PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan Perkembangan
Tgl/ Tgl/ Tgl/
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi Waktu Evaluasi Waktu Evaluasi Waktu Evaluasi
Hasil
5 Nov ( H – 1) 6 Nov (H – 2) 7 Nov (H – 3)
’19 ‘19 ‘19
1 Risiko Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemi S: Pasien S: Pasien O: Compos
Kadar asuhan keperawatan a. Monitor kadar glukosa darah, mengatakan masih mengatakan masih mentis, TD:
merasa lemah, merasa lemah, 120/70 mmHg,
Glukosa selama 3x24 jam, sesuai indikasi. 14.30 poliuria, polifagia,
14.30 poliuria, polifagia,
14.30 HR: 88 x/menit,
Darah diharapkan kadar b. Monitor tanda dan gejala polidipsi polidipsi Hasil lab tgl 6
Tidak glukosa darah dan hiperglikemi: poliuria, polidipsi, O: Compos mentis, O: Compos mentis, Nov’19: KGD
Stabil keparahan polifagi, kelemahan, letargi, 17.30 TD: 120/80 mmHg, 17.30 TD: 110/85 mmHg, 17.30 Puasa 110
hiperglikemia dalam malaise, pandangan kabur, atau HR: 100 x/menit, HR: 90 x/menit, mg/dL, Hb-A1C
Hasil lab tanggal 1 Hasil lab tanggal 1 6,2%, Hb 8,2
rentang normal. sakit kepala. Nov’19: Hb 3,5 Nov’19: Hb 3,5 g/dL
c. Monitor nadi dan tekanan darah g/dL, Hasil lab g/dL, hasil lab tgl 5 A: Masalah
Kriteria hasil dalam ortostatik, sesuai indikasi. 17.35 tanggal 1 Nov’19: 17.35 Nov’19: KGDS 230 17.35 risiko kadar
rentang ringan sampai d. Berikan insulin, sesuai resep. KGDS 288 mg/dL, mg/dL glukosa darah
tidak ada, yaitu: (Kolaborasi pemberian Novorapid 17.00 Hasil lab tanggal 2 17.00 A: Masalah risiko 17.00 teratasi sebagian
Nov’19: KGDS 262 kadar glukosa darah P: Intervensi
- Peningkatan glukosa 6 U via SC) mg/dL, Hasil lab belum teratasi dilanjutkan
darah e. Dorong asupan cairan oral. tanggal 5 Nov’19: P: Intervensi 1. Monitor kadar
- Peningkatan urine f. Monitor status cairan (termasuk KGDS 230 mg/dL dilanjutkan glukosa darah,
output input dan output), sesuai A: Masalah risiko 1. Monitor kadar sesuai
- Peningkatan haus kebutuhan kadar glukosa darah glukosa darah, indikasi.
belum teratasi sesuai indikasi. 2. Monitor tanda
- Lapar berlebihan g. Monitor akses IV, sesuai P: Intervensi 2. Monitor tanda dan gejala
- Malaise kebutuhan. dilanjutkan dan gejala hiperglikemi:
- Kelelahan h. Berikan cairan IV, sesuai 1. Monitor kadar hiperglikemi: poliuria,
kebutuhan. glukosa darah, poliuria, polidipsi,
i. Konsultasikan dengan dokter sesuai indikasi. polidipsi, polifagi,
2. Monitor tanda polifagi, kelemahan,
tanda dan gejala hiperglikemia dan gejala kelemahan, letargi,
yang menetap dan memburuk. hiperglikemi: letargi, malaise, malaise,
j. Identifikasi kemungkinan poliuria, pandangan kabur, pandangan
penyebab hiperglikemia. polidipsi, atau sakit kepala. kabur, atau
k. Batasi aktivitas ketika kadar polifagi, 3. Monitor nadi dan sakit kepala.
