PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENGARUH PEMBERIAN JUS TOMAT TERHADAP PENURUNAN

TEKANAN DARAH PADA LANSIA

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN EKSAKTA

Diusulkan oleh:
Peny Indrawati NIM: 1510041

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA
2018
 kPENGESAHAN PROPOSAL PKM PENELITIAN EKSATA

1. Judul Kegiatan : Proposal Program Kreativitas Mahasiswa

Pengaruh Pemberian Jus Tomat Terhadap
Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia

2. Bidang Kegiatan : PKM – PE

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Peny Indrawati
b. NIM : 1510041
c. Program Studi : Ilmu Keperawatan
d. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Gubeng Kertajaya 9A DLM No 3
RT 02 RW 05, Kelurahan Airlangga,
Kecamatan Gubeng, Kota Surabaya
(81240580145)
f. Alamat email : Peny.indrawati@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : -
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : -
b. NIDN : -
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : -

Surabaya, 30 Maret 2018

Menyetujui,
Kepala Program Studi S1 Keperawatan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Peny Indrawati)
(Dhian Satya R., S.Kep., Ns., M.Kep) NIM. 1510036
NIP/NIK. 03008

Ketua STIKES Hang Tuah Surabaya , Dosen Pendamping,

(Wiwiek Liestyaningrum, SKp., M.Kep) (Imroatul Farida, S.Kep., M.Kep)

NIP/NIK. 04014 NIP. 03028

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ......................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1
1.2 Perumusan Masalah ..................................................................................... 2
1.3 Tujuan .......................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ........................................................................................................ 2
1.5 Luaran .......................................................................................................... 2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Hipertensi ........................................................................................ 3
2.2 Konsep Tomat ............................................................................................... 5
BAB 3. METODA PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian .......................................................................................... 6
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ...................................................................... 6
3.3 Populasi, Sampel, dan Teknik Sampling ...................................................... 6
3.3.1 Populasi ..................................................................................................... 6
3.3.2 Sampel Penelitian ..................................................................................... 6
3.3.3 Teknik Sampling ....................................................................................... 6
3.4 Teknik Pumpulan Data dan Analisa Data .................................................... 7
3.4.1 Alat Pengumpulan Data ............................................................................ 7
3.4.2 Prosedur Pengumpulan Data ..................................................................... 7
3.4.3 Pengolahan Data ........................................................................................ 8
3.4.4 Analisis Data ............................................................................................. 8
3.5 Indikator Capaian .......................................................................................... 8
3.6 Luaran .......................................................................................................... 8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 9
4.1 Anggaran Biaya ............................................................................................ 9
4.2 Jadwal Kegiatan ........................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Peneliti .............................................................................. 11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ....................................................... 12
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas .............. 15
Lampiran 4. Surat Persetujuan Menjadi Responden .......................................... 16

ii
 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lansia merupakan Usia 60 tahun ke atas merupakan tahap akhir dari proses
penuaan. Tingginya resiko lansia terkena penyakit hipertensi disebabkan oleh
perubahan – perubahan yang terjadi selama proses penuaan. Proses penuaan dapat
menyebabkan meningkatnya resiko hipertensi ialah penuaan pada sistem
kardiovaskuler (Kurniasari, 2012).
Badan Kesehatan / WHO pada tahun 2012 hipertensi mencapai jumlah 839
juta, prevalensi hipertensi diperkirakan akan terus meningkat menjadi 1,15 milyar
pada tahun 2025 (S Kurniajati & Pandiangan, 2016). Prevalensi hipertensi secara
nasional mencapai 31,7%. Data Dinkes Kesehatan (Dinkes) Jawa Timur
menyebutkan, total penderita hipertensi di Jatim 2011 sebanyak 46.626 pasien.
Data dari Dinkes Surabaya, Statistik 10 penyakit terbanyak pada Bulan Januari –
Mei tahun 2013 penyakit Tekanan Darah Tinggi sekitar 131943 penderita, namun
di tahun 2014 terjadi penurunan berjumlah 3% diantara penyakit yang lain,
terdapat urutan ke 7 dari 10.(Kemenkes RI, 2016)
Kontriksi pembuluh darah akibat aliran darah yang ke ginjal menjadi
berkurang atau menurun dan berakibat diproduksinya renin, renin akan
merangsang pembentukan angiotensai I yang kemudian diubah menjadi angiotesin
II yang merupakan vasokontriktor yang kuat merangsang sekresi aldosteron oleh
cortex adrenal dimana hormone aldosteron ini menyebabkan retensi natrium dan
air oleh tubulus ginjal dan menyebabkan peningkatan volume cairan intra vaskuler
yang menyebabkan hipertensi (Ode, 2012)
Penanganan hipertensi dapat menggunakan terapi komplementer secara non
farmakologi salah satunya bisa menggunakan jus tomat. Selain itu karena jus
tomat mengandung fosfor 27 gram, kalium 360 mg, zat besi 6 mg, kalsium 11 mg,
vitamin C 23 mg, thiamin 56 mg, protein 1 gram, vitamin A 1.000 UI, dan vitamin
K. Kalium yang cukup tinggi dalam 100 gr tomat 360 mg, 94% berupa air yang
bermanfaat sebagai pelarut dan membawa sampah hasil metabolisme tubuh
 2

