RSKIA Sukma Bunda Payakumbuh

Jl. Soekarno­Hatta Kel. Bulakan Balai Kandi 
Kec. Payakumbuh Barat No. Rekam Medis : .............................................
Telp. (0752) 95871. Fax (0752) 92228
email : rsia.sukmabunda@yahoo.com Nama Lengkap :…………………………………. L / P
Tanggal Lahir : …………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN OBSTETRI GINEKOLOGI RAWAT JALAN
(Dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa)

ASESMEN PSIKOLOGIS

     Tenang                Cemas                   Takut                     Marah                      Sedih
     Kecendrungan bunuh diri, Dilaporkan ke …………………….......                      Lain­lain, sebutkan ………………….
KEYAKINAN / KEPERCAYAAN PASIEN :      Tidak Ada

                                                                             Ada, ……………………………………………………………………………
KEBUTUHAN KOMUNIKASI

Bicara                              :      Normal             Gangguan bicara, jelaskan …………………………………………………….
Dibutuhkan penerjemah  :      Tidak                Ya, sebutkan ……………… Bahasa Isyarat :       Tidak          Ya
Hambatan belajar            :      Tidak                Ya, sebutkan ……………………………………………………………………..
ASESMEN SOSIAL EKONOMI
Status pernikahan                  Single                      Menikah              Janda / Duda
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga          Baik                    Tidak Baik
Dirumah tinggal dengan         Keluarga                  Sendiri
Pekerjaan                               PNS                         Swasta                TNI / POLRI        ……………………………………
ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
Penglihatan          Normal          Kabur                          Kaca mata                               Lensa kontak
Penciuman           Normal          Tidak                           
Pendengaran        Normal          Tuli kanan / kiri          Alat bantu dengan kanan / kiri
b. Kognitif
      Orientasi penuh             Pelupa
      Bingung                         Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
Aktifitas sehari – hari         Mandiri                             Bantuan Minimal
                                           Bantuan Sebagian              Ketergantungan total
Berjalan                              Tidak ada kesulitan           Perlu bantuan           Sering jatuh         Kelumpuhan
Masalah Kebidanan Tujuan / Target Terukur Rencana Kebidanan

KEBUTUHAN EDUKASI

     Pengobatan tentang penyakitnya
     Perawatan di rumah tentang penyakitnya
     Cara minum obat
     Diet
     Kontrol Ulang
     …………………………………………………….
     …………………………………………………….

Payakumbuh, ………………………………… Jam …………… WIB
                                                                                                                 Perawat yang mengkaji

                                                                                                                   (………………………………………)