kelemahan, tekanan darah 3. Monitor nadi
glukosa darah lebih dari letargi, malaise, ortostatik, sesuai dan tekanan
250mg/dL, khususnya jika 19.00 pandangan 19.00 indikasi. 19.00 darah
 ketourin terjadi. kabur, atau sakit 4. Berikan insulin, ortostatik,
l. Instruksikan pasien dan keluarga kepala. sesuai resep sesuai
3. Monitor nadi (Kolaborasi indikasi.
mengenai pencegahan, dan tekanan pemberian 4. Berikan
pengenalan tanda-tanda darah ortostatik, Novorapid 6U insulin, sesuai
hiperglikemi dan manajemen sesuai indikasi. via SC. resep
hiperglikemi. 4. Berikan insulin, 5. Monitor akses IV, (Kolaborasi
m. Instuksikan pada pasien dan sesuai resep sesuai kebutuhan. pemberian
(Kolaborasi 6. Berikan cairan Novorapid
keluarga mengenai manajemen 19.10 pemberian
19.10 IV, sesuai
19.10 6U via SC.
diabetes selama periode sakit, Novorapid 6U kebutuhan. 5. Monitor akses
termasuk penggunaan insulin dan/ via SC. 7. Konsultasikan IV, sesuai
atau obat oral, monitor asupan 5. Monitor akses dengan dokter kebutuhan.
cairan, penggantian karbohidrat, IV, sesuai tanda dan gejala 6. Berikan
kebutuhan. hiperglikemia cairan IV,
dan kapan mencari bantuan 6. Berikan cairan yang menetap sesuai
petugas kesehatan, sesuai IV, sesuai dan memburuk. kebutuhan.
kebutuhan kebutuhan. 8. Identifikasi 7. Konsultasikan
7. Konsultasikan kemungkinan dengan dokter
dengan dokter penyebab tanda dan
tanda dan gejala hiperglikemia. gejala
hiperglikemia 9. Batasi aktivitas hiperglikemia
yang menetap ketika kadar yang menetap
dan memburuk. glukosa darah dan
8. Identifikasi lebih dari memburuk.
kemungkinan 250mg/dL, 8. Identifikasi
penyebab khususnya jika kemungkinan
hiperglikemia. ketourin terjadi. penyebab
9. Batasi aktivitas 10. Instruksikan hiperglikemia
ketika kadar pasien dan 9. Batasi
glukosa darah keluarga aktivitas
lebih dari mengenai ketika kadar
250mg/dL, pencegahan, glukosa darah
khususnya jika pengenalan lebih dari
ketourin terjadi. tanda-tanda 250mg/dL,
10. Instruksikan hiperglikemi dan khususnya
pasien dan manajemen jika ketourin
keluarga hiperglikemi. terjadi.
mengenai 10. Instruksikan
pencegahan, pasien dan
pengenalan keluarga
tanda-tanda mengenai
hiperglikemi dan pencegahan,
manajemen pengenalan
 hiperglikemi. tanda-tanda
hiperglikemi
dan
manajemen
hiperglikemi.

2 Keletihan Setelah dilakukan Manajemen energi S: Pasien S: pasien S: pasien

asuhan keperawatan a. Kaji status fungsional pasien yang mengatakan masih mengatakan masih mengatakan
merasa lemah merasa lemah masih merasa
selama 3x24 kelelahan: menyebabkan kelelahan sesuai 19.00 O: Kegiatan sehari-
15.00 O: Kegiatan sehari-
15.00 lemah
efek yang mengganggu dengan konteks usia dan hari dibantu oleh hari dibantu oleh O: Kegiatan
dan tingkat kelelahan perkembangan. keluarga, kelelahan, keluarga, kelelahan, sehari-hari
dalam rentang ringan b. Anjurkan pasien mengungkapkan Hasil lab tanggal 1 compos mentis, dibantu oleh
sampai tidak ada perasaan secara verbal mengenai 19.00 Nov’19: Hb 3,5 15.30 TD: 110/85 mmHg, 15.30 keluarga,
g/dL, Hasil lab HR: 90 x/menit, kelelahan,
dengan kriteria hasil: keterbatasan yang dialami. tanggal 1 Nov’19: Hasil lab tanggal 1 compos mentis,
- Malaise c. Tentukan persepsi pasien/orang KGDS 288 mg/dL, Nov’19: Hb 3,5 TD: 120/70
- Penurunan energi terdekat dengan pasien mengenai Hasil lab tanggal 2 g/dL, hasil lab tgl 5 mmHg, HR: 88
