JURNAL READING

Kondyloma Akuminata Vulva yang Besar Berhasil Diobati dengan

Krim Imiquimod 3,75%

Nama : Elena Silvia Tara

Nim : 112017101

Pembimbing : dr. Juliana, SpKK, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
JAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Abstrak
Kondiloma akuminata, juga dikenal sebagai kutil anogenital, merupakan infeksi kulit
yang disebabkan oleh penularan seksual dari virus human papilloma. Kami
menyajikan kasus kondiloma akuminata luar biasa yang berhasil diobati tanpa operasi
hanya menggunakan krim imiquimod topikal 3,75%. Pasien, seorang wanita berusia
66 tahun, dirujuk ke Dermatologi untuk plak veruka besar yang menonjol yang
menutupi seluruh permukaan vulva eksternalnya, perineum dan daerah perianal. Lesi
ini bertambah setelah perawatan yang dilakukan untuk kutil kelamin dengan
cantharidin. Empat kasus lain yang diobati dengan imiquimod diidentifikasi dalam
literatur membutuhkan pembedahan, dosis yang lebih tinggi atau durasi pengobatan
yang lebih lama atau populasi anak yang terlibat. Pada pasien yang tidak setuju mau
dilakukan pembedahan, imiquimod topikal dapat menjadi terapi tunggal atau terapi
tambahan untuk kondiloma akuminata yang besar.
Kata kunci:
Kutil genital, imiquimod, kondiloma akuminata, human papilloma virus, veruka
vulgaris, vulva, kutil anogenital, kondiloma akuminata raksasa, Tumor Buschke-
Lowenstein, kondilomatosis, anal, perianal.

Abstract
Condyloma acuminata, also known as anogenital warts, represent a cutaneous
infection caused by sexual transmission of the human papilloma virus. We present a
case of overwhelming condyloma acuminata that was treated successfully without
surgery using only topical imiquimod 3.75% cream. The patient, a 66-year-old
female, was referred to Dermatology for large protruding verrucous plaques that
covered the entire surface of her external vulva, perineum and perianal area. These
lesions developed after being treated for genital warts with cantharidin. Four other
cases treated with imiquimod were identified in the literature but either required
surgery, higher doses or longer duration of treatment or involved pediatric
populations. In patients who are not amenable to surgery, topical imiquimod may be
a novel standalone or an adjunctive therapy for giant condyloma acuminata.
Keyword : Genital warts, imiquimod, condyloma acuminata, human papilloma virus,
verruca vulgaris, vulva, anogenital warts, giant condyloma acuminata, Buschke–
Lowenstein tumor, condylomatosis, anal, perianal.
Pendahuluan
Kondiloma acuminata, juga dikenal sebagai kutil anogenital, dapat disebut
infeksi kulit yang disebabkan oleh transmisi seksual dari virus papiloma manusia
1
(HPV). Pada tahun 2008, 39.9million wanita di Amerika Serikat terinfeksi dengan
HPV.2,3 Sub tertentu tipe-tipe, seperti tipe 6 dan 11, dihubungkan dengan kutil,
sementara subtipe lain seperti 16 atau 18 rentan menjadi ganas.4-6 Kutil kelamin pada
akhirnya dapat sembuh tanpa pengobatan pada host imunokompeten.4 Namun, dengan
persisten dan rekurensi infeksi, prosedur bedah sering dipakai.4,7,8 Kami menyajikan
kasus kondiloma acuminata yang luar biasa yang berhasil diobati hanya menggunakan
imiquimod topikal.

Laporan Kasus
Pasien wanita usia 66 tahun yang berasal dari El Salvador telah dirujuk ke
Dermatologi pada bulan Desember 2016 karena plak veruka besar yang menutupi
seluruh permukaan vulva eksternalnya, perineum dan daerah perianal. Dia juga
melaporkan adanya nyeri hebat yang ditemukan pada lesi yang refrakter terhadap
lidokain topikal dan oksikodon. Riwayat medis yang relevan dijelaskan pada Tabel 1.

Tabel 1. Ringkasan Riwayat Medis Tambahan.