sehingga jika kelebihan kalium atau natrium dapat dikeluarkan melalui air seni
sehingga bisa menurunkan tekanan darah (Andi & Nuziyati, 2016).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja kandungan yang terdapat dalam Buah tomat ?
2. Bagaimana hubungan buah tomat dalam menurunkan tekanan darah pada
lansia?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Secara umum tujuan penelitian ini bertujuan untuk memberikan
pengetahuan seputar khasiat buah tomat yang dapat menurunkan tekanan darah
pada lansia dengan riwayat hipertensi.
1.3.2. Tujuan Khusus
Terdapat beberapa tujuan khusus dari penelitian ini :
1. Mengetahui kandungan yang terdapat dalam buah tomat.
2. Mengetahui hubungan pemberian jus tomat dengan penurunan tekanan darah.

1.4 Luaran
Luaran penelitian berupa artikel ilmiah yang akan dipublikasikan pada jurnal
khususnya jurnal nasioanal terakreditasi, serta menghasilkan produk berupa poster
dan modul tentang pemberian jus tomat untuk menurunkan tekanan darah pada
penderita hipertensi yang akan diminati oleh banyak orang.

1.5 Manfaat
Dalam penelitian ini peneliti berharap dapat bermanfaat bagi masyarakat dan
dapat diterpakannya pemberian jus tomat Sebagai salah satu alternatif pengobatan
nonfarmakologi pada lansia yang berkhasiat untuk menurunkan tekanan darah.
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Hipertensi

2.1.1 Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi bersifat abnormal, secara umum
seseorang mengalami hipertensi apabila tekanan darahnya 140 mmHg sistolik atau
90 mmHg (Andi & Nuziyati, 2016)

2.1.2 Klasifikasi Hipertensi dan Penyebab

Klasifikasi hipertensi terbagI menjadi :
1. Berdasarkan penyebab
a. Hipertensi Primer / Hipertensi Esensial
Hipertensi primer (essensial) merupakan tekanan darah tinggi yang
disebabkan karena retensi air dan garam yang tidak normal, sensitifitas
terhadap angiotensin, obesitas, hiperkolesteroemia, emosi yang terganggu
/ stress dan merokok (Ode, 2012).
b. Hipertensi Sekunder / Hipertensi Non Esensial
Hipertensi yang diketahui penyebabnya. Pada sekitar 5 – 10% penderita
hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1 – 2%
penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu
(misalnya pil KB) (Kemenkes RI, 2016)

Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC* VII, 2003

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prahipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi stadium 1 140 – 159 90 – 99
 4

Hipertensi stadium 2 ≥ 160 ≥ 100

*JNC = Joint National Committee on the prevention, detection, evaluation and.
treatment of high blood pressure, yang berpusat di Amerika.
Sumber : (Kemenkes RI, 2016)

