Anda di halaman 1dari 2

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

HJ. HENDRIATI, AM.KEB.


Jl. Madukoro Raya 54 Kelurahan Krobokan Kecamatan Semarang Barat

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

PESERTA BPJS

NAMA : ________________________________________________

UMUR : ________________________________________________

NO. KARTU BPJS : ________________________________________________

ALAMAT : ________________________________________________

JUMLAH
TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI BESARAN
SELURUH
MASUK KELUAR PERAWATAN TARIF PAKET
TAGIHAN

Mengetahui,

Dokter Keluarga Bidan Pasien

(dr. Yuni Astuti) (Hj. Hendriati, Am.Keb.) ( )


PRAKTIK MANDIRI BIDAN
HJ. HENDRIATI, AM.KEB.
Jl. Madukoro Raya 54 Kelurahan Krobokan Kecamatan Semarang Barat

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

PESERTA BPJS

NAMA : ________________________________________________

UMUR : ________________________________________________

NO. KARTU BPJS : ________________________________________________

ALAMAT : ________________________________________________

JUMLAH
TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI BESARAN
SELURUH
MASUK KELUAR PERAWATAN TARIF PAKET
TAGIHAN

Mengetahui,

Dokter Keluarga Bidan Pasien

(dr. Endang Sukmawati) (Hj. Hendriati, Am.Keb.) ( )

Anda mungkin juga menyukai