Riwayat pengobatan dahulu diabetes mellitus tipe 2 Insulin-
dependent dengan neuropati perifer
Hipertensi
Dislipidemia
Hipotiroidism
Stroke
Pulmonaryembolus
Riwayat operasi dahulu Hysterectomy with coincident mesh
placement
Left rotator cuff surgery
Riwayat keluarga Tidak ada
Alergi obat Codeine
Apixaban
Calcium
Vitamin D
Gabapentin
Insulin aspart
Hydrochlorothiazide
Irbesartan
Levothyroxine
Metformin
 Ranitidine
Simvastatin
Sitagliptin
Riwayat social ekonomi Tidak merokok
Tidak mengkonsumsi alkohol
Riwayat seksual Seksual aktif
Hanya berhubungan dengan suami

Pasien awalnya datang ke perawatan primer pada November 2016 dengan keluhan
benjolan keras kecil pada vulva. Krioterapi diterapkan pada awalnya dan kemudian
larutan cantharidin 0,7% pada kunjungan kantor berikutnya yang pasien tidak
bersihkan. Setelah itu, ia datang ke gawat darurat dengan reaksi bulosa yang parah
dan disarankan untuk menggunakan polymyxin B / bacitracin topikal. Pada minggu-
minggu berikutnya, ketika kulitnya mengalami epitelisasi ulang, ia mengalami plak
yang sangat besar dan dirujuk ke Dermatologis.
Pada pemeriksaan panggul, ada plak veruka besar yang melibatkan labia
majora bilateral dan vulva (Gambar 1).

Gambar 1. Plak Veruka Besar yang Meliputi Vulva, Labia Bilateral, dan Perineum.

Lesi lunak pada pemeriksaan palpasi dan menutupi seluruh apeks anterior dan
klitoris, memanjang 15 cm ke bawah setiap labium ke perineum dan mendekati
ambang anus. Labia majora dan minora sepenuhnya tertutup oleh jaringan berkutil.
Uretra dan vagina distal tidak memiliki keterlibatan apa pun. Pemeriksaan perut
didapatkan gambaran jinak dan kelenjar getah bening inguinalis tidak teraba.
 Biopsi kulit dilakukan oleh Dermatologis pada Januari 2017 yang
menunjukkan jaringan kutil jinak. Dia kemudian dirujuk ke Klinik Dermatologi
Vulvar yang menginstruksikan dia untuk menerapkan krim imiquimod 3,75% tiga kali
seminggu dan untuk menahan jika merasa terganggu. Bagaimanapun, Pasien sudah
menerapkan krim setiap hari selama 1,5 bulan meskipun mengalami kemerahan dan
kerusakan kulit, dibutuhkan lidokain topikal dan oksikodon untuk menghilangkan
rasa sakit.

Gambar 2. Garis Waktu Kejadian dari Presentasi Pertama Kutil Kelamin hingga
Resolusi Penuh.

Dia juga dirujuk ke Urologi untuk operasi tumor (debulking) yang mendesak;
Namun, Urologi merasa bahwa pasien tidak sesuai untuk eksisi bedah karena kutil
terlalu banyak dan akan membutuhkan pencangkokan kulit dan dukungan dari bedah
plastik. Dia dirujuk kembali ke Ginekologi oleh Ahli Urologi untuk kemungkinan
vulvektomi. Untuk ringkasan jadwal waktu acara, silakan lihat Gambar 2.
 Gambar 3. Tindak Lanjut Setelah 6 minggu Perawatan Imiquimod - Tidak
Ada Lesi yang Tersisa dengan Genitalia Utuh.

Setelah melihat Ginekologi pada Maret 2017, dia disarankan untuk

menghentikan imiquimod. Kolposkopi pada saat itu hanya mengungkapkan iritasi
vulva. Saat dilihat dalam tindak lanjut pada awal April 2017, pasien melaporkan
peningkatan ukuran lesi yang signifikan. Nyeri berkelanjutan pasien juga berkurang,
hanya membutuhkan asetaminofen untuk analgesia. Pada pemeriksaan, tidak ada
bukti jaringan kutil residual dengan hanya hiperpigmentasi pasca-inflamasi di sekitar
vulva dan perineum (Gambar 3). Pengulangan kolposkopi pada April 2017 tidak
menunjukkan lesi berulang dengan resolusi sloughing dan burning.
Biopsi berulang dilakukan oleh Ginekologi pada Mei 2017 untuk
menyingkirkan neoplasia intraepitel vulva (VIN). Labium kanan dan nodul
eritematosa kecil baru di dekat urethra dieksisi, keduanya ditemukan negatif untuk
lesi intraepitel.