2.1.3 Patofisiologi Hipertensi

Menurut (Ode, 2012), pembuluh darah mirip dengan tabung karet yang
mengalirkan darah terus – menerus, arteri yang mengalirkan darah keluar dari
jantung harus menahan tekanan yang tinggi ketika darah dipompakan keluar jika
tekanan darah lebih tinggi dari biasanya selama bertahun – tahun seperti pada
hipertensi yang tidak diobati, pembuluh darah tersebut menjadi rusak. Lapisan
pada arteri menjadi kasar dan tebal, pada akhirnya terjadi penyempitan sehingga
menjadi kurang lentur dari sebelumnya. Jika arteri menjadi terlalu sempit darah
tidak dapat melaluinya dengan benar dan bagian yang bergantung pada arteri
tersebut untuk mendapatkan darah mengalami kekurangan darah dan oksigen
yang dibutuhkan. Ketika arteri menyempit terjadi peningkatan keccenderungan
darah membeku (thrombosis), yang dapat menyebabkan penyumbatan total pada
arteri sehingga bagian tubuh yang dilayaninya menjadi mati.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik yang sering tidak tampak. Hipertensi esensial kadang
tanpa gejala dan baru timbul gejala setelah terjadi komplikasi pada organ target
seperti ginjal, mata, otak dan jantung. Namun terdapat pasien yang mengalami
gejala dengan sakit kepala, epitaksis (Ode, 2012).

2.1.5 Komplikasi
Menurut (Kurniasari, 2012) komplikasi hipertensi ialah :
1. Jantung, tekanan darah tinggi dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung
dan penyakit jantung koroner.
2. Otak, komplikasi hipertensi pada otak, menimbulkan resiko stroke apabila
tidak diobati resiko terkena stroke tujuh kali lebih besar.
 5

3. Ginjal , tekanan darah tinggi juga menyebabkan kerusakan ginjal, tekanan

darah tinggi dapat menyebabkan kerusakan system penyaringan di dalam
ginjal akibatnya lambat laun ginjal tidak mampu membuang zat – zat yang
tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi
penumpukan di dalam tubuh.
4. Mata, pada mata hipertensi dapat mengakibatkan terjadinya retinopati
hipertensi dan dapat menimbulkan kebutaan.

2.2 Konsep Tomat

Menurut (Wijoyo P, 2013) Buah yang kulitnya tipis licin mengkilap,
buahtomat bisa dimakan langsung, dibuat jus, saus tomat, dimasak, dibuat sambal
goring, atau dibuat acar tomat. Buah tomat ada dipasaran bentuknya bulat. Yang
berukuran besar, berdaging tebal, berbiji sedikit, dan berwarna merah disebut
sebagai tomat buah. Tomat jenis ini biasa disantap segar sebagai buah. Yang
berukuran kecil dikenal sebagai tomat sayur karena digunakan di dalam masakan.
Yang kecil – kecil sebesar kelereng disebut tomat ceri dan digunakan untuk
campuran membuat sambal atau dalam hidangan selada. Bagian yang digunakan
untuk obat adalah buahnya.
a. Nama Ilmiah : Solanum lycopersicum Linn, atau Lycopersicum
esculantum Mill.
b. Nama daerah : ambelai (Sumbawa), antes (Gorontalo), cung asam
(Palembang), leunca komir (Sunda), ranti kenong (Bali), tomat (Jawa).
a. Nama asing : tomato (Inggris), fan qie (Cina)

Kandungan gizi dalam tomat 100 gram yaitu : fosfor 27 gram, kalium 360
mg, zat besi 6 mg, kalsium 11 mg, vitamin C 23 mg, thiamin 56 mg, protein 1
gram, vitamin A 1.000 UI, dan vitamin K (Wijoyo P, 2013). Dari kandungan
tomat yang berperan penting dalam menurunkan tekanan darah ialah kalium
(Potasium) dan kalsium. Kalium dapat mencegah ateroskelrosis (penyempitan
pembuluh darah) dengan menjadi dinding pembuluh besar (arteri) tetap elastic dan
mengoptimalkan fungsinya sehingga tidak mudah rusak akibat tekanan darah yang
tinggi, kalium juga berguna mengikat natrium (Na), memiliki fungsi vasodilatasi
 6

pada pembuluh darah yang dapat menurunkan tahanan perifer dan meningkatkan
curah jantung sehingga tekanan darah dapat normal. Selain itu, kalium dapat
menghambat pelepasan renin sehingga mengibah aktifitas sistem renin
angiotensin dan kalium juga mampu mempengaruhi sistem saraf perifer dan
sentral yang mempengaruhi tekanan darah sehingga tekanan darah dapat
terkontrol. Kedua, kalsium memberikan efek penurunan tekanan darah adalah
salah satu zat yang mendukung kerja ACE inhibitor.

BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Rancangan penelitian ini menggunakan rancangan desain Observasional
Analitik dengan pendekatan Pre Experimental dengan One Group Pre-test Post-
test Design yaitu melibatkan suatu kelompok subjek. Kelompok subjek
diobservasi masalah jerawat sebelum diberikan ekstrak lendir dari daun miana
kemudian diobservasi lagi setelah diberikan ekstrak lendir daun miana dan tidak
ada kelompok pembanding.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penyusunan penelitian ini dilaksanakan pada di UPTD Griya Werdha
Surabaya pada tanggal 06 Mei 2018 sampai 26 Juli 2018.

3.3 Sampling Desain

3.3.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini dilakukan pada lansia dengan hipertensi di
UPTD Griya Werdha Surabaya.
3.3.2 Sampel
 7

Sampel dari penelitian ini adalah mahasiswi dengan jerawat dengan

jumlah 20 orang. Adapun sampel yang akan diambil memiliki kriteria sebagai
berikut :
Kriteria Inklusi
1. Lansia hipertensi primer
2. Lansia mengkonsumsi obat hipertensi
3. Bersedia diteliti
Kriteria Ekslusi
1. Lansia mempunyai alergi tomat
Besar sampel yang digunakan dalam penelitian ini dihitung melalui rumus
perhitungan besar sampel sebagai berikut
( t – 1) ( r – 1 ) ≥ 15

Keterangan :
t = banyak kelompok perlakuan
r = jumlah replikasi
Sampel pada penelitian eksperimen jumlah responde minimal 15 orang.
Jumlah responden pada kelompok kontrol sebanyak 15 orang dan jumlah
responden pada kelompo intervensi 15 orang.
3.3.3 Sampling
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah Probability Sampling dengan
menggunakan metode Simple Random Sampling yaitu dengan teknik memilih
sampel secara acak.

3.4 Teknik Pengumpulan Data dan Analisa Data

3.4.1 Alat Pengumpulan Data
Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah observasi, observasi
dengan pengamatan langsung melalui alat ukur yaitu tensi. Observasi berisikan
data demografi responden. Observasi menggunakan tensi untuk mengukur
tekanan darah pada lansia sebelum dan sesudah pemberian jus tomat kemudian
hasil pengukuran tekanan darah di catat di lembar observasi.
 8

3.4.2 Prosedur Pengumpulan Data

Prosedur pengumpulan data dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Peneliti mengajukan surat perijinan penelitian dari institusi pendidikan
program studi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya
2. Peneliti mengajukan surat permohonan ijin penelitian kepada Ketua Stikes
Hang Tuah Surabaya untuk melakukan penelitian
3. Peneliti mengajukan surat permohonan ijin penelitian Kepada Kepala
UPTD Griya Werdha Surabaya untuk melakukan penelitian.
4. Peneliti menentukan responden penelitian sesuai kriteria inklusi dan
eksklusi.
5. Peneliti menentukan sampel dan melakukan pendekatan pada masing-
masing responden untuk mengajukan ijin melakukan penelitian.
6. Peneliti melakukan pertemuan dengan responden di UPTD Griya Werdha
Surabaya untuk membagiakan lembar persetujuan
7. Peneliti menjelaskan kepada responden maksud dan tujuan dilakukanya
penelitian
8. Peneliti mengukur tekanan darah (Pre Test) minggu ke-1 dan mencatat
hasil tekanan darah responden pada lembar observasi, kemudian
dilanjutkan dengan mulai diberikaanya perlakuan serta menjelaskan
prosedur pemberian jus tomat. Pemberian intervensi 1x sehari selama 2
minggu. Peneliti melakukan pertemuan kedua pada hari ke-7 minggu ke-1
dengan responden untuk melakukan post test ke-1 dengan tujuan melihat
keefektifan terhadap pemberian perlakuan dan melakukan pertemuan ke-3
untuk post test yang ketiga serta mengucapkan terima kasih kepada
responden atas kesediaannya untuk menjadi responden penelitian.
3.4.3 Pengolahan Data
Data dikumpulkan dengan menggunakan observasi untuk data demografi
responden.Lembar observasi yang berisikan data tentang hasil pengukuran data
sebelum dan sesudah pemberian jus tomat. Variabel data yang terkumpul dengan
metode pengumpulan data secara observasi yang telah dikumpulkan kemudian
diolah dengan tahap memeriksa data (editing), pengolahan data (processing).
3.4.4 Analisa Data
 9

