Pelayanan dan Perhitungan

Nutrisi Parenteral

Dr. dra. Rina Mutiara,Apt.,M.Pharm

Disampaikan pada Pelatihan Aseptik Dispensing
RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Jakarta, 2 November 2019
 TUJUAN

 Peserta dapat menjelaskan indikasi nutrisi parenteral

 Peserta dapat menghitung kebutuhan nutrisi parenteral
 Peserta dapat menjelaskan bagaimana teknik pembuatan
nutrisi parenteral
 Peserta dapat menjelaskan cara penyimpanan dan pemberian
nutrisi parenteral
 Latar Belakang
Sejarah
 Nutrisi parenteral disiapkan di
ruang rawat dengan sistem 1 in
1 oleh perawat dan dokter
 Risiko kontaminasi sangat
tinggi
 Sistem 1 in 1 lebih mudah
untuk disiapkan dan digunakan
Saat ini
• Menjamin kestabilan dan sterilitas
produk nutrisi parenteral
• Kesalahan dalam proses
penggunaan nutrisi parenteral
lebih berbahaya
• Prosedur yang ketat dalam
produksinya
• Layanan nutrisi parenteral cukup
mahal dan meningkatkan biaya
pengobatan, harus cost efektif
 Compounding Nutrisi Parenteral

Kira-kira 40% obat dan cairan yang

digunakan di RS adalah pemberian IV
Secara statistik 20% pasien rawat inap
membutuhkan pelayanan compounding oleh
farmasi
Nutrisi parenteral adalah terapi untuk pasien
yang tidak bisa mempertahankan atau
meningkatkan status nutrisinya melalui rute
oral atau enteral
 Prevalensi Malnutrisi

15 – 50% pasien anak rawat inap mengalami

malnutrisi sekitar 35-65%
15 to 20 % pasien kritis
33% pasien dengan gangguan jantung bawaan
39% menunggu jadwal operasi

Parsons, AJCN,1980; Mize, Nutr Supt Ser, 1984; Merritt, Am J Clin Nutr, 1979,
Huddleston KC, CC Clin of NA, 1993, Cameron, Arch Ped 1995, Cooper, J Ped
Surg 1981
 Penyiapan Nutrisi Parenteral

• Penyiapan produk steril dengan teknik yang tidak tepat dapat

menyebabkan kesakitan dan kematian pasien

• Membutuhkan sarana dan prasarana compounding di farmasi

• Staf farmasi terlatih teknik aseptic dispensing

 Proses Pelayanan Nutrisi Parenteral
Proses Pelayanan Nutrisi Parenteral ada beberapa tahapan :
Prescribing
Order review
Preparation
Labeling
Dispensing
Administration
Monitoring
8
NP: High-Alert “Medication”
 Nutrisi parenteral termasuk obat high-alert
 Pengawasan ketat dibutuhkan untuk memperkecil risiko
kesalahan mulai dari peresepan, penyiapan, pemberian ,
penyimpanan serta efek sampingnya
 Kesalahan dalam proses penggunaan nutrisi parenteral lebih
berbahaya dan berisiko daripada risiko komponen nutrisi dan
pencampurannya
Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral

 Efek tidak diinginkan yang mungkin ditimbulkan dari pemberian

nutrisi parenteral :
* Akses intravena (co : thrombosis, Infeksi aliran darah )
* Homeostasis metabolik (co : masalah hyper- atau
hypoglikemia, cairan dan elektrolit)
10 Kesalahan yang Terjadi pada Nutrisi Parenteral

Umumnya kesalahan nutrisi parenteral dikarenakan kegagalan dalam

proses yang melibatkan :
Kesalahan dalam order dan transkripsi
Singkatan yang tidak lazim, dosis atau satuan ukuran
Pencampuran nutrisi parenteral
Tidak ada peringatan untuk pembatasan dosis komponen NP
Sistem yang tidak efektif atau tidak konsisten dalam melakukan double
checking
Kesalahan dalam memasang koneksi Catheter
 Penyiapan Nutrisi Parenteral yang Aman

Proses penyiapan nutrisi parenteral idealnya harus sesuai

standar dan dilakukan oleh orang yang ahli
Institusi harus menghitung beban kerja penyiapan nutrisi
parenteral sehingga kualitas tetap terjaga
Pelayanan nutrisi parenteral dilakukan dengan ber
kolaborasi interdisiplin yang terdiri dari farmasis, dokter,
perawat, dan ahli gizi
 Tim Nutrisi Rumah Sakit