Diskusi
Cantharidin, merupakan penyebab bengkak yang diproduksi oleh blister
9,10
beetle, sering digunakan untuk merawat kutil. Namun dilaporkan sebagai
kontraindikasi di daerah genital.10,11 Kontraindikasi ini mungkin terkait dengan
12
kecenderungan peningkatan kulit yang melepuh pada permukaan mukosa. Dalam
kasus kami, reaksi buruk terhadap cantharidin sangat parah sehingga diperlukan
narkotika. Karena potensi reaksi yang parah, cantharidin membutuhkan pengawasan
yang signifikan ketika diberikan. Dokter yang menggunakan cantharidin harus
memastikan bahwa pasien memiliki pemahaman yang jelas untuk menghilangkan
cantharidin dalam waktu 2-6 jam atau segera jika ada reaksi yang merugikan terjadi.
Dalam hal ini, bahasa barier mungkin telah mencegah pemahaman yang tepat tentang
instruksi pasca perawatan.
Kondiloma akuminata dapat berkembang menjadi bentuk yang disebut
kondiloma akuminata raksasa, juga dikenal sebagai tumor Buschke-Lowenstein.
Secara klinis, varian ini adalah pertumbuhan seperti kembang kol yang tumbuh
lambat yang bersifat invasif secara lokal.13 Meskipun biasanya jinak, hingga sepertiga
dari kasus berkembang menjadi keganasan.13,14 Karena risiko keganasan, pembedahan
adalah yang paling penting. pengobatan lini pertama untuk condyloma acuminate
raksasa. Di sisi lain, agen topikal seperti imiquimod adalah sangat efektif dalam
mengobati kutil kelamin yang khas. Sebuah meta-analisis studi terbaru yang
membandingkan pembersihan lengkap kutil kelamin dengan imiquimod 3,75% krim
ke plasebo (N = 601) menemukan bahwa ada rasio risiko relatif 2,88 mendukung
imiquimod 3,75% .3 Namun, ada sedikit informasi tentang apakah imiquimod efektif
melawan con-dyloma acuminata raksasa. Kami mencari kasus lain dari condyloma
acuminata raksasa yang dirawat dengan imiquimod. Pencarian PubMed pada bulan
Desember 2017 menemukan tujuh artikel di mana tiga kasus diobati dengan
kombinasi imiquimod dan eksisi bedah dan satu kasus diperlakukan semata-mata
dengan imiquimod (Tabel 2) .16–19
Tabel 2. Kasus Kondiloma Akuminata Raksasa yang Diobati dengan Imiquimod Topikal.

Dibandingkan dengan empat kasus lainnya, kasus kami mencapai pembersihan

menggunakan potensi yang lebih rendah dan durasi perawatan yang lebih pendek (Tabel 2).
Bagi Suarez-Ibarrola et al. Imiquimod gagal sebagai monoterapi awal. Dalam dua kasus
lainnya, imiquimod digunakan sebagai tambahan setelah operasi untuk mengobati sisa kutil.
Akhirnya, meskipun Dinleyici et al. mencapai pembersihan lengkap hanya dengan
menggunakan imiquimod, pasien mereka adalah anak-anak. Dengan demikian, kasus kami
memiliki implikasi yang berbeda, dalam hal imiquimod memiliki potensi untuk digunakan
untuk monoterapi pada pasien dewasa. Manfaat menggunakan imiquimod daripada operasi
saja adalah bahwa imiquimod dapat membantu jaringan genital cadangan dengan
menghindari operasi ekstensif seperti vulvectomy atau mengurangi jumlah jaringan yang
perlu dikeluarkan.
Keterbatasan potensial untuk kasus kami adalah bahwa kondiloma acuminata raksasa
berkembang pesat selama beberapa minggu, sementara kasus lain berkembang selama
bertahun-tahun. Kami tidak yakin apakah condyloma acuminata raksasa yang muncul
dengan cara seperti itu mungkin lebih responsif terhadap terapi imunomodulasi seperti
imiquimod. Keterbatasan lain dari laporan ini adalah tidak adanya tindak lanjut jangka
panjang. Karena condyloma acuminata raksasa lambat tumbuh dan kambuh, meskipun telah
diobati dengan imiqui, mungkin ada sisa-sisa subklinis yang berulang. Akhirnya, meskipun
keamanan imiquimod dalam mengobati kutil kelamin sudah mapan, data ini mungkin tidak
berlaku untuk kondiloma raksasa yang terakumulasi.3
 Sementara kasus kami menunjukkan hasil yang menjanjikan, eksisi bedah tetap
menjadi pengobatan utama untuk condyloma acuminata raksasa sampai keamanan dan
kemanjuran profil krim imiquimod 3,75% dapat diverifikasi untuk indikasi off-label ini.