Analisa univariat dengan analisa descriptive yang dilakukan untuk

menggambarkan data demografi responden. Data yang didapatkan pada saat Pre-
test dan Post-test akan dikumpulkan dan dianalisa dengan uji statistik wilcoxon
signed rank test menggunakan SPSS 19 for windows dengan derajat kemaknaan P
<0,05 maka, adanya perubahan dari hasil pengukuran tekanan darah sebelum dan
sesudah diberikan intervens pemberian jus tomat selama 2 minggu.

3.5 Indikator Capaian

Lansia UPTD Griya Werdha Surabaya yang diberi perlakuan terhadap
masalah hipertensi mendapati hasil adanya perubahan hasil pengukuran tekanan
darah sebelum dan sesudah pemberian jus tomat yaitu adanya penurunan tekanan
darah.

3.6 Luaran
Luaran penelitian berupa artikel ilmiah yang akan dipublikasikan pada jurnal
khususnya jurnal nasioanal terakreditasi, serta menghasilkan produk berupa poster
dan modul tentang pemberian jus tomat pada lansia dengan hipertensi yang dapat
di kenali dan diminati oleh banyak orang.
BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM – PE

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan Rp. 8.350.000,-
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan Rp. 300.000,-
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp. 50.000,-
Lain-lain, administrasi, publikasi, seminar, laporan,
4 Rp. 480.000,-
lainnya sebutkan
Jumlah Rp. 9.180.000,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-PE
No Kegiatan Mei Juni Juli
 10

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Perencanaan
teknis
pelaksanaan
2 Persiapan
administrasi
3 Pencarian
objek
penelitian
4 Persiapan
alat dan
bahan
5 Persiapan
pelaksanaan
penelitian
6 Persiapan
strategi
penelitian
7 pelaksanaan
penelitian
8 Pemantauan
efek (Hasil
Kerja)
9 Evaluasi
Program
10 Penyusunan
laporan

DAFTAR PUSTAKA

Andi & Nuziyati. (2016). Pengaruh Pemberian Jus Tomat (Lycopersicum

Commune) Terhadap Penurunan Tekanan Darah Sistolik Dan Diastolik
Penderita Hipertensi Pada Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Kalisusu
Kabupaten Buton. Keperawatan.
Bappenas. (2017). Statistik Penduduk Lanjut Usia 2015.
http://www.bappenas.go.id/statistik%2520penduduk%2520lanjut%2520usia
%252Iindonesia%25202016.pdf
Kemenkes RI. (2016). INFODATIN Pusat Data Dan Informasi Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Hipertensi. Retrieved from
http://www.pusdatin.kemkes.go.id/view/01/structure-publikasi-pusdatin-info-
datin.html
Kurniasari, A. (2012). Pengaruh Pemberian Jus Tomat Terhadap Tekanan Darah
Pada Lansia Penderita Hipertensi di Panti Sosial Tresna Werdha Unit
Abiyoso Yogyakarta. Keperawatan.
Nisa, L. (2013). Khasiat Sakti Tanaman Obat Untuk Darah Tinggi. Jakarta: Dunia
Sehat.
Ode. (2012). Asuhan Keperawatan Gerontik Berstandarkan Nanda, NIC Dan
 11

NOC Dilengkapi Teori Dan Contoh Kasus Askep. Yogyakarta: Nuha

Medika.
S Kurniajati & Pandiangan. (2016). Motivasi Lansia Hipertensi Menurunkan
Tekanan Darah Dengan Penatalaksanaan Non Farmakologi. Jurnal
Penelitian Keperawatan, 2, 2.
Wijoyo P. (2013). Sehat Dengan Tanaman Obat. Jakarta: Bee Media.
 12

Lampiran 1. Biodata Peneliti

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Peny Indrawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 – Keperawatan
4 NIM 1510041
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 09 Oktober 1996
6 E-mail Peny.indrawati@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081240580145

