cukup membaik/ K : -
cukup menurun
5. Membaik/
menurun

KALA IV

Hari/ Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Tanggal Keperawat
an
L.08066 Tingkat Manajemen
Jumat Nyeri akut 1. Untuk Inri
b.d agen Nyeri Nyeri
mengetahui
20/1/23 cedera
(I.08238)
fisik : Setelah dilakukan keluhan nyeri
19.50 jahitan
tindakan keperawatan O: pasien
(D.0077)
selama 1x 2 jam 2. Untuk
1. Kaji skala
diharapkan tingkat memantau
nyer
nyeri menurun dengan perkembanga
2. Monitor
kriteria hasil : n vital pasien
TTV
3. Untuk
indika outco ta
T: membantu
tor me rg
1. Berikan mengurangi
awal et
teknik nyeri
Keluh 2 5 4. Untuk
relaksasi
an menghentika
napas
nyeri n perdarahan
dalam
Sikap 2 4 untuk 5. Untuk
 merin menguran
mengethui
gis gi nyeri
kontraksi
2. Lakukan
Tekan 2 4 uterus dan
penjahita
an perdarahan
n
darah 6. Agar pasien
perineum
dapat
3. Lakukan
melakukan
Keterangan : pengecek
relaksasi
an
3. Memburuk/ napas dalam
kontraksi
meningkat dengan baik
uterus dan
4. Cukup dan benar
perdaraha
memburuk/ cukup
n
meningkat
E:
5. Sedang
6. Cukup membaik/ 1. Ajarkan
cukup menurun teknik
7. Membaik/ relaksasi
menurun napas
dalam
untuk
menguran
gi nyeri
K :-

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA I
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd
Keperawatan Keperawatan
20/1/2023 Nyeri akut 1. Mengkaji skala S : Pasien mengatakan
Inri
17.15 b.d agen nyeri perutnya nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
(D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan
17.20 2. Memonitor DJJ
dan HIS S : Pasien mengatakan
mau dilakukan
pemeriksaan
O:
 DJJ : 140

17.20  HIS : 4x/10 menit

3. memberikan
 VT :4 cm
teknik relaksasi
napas dalam
S:-
untuk
O : Pasien bisa melakukan
mengurangi
rileksasi napas dalam
nyeri
17.25
4. mengajarkan
teknik relaksasi
S : Pasien mengatakan
napas dalam
paham apa yang dijelaskan
untuk
O : Pasien melakukan
mengurangi
napas dalam dengan baik
nyeri
 Nyeri akut 1. Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan
17.30 Inri
b.d agen perutnya semakin nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
(D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan

17.30 2. Memonitor DJJ

dan HIS S : Pasien mengatakan
mau dilakukan
pemeriksaan
O:

17.35  DJJ : 154

3. Memberikan
teknik relaksasi  HIS : 4x/10 menit

napas dalam
untuk S:-

mengurangi O : Pasien bisa melakukan

nyeri rileksasi napas dalam

Nyeri akut 1. Mengkaji S : Pasien mengatakan

17.45 Inri
b.d agen skala nyeri perutnya semakin nyeri
pencedera  P : nyeri karena
fisik : kontraksi uterus
kontraksi  Q : nyeri seperti
uterus kenceng tegang
 (D.0077)  R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis kesakitan
2. Memonitor
17.55
DJJ dan HIS
S : Pasien mengatakan
mau dilakukan
pemeriksaan
O:
3. Memberikan  DJJ : 149
17.00
teknik  HIS : 4x/10 menit
relaksasi
napas dalam S : -
untuk O : Pasien bisa melakukan
mengurangi rileksasi napas dalam
nyeri

KALA II

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan Keperawatan
Jumat Nyeri 1. Mengaji skala S :
Inri
 20/1/2023 melahirkan nyeri P : Pasien mengatakan
19.30 b.d nyeri saat melahirkan
pengeluaran Q : nyeri seperti tajam
janin R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak
meringis
kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
19.35 2. Memberikan S : 36,0°C
teknik relaksasi RR : 22x/menit
napas dalam S : -
untuk O : Pasien mempraktikan
mengurangi rileksasi nafas dalam
nyeri
19.35
3. Mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam S : Pasien mengatakan
untuk mau diajarkan cara
mengurangi rileksasi nafas dalam
nyeri O : Pasien tamapa paham