Deklarasi kepentingan yang bertentangan

M.D. dan E.C. telah menerima honor sebagai pembicara dan penasihat untuk Valeant. M.H.
dan S.N. tidak memiliki konflik kepentingan untuk dideklarasikan.

Pendanaan
Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian, penulisan dan / atau publikasi
artikel ini.

Penjelasan dan persetujuan

Ditandatangani, persetujuan tertulis untuk informasi pasien dan gambar yang akan diterbitkan
disediakan oleh pasien.

Daftar Pustaka
1. Brentjens MH, Yeung-Yue KA, Lee PC, et al. Human papil- lomavirus: a review.
Dermatol Clin 2002; 20(2): 315–331.
2. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually trans-mitted infections among
US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Sex Transm Dis
2013; 40(3): 187–193.
3. Werner RN, Westfechtel L, Dressler C, et al. Self-administered interventions for
anogenital warts in immunocompetent patients: a systematic review and meta-
analysis. Sex Transm Infect 2017; 93(3): 155–161.
4. Aubin F, Pretet JL, Jacquard AC, et al. Human papillomavirus genotype distribution
in external acuminata condylomata: a large French national study (EDiTH IV). Clin
Infect Dis 2008; 47(5): 610–615.
5. Franco EL, Schlecht NF and Saslow D. The epidemiology of cervical cancer. Cancer
J 2003; 9(5): 348–359.
6. Harper DM. Why am I scared of HPV? CA Cancer J Clin 2004; 54(5): 245–247.
7. Niazy F, Rostami K and Motabar AR. Giant condyloma acuminatum of vulva
frustrating treatment challenge. World J Plast Surg 2015; 4(2): 159–162.
8. Hemper E, Wittau M, Lemke J, et al. Management of a giant perineal condylomata
acuminata. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016; 5: Doc07.
9. Lipke MM. An armamentarium of wart treatments. Clin Med Res 2006; 4(4): 273–
293.
10. Kollipara R, Ekhlassi E, Downing C, et al. Advancements in pharmacotherapy for
noncancerous manifestations of HPV. J Clin Med 2015; 4(5): 832–846.
11. Ramirez-Fort MK, Au SC, Javed SA, et al. Management of cutaneous human
papillomavirus infection: pharmacothera- pies. Curr Probl Dermatol 2014; 45: 175–
185.
12. Moed L, Shwayder TA and Chang MW. Cantharidin revisited: a blistering defense of
an ancient medicine. Arch Dermatol 2001; 137(10): 1357–1360.
13. Talwar A, Puri N and Singh M. Giant condyloma acuminatum of Buschke and
Lowenstein: successful surgical treatment. Int J STD AIDS 2010; 21(6): 446–448.
14. Chu QD, Vezeridis MP, Libbey NP, et al. Giant condyloma acuminatum (Buschke–
Lowenstein tumor) of the anorectal and perianal regions. Analysis of 42 cases. Dis
Colon Rectum 1994; 37(9): 950–957.
15. Spinu D, Radulescu A, Bratu O, et al. Giant condyloma acumi- natum—Buschke–
Lowenstein disease—a literature review. Chirurgia 2014; 109(4): 445–450.
16. Dinleyici M, Saracoglu N, Eren M, et al. Giant condyloma acuminate due to human
papillomavirus type 16 in an infant successfully treated with topical imiquimod
therapy. Dermatol Reports 2015; 7(3): 6134.
17. Suarez-Ibarrola R, Heinze A, Sanchez-Sagastegui F, et al. Giant condyloma
acuminatum in the genital, perineal and perianal region in a pediatric patient.
Literature review and case report. Urol Case Rep 2016; 7: 14–16.
18. Erkek E, Basar H, Bozdogan O, et al. Giant condyloma acuminata of Buschke-
Lowenstein: successful treatment with a combination of surgical excision, oral
acitretin and topical imiquimod. Clin Exp Dermatol 2009; 34(3): 366–368.
19. Ganguly N, Waller S, Stasik CJ, et al. Giant anal condyloma- tosis after allogeneic
bone marrow transplantation: a rare com- plication of human papilloma virus
infection. Transpl Infect Dis 2008; 10(1): 56–58.