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SD Negeri
SMP IPIEMS SMK Kesehatan
Nama Institusi Kertajaya I / 207
Surabaya Surabaya
Surabaya
Jurusan - - keperawatan
Tahun Masuk-Lulus 2003 – 2009 2009 – 2012 2012 – 2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Penelitian Eksakta.
Surabaya, 20 Mei 2018
Pengusul,

TTD
Peny Indrawati
 13

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang

Justifikasi Harga Jumlah Biaya

Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Media
Laptop penunjang 1 set Rp. 5.000.000,- Rp. 5.000.000,-
penyuluhan
Media
LCD penunjang 1 set Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,-
penyuluhan
Media
penunjang
Spyghmomanometer
penelitian 1 buah Rp. 250.000,- Rp. 250.000,-
jarum
pengukur
tekanan darah
Media
Stop kontak penunjang 1 set Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
penyuluhan
Media
penunjang
Blandder praktek 1 set Rp. 700.000,- Rp. 700.000,-
penyuluhan,
membuat jus
Media
penunjang
praktek
Panci 1 set Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
penyuluhan,
tempat
menaruh air
Media
penunjang
praktek
Pisau Penyuluhan 1 buah Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
dan penelitian
memotong
buah tomat
Media
Gelas ukur penunjang 1 buah Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
penelitian
 14

untuk
mengukur
besar air yang
dimasukkan
Media
penunjang
penelitian
untuk
Timbangan 1 buah Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
mengukur
berat daun
kemangi yang
diapakai
Media
penunjang
Waskom penelitian 1 buah Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
untuk mencuci
buah tomat
Sebagai alas
untuk
Talenan 1 buah Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
memotong
buah tomat
SUB TOTAL (Rp) Rp. 8.350.000,-

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Jumlah Biaya

Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Bahan utama
Buah tomat 1 kg Rp. 5.000,- Rp. 50.000,-
penelitian
Bahan utama
Air 1,5 liter Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
penelitian

Media
penunjang
peneitian
sebagai media
Gelas plastik
meminum air 2 lusin Rp. 20.000,- Rp. 40.000,-
sekali pakai
rebusan daun
kemangi
(ocimum
bacilium)
 15

Tabung gas Menyalakan

kompor 1 buah Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
3kg (LPG) isi
SUB TOTAL (Rp) Rp. 300.000,-

3. Perjalanan

Justifikasi Harga Jumlah Biaya

Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Untuk
Bensin transportasi
Sepeda menuju UPTD 2.5 liter Rp. 25.000,- Rp. 50.000,-
motor Griya Werdha
Surabay
SUB TOTAL (Rp) Rp. 50.000,-

4. Lain-lain

Justifikasi Harga Jumlah Biaya

Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
Penunjang
administrasi, 100
Fotokopi + Print Rp. 1.000,- Rp. 100.000,-
penyuluhan, lembar
kuesioner
Penunjang
ATK administrasi dan
2 lusin Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
(bolpoin) pengisian
kuesioner
Pengabadian
Dokumentasi moment - - Rp. 250.000,-
kegiatan
Pengadaan
Penulisan
pembuatan - - Rp. 100.000,-
laporan
proposal
SUB TOTAL (Rp) Rp. 480.000,-
Rp. 9.180.000.-
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
 16

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu

Nama /NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
Peny Indrawati S1- Keperawatan 3 (tiga) bulan Penanggung
Keperawatan jawab
mencari
sumber
penunjang,
menyusun
proposal,
pemikiran
gagasan/ide,
pelaksana
intervensi,
mencari
bahan
penunjang,
penanggung
jawab
menyusun
laporan,
pencari
bahan habis
pakai
 17

Lampiran 4. Surat Persetujuan Menjadi Responden

INFORM CONSENT PENELITIAN

Judul Penelitian : PENGARUH PEMBERIAN JUS TOMAT TERHADAP

PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA

Peneliti : Peny Indrawati

NIM : 1510041

Pembimbing : Imroatul Farida, S.Kep., M.Kep

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai manfaat

dan tujuan penelitian. Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden
dalam penelitian dengan judul “PENGARUH PEMBERIAN JUS TOMAT
TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA” yang
dilakukan oleh Peny Indrawati. Saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai
penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini akan dijamin selegal mungkin,
semua berkas yang dicantumkan identitas subjek penelitian akan digunakan dalam
data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta diikutsertakan dalam penelitian ini.

Surabaya, 2018

Responden

(.......................................)