- Kegiatan sehari-hari penyebab kelelahan. Nov’19: KGDS 262 Nov’19: KGDS 230 x/menit, Hasil
(ADL) d. Pilih intervensi untuk mengurangi mg/dL, Hasil lab mg/dL lab tgl 6
tanggal 5 Nov’19: A: Masalah Nov’19: KGD
- Gangguan aktivitas kelelahan baik secara KGDS 230 mg/dL, keletihan belum Puasa 110
fisik farmakologis maupun non Compos mentis, teratasi mg/dL, Hb-A1C
- Gangguan kinerja farmakologis, dengan tepat. TD: 120/80 mmHg, P: Intervensi 6,2%, Hb 8,2
peran e. Tentukan jenis dan banyaknya HR: 100 x/menit dilanjutkan g/dL
- Gangguan performa aktivitas yang dibutuhkan untuk A: Masalah 1. Kaji status A: Masalah
keletihan belum fungsional pasien keletihan
kerja menjaga ketahanan. teratasi yang teratasi sebagian
f. Monitor intake/ asupan nutrisi P: Intervensi menyebabkan P: Intervensi
untuk mengetahui sumber energi dilanjutkan kelelahan sesuai dilanjutkan
yang adekuat. 1. Kaji status dengan konteks 1. Kaji status
fungsional pasien usia dan fungsional
yang perkembangan. pasien yang
Terapi relaksasi menyebabkan 2. Anjurkan pasien menyebabkan
a. Gambarkan rasionalisasi dan kelelahan sesuai mengungkapkan kelelahan
manfaat relaksasi serta jenis dengan konteks perasaan secara sesuai dengan
relaksasi yang tersedia (misalnya usia dan verbal mengenai konteks usia
musik, meditasi, bernapas dengan 19.15 perkembangan. 15.30 keterbatasan yang 15.30 dan
2. Anjurkan pasien dialami. perkembanga
ritme, relaksasi rahang dan mengungkapkan 3. Tentukan n.
relaksasi otot progresif). perasaan secara persepsi 2. Anjurkan
b. Berikan deskripsi detail terkait verbal mengenai pasien/orang pasien
intervensi relaksasi yang dipilih. 19.20 keterbatasan yang 15.35 terdekat dengan 15.35 mengungkapk
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dialami. pasien mengenai an perasaan
 dan tanpa distraksi dengan lampu 3. Tentukan penyebab secara verbal
yang redup dan suhu lingkungan persepsi kelelahan. mengenai
pasien/orang 4. Gambarkan keterbatasan
yang nyaman, jika terdekat dengan
15.35 rasionalisasi dan
15.35 yang dialami.
memungkinkan. pasien mengenai manfaat relaksasi 3. Tentukan
d. Dorong pasien untuk mengambil penyebab serta jenis persepsi
posisi yang nyaman dengan kelelahan. relaksasi yang pasien/orang
pakaian longgar dan mata 4. Gambarkan 15.35 tersedia 15.35 terdekat
rasionalisasi dan (misalnya musik, dengan pasien
tertutup. manfaat relaksasi meditasi, mengenai
e. Tunjukkan dan praktikkan teknik serta jenis bernapas dengan penyebab
relaksasi pada pasien relaksasi yang 15.35 ritme, relaksasi 15.35 kelelahan.
(EBN relaksasi otot progresif) tersedia rahang dan 4. Gambarkan
Manajemen Pengobatan (misalnya musik, relaksasi otot rasionalisasi
meditasi, progresif). dan manfaat
a. Tentukan obat apa yang bernapas dengan 5. Berikan deskripsi relaksasi serta
diperlukan, dan kelola menurut ritme, relaksasi detail terkait jenis relaksasi
resep dan/ atau protokol. 20.00 rahang dan intervensi yang tersedia
(Kolaborasi pemberian 1 bag (175 relaksasi otot relaksasi yang (misalnya
ml) PRC progresif). dipilih musik,
5. Berikan deskripsi 6. Monitor level meditasi,
b. Monitor level serum darah. detail terkait serum darah. bernapas
intervensi dengan ritme,
relaksasi yang relaksasi
dipilih rahang dan
6. Monitor level relaksasi otot
serum darah. progresif).
5. Berikan
deskripsi
detail terkait
intervensi
relaksasi yang
dipilih
6. Monitor level
serum darah.