 Dokter
 Perawat
 Farmasis
 Ahli gizi
13
Pemberian dan Monitoring Nutrisi Parenteral

 Perawat harus melakukan pengecekan pada label

dengan ordernya setiap kali pemberian NP
 Jika tidak ada daftar komponen nutrisi di label atau
dosis atau satuannya berbeda dari order, maka
harus diklarifikasi oleh farmasis kepada dokter yang
menulis order Nutrisi Parenteral
Parenteral Nutrition Order Screening
15 Farmasis dan Nutrisi Parenteral

 Saat ini, farmasis tidak cukup dilibatkan

 Hasil survey menunjukkan 23.1% organisasi tidak memberikan
kesempatan kepada farmasis untuk mengkaji atau melakukan
klarifikasi order nutrisi parenteral
 Ketika farmasis dilibatkan, kesalahan peresepan nutrisi parenteral
pada pasien pediatri dapat diidentifikasi dan dicegah
 Order TPN

Catat BB pasien
Menilai akses vena
Hitung volume cairan yang tersedia untuk TPN
Tentukan larutan standard yang memenuhi kebutuhan
pasien
Hasil laboratorium
 Alur Layanan Nutrisi Parenteral
Dokter menulis Konfirmasi order Persiapan
order nutrisi pembuatan nutrisi prosedur dan
parenteral parenteral kertas kerja

Farmasi Pembuatan nutrisi

Tidak Memeriksa formula Tidak Ya parenteral secara
nutrisi parenteral aseptis

Pengemasan dan
Apakah sudah pelabelan produk
sesuai?
stabil?
nutrisi parenteral

Penyimpanan dan
Cek stabiltas pengiriman sesuai
Ya campuran bahan dengan kondisi
nutrisi parenteral dan permintaan
 Pelayanan Nutrisi Parenteral
di Rumah Sakit
Ward

Ward Ward
• Sentralisasi layanan Nutrisi PN
Parenteral Centre
Ward Ward
Ward

General Intensive
• Desentralisasi layanan Nutrisi Ward Care
Outpatient

Parenteral
PN PN PN
Satellite Satellite Satellite
 Metode Compounding

One in one Two in one Three in one

 Cara Pemberian TPN
Sentral Perifer
 Komponen Nutrisi Parenteral
 Makronutrien
* Lemak
* Glukosa
* Asam Amino
 Mikronutrien
- Elektrolit
- Phosphate
- Trace element
- Vitamin
All in One
 Karbohidrat : Sumber Energi Utama

Jumlah minimal karbohidrat per hari 100 g

Karbohidrat : glukosa monohidrat = 3.4 Kcal/g
Dextrose tersedia di Indonesia 5,10, dan 40 %
Tantangan di Indonesia
* D50, D70 adalah larutan yang paling umum digunakan
untuk TPN, namun tidak tersedia di Indonesia
 Asam Amino

• Injeksi asam amino tersedia dalam berbagai konsentrasi

dalam bentuk tunggal atau dalam sediaan campuran
dengan dekstrosa
• Dosis tergantung pada kebutuhan pasien dan respon yang
diberikan
• Kompatibilitas : stabilitas asam amino dalam nutrisi
parenteral tergantung pada dosis, konsentrasi, komposisi
NP dan suhu penyimpanan
• Hindarkan dari cahaya dan suhu ekstrim
• Sediaan di Indonesia : 5%, 6%,10%
Lipid
Mengurangi osmolaritas larutan parenteral nutrisi
Meminimalkan volume TPN
Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
Pemberian lemak dimulai dari 1 g/kg/hari dan meningkat
hingga 3 g/kg/hari
Hati hati pada pasien : gangguan hati, koagulasi,
trombositopenia, jaundice
Pemilihan jenis lipid yang digunakan sesuai dengan kondisi
pasien
 Pencampuran Lipid

Pencampuran obat atau larutan lain ke

dalam sediaan emulsi lipid dapat merusak
stabilitas emulsi
Wadah untuk emulsi lipid
- botol kaca
- tidak boleh memakai
wadah plastik karena
dapat menyerap oksigen
Vitamin dan Trace element
Vitamin dapat larut dalam air dan lemak
Vitamin yang larut dalam lemak ditambahkan ke dalam
emulsi lemak
Trace element komponen penting dan seharusnya
ditambahkan ke dalam larutan NP
Trace element : Auspen, pediatrace ( tidak tersedia di
Indonesia )
Tantangan
* ketersediaan di Indonesia menjadi sangat penting !!!
Regimen Nutrisi Parenteral

