KEGANASAN HEMATOLOGI

PADA ORANG DEWASA (1)

Dairion Gatot,Soegiarto Gani,Savita Handayani

Divisi Hematologi & Onkologi Medik

Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-USU/RS
/ H.Adam Malik
Medan 2008
LEKEMIA
 PENDAHULUAN
U U

Tumor ganas = Kanker

Tumor Solid = Kanker Padat

Tumor non Solid = Kanker “Cair”

Hematopoiesis
p
Maturasi dan Diferensiasi Stem Sel

Kelainan cytogenetic mulai pd semua tingkat stem cell

 Stages of Maturation/Differentiation

L
Lymphoi
Liineages
id
Myyeloid
• cells
ll are defined
d fi d byb lineage
li and
d stage
t off maturation/differentiation
t ti /diff ti ti
• regulated by signaling pathways and transcription factors
• role of proliferation
• cell “identity”
identity may be determined using morphology,
morphology immunophenotyping and
molecular/genetic studies
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation
ALL CLL

Lymphoid
Myeloid
AML CML
 KEGANASAN
G S HEMATOLOGI
O OG

Muncul dari single sel , sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid
perifer.
- Sel Îmutasi genetikÆtransformasi maligna Æ sel maligna.
- membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) Æclone sel
malignant.
g Dan atau resisten terhadapp Apoptosis
p p
-Mutasi lanjut clone sel maligna Æsubclone sel maligna

(Atul Mechta-Victor Hoffbrand, Hematoloogi at a Glance)

 KLASIFIKASI

Dasar Klasifikasi :
Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan
limfoid dapat dibagi :
3 KARAKTER UTAMA :
• Aggressiveness: Acute versus Chronic
• Lineage: Lymphoid versus Myeloid
• Predominant Site of Involvement: Blood and Bone
M
Marrow versus Tissue
Ti
masukkan diagnosis dalam kombinasi diatas , maka akan
didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi
hematologi.
 Keganasan Hematologi
• LEKEMIA : Akut Mieloblastik
Limfoblastik
K
Kronikik MiMielositik
l itik
Limfositik
• Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma
• Limfoma Non Hodgkin
Hodgkin
g ((Hodgkin’s
g Disease))
Lain lain: Polisitemia vera
Essential Thrombocytosis
 LEKEMIA AKUT

• Lekemia akut adalah keganasan klonal dari jaringan

hemopoietik ditandai dengan proliferasi sel blast di
dalam sstl dan gangguan produksi sel darah normal
normal,
menyebabkan anemia dan trombositopenia.
• Sel blast > 30 %.
 Etiologi dan patogenesis:

• Faktor lingkungan: radiasi dosis tinggi, zat

alkylating/obat sitotoksik lain(obat kanker) dan
keterpaparan kronik dengan benzene
• Kelainan mieloproliferatif kronik.
• Dapat muncul pada penderita AIDS, sindroma
Down dan Bloom atau anemia Fanconi.
• Kelainan genetik yi abnormalitas kromosom.
 DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT

SIMPTOM SIGNS

Fatigue,Malaise,Dyspnea Anemia,pallor
Biru biru , Trombosit
B.B petechia,ecchymosis,fundus
Bone pain,abdominal pain hemorrhage
Gejala neurologi Fever and infection
Adenopathy
Hepatosplenomegali
Gum hypertrophy
Skin infiltration
 DIAGNOSIS
G OS S LEKEMIA AKUT
U
DPL: Retikulosit KimiaDarah:elektrolit,creatinin,
uric acid
acid,Ca,LDH
Ca LDH
Hitung jenis • Serologi Virus
manual • aPTT, PT, Fibr.,D-Dimer
• Bone Marrow • SPEP pd MM atau Bcell
malignancy
• Aspirasi
• Blood Bank
• Cytomorphology
C t h l •HLA
• Cytogenetic L.P. pd ALL
(molecular genetics)
• Immunophenotyping •CT Scan (Whole
Body/mediastinum)
• Histologi/Biopsi
Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia
LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT
 LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

• AML merupakan lekemia akut yang terdapat 80 % pada

dewasa 15
dewasa, 15-20
20 % pada anak
anak-anak.
anak
• AML adalah lekemia yang sering dijumpai pada neonatus.
• Jumlah sel-sel blas di p
perifer > 30 %
%.
 Gambaran klinis:

• Karena anemia : pucat, lelah, lesu, palpitasi, dispnoe

waktu bekerja.
• Karena
K t
trombositopenia:
b it i ptekie,
t ki epistaxis,
i t i perdarahan
d h
ginggiva, perdarahan conjunctiva, perdarahan yang
memanjang
j g karena luka kecil.
• Sering infeksi kulit.
• Anorexia
• Demam
 Laboratorium:

• Selalu anemia dan trombositopenia.

• Setengah
S t h penderita
d it jjumlah
l h llekosit
k it < 5000/
5000/μll d
dan netrofil
t fil
absolut (ANC) < 1000/μl.
• Mieloblas 3-95 %.
%
• Auer rods 1-10 %.
• Sstl mengandung sel-sel blas lekemia.
• Asam urat dan LDH ↑.
Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia
 Treatment off acute lleukemia
k
• Phase 1: INDUCTION
– Mencapai
p complete
p remission
– Temporary (reversible) aplasia
• Phase 2 : POST REMISSION
– Maintain remission
– (dulu) maintenance therapy
– Intensive consolidation therapy
– Stem cell transplantation
 Terapi:
• 1. Induksi remisi : Daunorubisin, sitosin arabinosid dan
etoposid.
• 2.
2 Konsolidasi : dengan kombinasi yang sama sama.
• 3. Pemeliharaan : sitosin dan 6-tioguanin (intermiten)
• 4. Intensifikasi lebih lanjut selama ± 1 tahun.
• 5. Transplantasi sumsum tulang.
• 6. Terapi suportif.
• 7. Profilaksis.
 Criteria for Remission in Acute Myelogenous Leukemia

Less than 5% myeloblasts in the bone marrow

p
Restoration of normal hematopoieis

Resolution of cytogenetic abnormalities

Resolution of any evidence of extramedullary leukemia (granulocytic sarcomas)

EBM
Criteria for Remission in Acute Leukemia
Hematologic Complete Response:
BM Aspirasi : Normal cellularity dan < 5% Blast dari semua sel berinti
Darah Tepi : Tanpa cell lekemia dan
Lekosit > 3000/mm3
Granulosit > 1500/mm3
Trombosit > 100.000/mm3
Lain lain : tak ada tanda klinik lekemia
LUMC
LEKEMIA LIMFOID AKUT
 LEKEMIA LIMFOID AKUT

• Proliferasi limfoblas → invasi sel

sel-sel
sel blas
kejaringan / organ lain:
SSP
hati
limpa
kelenjar getah bening
penekanan terhadap:
eritropoiesis

trombopoiesis
ADULT
ADULT ALLALL

• 5% dari semua leukemia

• 20% d
darii acute
t lleukemia
k i

AGE INCIDENCE RATE

• 5,3 per 100.000/th usia <5 thn

• <1 per 100
100.000/th
000/th usia 20-65
20 65 thn
• 2,3 per 100.000/th usia >80 thn
• Ph chromosom + : 5% pada anak
t (9;22) Î bcr-abl protein
30% pada dewasa
 Gambaran Klinis:

• 90 % tterdapat
d t pada
d anak-anak
k k < 14 th
thn.
• Anemia
• Netropenia
• Perdarahan
• Nyeri tulang
• Kel limfe >
• Hepatomegali
• Splenomegali
• Infiltrasi ke SSP :
– Sakit kepala, bisa sampai lumpuh.
 Laboratorium:

• Lekositosis.
• Limfoblas > 30 %.
• Anemia.
• p
Granulositopenia / netropenia.
p
• Trombositopenia.
• Kelainan pembekuan darah
darah.
Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia
 THE MANAGEMENT OF ADULT ALL

New St
N Strategies:
t i
•Shortened and intensified induction therapy
•High dose consolidation with stem cell apheresis
•New modalities for stem cell transplantation,
including allogeneic “mini”
mini transplants
•Treatment adapted to minimal residual disease
•Most recently new”causative” treatment approaches,
such as STI-571 ini Ph/BCR-ABL positive ALL
 Terapi

• INDUCTION:
– CR 75-80%: V,A, P = 70%
– CR >80% : V,V A,
A Cy,
Cy La,
La Ara-C
Ara C
– HYPERCVAD : CR 91%
(Hd MTX)
(Hd.MTX)
– INTENSIVE ANTHRACYCLINE: CR 93%
– PEG LL.A.+V,P,D
A V P D = CR 93%
 PROGNOSIS

• Anak: 90% CR
• 75% LTS
• Dewasa: 65-80% CR
• % LTS
30-40%

LTS = Long Time Survival

LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK
 LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK

• Merupakan kelainan mieloproliferatif yang

kronik dan klonal.
• Mencakup 20% dari semua lekemia.
• Sering mengenai umur pertengahan.
• 90% terdapat kromosom Philadelphia –
translokasi lengan panjang kromosom 22
ke kromosom 9.
Aru sudoyo

Translokasi
l k i kromosom
k 9 dan
d 22 :
Philadelphia chromosome
Chronic Myelocitic Leukemia (Leukemia Granulositik Kronik.)
Gambaran klinis.
•Semua
Se ua us
usia
a ((25-45)
5 5) ta
tahun
u
•Terdapat fase kronik, akselerasi dan krisis blastik
•Gejala;BB Ô,
Ô keringat malam
malam, gatal
gatal, sakit kepala
kepala,
pandangan kabur dan hiperviskositas (leuko.>250 ribu/ml)
•Splenomegali
•Kadangkala terjadi priapismus, oleh karena leukostasis.
Laboratorium :
•Leukositosis > 70 ribu/ml, terutama netrofil dan terdapat
metamielosit, mielosit.
•Basophilia
•Dapat disertai peninggian eritrosit dan trombosit.
•Score leukosit alkali fosfatase(LAP) rendah , disertai
peningkatan kadar B12 serum
•Asam urat meningkat
•Sitogenetik, terdapat Philadelphia kromosom.
 Gambaran diagnostik:

• 1. Lekositosis, selalu > 70.000/ml

• 2. Spektrum sel mieloid lengkap terlihat pd darah tepi.
• 3. Kromosom Philadelphia.
• 4 Sumsum tulang hiperseluler terutama granulopoietik.
4. granulopoietik
• 5. Anemia normokrom normositik.
• 6. Hitung trombosit dapat meningkat, normal atau menurun.
Diferensial diagnosis
g
Perjalanan penyakit .
1. Fase kronik (bbrp bulan – 10 tahun, rata rata 3-4 thn)
2. Akselerasi (lekosit meningkat dengan cepat, relative
resisten dengan pengobatan)
3. Krisis blastik (blas >30%, dapat seri limfoid atau mieloid).
Fase kronik
Fase akselerasi.
 Definisi akselerasi
• Panas
• B B turun tanpa sebab
B.B
• Splenomegali yg sulit dikendalikan
• Progressive pancytopenia
• Progressive leukocytosis yg cepat
• e a a b
Kenaikan blast
ast ((>10%)
0%) in b
blood
ood o
or bo
bone
e marrow
a o
• Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or
bone marrow
• Basofilia (>20%)
• Additional chromosomal abnomalities (e.g. iso 17,
8 2e t (9;22))
+8, (9 22))
• Resistent with standard cytostatics
Terapi.fase kronik
•Myleran
•Hydroxyurea
Hydroxyurea
•Alfa interferon
•Imatinib (anti bcr-abl)
bcr abl) (dapat digunakan pada semua fase)
•Transplantasi sumsum tulang.
•Prevensi hiperuricacidemia Æ allupurinol.
•Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.
 LEKEMIA LIMFOSITIK KRONIK
(
(small
ll lymphocytic
l h ti leukemia)
l k i )

•Limphoproliferative
i h lif i clonel sell B
•Lymphocyte (kecil) terakumulasi di perifer, sumsum tulang,
KGB ddan tterkadang
k d spleen.
l
•Umumnya pada usia tua ,55-60 thn , jarang <40 th.
•Laki-laki > wanita , 1,5-2 kali lipat.
Etiology :
•Penyebab tidak diketahui pasti , dihubungkan dgn insektisida.
y chromosome 12,a13q
•Delesi Trisomy , q jjuga
g 11q.
q
•Mutasi atau delesi oncogenÆapoptosis tidak berfungsi
Gambaran klinik CLL:
•Stadium A, B atau C tergantung klinis dan laboratorium
•Stadium A , sering a-simptomatik
a simptomatik atau terdiagnosa pada
pemeriksaan darah rutin
•Limfadenopati
i f d i umumnya simetris,
i i tidak
id k nyerii dan
d bergerombol
b b l
•Keringat malam, BB Ô & gejala kegagalan sumsum tulang.
•Splenomegali sedang, hipogamaglobulinemia dan penurunan
cell mediated immunityÆgampang infeksi bakteri dan virus.
Laboratorium
y p y meningkat
•Lymphocyte g > 5000/ml,umumnya
y : 10-30
ribu/ml, jenis sel B, positive pada CD19,CD22 dan CD 5.
•Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada
pemeriksaan
ik hanya
h terdapat
d rantaii kappa
k atau rantaii
lamda saja)
•Serum
Serum immunoglobulin menurun
•Anemia dan trombositopenia, Åkarena depressi
sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau
gabungan keduanya
Staging menurut system Binet
Staging menurut Rai
Perjalanan penyakit dan prognosis
•Penyakit
e ya ditemukan
d e u a pada fase awa Æ sstasioner.
ase awal as o e .
•Progresi akan ditemukan pada fase lanjut
•Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun.
tahun
•Pada fase agresivÆ transformasi menjadi large limfosit,
disebut Syndrome Richter (terminal case)
•Perjalanan penyakit berhubungan dengan asal sel; post
ggerminal center (baik)
( ) pre
p germinal
g center (buruk).
( )
Terapi .
•Stadium A: observasi atau simptomatik
•Chlorambucil u/menurunkan lymphocyte dan mengurangi pembesaran
KGB/limpa
p
•Corticosteroid u/ mengurangi bone marrow failure akibat infiltrasi
lymphocyte serta mengobati anemia hemolitik auto imun /trombositopenia
autoimun.
autoimun
•Pada penyakit agresive:
•Purine
Purine analog(fludarabine), single / kombinasi.
•CHOP
•Spleenektomi
p bila limpa
p terlalu besar dan mengganggu.
gg gg
•Terapi suportif selalu diperlukan .