3 Defisiensi Setelah dilakukan Pengajaran: proses penyakit S: pasien dan S: pasien dan S: pasien dan
pengetahu asuhan keperawatan a. Menilai tingkat pengetahuan keluarga sudah keluarga sudah keluarga sudah
mulai paham mulai paham mulai paham
an selama 3x24 jam pasien saat ini terkait dengan 17.00 dengan kondisi
17.00 dengan kondisi
14.00 dengan kondisi
pengetahuan: proses penyakit spesifik penyakit penyakit penyakit
manajemen penyakit b. Jelaskan patofisiologi penyakit O: pasien tampak O: pasien tampak O: pasien
diabetes dalam rentang dan bagaimana hubungannya 17.30 dapat 17.30 dapat tampak dapat
pengetahuan banyak anatomi dan fisiologi, yang sesuai mengungkapkan mengungkapkan mengungkapkan
bahasa secara lisan, bahasa secara lisan, bahasa secara
sampai sangat banyak c. Tinjau pengetahuan pasien pasien dapat pasien dapat lisan, pasien
dengan kriteria hasil: tentang kondisinya saat ini mengolah bahasa mengolah bahasa dapat mengolah
lisan dengan baik, lisan dengan baik, bahasa lisan
- Faktor-faktor d. Jelaskan tanda dan gejala umum pasien dan keluarga pasien dan keluarga dengan baik,
penyebab dan faktor penyakit-proses penyakit, tampak antusias tampak antusias pasien dan
yang berkontribusi sebagaimana mestinya 17.35 dengan penjelasan. 17.35 dengan penjelasan. keluarga tampak
- Tanda dan gejala e. Berikan informasi kepada pasien A: Masalah A: Masalah antusias dengan
awal penyakit tentang kondisi, jika perlu 17.00 defisiensi 17.00 defisiensi penjelasan.
pengetahuan pengetahuan A: Masalah
- Peran diet dalam f. Berikan keluarga/ orang terdekat teratasi sebagian teratasi sebagian defisiensi
mengontrol kadar mengenai informasi tentang P: Intervensi P: Intervensi pengetahuan
glukosa darah perkembangan pasien, sesuai dilanjutkan dilanjutkan teratasi sebagian
- Hiperglikemia dan kebutuhan 1. Menilai tingkat 1. Menilai tingkat P: Intervensi
gejala terkait g. Memberikan informasi tentang pengetahuan pengetahuan dilanjutkan
pasien saat ini pasien saat ini 1. Menilai
- Resep rejimen insulin tindakan diagnostik yang terkait dengan terkait dengan
14.05 tingkat
- Penggunaan insulin dilakukan 19.00 proses penyakit 19.00 proses penyakit pengetahuan
yang benar h. Diskusikan perubahan gaya hidup spesifik spesifik pasien saat ini
yang mungkin diperlukan untuk 2. Tinjau 2. Tinjau terkait dengan
mencegah komplikasi dan/atau pengetahuan pengetahuan proses
pasien tentang pasien tentang penyakit
mengendalikan proses penyakit kondisinya saat kondisinya saat spesifik
i. Jelaskan alasan di balik ini ini 2. Tinjau
rekomendasi manajemen / terapi / 3. Berikan informasi 3. Berikan informasi pengetahuan
perawatan kepada pasien kepada pasien pasien tentang
j. Jelaskan kemungkinan 19.10 tentang kondisi, 19.10 tentang kondisi, kondisinya
jika perlu jika perlu saat ini
komplikasi kronis, yang sesuai 4. Berikan keluarga/ 4. Berikan keluarga/ 3. Berikan
k. Instruksikan pada pasien tanda orang terdekat orang terdekat informasi
dan gejala yang harus dilaporkan mengenai mengenai kepada pasien
informasi tentang informasi tentang tentang
perkembangan perkembangan kondisi, jika
pasien, sesuai pasien, sesuai perlu
kebutuhan kebutuhan 4. Berikan
5. Memberikan 5. Memberikan keluarga/
informasi tentang informasi tentang orang terdekat
tindakan tindakan mengenai
diagnostik yang diagnostik yang informasi
dilakukan dilakukan tentang
6. Jelaskan 6. Jelaskan perkembanga
kemungkinan kemungkinan n pasien,
komplikasi komplikasi sesuai
kronis, yang kronis, yang kebutuhan
sesuai sesuai 5. Memberikan
7. Instruksikan pada 7. Instruksikan pada informasi
pasien tanda dan pasien tanda dan tentang
gejala yang harus gejala yang harus tindakan
dilaporkan dilaporkan diagnostik
yang
dilakukan