Formula individual Ready to use

 Penambahan Obat ke dalam Cairan
Nutrisi Parenteral

Tidak direkomendasikan untuk menambahkan obat ke

dalam kantong Nutrisi Parenteral :
- pengendapan dan destabilisasi emulsi lemak dapat
terjadi
- Efek terapi obat berubah
 Formulir Order Nutrisi Parenteral
Patient Information
Patient name______________Medical record number___________________ Birthdate/age______ Patient location____________________
Allergies________________________

Height and dosing weight: Ht: ____cm Dosing Wt: ______kg

Diagnosis(es)/Indication(s) for PN______________________________
Vascular access device/location CVC type____________________ Location________________
Administration date/time
Base Formula Amount/day
Amino acids g
Dextrose g
IV Fat emulsion g
Electrolytes
Sodium phosphate mmol
Sodium chloride mEq
Sodium acetate mEq
Potassium phosphate mmol
Potassium chloride mEq
Potassium acetate mEq
Magnesium sulfate mEq
Calcium gluconate mEq
Vitamins, Trace Elements, Additives
Multi-component vitamins mL
Multi-component Trace elements mL
Other Additives (eg, individual vitamins or trace elements, cistern, regular insulin) as clinically appropriate and compatible

PN Instructions
Total volume________mL Infusion rate______mL/hr , start and stop times__________
Cycle information
Prescriber and contact information______________________________
Laminar Air Flow Horizontal untuk
Penyiapan Nutrisi Parenteral
Penyiapan Lipid

Lipid in black syringes

 Label
Patient Name_____________________________ Medical Record Number_______________________
Birthdate/age_____________________
Patient location____________________

Height and dosing weight: Ht: ____cm Dosing Wt: ______kg

Diagnosis(es)/Indication(s) for PN_________________________________________________
Vascular access device/location CVC type____________________ Location________________

Administration date _______________________ Administration time______________

Macronutrients Amount/day
Amino acids* g
Dextrose g
IV Fat emulsion* g
Electrolytes
Sodium phosphate mmol of phosphate (Sodium ____mEq)
Sodium chloride mEq
Sodium acetate mEq
Potassium phosphate mmol of phosphate (Potassium __mEq)
Potassium chloride mEq
Potassium acetate mEq
Magnesium sulfate/chloride mEq
Calcium gluconate mEq
Vitamins, Trace Elements
Multi-component Vitamins* mL
Multi-component Trace Elements* mL
Other Additives (eg, individual vitamins or trace elements, regular insulin)

PN Instructions
For Central (peripheral) Vein Administration Only
Total volume________________ mL Overfill volume ______________mL
Infusion rate______ mL/h
Start and Stop times______________________________
Cycle information_________________________________
Do not use after date/time_____________________
****** Discard any unused volume after 24 hours********

Prescriber and Contact information___________________________________________

Institution/Pharmacy Name
Institution/Pharmacy Address
Pharmacy Telephone number
 Order Nutrisi Parenteral Melalui Sistem Elektronik
 Sistem order nutrisi parenteral melalui elektronik belum
menunjukkan hasil yang memuaskan, institusi masih banyak
menggunakan order manual
 Sistem peresepan elektronik nutrisi parenteral jika dibuat dengan
baik dapat membantu tenaga kesehatan
 Perlu sedikit klarifikasi atau intervensi dibandingkan order manual
 Contoh :
Sistem elektronik dapat mengurangi proses transkripsi
Tanpa sistem elektronik, farmasis perlu melakukan kajian setiap
komponen nutrisi dan dosisnya sesuai dengan usia
Perawat harus melakukan pengecekan label nutrisi terhadap
ordernya
 Faktor yang Mempengaruhi Pengendapan Kalsium

 pH Formulasi
 Suhu
 Konsentrasi asam amino
 Konsentrasi elektrolit
 Garam kalsium
 Order pencampuran

Pengendapan Kalsium Fosfat adalah

masalah besar terkait penambahan elektrolit
dan trace elemen ke dalam nutrisi parenteral
Kantong Nutrisi Parenteral
 Proses Produksi Nutrisi Parenteral

Metode Tradisional PN Compounding Machine

 Penyiapan Nutrisi Parenteral secara Otomatis

Meningkatkan keamanan
produk
Mengurangi kebutuhan SDM
Menghemat penggunaan
bahan dan alat
Menghemat waktu penyiapan
Meningkatkan kualitas asuhan
nutrisi
Formula Standar
Sederhana
Biaya
Lebih stabil
Skala industri
Kadaluwarsa lebih lama
Lebih cepat
Penyimpanan Nutrisi Parenteral

Temperature Storage : 2 – 8 °C
 Be ALERT

Teknik aseptik digunakan dalam pembuatan nutrisi parenteral

Label produk nutrisi parenteral: identitas pasien harus jelas,
nama formula, laju pemberian, tanggal pemberian dan
identitas orang yang bertanggung jawab dalam pemberian
Selalu lakukan double checking sebelum pemberian : benar
pasien, formula, dan pemberian sesuai dengan order
Cek selang nutrisi parenteral apakah sudah masuk ke dalam
pembuluh darah
 KASUS

 Pasien anak A, laki-laki, usia 3 th, BB= 8 kg, TB 90 cm dengan gizi

buruk memerlukan nutrisi parenteral dengan jumlah kalori 800 kalori
Order yang diminta sebagai berikut :
 Protein 20 g, lemak 24 g dan karbohidrat 25 g
 Hitunglah minimal volume yang dibuat ?
 Hitunglah kalori dari nutrisi parenteral yang dibuat. Apakah mencukupi?
 Hitunglah berapa ml yang harus diambil dari masing2 sediaan tsb dan
bagaimana cara pembuatannya
Kebutuhan Cairan Normal Perhari

 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

 10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

 20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

 Sebelum memulai perhitungan formula Nutrisi
Parenteral pastikan ....

Volume cairan untuk nutrisi parenteral adalah sisa volume

setelah dikurangi
1. Obat-obatan yang diberikan secara parenteral
2. Produk darah
3. Makanan cair ( oral /enteral, jika parsial nutrisi parenteral )
 Catatan asupan cairan anak A

• Anak A mendapat obat antibiotika dengan volume total

perhari 150 ml (dibagi dalam 3 kali pemberian @ 50 ml)
• Makanan cair enteral sebanyak 3 x 60 ml = 180 ml
• Sisa volume cairan adalah 800 ml – 150 ml – 180 ml = 470
ml
• Volume untuk nutrisi parenteral = 470 ml
Volume minimal Nutrisi Parenteral yang dapat dibuat
AA 10% : 10 g = 20 g = 200 ml
100 ml X ml

Dextrose 40% : 40 g = 25 g X = 62.5 ml

100 ml X ml

Lipid 20%: 20 g = 24 g X = 120 ml

100 ml x ml

Total volume = 200 ml AA + 62.5 ml D + 120 ml lipid = 382.5 ml (minimal

volume yang akan dibuat, dapat dibulatkan menjadi 400 ml.
Sisa cairan 70 ml dapat digunakan untuk penambahan elektrolit atau
vitamin
 Berapa kalori?

Volume total cairan perhari : 8 x 100 ml = 800 ml

Protein 20 g = 20 x 4 kalori = 80 kalori

Lipid 24 g = 24 x 9 kalori = 216 kalori
Dekstrosa 25 g = 25 x 4 kalori = 100 kalori

Total kalori = 396 kalori ==== 400 kalori

Kalori yang dibutuhkan tercapai 400 kalori === 400 ml ( volume minimal )
Cara pencampuran komponen TPN

 Masukkan ke dalam TPN bag komponen nutrisi dengan

volume terbesar
 Diakhiri dengan penambahan lipid
 Vitamin ditambahkan sesuai dengan sifat zatnya ( larut dalam
air/lemak)
 Elektrolit
 Take-Home Points

Farmasi perlu berkolaborasi dengan tim nutrisi RS

Pemberian nutrisi parenteral harus sesuai dengan kondisi
klinis pasien
Produk nutrisi parenteral harus menjamin efektivitas dan
keamanan
Nutrisi Parenteral termasuk daftar obat high alert, perlu
kebijakan , prosedur dan sistem yang mengaturnya
Penyiapan nutrisi parenteral yang baik adalah strategi
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Institusi harus mempunyai panduan praktek klinis
Penting untuk memberikan layanan NP yang cost efektif
 Terima Kasih

Any Questions ....?