KALA III

Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Ttd

tanggal Keperawatan Keperawatan
1. Mengkaji skala S : pasien mengakatakan
Jumat Nyeri akut Inri
nyeri jalan lahirnya sakit
20/1/2023 b.d agen
  P : nyeri karena
19.45 cedera fisik :
luka proses luka akibat proses

kelahiran kelahiran bayi

bayi  Q : nyeri seperti

(D.0077) tersayat
 R : nyeri di daerah
jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang
timbul
O : Pasien tampak merintih
kesakitan
2. Memberikan
19.46 teknik relaksasi S :-
napas dalam O : Pasien tampak
untuk melakukan relaksasi napas
mengurangi dalam dengan baik
nyeri

3. Melakukan
massage pada S : Pasien mengatakan
19.48
daerah uterus mau dilakukan massage
O : Uterus teraba keras
4. Menganjurkan
untuk tidak S : Pasien paham apa yang
19.50
mengejan saat dijelaskan
pengeluaran O : Plasenta lahir utuh
plasenta

KALA IV
 Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Ttd
tanggal Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut 1. Mengkaji S : Pasien mengatakan
Jumat Inri
b.d agen skala nyeri sedikit pusing dan nyeri
20/1/2023
cedera fisik : pada jalan lahirnya
19.55
jahitan  P : nyeri pasca
(D.0077) persalinan
 Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
 R : nyeri bagian
jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang
timbul
O : Tampak meringis
kesakitan
2. Memonitor
19.55 TTV S : Pasien mengatakan mau
dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital
O : Tanda-tanda vital
TD : 135/61 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,5°C
3. Memberikan
19.58 teknik S:-
relaksasi O : Pasien tampak
napas dalam melakukan rileksasi napas
untuk dalam
mengurangi
nyeri
 4. Melakukan
19.58
penjahitan S :-
perineum O:
 Pasien meringis
kesakitan saat
dilaukan penjahitan
pada perineum
 Terdapat luka pada
jalan lahir
 Ada 10 Jahitan
5. Melakukan
19.59
pengecekan
S:-
kontraksi
O:
uterus dan
 TFU 2 jari
perdarahan
dibawah pusat
 Perdarahan 150 cc
6. Mengajarka

20.00 n teknik
relaksasi
S:-
napas dalam
O : Pasien tampak
untuk
melakukan teknik relaksasi
mengurangi
napas dalam dengan baik
nyeri

D. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.D
Ruang/bangsal : VK 3
Diagnose medis : Inpartus Spontan

KALA 1
No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd
(Hari/tang Keperawatan
gal)
Jumat Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan perutnya
1 Inri
20/1/2023 agen pencedera nyeri
18.00 fisik : kontraksi  P : nyeri karena kontraksi
uterus (D.0077) uterus
 Q : nyeri seperti kenceng
tegang
 R : nyeri bagian perut
menjalar ke pinggang
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Pasien tampak meringis
kesakitan, tampak
bersikap protektif
 DJJ : 154
 HIS : 4x/10 menit
 VT :4 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. kaji skala nyeri
2. Monitor DJJ dan HIS
3. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
 KALA II

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
Jumat Nyeri melahirkan S :
1 Inri
20/1/2023 b.d pengeluaran P : Pasien mengatakan nyeri saat
19.35 janin melahirkan
Q : nyeri seperti tajam
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak meringis
kesakitan,
2. Tanda-tanda vital
TD : 123/74 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,0°C
RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri

KALA III
 No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd
(Hari/tang Keperawatan
gal)
Nyeri akut b.d S : pasien mengakatakan jalan
1 Jumat Inri
agen pencedera lahirnya sakit
20/1/2023
fisik : luka proses  P : nyeri karena luka
19.50
kelahiran bayi akibat proses kelahiran
(D.0077) bayi
 Q : nyeri seperti tersayat
 R : nyeri di daerah jalan
lahir
 S : skala nyeri 4
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Pasien tampak merintih
kesakitan
 Uterus teraba keras
 Plasenta lahir utuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri

KALA IV

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

(Hari/tang Keperawatan
gal)
S : Pasien mengatakan sedikit
1 Jumat Nyeri akut b.d Inri
pusing dan nyeri pada jalan
20/1/2023 agen pencedera
lahirnya
20.00 fisik : jahitan
  P : nyeri pasca persalinan
(D.0077)
 Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 R : nyeri bagian jalan lahir
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri hilang timbul
O:
 Tanda-tanda vital
TD : 128/80 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 87 X/menit
S : 36,2°C
 Terdapat luka pada jalan
lahir
 Ada 10 Jahitan
 TFU 2 Jari dibawah pusat
 Perdarahan ±100 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Monitor TTV
3. Berikan teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri.
 BAB IV
PENUTUP

KESIMPULAN
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi,plasenta dan selaput ketuban
keluar dai uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehailan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Yang ditandai dengan Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering
dan teratur, Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks, Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.,
Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan. Terdapat
berbagai komplikasi seperti Ketuban Pecah Dini, Persalinan Preterm, Vasa
Previa, Prolaps Tali Pusat, Kehamilan Postmatur, Persalinan Disfungsional dan
Distosia Bahu
SARAN
Dari laporan ini diharapkan menjadikan referensi dan masukan bagi Rumah sakit,
Institusi maupun masyarakat. Dapat dijadikan pedoman bagi tenaga kesehatan
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Andreinie, R. 2016. Analisis Efektivitas Kompres Hangat Terhadap Penurunan

Nyeri Persalinan. Rakernas Aipkema : Scientific Meeting Of Research And
Community Service Results, 2(1), 311–317.
Damayanti, dkk. 2016. Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.
Yogyakarta: Deepublish
Doni. 2018 https://bangsalsehat.blogspot.com/2018/10/laporan-pendahuluan-lp-
persalinan.html diakses pada 15 desember 2021 16.00
Ety Nurhayati. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Klien Intranatal Kala I Fase
Aktif Primigravida Dengan Nyeri Persalinan Di Rs Bunda Anak Budhi Asih
Tahun. Fakultas ilmu kesehatan. Universitas esa unggul
Indah, & Firdayanti. 2019 . Manajemen Asuhan Kebidanan. Jurnal
MIDWIFERY,1.
Kemenkes RI. 2015. Buku Kesehatan Ibu dan anak. Jakarta: Kemenkes RI
Kurniawati, D. 2017. Manajemen Intervensi Fase Laten Ke Fase Aktif Pada
Kemajuan Persalinan. Ilmu Keperawatan, 4(Persalinan), 27–34.
Lockhart Anita dan Saputra Lyndon. 2014. Asuhan Kebidanan Fisiologis dan
Patologis. Tanggerang: BINARUPA AKSARA Publisher
Pratiwi, I. G., & Diarti, M. W. 2019. Studi Literatur : Metode Non
Farmakologis Mengurangi Nyeri Persalinan Dengan Menggunakan
Efflurage Massage. Jurnal Kesehatan Poltekkes Ternate, 12(1), 141–145.
Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:
PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Puspita, S. M. D. 2019. Laporan tugas akhirAsuhan keperawatan pasien dengan
gangguan kebutuhan rasa nyamankasus intrapartum terhadap ny. Y Diruang
Kebidanan RSD Mayjend HM RyacuduKotabumi lampung utara Tanggal 14-
16 mei 2019 (Doctoral dissertation, Poltekkes Tanjungkarang)
Rosnani, R. N., & Arwani, D. 2021. Teknik Massage Intranatal Terhadap
Pengurangan Nyeri Persalinan Kala I. JKM: Jurnal Keperawatan
Merdeka, 1(2), 122-127.
Tim Poka SLKI DPP PPNI. 2018. Standar luaran keperawatan Indonesia. Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar diagnosa keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia